{"id":63711,"date":"2021-08-05T11:09:41","date_gmt":"2021-08-05T09:09:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63711"},"modified":"2021-08-05T10:21:00","modified_gmt":"2021-08-05T08:21:00","slug":"sangrado-uterino-anormal-en-pacientes-en-edad-reproductiva-clasificacion-y-abordaje-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sangrado-uterino-anormal-en-pacientes-en-edad-reproductiva-clasificacion-y-abordaje-diagnostico\/","title":{"rendered":"Sangrado uterino anormal en pacientes en edad reproductiva: clasificaci\u00f3n y abordaje diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

Sangrado uterino anormal en pacientes en edad reproductiva: clasificaci\u00f3n y abordaje diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Paula Molina C\u00e9spedes<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 15; 813<\/p>\n

Abnormal uterine bleeding in reproductive-age patients: classification and diagnostic approach<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/06\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/08\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 15; 813<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Dra.Paula Molina C\u00e9spedes. M\u00e9dico Asistente General. Hospital Cl\u00ednica B\u00edblica, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. M\u00f3nica M\u00e9ndez M\u00e9ndez. M\u00e9dico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Stephanie Araya Ram\u00edrez. M\u00e9dico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Jazm\u00edn Montero Fonseca. M\u00e9dico Asistente General. Pfizer, Safety Unit, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El sangrado uterino anormal (SUA) es una patolog\u00eda ginecol\u00f3gica frecuente definida como aquel sangrado menstrual, de cantidad, duraci\u00f3n, frecuencia o regularidad anormal. El SUA puede presentarse de forma aguda o cr\u00f3nica. El abordaje del SUA seg\u00fan el estado reproductivo y el patr\u00f3n de sangrado de la paciente, permite orientar la exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica. Una prueba de embarazo debe realizarse en pacientes en edad reproductiva. En pacientes no embarazadas, los diagn\u00f3sticos m\u00e1s frecuentes son la patolog\u00eda uterina estructural, la disfunci\u00f3n ovulatoria, los trastornos de hemostasia y las neoplasias. En contraparte, todo sangrado en etapa postmenop\u00e1usica se considera anormal y requiere evaluaci\u00f3n por c\u00e1ncer endometrial. El abordaje apropiado del SUA permite una reducci\u00f3n en el impacto que genera esta patolog\u00eda en la calidad de vida, la productividad y la necesidad de acceso a servicios de salud.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> sangrado uterino anormal, sangrado menstrual abundante, sangrado irregular, sangrado intermenstrual<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Abnormal uterine bleeding (AUB) is a frequent gynecological pathology defined as menstrual bleeding, of abnormal quantity, duration, frequency or regularity. AUB presentation can be acute or chronic. The AUB approach according to the patient\u2019s reproductive status and bleeding pattern guide diagnostic evaluation. A pregnancy test should be done in all reproductive age patients. In non-pregnant patients, structural uterine pathology, ovulatory dysfunction, hemostasis disorders, and neoplasms are the most frequent diagnoses. In contrast, all bleeding in the postmenopausal stage is considered abnormal and requires evaluation for endometrial cancer. The appropriate approach in AUB cases is key to reducing the impact that this pathology generates on quality of life, productivity and the need for access to health services.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>abnormal uterine bleeding, heavy menstrual bleeding, irregular bleeding, intermenstrual bleeding<\/p>\n

Todas las autoras han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El sangrado uterino anormal (SUA) es una patolog\u00eda ginecol\u00f3gica frecuente que se presenta en una de cada tres consultas ginecol\u00f3gicas(1). La prevalencia internacional del SUA en mujeres en edad reproductiva se encuentra entre el 3% y el 30%, con una mayor incidencia en la menarca y en la perimenopausia (1,2).<\/p>\n

Definiciones<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El sangrado uterino anormal (SUA) en mujeres en edad reproductiva se define como una irregularidad en la frecuencia, el volumen de flujo, la duraci\u00f3n y la regularidad del ciclo menstrual (1,2). El SUA puede ser agudo o cr\u00f3nico. La FIGO define SUA agudo como el episodio de sangrado abundante que requiere intervenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata con el objetivo de disminuir la p\u00e9rdida sangu\u00ednea (2,3). Por su parte, el SUA cr\u00f3nico hace referencia al sangrado presente durante la mayor parte de los \u00faltimos 6 meses (2,3).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha visto que los patrones de sangrado est\u00e1n en relaci\u00f3n con etiolog\u00edas particulares de SUA. El sangrado menstrual abundante (SMA) es todo aquel sangrado, regular u ovulatorio, que presenta un volumen que excede los 80 mL, o que se extiende por un periodo mayor a 8 d\u00edas (1). Algunas de las etiolog\u00edas relacionadas son el leiomioma, la adenomiosis, los defectos de cicatriz (ces\u00e1rea), los trastornos de la coagulaci\u00f3n y la hiperplasia o carcinoma endometrial (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El sangrado intermenstrual (SIM) es aquel sangrado presente entre ciclos menstruales claramente definidos (1,2). Este patr\u00f3n de sangrado se relaciona con la presencia de p\u00f3lipos endometriales, anticonceptivos orales (ACOS), hiperplasia o carcinoma endometrial (CE), endometritis, enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria (EPI) o con defectos de cicatriz (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El sangrado uterino irregular (SUI) t\u00edpicamente se asocia a disfunci\u00f3n ovulatoria (oligo-ovulaci\u00f3n, anovulaci\u00f3n) (1). El SUI se presenta particularmente en los extremos de la edad reproductiva (menarca, transici\u00f3n menop\u00e1usica) y se caracteriza por fases de 2 o m\u00e1s meses sin sangrado, y otras fases de manchado o SMA (1,2). Algunos trastornos endocrinos tales como la obesidad, el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP), el hipertiroidismo y la hiperprolactinemia, pueden estar en relaci\u00f3n con el sangrado (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La amenorrea se define como la ausencia de sangrado durante al menos tres ciclos de duraci\u00f3n habitual. Esta puede ser primaria (menarca ausente) o secundaria (menarca presente) (1). En ocasiones, las pacientes presentan ciclos menstruales regulares que se han vuelto inusualmente ligeros o de corta duraci\u00f3n (1). Esto puede ocurrir con el uso de anticonceptivos hormonales, en estenosis cervical parcial, en el s\u00edndrome de Asherman o durante la transici\u00f3n menop\u00e1usica (1). \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En 2011, la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (FIGO) propuso el sistema PALM\u2013COEIN como clasificaci\u00f3n del SUA en mujeres en edad reproductiva no embarazadas (2,3). El grupo PALM: P\u00f3lipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad e hiperplasia, est\u00e1 conformado por patolog\u00edas estructurales que pueden ser identificadas mediante el uso de im\u00e1genes y\/o histolog\u00eda (2,3). Por su parte, el grupo COEIN: Coagulopat\u00eda, disfunci\u00f3n Ovulatoria, Endometrial, Iatrog\u00e9nica y No clasificada de otra manera, est\u00e1 conformado por patolog\u00edas no estructurales (2,3).<\/p>\n

P\u00f3lipo Endometrial<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El p\u00f3lipo endometrial (PE) es un diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico conformado por un sobrecrecimiento hiperpl\u00e1sico del estroma y las gl\u00e1ndulas endometriales, con una prevalencia entre 8% y 35% (1,4,5). El PE representa una de las causas m\u00e1s frecuentes de SUA tanto en la premenopausia como en la posmenopausia (1,5). Aunque la presencia de SIM corresponde al s\u00edntoma m\u00e1s frecuente, muchos tienen un curso silente (1,4,5). En ausencia de un p\u00f3lipo prolapsado visible mediante especuloscop\u00eda, no hay hallazgos asociados en el examen f\u00edsico (4,5). En general, el 95% de los PE presentan comportamiento benigno (5). La incidencia de malignidad tiende a aumentar en la menopausia en comparaci\u00f3n con la premenopausia (5.4% vs 1.7%)\u00a0 (5). El diagn\u00f3stico cl\u00ednico se confirma con histolog\u00eda.<\/p>\n

Adenomiosis<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La adenomiosis uterina (AU) es un diagn\u00f3stico histol\u00f3gico basado en el hallazgo de tejido glandular endometrial y estroma dentro del miometrio (6,7). La coexistencia de AU con leiomiomas uterinos y endometriosis es frecuente. La incidencia se estima entre el 20% y el 35% de las mujeres (7). El SMA y la dismenorrea son los s\u00edntomas t\u00edpicos de la AU, y se presentan en un 60% y en un 25% de las mujeres, respectivamente (7). La presencia de estos s\u00edntomas en asociaci\u00f3n a un \u00fatero m\u00f3vil, difusamente agrandado \u00abglobular\u00bb y blando \u00abpantanoso\u00bb sugiere el diagn\u00f3stico (6,7). El diagn\u00f3stico cl\u00ednico de AU se confirma con im\u00e1genes p\u00e9lvicas (6,7).<\/p>\n

Leiomioma<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El leiomioma uterino (LU) corresponde a una proliferaci\u00f3n tumoral monoclonal, no cancerosa, de las c\u00e9lulas del m\u00fasculo liso y fibroblastos del miometrio (1,8). El LU se desarrolla en la edad reproductiva y corresponde al tumor p\u00e9lvico m\u00e1s frecuente en mujeres (1,8). La forma de presentaci\u00f3n var\u00eda de acuerdo al tama\u00f1o, n\u00famero y ubicaci\u00f3n del mismo; sin embargo, en la mayor\u00eda de casos, se presenta de forma asintom\u00e1tica (1,8). El LU puede manifestarse con SMA, presi\u00f3n o dolor p\u00e9lvico, y\/o alteraciones en la funci\u00f3n reproductiva (1,8). Aunque t\u00edpicamente se documenta un \u00fatero m\u00f3vil, agrandado, de contorno irregular, la ausencia de alteraciones a la exploraci\u00f3n f\u00edsica no excluye el diagn\u00f3stico (8). El diagn\u00f3stico cl\u00ednico de LU se confirma con im\u00e1genes p\u00e9lvicas (8).<\/p>\n

Malignidad e Hiperplasia<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La hiperplasia endometrial (HE) es un diagn\u00f3stico histol\u00f3gico caracterizado por la proliferaci\u00f3n de gl\u00e1ndulas endometriales con una proporci\u00f3n gl\u00e1ndula a estroma >50% (1). Esta se presenta mayormente en mujeres perimenop\u00e1usicas y posmenop\u00e1usicas tempranas (1,9). En mujeres premenop\u00e1usicas, la edad creciente, la obesidad, el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP) y la anovulaci\u00f3n cr\u00f3nica son factores de riesgo (1,9). Aunque t\u00edpicamente la HE se presenta con SUA, debe sospecharse ante la presencia de c\u00e9lulas glandulares anormales en la citolog\u00eda cervical (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Existen dos sistemas de clasificaci\u00f3n utilizados para la HE. El primero clasifica la HE en simple o compleja y describe si se presenta o no con atipia (9). El segundo y m\u00e1s utilizado actualmente fue propuesto por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) en 2014 y la clasifica de acuerdo a si presenta o no atipia. La importancia de las clasificaciones propuestas radica en que el riesgo de progresi\u00f3n o coexistencia de carcinoma endometrial (CE) aumenta en presencia de hiperplasia at\u00edpica (neoplasia intraepitelial endometrial (NIE)) o hiperplasia compleja, en pacientes con factores de riesgo (9).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El CE se desarrolla en 1-2% de las mujeres en los Estados Unidos (10). El pico en incidencia ocurre entre los 60 y 70 a\u00f1os, sin embargo hasta un 5% ocurre en menores de 40 a\u00f1os (10). El CE se clasifica en tipo 1 y tipo 2 (10). El tipo 1 representa el 80% de los CE, presenta histolog\u00eda endometrioide de bajo grado y est\u00e1 en relaci\u00f3n con un est\u00edmulo estrog\u00e9nico (10). En general, el tipo 1 es precedido por una NIE, se presenta en etapas tempranas y es de buen pron\u00f3stico (10).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El tipo 2 puede presentar histolog\u00eda endometrioide de alto grado o histolog\u00eda no endometrioide (c\u00e9lulas serosas, claras, c\u00e9lulas mixtas, indiferenciadas, carcinosarcoma) (10). Estos CE carecen de sensibilidad estrog\u00e9nica, a menudo se presentan en un endometrio atr\u00f3fico y son de mal pron\u00f3stico (10). Entre los factores gen\u00e9ticos relacionados al desarrollo de CE se encuentran los s\u00edndromes de Lynch (c\u00e1ncer colorrectal hereditario no polip\u00f3sico) y Cowden (hamartomas m\u00faltiples), y ser portador de BRCA (10).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El sarcoma uterino (SU) se desarrolla a partir del estroma del endometrio o del miometrio (1,11). Constituye menos del 10% de los c\u00e1nceres del cuerpo uterino y la mayor\u00eda ocurre en pacientes mayores de 40 a\u00f1os, con una media de edad al diagn\u00f3stico de 60 a\u00f1os (11). Estos tumores, particularmente el leiomiosarcoma, se caracterizan por un comportamiento agresivo y un pron\u00f3stico pobre (11). Aunque com\u00fanmente se cree que el sarcoma presenta un \u00abcrecimiento r\u00e1pido\u00bb (duplicar tama\u00f1o en 3 a 6 meses), no se ha visto un mayor riesgo de c\u00e1ncer en tales pacientes (11). Se requiere una histerectom\u00eda para el diagn\u00f3stico (1,11).<\/p>\n

Coagulopat\u00eda<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los trastornos de sangrado pueden dividirse en los relacionados con alteraciones en la hemostasia primaria (plaquetas) o secundaria (factores de coagulaci\u00f3n) (1). Se ha descrito una prevalencia de este tipo de trastornos en hasta un 30% de mujeres que se presentan con SMA, y en hasta un 60% de los casos presentes en la adolescencia. Dentro de los trastornos de sangrado m\u00e1s frecuentes se encuentran la enfermedad de Von Willebrand, la trombocitopenia autoinmune, la disfunci\u00f3n plaquetaria y la trombocitopenia secundaria a malignidad o relacionada con su tratamiento (quimioterapia, trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea) (1,12). De estos, la enfermedad de Von Willebrand es el trastorno m\u00e1s com\u00fan con una prevalencia de 13% (1).<\/p>\n

Disfunci\u00f3n Ovulatoria<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La disfunci\u00f3n ovulatoria (DO) puede presentarse como oligo-anovulaci\u00f3n (ciclos ovulatorios alternados con anovulatorios), o como anovulaci\u00f3n (ciclos anovulatorios) (1,13). El diagn\u00f3stico de sangrado anovulatorio se realiza principalmente por un patr\u00f3n de SI, siempre que se hayan excluido las etiolog\u00edas del SIM (1). La anovulaci\u00f3n usualmente se presenta con SI y\/o SMA asociado al efecto estrog\u00e9nico sin oposici\u00f3n en el endometrio (1). La DO usualmente se observa en los extremos de edad (posmenarca, transici\u00f3n menop\u00e1usica) en asociaci\u00f3n con trastornos endocrinos (hipotiroidismo, SOP, hiperprolactinemia, extremos de peso), y otros factores como el estr\u00e9s mental, el exceso de ejercicio y algunos medicamentos (agonistas de dopamina) (1,13).<\/p>\n

Factor Endometrial<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El endometrio es un tejido multicelular complejo que participa en interacciones inmunol\u00f3gicas, endocrinas y vasculares (1). El SUA causado por un factor endometrial primario corresponde a un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n (1). Este sangrado se presenta en el contexto de ciclos menstruales regulares, en ausencia de causas histol\u00f3gicas o estructurales identificables, una vez descartada la posibilidad de coagulopat\u00eda e iatrogenia (1,3). Se cree que una perturbaci\u00f3n local en la funci\u00f3n endometrial, deficiencias o excesos de prote\u00ednas u otras entidades, que tienen un impacto adverso en la hemostasia, la angiog\u00e9nesis normal, la integridad vascular o la reparaci\u00f3n endometrial, est\u00e1n en relaci\u00f3n con el sangrado (3). Actualmente, no existen marcadores comerciales para su estudio (3).<\/p>\n

Factor Iatrog\u00e9nico<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En ocasiones, el SUA puede estar en relaci\u00f3n con iatrogenia. El uso de esteroides ex\u00f3genos, progesterona, agonistas y antagonistas de GnRH e inhibidores de aromatasa, as\u00ed como la endometritis cr\u00f3nica (EC) causada por el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) pueden estar en relaci\u00f3n con el sangrado (1,3). La historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico adecuados permiten orientar cada caso. Es frecuente que al retirar el f\u00e1rmaco o el dispositivo, el sangrado cese (3).<\/p>\n

No Clasificada<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dentro del grupo de las entidades no clasificadas relacionadas con SUA se encuentra la EC (no relacionada al uso del DIU), las malformaciones arteriovenosas, los pseudoaneurismas endometriales y la hipertrofia miometrial (1,3). En el posparto, la ces\u00e1rea y los defectos de cicatriz pueden contribuir a SUA (1,3). Las infecciones sexuales por chlamydia trachomatis como causa de SUA se incluyen dentro de este grupo (3).<\/p>\n

Abordaje<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En el abordaje inicial de una paciente en edad reproductiva con sospecha de SUA se debe valorar la necesidad de una intervenci\u00f3n inmediata (estabilidad hemodin\u00e1mica). Como parte de la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica, deben tomarse en cuenta los antecedentes personales m\u00e9dicos, reproductivos (ACOS, DIU), quir\u00fargicos y los antecedentes familiares de la paciente que puedan estar en relaci\u00f3n con el sangrado (tiroides, coagulopat\u00eda), el estado reproductivo de la paciente (menarca, transici\u00f3n menop\u00e1usica, menopausia, postmenopausia) y el patr\u00f3n de sangrado con el que se presenta (abundante, intermenstrual, irregular, amenorrea) (1,3).<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de Laboratorio<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En las pacientes en edad reproductiva con SUA la evaluaci\u00f3n inicial de laboratorio incluye la gonadotropina cori\u00f3nica humana (hCG). Los niveles s\u00e9ricos y urinarios de la hCG se detectan posterior a la concepci\u00f3n, al final de la primera y segunda semana, respectivamente (1). En pacientes con SMA, es importante valorar la presencia y el grado de anemia, mediante un hemograma y niveles de ferritina (1,2). La medici\u00f3n seriada de la hCG cuantitativa se debe realizar si existe la sospecha de un embarazo ect\u00f3pico o aborto espont\u00e1neo (1,2). La enfermedad trofobl\u00e1stica gestacional, que puede presentarse desde semanas hasta 2 a\u00f1os posterior a un embarazo, tambi\u00e9n puede presentarse con SUA y una hCG positiva (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los laboratorios adicionales var\u00edan de acuerdo al historial m\u00e9dico y hallazgos f\u00edsicos de cada paciente. Si existe la sospecha de alg\u00fan trastorno tiroideo es importante realizar una medici\u00f3n de los niveles de hormona estimulante tiroidea (TSH). Aunque los trastornos tiroideos se relacionan principalmente con oligomenorrea o amenorrea, una peque\u00f1a proporci\u00f3n de pacientes con hipotiroidismo se presenta con un SMA (1). La medici\u00f3n del nivel de prolactina (PRL) se debe realizar en pacientes con sangrado anovulatorio o amenorrea, galactorrea, y en aquellas con ingesta de medicamentos asociados con hiperprolactinemia (1). En general, tanto la TSH como la PRL se solicitan como parte del abordaje inicial del SUA.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En pacientes con amenorrea o sangrado anovulatorio que presentan caracter\u00edsticas de hiperandrogenismo (hirsutismo, virilizaci\u00f3n) es importante estudiar el nivel s\u00e9rico de andr\u00f3genos (1,13). La causa m\u00e1s com\u00fan de esta presentaci\u00f3n es el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP) (1,13). Adem\u00e1s, la presencia de hiperplasia suprarrenal cong\u00e9nita (HSC) debe excluirse (13). La presencia de virilizaci\u00f3n, que supone niveles de andr\u00f3genos muy elevados, puede estar en relaci\u00f3n con un tumor secretor de andr\u00f3genos en la gl\u00e1ndula suprarrenal u ovario (13). As\u00ed mismo, el exceso de estr\u00f3genos en presencia de una masa anexial, debe estudiarse por un tumor ov\u00e1rico (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En pacientes con sospecha de insuficiencia ov\u00e1rica prematura se deben realizar niveles s\u00e9ricos de FSH. Si existe la sospecha de una disfunci\u00f3n hipotal\u00e1mica (mala nutrici\u00f3n, ejercicio intenso) la medici\u00f3n de FSH, LH y estradiol son necesarias. La enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria (EPI) con endometritis es una etiolog\u00eda potencial de SUA (1). La endometritis aguda posterior al parto o a alg\u00fan procedimiento intrauterino puede presentarse con un aumento en los leucocitos (1). Por su parte, el recuento de gl\u00f3bulos blancos en la endometritis cr\u00f3nica suele ser normal (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La presencia de trastornos hemorr\u00e1gicos, como la enfermedad de von Willebrand, la trombocitopenia autoinmune o el defecto de la funci\u00f3n plaquetaria, deben sospecharse si el SMA se inicia desde la menarca, si existen antecedentes familiares de coagulopat\u00eda, signos de di\u00e1tesis hemorr\u00e1gica o ingesta de ciertos medicamentos (aspirina, AINES, warfarina, quimioterap\u00e9uticos) (12). En la evaluaci\u00f3n inicial se solicita el recuento y la morfolog\u00eda plaquetaria, as\u00ed como pruebas de coagulaci\u00f3n (1,12). Estas \u00faltimas incluyen el tiempo de protrombina (v\u00eda extr\u00ednseca) y la tromboplastina parcial activada (v\u00eda intr\u00ednseca) (1,12). Si existe sospecha cl\u00ednica, patolog\u00edas como el c\u00e1ncer endometrial, la leucemia y la enfermedad hep\u00e1tica o renal deben estudiarse (1,12).<\/p>\n

Biopsia Endometrial\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La biopsia endometrial (BE) es un procedimiento indicado en pacientes con mayor riesgo de hiperplasia o c\u00e1ncer endometrial (1). En pacientes entre los 35 a 44 a\u00f1os, el riesgo de HE y CE es del 6%; mientras que, en pacientes entre los 45 a 54 a\u00f1os es del 19% (14). En pacientes menores de 45 a\u00f1os, la BE est\u00e1 indicada si el SUA es persistente, si existe historia de exposici\u00f3n cr\u00f3nica a estr\u00f3genos sin una adecuada oposici\u00f3n (obesidad, disfunci\u00f3n ovulatoria), si el tratamiento m\u00e9dico fue fallido en el control de la hemorragia, si se sospecha endometritis, o si existe un alto riesgo de CE (1,14). En pacientes mayores de 45 a\u00f1os, la BE es recomendada en todos los casos (1,14).<\/p>\n

Im\u00e1genes e Histeroscop\u00eda <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El estudio de imagen de primera l\u00ednea en pacientes en edad reproductiva con un SUA es la ecograf\u00eda p\u00e9lvica (EP) (1). La EP puede realizarse de forma transvaginal o transabdominal. La ecograf\u00eda transvaginal permite caracterizar la patolog\u00eda uterina anat\u00f3mica y vascular, as\u00ed como la patolog\u00eda anexial (1,15). La ecograf\u00eda transabdominal puede ser necesaria si la valoraci\u00f3n anexial transvaginal no es satisfactoria o en caso de masas p\u00e9lvicas de gran tama\u00f1o (1,15). La EP por s\u00ed sola tiene una sensibilidad y especificidad limitadas para la caracterizaci\u00f3n de patolog\u00eda intracavitaria (p\u00f3lipos, leiomiomas), por lo que la evaluaci\u00f3n complementaria con sonohisterograf\u00eda (SIS) o con histeroscop\u00eda es \u00fatil (15).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La SIS o ecograf\u00eda con infusi\u00f3n de soluci\u00f3n salina es una t\u00e9cnica, relativamente indolora, en la cual se infunde soluci\u00f3n salina dentro de la cavidad uterina que permite la mejor visualizaci\u00f3n de la arquitectura interna (15). La SIS permite evaluar la extensi\u00f3n intramural o serosa de los leiomiomas (planificaci\u00f3n quir\u00fargica), la presencia de defectos de cicatriz (ces\u00e1rea), y en ocasiones, el engrosamiento endometrial asim\u00e9trico o focal que sugiere neoplasia endometrial (15). Es importante recordar que la medici\u00f3n del grosor endometrial en pacientes en edad reproductiva no resulta \u00fatil, ya que existe una variaci\u00f3n importante del mismo a lo largo del ciclo menstrual normal (15).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La histeroscop\u00eda es una t\u00e9cnica que proporciona la visualizaci\u00f3n directa de la cavidad endometrial, y puede ser diagn\u00f3stica o quir\u00fargica (1,15). La ventaja de la histeroscop\u00eda diagn\u00f3stica es que se puede realizar desde la evaluaci\u00f3n inicial en el consultorio (15). Por su parte, la histeroscop\u00eda quir\u00fargica permite la realizaci\u00f3n de una biopsia dirigida o escisi\u00f3n de lesiones identificadas durante el procedimiento, usualmente en un entorno quir\u00fargico (15). La elecci\u00f3n final del estudio var\u00eda seg\u00fan la conveniencia, la disponibilidad de equipo y personal capacitado, y el costo de la atenci\u00f3n (15).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La resonancia magn\u00e9tica (MRI) es utilizada como imagen de seguimiento, y en algunas ocasiones como complemento de la EP. El uso de la tomograf\u00eda computarizada (TC) en la evaluaci\u00f3n p\u00e9lvica es indispensable si se sospecha enfermedad metast\u00e1sica \u00f3sea; sin embargo, la TC no tiene ninguna funci\u00f3n en la evaluaci\u00f3n p\u00e9lvica de rutina (1,15).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las mujeres en edad reproductiva que se presentan a los servicios de salud con un sangrado uterino anormal, representan un alto porcentaje de la consulta m\u00e9dica diaria tanto en atenci\u00f3n primaria como en atenci\u00f3n con especialistas. Dada su alta prevalencia, es importante conocer la clasificaci\u00f3n y el abordaje inicial m\u00e1s adecuado, para con esto permitir una reducci\u00f3n temprana y significativa en el impacto que genera esta patolog\u00eda tanto en la calidad de vida como en la productividad de la persona.<\/p>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n

    \n
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    Sangrado uterino anormal en pacientes en edad reproductiva: clasificaci\u00f3n y abordaje diagn\u00f3stico Autora principal: Dra. 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