{"id":63846,"date":"2021-08-18T12:15:10","date_gmt":"2021-08-18T10:15:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63846"},"modified":"2021-08-18T11:18:43","modified_gmt":"2021-08-18T09:18:43","slug":"bursitis-trocanterea-localizacion-primaria-atipica-de-tuberculosis-en-paciente-joven-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bursitis-trocanterea-localizacion-primaria-atipica-de-tuberculosis-en-paciente-joven-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Bursitis trocant\u00e9rea: localizaci\u00f3n primaria at\u00edpica de tuberculosis en paciente joven. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bursitis trocant\u00e9rea: localizaci\u00f3n primaria at\u00edpica de tuberculosis en paciente joven. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Alberto Hern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 16; 858<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trochanteric bursitis: atypical primary location of tuberculosis in a young patient<\/strong><strong>.<\/strong> <strong>Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 02\/06\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/08\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 16; 858<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alberto Hern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez<\/li>\n<li>Luis Rodr\u00edguez Nogu\u00e9<\/li>\n<li>Cristian Pinilla-Gracia<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">1- Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2- Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3- Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infecci\u00f3n de la bursa por <em>Mycobacterium tuberculosis<\/em> es anecd\u00f3tica, casi siempre en contexto de un paciente inmunodeficiente o edad avanzada. Habitualmente se manifiesta de forma insidiosa por lo se dificulta su diagn\u00f3stico. A continuaci\u00f3n, se detalla el caso de una paciente mujer inmunocompetente de 41 a\u00f1os con infecci\u00f3n primaria por tuberculosis a nivel de la bursa trocant\u00e9rea de 18 meses de evoluci\u00f3n, con posterior recurrencia de la enfermedad a pesar del tratamiento con terapia antituberculosa y cirug\u00eda. Este estudio destaca la importancia de considerar el origen tuberculoso en bursitis de larga evoluci\u00f3n y de realizar un manejo terap\u00e9utico apropiado para evitar la recidiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>bursitis, tuberculosis osteoarticular, mycobacterium tuberculosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Summary<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infection of the bursa by <em>Mycobacterium tuberculosis<\/em> is anecdotal, almost always in the context of an immunodeficient or elderly patient. It usually manifests itself insidiously, making its diagnosis difficult. The following is the case of a 41-year-old immunocompetent female patient with primary tuberculosis infection at the level of the trochanteric bursa of 18 months of evolution, with subsequent recurrence of the disease despite treatment with antituberculous therapy and surgery. This study highlights the importance of considering the tuberculous origin in long-standing bursitis and of carrying out appropriate therapeutic management to avoid recurrence.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>bursitis, tuberculosis osteoarticular, mycobacterium tuberculosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente la tuberculosis sigue siendo un importante desaf\u00edo para la salud p\u00fablica en todo el mundo, no circunscrito a pa\u00edses no desarrollados. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud estima que, en el a\u00f1o 2018, 1,5 millones de personas murieron por tuberculosis, lo que supone una mayor mortalidad a la de cualquier otro agente infeccioso<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis de origen osteoarticular o musculo-esquel\u00e9tica se trata de una enfermedad rara, que est\u00e1 aumentando significativamente a causa de la epidemia del VIH, los fen\u00f3menos migratorios desde \u00e1rea end\u00e9micas y el desarrollo de cepas de <em>Mycobacterium tuberculosis<\/em> resistentes a f\u00e1rmacos<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colonizaci\u00f3n de un foco osteoarticular o de tejidos blandos suele producirse por un origen linfo-hemat\u00f3geno o por contig\u00fcidad con otro foco activo. Adem\u00e1s, la cl\u00ednica de la tuberculosis musculo-esquel\u00e9tica es progresiva, localmente destructiva y cr\u00f3nica<sup>2<\/sup>. Este \u00faltimo aspecto junto con el bajo \u00edndice de sospecha por parte del cl\u00ednico, provoca a menudo un diagn\u00f3stico de forma tard\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La bursitis de origen tuberculoso constituye una patolog\u00eda excepcional. Su presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s representativa ser\u00e1 dolor e hinchaz\u00f3n en la cadera de evoluci\u00f3n cr\u00f3nica en un paciente anciano y\/o inmunodeprimido, mientras que su tratamiento habitualmente requerir\u00e1 la asociaci\u00f3n de terapia antituberculosa y de cirug\u00eda<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente art\u00edculo tiene como objetivo exponer nuestra experiencia por medio de un caso cl\u00ednico de una mujer joven e inmunocompetente que desarrolla una infecci\u00f3n primaria por tuberculosis a nivel de bursa trocant\u00e9rea, as\u00ed como evidenciar la importancia de su manejo terap\u00e9utico correcto para evitar el desarrollo de recurrencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 41 a\u00f1os, acude al Servicio de Urgencias por dolor y tumefacci\u00f3n en regi\u00f3n posterolateral de muslo izquierdo asociado a sensaci\u00f3n dist\u00e9rmica de 3 meses de evoluci\u00f3n aproximadamente. La paciente describe un dolor continuo a nivel de zona peritrocant\u00e9rica que se intensifica por las noches y dificulta el descanso. La anal\u00edtica muestra una hemoglobina de 11,8 g\/dL y una PCR de 17,2 mg\/L, sin evidencia de leucocitosis. Tanto la radiograf\u00eda de t\u00f3rax es normal, mientras que la radiograf\u00eda de pelvis muestra una erosi\u00f3n en la cortical de troc\u00e1nter mayor del f\u00e9mur.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TAC evidencia una bursitis de evoluci\u00f3n cr\u00f3nica, sin evidencia de osteomielitis (Figura 1), mientras que los hallazgos de la RMN (Figura 2) hacen sospechar una bursitis de origen cr\u00f3nico con probable origen infeccioso debida a microorganismos de crecimiento lento. Dado que la posterior aspiraci\u00f3n y cultivo del contenido bursal no es concluyente, se realiza la cirug\u00eda mediante escisi\u00f3n de la bursa y de los tejidos blandos de forma amplia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Servicio de Anatom\u00eda Patol\u00f3gica visualiza tejido bursal con inflamaci\u00f3n granulomatosa necrotizante con presencia de aislados bacilos \u00e1cido alcohol resistentes. El cultivo de Microbiolog\u00eda a\u00edsla <em>Mycobacterium tuberculosis complex.<\/em> Se confirma la infecci\u00f3n de la bursa trocant\u00e9rica por tuberculosis y se pauta terapia antituberculosa incluyendo rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, durante 9 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente no relata antecedentes de tuberculosis, contactos de riesgo o herida\/punci\u00f3n a nivel de la cadera. Se descarta la afectaci\u00f3n de la tuberculosis a otro nivel y, por tanto, se confirma la afectaci\u00f3n primaria a nivel de la bursa trocant\u00e9rica. Durante los primeros meses, la paciente presenta una mejora progresiva de la sintomatolog\u00eda, mostr\u00e1ndose afebril, sin dolor, con buena tolerancia a la medicaci\u00f3n y manteniendo una deambulaci\u00f3n aut\u00f3noma sin cojera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, a los 4 meses tras la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, la paciente muestra una nueva aparici\u00f3n de la tumefacci\u00f3n a nivel lateral de la cadera izquierda asociando un empeoramiento de los par\u00e1metros anal\u00edticos. Las pruebas de imagen confirman la recurrencia del proceso infeccioso. (Figura 3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza una revisi\u00f3n mediante cirug\u00eda que consiste en el desbridamiento agresivo incluyendo \u00e1rea de fistulizaci\u00f3n y curetaje a nivel de troc\u00e1nter mayor. El cultivo confirma la persistencia de <em>Mycobacterium tuberculosis<\/em> y se contin\u00faa pauta antituberculosa hasta completar 12 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Despu\u00e9s de 2 a\u00f1os de seguimiento, la paciente permanece asintom\u00e1tica, con normalizaci\u00f3n anal\u00edtica. A pesar de la afectaci\u00f3n residual de troc\u00e1nter mayor visualizada en radiolog\u00eda simple (Figura 4), no presenta afectaci\u00f3n de la marcha. Se ha suspendido la terapia antituberculosa y no ha mostrado nueva recidiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis contin\u00faa siendo una amenaza global significativa y es la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa entre adultos en todo el mundo. Esta enfermedad es m\u00e1s evidente en pa\u00edses no desarrollados y en clases sociales bajas. A pesar de la reducci\u00f3n de su incidencia (1,6% al a\u00f1o) y de su mortalidad (4,1% al a\u00f1o), el objetivo de erradicar la epidemia contin\u00faa lejos. Adem\u00e1s, surgen nuevas amenazas como la tuberculosis farmacorresistente que dificultan el control de la enfermedad<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis musculoesquel\u00e9tica es una entidad poco frecuente, con una incidencia del 1-6%, y frecuentemente es diagnosticada de forma tard\u00eda. En estadios iniciales su sintomatolog\u00eda es poco florida, mientras que los resultados anal\u00edticos y radiol\u00f3gicos pueden ofrecer muy poca informaci\u00f3n. La tuberculosis osteoarticular suele ser resultado de una colonizaci\u00f3n por extensi\u00f3n desde v\u00eda linfo-hemat\u00f3gena, un foco contiguo o inoculaci\u00f3n directa. Por otra parte, la bursitis de origen tuberculoso es anecd\u00f3tica. De hecho, bursitis y tenosinovitis suponen menos del 2% del total de la tuberculosis osteoarticular<sup>2<\/sup>. La mayor\u00eda de casos encontrados en la literatura sobre esta patolog\u00eda son pacientes ancianos, con inmunodeficiencia de alg\u00fan tipo o inmigrantes de zonas de riesgo<sup>3, 5, 6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La excepcionalidad de nuestro caso cl\u00ednico radica en la condici\u00f3n de ser mujer joven e inmunocompetente con tuberculosis primaria en bursa trocant\u00e9rica, sin historia personal de tuberculosis, contactos de riesgo o inoculaci\u00f3n directa mediante herida o infiltraciones. El estudio de Vergara-Amador et al., de forma similar, describe la existencia de dos casos pedi\u00e1tricos con afectaci\u00f3n esquel\u00e9tica primaria y destaca su importancia de su sospecha cl\u00ednica<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios de imagen son herramientas muy \u00fatiles para el diagn\u00f3stico de la tuberculosis musculoesquel\u00e9tica. La TAC permite la detecci\u00f3n de afectaci\u00f3n \u00f3sea y articular, la presencia o ausencia de reacci\u00f3n peri\u00f3stica y calcificaciones o abscesos en tejidos blandos. La RMN es la prueba preferida para demostrar cambios tempranos por osteomielitis, valorar la afectaci\u00f3n articular y evaluar de forma m\u00e1s precisa la afectaci\u00f3n de tejidos blandos. Desafortunadamente, la tuberculosis musculoesquel\u00e9tica no manifiesta signos radiol\u00f3gicos patognom\u00f3nicos<sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La identificaci\u00f3n en cultivo del <em>Mycobacterium tuberculosis<\/em> es esencial para es la implementaci\u00f3n de una terapia antituberculosa espec\u00edfica. En nuestra paciente, ante la sospecha cl\u00ednica y radiol\u00f3gica de bursitis tuberculosa, se procede a la cirug\u00eda con toma de muestras que permite el aislamiento del <em>Mycobacterium tuberculosis complex<\/em>. Algunos autores proponen un manejo diferente, implementando la terapia m\u00e9dica ante la presencia de unos datos cl\u00ednicos, epidemiol\u00f3gicos e histol\u00f3gicos compatibles, sin necesidad de aislar la micobacteria<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque algunos estudios apoyaban la idea de tratar la tuberculosis osteoarticular mediante terapia antituberculosa de forma aislada<sup>10<\/sup>, la tendencia m\u00e1s extendida actualmente es intervenir quir\u00fargicamente la bursitis tuberculosa de forma sistem\u00e1tica para evitar la recurrencia de la enfermedad, siendo tambi\u00e9n la opci\u00f3n seleccionada por los autores del presente art\u00edculo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe la tendencia a retrasar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica unas semanas tras la pauta de medicaci\u00f3n antituberculosa en casos de afectaci\u00f3n de troc\u00e1nter mayor para evitar la propagaci\u00f3n local de la infecci\u00f3n<sup>11<\/sup>. Dada la ausencia de afectaci\u00f3n en las pruebas de imagen, nuestra paciente fue intervenida de forma precoz mediante escisi\u00f3n de la bursa y la pauta m\u00e9dica fue establecida a posteriori. Por tanto, la recidiva de la infecci\u00f3n puede ser explicada por la presencia de un foco de osteomielitis inadvertido en RMN que provocar\u00eda su diseminaci\u00f3n local posterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, el tratamiento quir\u00fargico si se confirma la afectaci\u00f3n trocant\u00e9rica tiene que ser el curetaje agresivo, con escisi\u00f3n de todo el tejido infectado, para evitar recurrencias. Las pruebas de imagen previas a la segunda cirug\u00eda de nuestra paciente evidencian un foco de osteomielitis, por lo que la realizaci\u00f3n de un curetaje agresivo consigue junto a la terapia antituberculosa evitar nuevas reca\u00eddas despu\u00e9s de 2 a\u00f1os de seguimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro caso ilustra la importancia de considerar la infecci\u00f3n por <em>Mycobacterium tuberculosis<\/em> ante la presencia de una bursitis cr\u00f3nica en paciente joven e inmunocompetente. Su diagn\u00f3stico temprano permitir\u00e1 un tratamiento efectivo mediante cirug\u00eda y farmacoterapia antituberculosa. Consideramos de gran importancia valorar si existe afectaci\u00f3n \u00f3sea por contig\u00fcidad desde la bursa trocant\u00e9rica. Ante el diagn\u00f3stico de osteomielitis ser\u00e1 necesario implementar la farmacoterapia y demorar la cirug\u00eda, para evitar la aparici\u00f3n de recurrencias por diseminaci\u00f3n local.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2021\/Bursitis-trocant\u00e9rea.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zaheen A, Bloom BR. Tuberculosis in 2020 &#8211; New Approaches to a Continuing Global Health Crisis. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):e26.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Procopie I, Popescu EL, Huplea V, Ple\u0219ea RM, Ghelase \u0218M, Stoica GA, et al.\u00a0 Osteoraticular Tuberculosis-Brief Review of Clinical Morphological and Therapeutic Profiles. Curr Health Sci J. 2017 Jul-Sep;43(3):171-190.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ramos-Pascua LR, Carro-Fern\u00e1ndez JA, Santos-S\u00e1nchez JA, Casas Ramos P, D\u00edez-Romero LJ, Izquierdo-Garc\u00eda FM. Bursectomy, Curettage, and Chemotherapy in Tuberculous Trochanteric Bursitis. Clinics in Orthopedic Surgery 2016;8:106-109<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Furin J, Cox H, Pai M. Tuberculosis. Lancet 2019; 393(10181): 1642-1656<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jemaa MB, Zribi W, Elleuch E, Bouaziz W, Abid A, Yaich S, et al. Tuberculous bursitis of the shoulder in a patient with chronic renal insufficiency: about a case. Pan Afr Med J. 2018 Jun 27;30:182<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sogkas G, Holz A, Riechers E, L\u00e4nger F, von Falck C, Schmidt RE, et al. Tuberculous coxitis with trochanteric bursitis manifesting a year after immigration to Germany: a case report. J Med Case Rep. 2018 Nov 7;12(1):332.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vergara-Amador E, Galv\u00e1n-Villamarin F, Pi\u00f1a-Quintero M. Primary osteoarticular tuberculosis: the reappearance of a forgotten pathology. Rev Salud Publica (Bogota). 2007 Jul-Sep;9(3):465-70.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Filip M Vanhoenacker, Darshana A Sanghvi and Adelard I De Backer. Imaging features of extraaxial musculoskeletal tuberculosis. Indian J Radiol Imaging. 2009 Aug; 19(3): 176\u2013186.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mouhsine E, Pelet S, Wettstein M, Blanc CH, Garofalo R, Theumann N, et al. Tuberculosis of the greater trochanter: report of four cases. Med Princ Pract. 2006;15(5):382-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky A, Liot\u00e9 F, Kemiche F, Richette P, et al. Nonsurgical treatment of osteoarticular tuberculosis. A retrospective study in 143 adults. Rev Rhum Engl Ed. 1999 Jan;66(1):24-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Crespo M, Pigrau C, Flores X, Almirante B, Falco V, Vidal R, et al. Tuberculous trochanteric bursitis: report of 5 cases and literature review. Scand J Infect Dis. 2004;36(8):552-8.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Bursitis trocant\u00e9rea: localizaci\u00f3n primaria at\u00edpica de tuberculosis en paciente joven. 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