{"id":63938,"date":"2021-08-26T10:31:33","date_gmt":"2021-08-26T08:31:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63938"},"modified":"2021-08-25T10:44:44","modified_gmt":"2021-08-25T08:44:44","slug":"metodos-anticonceptivos-hormonales-utilizables-durante-el-puerperio-y-lactancia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/metodos-anticonceptivos-hormonales-utilizables-durante-el-puerperio-y-lactancia\/","title":{"rendered":"M\u00e9todos anticonceptivos hormonales utilizables durante el puerperio y lactancia"},"content":{"rendered":"

M\u00e9todos anticonceptivos hormonales utilizables durante el puerperio y lactancia<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Ricardo Fung Schmitz<\/p>\n

XVI; n\u00ba 16; 834<\/p>\n

Usable hormonal contraceptive methods during puerperium and lactation period<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/07\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/08\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 16; 834<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Autor 1: Ricardo Fung Schmitz, M\u00e9dico empresa, Upala Agr\u00edcola, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

Autor 2: Andr\u00e9s Coghi Brenes, Hospital Nacional Psiqui\u00e1trico Manuel Antonio Chapu\u00ed y Torres, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Autora 3: Lai Yi Melissa Ye Ng, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa<\/p>\n

Autora 4: Pamela Baralis Arag\u00f3n, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen:<\/strong> El uso de anticonceptivos hormonales siempre ha tenido un papel importante en el periodo puerperal y post parto de la mujer. Se ha buscado disminuir la tasa de embarazos no deseados, as\u00ed como los riesgos que implican un embarazo con intervalo entre embarazos corto y la manera de hacerlo ha sido principalmente con estos m\u00e9todos. Actualmente ning\u00fan m\u00e9todo anticonceptivo hormonal tiene evidencia suficiente que demuestra que las dosis utilizadas en la actualidad realmente perjudiquen la lactancia, as\u00ed como una alteraci\u00f3n del desarrollo del ni\u00f1o o ni\u00f1a. Los m\u00e1s utilizados son los anticonceptivos con progesterona sola, debido a su buena eficacia (en combinaci\u00f3n con la lactancia materna exclusiva) as\u00ed como su menor tasa de efectos adversos. Los dispositivos intrauterinos muestran una eficacia excelente, pero es importante valorar cuando se desea comenzar a utilizar tal m\u00e9todo. El uso de anticonceptivos hormonales combinados no est\u00e1 recomendado durante las primeras 6 semanas del puerperio, a menos que no exista ning\u00fan otro tipo de m\u00e9todo anticonceptivo y la mujer desee utilizarlos, pero se debe explicar detalladamente las complicaciones.<\/p>\n

Palabras clave: Anticonceptivos, hormonal, puerperio, lactancia<\/p>\n

Summary:<\/strong> The use of hormonal contraceptives has always had an important role in que post-partum and puerperium. It is of interest to reduce the number of unwanted pregnancies and short interpregnancy intervals, and the best way of doing this is with contraceptive methods. There is no substantial evidence that demonstrates that hormonal contraceptives, with the dosage used in our time, is harmful to the development of the baby or lactogenesis. The most used hormonal contraceptives are the progesterone only methods because of its low inefficacy (especially when combined with exclusive breastfeeding) and lower rates of adverse effects. Intrauterine devices are excellent contraceptives, and it is important to plan when they will be used if selected. It is not recommended during the first 6 weeks of puerperium to use combined hormonal contraceptives, unless there is no other contraceptive method available and the mother wishes to use them, but thorough explanation of complications is necessary.<\/p>\n

Keywords: Hormonal, contraceptive, puerperium, lactation<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En Estados Unidos, cada a\u00f1o, la mitad de los embarazos son no deseados y aproximadamente el 36% de todos los embarazos en un a\u00f1o ocurren en un periodo menor a 18 meses despu\u00e9s del \u00faltimo embarazo [4]. Esto conlleva, no s\u00f3lo un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer, pero tambi\u00e9n un inicio tard\u00edo del control prenatal e incluso disminuci\u00f3n de la tasa de lactancia [10].<\/p>\n

Durante el periodo de 12 semanas posterior al parto, conocido como puerperio [1], se recomienda la utilizaci\u00f3n de alg\u00fan m\u00e9todo anticonceptivo aparte de la lactancia materna. Si bien esta tiene un gran efecto anticonceptivo en los primeros 6 meses del puerperio, su tasa de ineficacia sigue siendo mayor a la combinaci\u00f3n de lactancia con alg\u00fan otro m\u00e9todo anticonceptivo. Aparte, el efecto anticonceptivo de la lactancia maternal exclusiva est\u00e1 limitado a la cantidad de tomas del infante, por lo cual en ocasiones de lactancia materna ineficiente la tasa de ineficacia aumenta [2].<\/p>\n

Los anticonceptivos hormonales son los m\u00e1s utilizados y dentro de estos el acetato de medroxiprogesterona en dep\u00f3sito es el m\u00e1s utilizado [7]. El acetato de medroxiprogesterona pertenec\u00eda a los anticonceptivos de 2 tipo y su tasa de ineficacia es de 4 a 7 embarazos por 100 usuarias (debido a la necesidad de tomarlos con precisi\u00f3n todos los d\u00edas) [13].<\/p>\n

A pesar de que el principal riesgo, al hablar de anticoncepci\u00f3n hormonal durante el puerperio, es de la tromboembolia venosa tambi\u00e9n existen riesgos inherentes a cada m\u00e9todo anticonceptivo, como lo es la expulsi\u00f3n de los dispositivos intrauterinos o el riesgo no concluyente de aumento de la tasa de depresi\u00f3n postparto con el uso del acetato de medroxiprogesterona en dep\u00f3sito u otros agentes.<\/p>\n

Sin embargo, cabe destacar que cualquier m\u00e9todo que involucra \u00fanicamente progest\u00e1genos, ya sea en presentaci\u00f3n oral, implantes subd\u00e9rmicos o dispositivos intrauterinos, siguen siendo los m\u00e9todos ideales durante el periodo de puerperio y lactancia.<\/p>\n

Justificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El uso de alg\u00fan m\u00e9todo anticonceptivo durante el periodo post parto se ha recomendado por la Organizaci\u00f3n mundial de la salud para mantener un intervalo entre embarazos de al menos 1 a\u00f1o de diferencia, o de al menos 6 meses en los casos de abortos, para as\u00ed reducir resultados adversos durante el embarazo [3]. Dentro de este art\u00edculo se busca establecer los m\u00e9todos anticonceptivos hormonales que se pueden utilizar durante el puerperio y cu\u00e1les son los riesgos asociados, para que as\u00ed, el lector pueda tomar una decisi\u00f3n en conjunto con la paciente, acerca de cu\u00e1l m\u00e9todo anticonceptivo ser\u00eda el idea seg\u00fan el contexto de cada paciente.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Se realiza la b\u00fasqueda de art\u00edculos en la base de datos de https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/<\/u>, con los siguientes filtros: 1. \u201cfree article\u201d y 2. Publicaciones realizadas entre el 2016 y 2021. Se toman en consideraci\u00f3n art\u00edculos relacionados con efectos adversos de anticonceptivos hormonales, anticonceptivos hormonales durante el post parto y puerperio, y tasas de eficacia de anticonceptivos hormonales.<\/p>\n

Puerperio<\/strong><\/p>\n

El puerperio es la etapa que sigue al parto de un producto, en donde los cambios fisiol\u00f3gicos y anat\u00f3micos del embarazo regresan a un estado no gestacional [1]. Tambi\u00e9n se le conoce como el \u201c4 trimestre\u201d, y suele establecerse en el periodo de 12 semanas posterior al parto [2]. Una preocupaci\u00f3n importante durante el periodo post parto es la sexualidad, se recomienda esperar de entre 6 a 8 semanas antes de retomar la actividad sexual. El uso de lactancia materna exclusiva puede mantener un periodo anticonceptivo con tasa de falla menor al 2% si se cumplen todos los siguientes criterios: 1. Lactancia materna exclusiva a 2. Un infante menor de 6 meses y 3. Que se encuentra con amenorrea [2], con lo cual al reanudar la actividad sexual se disminuir\u00edan los riesgos de un embarazo no deseado o embarazo con intervalo entre embarazos corto. Es posible iniciar otros tipos de m\u00e9todos anticonceptivos en adici\u00f3n del m\u00e9todo natural mencionado anteriormente para mejorar la efectividad de la anticoncepci\u00f3n reducir dr\u00e1sticamente la posibilidad de embarazo, debido al tiempo limitado de anticoncepci\u00f3n de la lactancia materna y las variables que alteran su eficacia.<\/p>\n

M\u00e9todos de barrera<\/strong><\/p>\n

A pesar de que los m\u00e9todos de barrera no son parte del grupo de anticonceptivos hormonales, se mencionan debido a que son los que han demostrado disminuci\u00f3n de la tasa de ETS y suelen ser los de m\u00e1s f\u00e1cil acceso. El uso de m\u00e9todos de barrera como el cond\u00f3n masculino puede ser utilizados en cualquier momento del post parto, mientras que los diafragmas o y gorro cervical deber\u00edan ser utilizados hasta lograr la involuci\u00f3n cervical completa (alrededor de 6 semanas post parto) [3].<\/p>\n

Anticonceptivos hormonales combinados<\/strong><\/p>\n

Los anticonceptivos hormonales combinados son aquellos que contienen estr\u00f3genos y progest\u00e1genos. El riesgo de alg\u00fan evento tromboemb\u00f3lico es bajo en la mujer no embarazada, pero aumenta alrededor de 5 veces en la mujer embarazada y hasta 60 veces durante el puerperio, en especial en las primeras 3 semanas [3], esto llega a normalizarse al llegar a las 12 semanas que se considera el fin del puerperio [1]. Existen un aumento del riesgo te\u00f3rico para eventos tromboemb\u00f3licos cuando se utilizan anticonceptivos hormonales combinados, por su componente estrog\u00e9nico [3], por esta raz\u00f3n no se recomienda su uso antes de las 3 semanas y es idealmente esperar hasta luego de los 42 d\u00edas (6 semanas) post parto.<\/p>\n

Aunque, en el pasado, exist\u00eda el concepto de que los anticonceptivos hormonales combinados afectaban la calidad, composici\u00f3n y desarrollo del infante [3], en la actualidad, seg\u00fan Glacier et al<\/em>, no se ha documentado que esto sea cierto. Tambi\u00e9n seg\u00fan Richard Guthmann et al<\/em>, no existe evidencia suficiente que sustente que los anticonceptivos orales combinados tengan un efecto sobre la leche materna, es m\u00e1s, los estudios que en su momento mostraron estos resultados utilizaban anticonceptivos con dosis de estr\u00f3genos que en estos tiempos no son utilizados [6]. Por lo cual el uso de anticonceptivos hormonales combinados no esta recomendado antes de los 42 d\u00edas post parto por el riesgo tromboemb\u00f3lico y posterior a esto pueden considerarse debido a que no se ha demostrado que afecten la calidad ni cantidad de la leche materna<\/p>\n

Anticoncepci\u00f3n con Progest\u00e1genos solos<\/strong><\/p>\n

Los anticonceptivos con progest\u00e1genos solos incluyen los progest\u00e1genos de dep\u00f3sito, las pastillas con progest\u00e1genos solas y el implante subd\u00e9rmico. Este sub grupo de los anticonceptivos hormonales es el m\u00e1s utilizado durante el periodo puerperal y sobre todo se utiliza el acetado de medroxiprogesterona de dep\u00f3sito. Son considerados como de elecci\u00f3n durante toda la lactancia [7].<\/p>\n

Existen estudios que indican que hay un riesgo de afectar el tiempo de inicio de la lactancia materna, as\u00ed como el tiempo de lactancia de la madre, si el inicio de la anticoncepci\u00f3n es justo en el post parto inmediato. Por esto es que la recomendaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud es no iniciar estos anticonceptivos antes de las primeras 6 semanas del puerperio [7][9].<\/p>\n

Uno de los riesgos planteados dentro del uso de acetato de medroxiprogesterona en dep\u00f3sito IM es su efecto a nivel de la flora vaginal. Se propuso que el uso de este m\u00e9todo, por su afecto anticonceptivo, alteraba la s\u00edntesis de gluc\u00f3geno debido a la disminuci\u00f3n de la s\u00edntesis de estr\u00f3genos, lo que conllevaba a una disminuci\u00f3n de la cantidad de Lactobacillus spp. y propicia una flora vaginal m\u00e1s anaerobia, principalmente agentes relacionados con un mayor riesgo de infecci\u00f3n por HIV [8]. En el estudio de Whitney et al<\/em>, sobre mujeres africanas quienes utilizaron DMPA como m\u00e9todo anticonceptivo tuvieron mayores cambios en su flora vaginal en comparaci\u00f3n con mujeres quienes utilizaron m\u00e9todos anticonceptivos No Hormonales. Sin embargo, no se ha demostrado que esto realmente produzca un aumento en la tasa de infecciones por HIV en mujeres con riesgo moderado durante el post parto [8].<\/p>\n

Se ha considerado que el uso del DMPA inmediatamente posterior al parto podr\u00eda aumentar el riesgo de depresi\u00f3n post parto. En el art\u00edculo realizado por Singata-Madliki et al<\/em> [9], mencionan que su estudio sugiere esta relaci\u00f3n, pero no es concluyente. Sin embargo, as\u00ed como lo menciona Angela T et al<\/em>, la depresi\u00f3n post parto contin\u00faa siendo un problema de salud p\u00fablica importante. Aunque los estudios muestren cierta relaci\u00f3n, pero no sean concluyentes, debe tenerse presente esta entidad y abordarse de manera \u00f3ptima con escalas apropiadas [12].<\/p>\n

Los implantes de progesterona son otro m\u00e9todo eficaz, siendo comparables en eficacia anticonceptiva con la esterilizaci\u00f3n tubaria [5], con una tasa de ineficacia de menos del 1% [14]. En la revisi\u00f3n sist\u00e9mica mediada por Cochrane Library, Jen et al<\/em> encontraron mayor tasa de uso de anticoncepci\u00f3n post porto y durante el puerperio, si se planteaba la inserci\u00f3n en la primera cita de control post natal o inmediatamente post parto, en comparaci\u00f3n a su inserci\u00f3n retrasada. Los efectos adversos fueron m\u00e1s prominentes en aquellas mujeres quienes recibieron el implante antes, se destaca: duraci\u00f3n mayor de d\u00edas de sangrado vaginal y tasa mayor de nauseas, p\u00e9rdida de cabello, hirsutismo, cefalea y acn\u00e9 [5].<\/p>\n

Las pastillas con progest\u00e1genos solos son otra fuente anticonceptiva eficaz, mas no perfecta, debido a que necesita ser tomado con un horario m\u00e1s estricto que los anticonceptivos hormonales combinados. Son eficaces y no alteran la lactancia [15]<\/p>\n

Dispositivos intrauterinos liberador de progest\u00e1genos<\/strong><\/p>\n

Se ha establecido que su uso es efectivo durante el puerperio, tanto los dispositivos liberadores de progest\u00e1genos como el dispositivo intrauterino de cobre. Sus las principales complicaciones son la expulsi\u00f3n del dispositivo y el aumento del riesgo de perforaci\u00f3n intrauterina [3]. Se contraindica su inserci\u00f3n en pacientes con sepsis durante el postparto.<\/p>\n

Como lo menciona Jatlaoui et al<\/em>, el riesgo de expulsi\u00f3n si es mayor si se insertan cualquiera de los dispositivos intrauterinos dentro de los primeros 10 minutos desde la finalizaci\u00f3n del alumbramiento o entre los 10 minutos a 4 semanas posterior al parto. Sin embargo, este riesgo podr\u00eda sopesarse debido a que algunas mujeres no regresan a una cita de control post natal, por lo cual quedar\u00eda sin ning\u00fan tipo de anticoncepci\u00f3n (a menos que den lactancia materna exclusiva el cual tiene sus defectos mencionados anteriormente) [11].<\/p>\n

Debido a que estos m\u00e9todos siguen siendo liberadores de progest\u00e1genos, son \u00fatiles durante el puerperio y no afectan la calidad ni cantidad de la leche materna. Aparte ofrecen un m\u00e9todo anticonceptivo de largo plazo y reversible, con baja tasa de ineficacia. [16]<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

A manera de resumir este art\u00edculo, es importante destacar que los riesgo de un embarazo no deseado o un intervalo corto entre embarazos no son menospreciables. Es preferible iniciar alg\u00fan m\u00e9todo anticonceptivo hormonal adicional que se ajuste a los servicios de salud que la paciente tenga a su disposici\u00f3n, as\u00ed como el m\u00e9todo id\u00f3neo para el contexto de la paciente.<\/p>\n

Por el riesgo aumento de eventos tromboemb\u00f3licos durante el puerperio, no se deben usar los anticonceptivos hormonales combinados (que incremente a\u00fan m\u00e1s el riesgo) sino hasta luego de los 42 d\u00edas como m\u00ednimo. Tambi\u00e9n entender que los estudios que reportaban alteraci\u00f3n de la calidad y cantidad de leche materna producida son estudios viejos no compatibles con las dosis utilizadas en la actualidad. Dejando claro lo anterior, es importante recalcar que el uso previo a las 6 semanas se podr\u00eda considerar solo si no se cuenta con ning\u00fan otro tipo de anticonceptivo de cualquier tipo disponible (m\u00e9todos de barrera, dispositivo intrauterino de cobre).<\/p>\n

Por otro lado, los anticonceptivos de progest\u00e1genos solos son los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados por su seguridad durante el periodo puerperal y de lactancia, pero su tasa de ineficacia en una mujer que no da lactancia materna exclusiva no es despreciable. Adem\u00e1s, tener presente que hay datos sugestivos (sin embargo, no concluyentes) que reportan un aumento de los casos de depresi\u00f3n postparto con el inicio del acetato de medroxiprogesterona en dep\u00f3sito si se inicia antes de las 6 semanas, e incluso hay desconocimiento sobre la alteraci\u00f3n de la calidad de la leche materna y alteraci\u00f3n del desarrollo y crecimiento del infante si se implementa en estas primeras 6 semanas.<\/p>\n

Para aquellas mujeres quienes tienen el deseo de utilizar anticonceptivos hormonales reversibles por un tiempo prolongado, la opci\u00f3n de los implantes liberadores de progest\u00e1genos y el dispositivo intrauterino de levonorgestrel son eficaces y una buena opci\u00f3n. Sin embargo, entender que el implante esta sujeto a mayor tasa de efectos adversos y el dispositivo intrauterino tiene mayor tasa de expulsi\u00f3n si se coloca en el postparto inmediato. Sopesando estos riesgo, la tasa de inicio de anticonceptivos es mayor con ambos m\u00e9todos si se utiliza de manera pronta, muy probablemente debido a que muchas mujeres no vuelven consultan o cambian de parecer con respecto al uso de m\u00e9todos anticonceptivos.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
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15.<\/td>\nSuji U, Nuria GR, Creinin MD, Blanton A, Chen M. Progestin-only pill use over 6 months postpartum. contraception. 2020;102(4).<\/td>\n<\/tr>\n
16.<\/td>\nLevi EE, Findley MK, Avila K, Bryant AG. Placement of Levonorgestrel Intrauterine Device at the Time of Cesarean Delivery and the Effect on Breastfeeding Duration. BREASTFEEDING MEDICINE. 2018;13(10):674\u20139.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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