{"id":63797,"date":"2021-08-12T10:15:59","date_gmt":"2021-08-12T08:15:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63797"},"modified":"2021-08-12T10:16:52","modified_gmt":"2021-08-12T08:16:52","slug":"extraccion-de-cuerpo-extrano-perforante-del-craneo-con-proyeccion-hacia-la-base-reporte-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/extraccion-de-cuerpo-extrano-perforante-del-craneo-con-proyeccion-hacia-la-base-reporte-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Extracci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o perforante del cr\u00e1neo con proyecci\u00f3n hacia la base. Reporte de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Extracci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o perforante del cr\u00e1neo con proyecci\u00f3n hacia la base. <\/strong>Reporte de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Armando Rivero Le\u00f3n<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 15; 789<\/p>\n

Extraction of a perforating foreign body from the skull with projection towards the base. Case report.<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/06\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/08\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 15 \u2013\u00a0 Primera quincena de Agosto de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 15; 789<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

Armando Rivero Le\u00f3n. Especialista de Segundo Grado en Cirug\u00eda General. Profesor Auxiliar Principal. Departamento de Cirug\u00eda General.<\/p>\n

Margis N\u00fa\u00f1ez Calatayud. Especialista de Segundo Grado en Anatom\u00eda de Patol\u00f3gica, Profesora Auxiliar Principal. Departamento de Anatom\u00eda Patol\u00f3gica.<\/p>\n

Jos\u00e9 Antonio Hern\u00e1ndez Liven. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Cirug\u00eda General. Profesor Instructor. Departamento de Cirug\u00eda General.<\/p>\n

Instituci\u00f3n de salud:<\/strong><\/p>\n

Hospital General Provincial Roberto Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez de Mor\u00f3n, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Ciego de \u00c1vila. Cuba.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud de seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionadacon-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no ha sido plagiado.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong>La lesi\u00f3n cerebral por trauma constituye una de las principales causas de muerte entre los j\u00f3venes en pa\u00edses desarrollados se puede clasificar como cerrado o penetrante, aproximadamente el 70-90% de estas v\u00edctimas mueren antes de llegar al hospital.<\/p>\n

Objetivo:<\/strong> Presentar un caso cl\u00ednico con traumatismo craneal perforante resultante de maltrato f\u00edsico y violaci\u00f3n as\u00ed como mostrar su manejo, evoluci\u00f3n y seguimiento posoperatorio.<\/p>\n

M\u00e9todo:<\/strong> Se presenta un caso cl\u00ednico poco frecuente tratado con resultado satisfactorio se cuenta con su consentimiento informado y se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica del tema.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/strong> Se presenta una paciente femenina africana de 32 a\u00f1os de edad v\u00edctima de maltrato, agresi\u00f3n f\u00edsica y violaci\u00f3n, que fue tra\u00edda al Servicio de Urgencias por presentar una barra de acero de 26cms en la l\u00ednea media del cr\u00e1neo extendi\u00e9ndose en profundidad hasta los huesos de la base; fue sometida a extracci\u00f3n de la misma en quir\u00f3fano bajo anestesia general cuya evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico fueron favorables.<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/strong> La etiolog\u00eda de los traumatismos perforantes craneales es variada constituyendo\u00a0 una de las principales causas de muerte siendo comunes en actos de violencia y accidentes de tr\u00e1nsito, lo cual precisa de una r\u00e1pida y esmerada atenci\u00f3n para lograr salvar la vida del paciente cuyo tratamiento quir\u00fargico ha evolucionado significativamente para alcanzar una mayor supervivencia en estos pacientes con un m\u00ednimo de complicaciones.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong> Los traumas perforantes de cr\u00e1neo son de muy mal pron\u00f3stico,\u00a0 la importancia del diagn\u00f3stico oportuno y un tratamiento en\u00e9rgico de estos pacientes son vitales para garantizar la vida y minimizar las complicaciones adem\u00e1s de servir como referencia para el manejo futuro de este tipo de lesiones.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>cuerpo, extra\u00f1o, cr\u00e1neo, tratamiento, quir\u00fargico.<\/p>\n

Abstract<\/strong>Introduction:<\/strong> Traumatic brain injury constitutes one of the main causes of death among young people in developed countries can be classified as closed or penetrating, approximately 70-90% of these victims die before reaching the hospital.<\/p>\n

Objective:<\/strong> To present a clinical case with perforating head trauma resulting from physical abuse and rape, as well as to show its management, evolution and postoperative follow-up.<\/p>\n

Method:<\/strong> We present a rare clinical case treated with satisfactory results, we have their informed consent and a bibliographic review of the subject is carried out.<\/p>\n

Case report<\/strong>:: <\/strong>A 32-year-old female african patient of abuse, physical assault and rape is presented. She was brought to the Emergency Service for presenting a 26-cm steel bar in the midline of the skull, extending in depth to the base bones; she was subjected to extraction of the same in the operating room under general anesthesia whose evolution and prognosis were favorable.<\/p>\n

Discussion: <\/strong>The etiology of perforating cranial trauma is varied, constituting one of the main causes of death, being common in acts of violence and traffic accidents, which requires prompt and careful attention to save the life of the patient whose surgical treatment has significantly evolved to achieve greater survival in these patients with a minimum of complications.<\/p>\n

Conclusions:<\/strong>. Perforating head trauma has a very poor prognosis, the importance of timely diagnosis and energetic treatment of these patients are vital to guarantee life and minimize complications, as well as serving as a reference for the future management of this type of injury.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> body, foreign, skull, treatment, surgical.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La lesi\u00f3n cerebral por trauma se define como el da\u00f1o al cerebro sufrido despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n de fuerza f\u00edsica externa que causa lesi\u00f3n estructural o funcional temporal o permanente. Esta lesi\u00f3n constituye una de las principales causas de muerte entre los j\u00f3venes en pa\u00edses desarrollados, puede ser leve, moderado y grave que desencadena por diferentes mecanismos patolog\u00edas con consecuencias para la supervivencia. El trauma del cr\u00e1neo se puede clasificar como cerrado en caso de accidentes automovil\u00edsticos, asaltos y ca\u00eddas o penetrante como es el resultado de heridas de bala o arma blanca y artefactos explosivos en conflictos militares causando deterioro del par\u00e9nquima, hemorragia intracerebral y corte axonal as\u00ed como inflamaci\u00f3n, edema cerebral, alteraci\u00f3n de la barrera hematoencef\u00e1lica, estr\u00e9s oxidativo, excitotoxicidad y disfunciones mitocondriales y metab\u00f3licas que pudieran persistir durante meses o a\u00f1os despu\u00e9s de la lesi\u00f3n. (1,2)\u00a0El trauma penetrante de cr\u00e1neo (TPC) es la forma m\u00e1s letal de lesi\u00f3n traum\u00e1tica en la cabeza. Aproximadamente el 70-90% de estas v\u00edctimas mueren antes de llegar al hospital, y el 50% de los que sobreviven para llegar al hospital muere durante los intentos de reanimaci\u00f3n en el servicio de urgencias. Alrededor de 32.000-35.000 muertes de civiles en cada a\u00f1o son atribuidos a una lesi\u00f3n cerebral penetrante con armas de fuego en casos de suicidios con una mayor mortalidad debido a la corta distancia en que se dispara el arma de fuego. Menos del 20% de los civiles que llegan a un centro de trauma se someter\u00e1n a un procedimiento neuroquir\u00fargico. (3)<\/p>\n

Teniendo en cuenta la alta incidencia de este tipo de traumatismos a nivel mundial y sus secuelas se decidi\u00f3 realizar este trabajo con el objetivo de presentar un caso cl\u00ednico con traumatismo craneal perforante resultante de maltrato f\u00edsico y violaci\u00f3n as\u00ed como mostrar su manejo, evoluci\u00f3n y seguimiento posoperatorio.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Se presenta un caso cl\u00ednico poco frecuente, el cual fue atendido con extrema urgencia logrando un resultado satisfactorio en el tratamiento, se obtuvo el consen\u00adtimiento informado de la paciente autorizando la publicaci\u00f3n del caso e im\u00e1genes encontr\u00e1ndose disponible para quienes los requieran. Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica amplia y actualizada para la discusi\u00f3n del caso a trav\u00e9s de las bases de datos de Cochrane , Pubmed, Lilacs, Scielo, Global Index Medicus, American Trauma Society, European Society for Trauma and Dissociation <\/em>(ESTD) \u00a0y se dan a conocer las conclusiones y consideraciones finales del mismo.<\/p>\n

Presentaci\u00f3n del caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente femenina, negra de 32 a\u00f1os de edad, procedente de una zona rural de \u00c1frica Austral v\u00edctima de maltrato, agresi\u00f3n f\u00edsica y violaci\u00f3n, que fue tra\u00edda al Servicio de Urgencias por presentar una barra de acero de 26cms en la l\u00ednea media del cr\u00e1neo extendi\u00e9ndose en profundidad hasta los huesos de la base, la paciente se mantuvo en todo momento poco comunicativa, con una evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica normal con escala evaluativa de Glasgow\u00a0\u00a0 14 puntos, pupilas isoc\u00f3ricas con adecuada respuesta la luz, al examen f\u00edsico mostr\u00f3 orificio de entrada de cuerpo extra\u00f1o, enrojecimiento y edema periorbitario (Imagen no<\/sup> 1 y no <\/sup>2) ver anexos, con par\u00e1metros vitales dentro de l\u00edmites aceptables sin d\u00e9ficit motor..<\/p>\n

Ex\u00e1menes anal\u00edticos:<\/strong><\/p>\n

Hemoglobina: 12,0g\/L, Leucograma: 13×109<\/sup>\/L,\u00a0 Polimorfos nucleares: 78,3 %, Glicemia: 4,2 mmol\/L, Creatinina: 76mmol\/L, Urea: 4,2mmol\/L, Grupo y Rh: A positivo, Serolog\u00eda (VDRL): no reactiva, VIH: positivo.<\/p>\n

Ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos: <\/strong>Se realizaron radiograf\u00edas de cr\u00e1neo lateral confirmando la profundidad del cuerpo extra\u00f1o el cual se extendi\u00f3 hasta las proximidades de la silla turca (Imagen no<\/sup> 3 y no <\/sup>4), ver anexos.<\/p>\n

T\u00e9cnica operatoria:<\/strong><\/p>\n

En quir\u00f3fano, bajo anestesia general, se realiz\u00f3 extracci\u00f3n cuidadosa del cuerpo extra\u00f1o sin realizar movimientos rotatorios ni diagonales del mismo, monitoreando el riesgo de sangramiento que pudieran aparecer durante la realizaci\u00f3n del proceder. Una vez extra\u00eddo el cuerpo extra\u00f1o se realiz\u00f3 toilette <\/em>quir\u00fargica de la herida con Iodo Povidona y Soluci\u00f3n Salina, vendaje en capelina y se transfiri\u00f3 la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se inici\u00f3 tratamiento con triple terapia (Cefalosporinas, Aminogluc\u00f3sidos y Metronidazol), anticonvulsivantes y Manitol a 0.25 g\/kg de forma profil\u00e1ctica.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La \u00a0paciente mantuvo una evoluci\u00f3n posoperatoria estable, con buena din\u00e1mica respiratoria, los par\u00e1metros vitales y perfil neurol\u00f3gico dentro rangos normales, no necesit\u00f3 soporte de ox\u00edgeno ni ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva prolongada despu\u00e9s de la remoci\u00f3n del cuerpo extra\u00f1o. Se inici\u00f3 la v\u00eda oral a las 48 horas sin dificultades, se mantuvo poco comunicativa los primeros d\u00edas y luego comenz\u00f3 a dialogar con el personal m\u00e9dico de asistencia, a\u00a0 las 72 horas se traslad\u00f3 a la sala de Cirug\u00eda con una evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica normal, sin fiebre y sin signos de neuroinfecci\u00f3n se decide alta hospitalaria a los diez d\u00edas del posoperatorio sin reportarse complicaciones. El seguimiento por consulta externa no mostr\u00f3 variaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La etiolog\u00eda de los traumatismos perforantes craneales es variada y se han calificado en dos categor\u00edas seg\u00fan la velocidad de penetraci\u00f3n pudiendo ser: penetraci\u00f3n de alta velocidad donde se incluyen las lesiones causadas por proyectiles y sus fragmentos, por traumatismo directo o lesi\u00f3n por onda de choque en el tejido cerebral y penetraci\u00f3n de baja velocidad\u00a0 que incluyen un cuchillo u otros objetos afilados, con traumatismo directo en el tejido cerebral. (4)<\/p>\n

En Estados Unidos las lesiones craneales traum\u00e1ticas constituyen una de las principales causas de muerte. Aunque el traumatismo penetrante es menos com\u00fan que el traumatismo craneoencef\u00e1lico cerrado, tiene un peor pron\u00f3stico pues la mayor\u00eda de las muertes se deben a lesiones por arma de fuego, report\u00e1ndose anualmente una casu\u00edstica cercana a los 20,000 casos atribuidos al uso de armas de fuego. (5,6,7)<\/p>\n

Se definen como heridas por arma blanca las causadas por un arma de baja velocidad y con peque\u00f1a \u00e1rea de impacto. Fueron definidas como el s\u00edndrome de Jael, por la forma en que Jael asesin\u00f3 a Sissera seg\u00fan el nuevo testamento. La gravedad de estos pacientes traumatizados con TPC depende del tipo de arma usada (punz\u00f3n, tornillo, bayoneta, cuchillo, tijeras, etc.) y del tipo de injuria producida. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad de estos casos es alta. (8,9)<\/p>\n

Las heridas penetrantes del cr\u00e1neo son comunes en actos de violencia y accidentes de tr\u00e1nsito, lo cual precisa de una r\u00e1pida y esmerada atenci\u00f3n para lograr salvar la vida del paciente. Las \u00e1reas m\u00e1s vulnerables del cr\u00e1neo son: la fosa temporal, fontanelas y los for\u00e1menes naturales (\u00f3rbitas, nariz, oral, foramen magno). Los pacientes de edad pedi\u00e1trica se muestran con mayor riesgo que los adultos por las caracter\u00edsticas de osificaci\u00f3n incompleta de la b\u00f3veda craneal. Las heridas penetrantes del cr\u00e1neo por arma blanca no son com\u00fanmente encontradas. (8)<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico de la lesi\u00f3n cerebral penetrante ha evolucionado significativamente durante el siglo pasado. Antes de 1889, los pacientes con TPC \u00a0no t\u00edpicamente se somet\u00edan a cirug\u00eda debido a una hemostasia ineficaz y un posoperatorio complicado y deficiente control de las infecciones. El Dr. Harvey Cushing fue el primero en desarrollar un enfoque formal para el manejo del TPC, y recomend\u00f3 eliminaci\u00f3n completa de fragmentos met\u00e1licos y \u00f3seos, as\u00ed como craniectom\u00edas para reducir la presi\u00f3n intracraneal (PIC). El desbridamiento radical sigui\u00f3 siendo est\u00e1ndar durante conflictos b\u00e9licos internacionales. Ya en la d\u00e9cada de 1980 se hizo un cambio hacia el desbridamiento conservador en un esfuerzo para preservar la mayor cantidad de tejido cerebral posible. Recientemente se ha logrado un mayor refinamiento del manejo quir\u00fargico con una tendencia hacia la descompresi\u00f3n con desbridamiento conservador y duraplastia cuyo enfoque muestra una mayor supervivencia en estos pacientes con traumas de guerra. (3)<\/p>\n

El tratamiento posoperatorio de estos pacientes es fundamental para mejorar la supervivencia as\u00ed como los resultados funcionales y requiere un enfoque multidisciplinario. Durante aproximadamente dos semanas despu\u00e9s del inicio de la lesi\u00f3n, la monitorizaci\u00f3n estrecha de la din\u00e1mica intracraneal permite identificar la lesi\u00f3n secundaria y una pronta intervenci\u00f3n cuando esto ocurre.La hipertensi\u00f3n intracraneal es com\u00fan y puede asociarse con disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral, isquemia cerebral, convulsiones, vasoespasmo, formaci\u00f3n de f\u00edstula arteriovenosa o ruptura traum\u00e1tica de aneurisma como resultado directo del trauma. Para mantener una adecuada presi\u00f3n intracraneal y perfusi\u00f3n cerebral\u00a0 es necesario adoptar medidas generales (l\u00ednea media de la cabeza, cabecera de la cama elevada a 30 grados, control del dolor y la temperatura), la terapia hiperosm\u00f3tica, la sedaci\u00f3n, el bloqueo neuromuscular y la hipotermia inducida que pueden mejorar los resultados al limitar la lesi\u00f3n secundaria. Se debe monitorizar el flujo sangu\u00edneo cerebral, as\u00ed como evaluar la evidencia de desarrollo de vasoespasmo cerebral en el contexto de una hemorragia subaracnoidea traum\u00e1tica. Los pacientes que han sufrido lesiones traum\u00e1ticas craneales tambi\u00e9n tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones no neurol\u00f3gicas como \u00a0el s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) asociado al uso de l\u00edquidos y vasopresores indicados para mantener una perfusi\u00f3n cerebral adecuada. En este caso los pacientes pueden requerir oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea u oscilaciones de alta frecuencia, ya que la hipercapnea y la posici\u00f3n prona pueden empeorar la lesi\u00f3n cerebral secundaria. Los pacientes tambi\u00e9n requieren observaci\u00f3n de su estado cardiovascular (que incluye frecuencia card\u00edaca, ritmo y presi\u00f3n arterial), vigilancia del desarrollo de coagulopat\u00eda intravascular difusa, infecci\u00f3n, lesi\u00f3n renal y piel propia quebradiza. (3)<\/p>\n

Existe una lista extensa de complicaciones tard\u00edas que pueden surgir del TPC. Las complicaciones vasculares se encuentran entre las m\u00e1s comunes y devastadoras y pueden incluir vasoespasmo cerebral cuando hay hemorragia subaracnoidea y formaci\u00f3n de aneurisma intracraneal traum\u00e1tico. La formaci\u00f3n de pseudoaneurismas intracraneales ocurre a una tasa del 2 al 33%. Otras posibles complicaciones son las oclusiones de los senos arteriales, venosos y las f\u00edstulas arteriovenosas. (3, 11)<\/p>\n

El riesgo de complicaciones infecciosas aumenta despu\u00e9s de la primera semana de ocurrir la lesi\u00f3n y las complicaciones infecciosas posquir\u00fargicas recientes se reportan una tasa del 5-23%. Las fugas de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) son una complicaci\u00f3n que surge de la laceraci\u00f3n de la duramadre y son m\u00e1s comunes con los patrones de lesi\u00f3n orbitofrontal y transtemporal, donde las fracturas de la base del cr\u00e1neo o las lesiones orbitonasoetmoides son m\u00e1s prevalentes. La cerebritis, la ventriculitis y la formaci\u00f3n de abscesos tambi\u00e9n son posibles complicaciones infecciosas relacionadas con las fugas de LCR. Las fugas de LCR deben sellarse con un cierre directo de la duramadre o utilizando materiales de injerto. (11)<\/p>\n

La epilepsia postraum\u00e1tica es una complicaci\u00f3n com\u00fan y puede ocurrir como manifestaciones tempranas o tard\u00edas, adem\u00e1s de la neuropat\u00eda \u00f3ptica traum\u00e1tica, en casos de trauma cerrado o penetrante. El uso de antibi\u00f3ticos debe determinarse de forma individual teniendo en cuenta el riesgo general de infecci\u00f3n del paciente y se debe considerar seriamente una consulta sobre enfermedades infecciosas. En general, son apropiados los antibi\u00f3ticos de amplio espectro que cubren estafilococos y bacilos gramnegativos. Si la suciedad, los escombros o la ropa contaminan la herida, se recomienda una cobertura anaer\u00f3bica con Metronidazol. (3, 11)\u00a0La respuesta inflamatoria neurog\u00e9nica a la lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica libera cascadas de materiales inflamatorios que atraviesan la barrera hematoencef\u00e1lica alterada, lo que finalmente provoca la supresi\u00f3n de la inmunidad perif\u00e9rica, aunque se supone que estos mediadores inflamatorios son responsables del proceso de reparaci\u00f3n de los \u00f3rganos, pueden causar apoptosis celular. Los materiales liberados por las c\u00e9lulas apopt\u00f3ticas dan como resultado una cascada de inflamaci\u00f3n, infecci\u00f3n y sepsis. El choque s\u00e9ptico puede resultar en insuficiencia aguda multiorg\u00e1nica. Por lo tanto, aunque el traumatismo craneoencef\u00e1lico puede presentarse como una lesi\u00f3n aislada, si es lo suficientemente grave como para causar una ruptura de la barrera hematoencef\u00e1lica, puede provocar una disfunci\u00f3n sist\u00e9mica de \u00f3rganos. (12,13)<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Los traumas perforantes de cr\u00e1neo son de muy mal pron\u00f3stico y generalmente los pacientes fallecen, en el escenario de \u00c1frica ocurren de manera frecuente por los atracos, maltratos f\u00edsicos y accidentes, en la edad pedi\u00e1trica es poco habitual pero la morbilidad y mortalidad acompa\u00f1antes son elevadas; sin embargo, cuando se tiene lo m\u00ednimo indispensable para la atenci\u00f3n\u00a0 de los pacientes el riesgo de muerte puede disminuir pero no as\u00ed sus secuelas.<\/p>\n

El aporte de este trabajo est\u00e1 en evidenciar la importancia del diagn\u00f3stico oportuno\u00a0 y un tratamiento en\u00e9rgico para garantizar la vida y minimizar las complicaciones adem\u00e1s de servir como referencia para el manejo futuro de este tipo de lesiones.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
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