{"id":63943,"date":"2021-08-30T09:49:41","date_gmt":"2021-08-30T07:49:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63943"},"modified":"2021-08-30T09:36:07","modified_gmt":"2021-08-30T07:36:07","slug":"atonia-uterina-en-gestante-con-atonia-previa-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/atonia-uterina-en-gestante-con-atonia-previa-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Aton\u00eda uterina en gestante con aton\u00eda previa. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Aton\u00eda uterina en gestante con aton\u00eda previa. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Francisco Delgado D\u00edaz<\/p>\n

XVI; n\u00ba 16; 832<\/p>\n

Uterine atony in a pregnant woman with previous atony.<\/strong> About a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/07\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/08\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 16; 832<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Francisco Delgado D\u00edaz (Matr\u00f3n).<\/p>\n

M\u00f3nica Rodr\u00edguez P\u00e9rez (Matrona).<\/p>\n

Presentamos el caso de una mujer con gestaci\u00f3n de 40 semanas que ingresa en paritorio por proceso de parto activo. En su parto anterior present\u00f3 hemorragia postparto debida a un fallo en la contracci\u00f3n uterina (aton\u00eda).<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Mujer con segunda gestaci\u00f3n, a t\u00e9rmino, que acude paritorio por ingreso por parto activo.<\/p>\n

Se instala a la gestante en paritorio, se explican protocolos de la unidad y entiende. El tacto al ingreso son 4 cm de dilataci\u00f3n, c\u00e9rvix borrado y centrado. Con din\u00e1mica uterina regular.<\/p>\n

Se administra analgesia epidural por deseo materno. Tras control del dolor mediante la analgesia epidural, la evoluci\u00f3n del parto fue favorable, consiguiendo la dilataci\u00f3n completa (10 cm) en 3 horas.<\/p>\n

A la hora y 20 minutos de llegar a la dilataci\u00f3n completa nace var\u00f3n vivo mediante parto eut\u00f3cico. Desgarro de II grado. Se administra alumbramiento dirigido, compuesto por dosis inicial de 10 UI de oxitocina intramuscular y perfusi\u00f3n de oxitocina 10 UI diluida en 500 mL de suero fisiol\u00f3gico pasando a 250 mL\/h. Tras no ceder el sangrado a la salida de la placenta se diagnostica aton\u00eda uterina, iniciando el protocolo de hemorragia posparto, administr\u00e1ndose metilergometrina IM y misoprostol vaginal. Se aumenta la velocidad de perfusi\u00f3n a 500 mL\/h y se consigue que ceda la aton\u00eda y la hemorragia.<\/p>\n

La principal causa de hemorragia en el tercer estad\u00edo del parto es la aton\u00eda uterina. Este suceso se ha visto que una vez que ocurre, aumenta la probabilidad de que vuelva a suceder en partos posteriores. Una correcta identificaci\u00f3n en la realizaci\u00f3n de la anamnesis resulta clave a la hora de abordar la situaci\u00f3n con \u00e9xtio.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Embarazo, hemorragia, aton\u00eda, reci\u00e9n nacido.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Woman with second gestation, at term, who comes to the delivery room for admission for active labor.<\/p>\n

The pregnant woman was admitted to the delivery room, the protocols of the unit were explained and she understood. The tact on admission is 4 cm dilated, cervix erased and centered. With regular uterine dynamics.<\/p>\n

Epidural analgesia is administered by maternal desire. After pain control by epidural analgesia, the evolution of labor was favorable, achieving complete dilatation (10 cm) in 3 hours.<\/p>\n

One hour and 20 minutes after reaching full dilatation, a male was born alive by euthyroid delivery. Grade II tear. Directed delivery is administered, consisting of an initial dose of 10 IU of intramuscular oxytocin and perfusion of 10 IU of oxytocin diluted in 500 mL of saline solution at 250 mL\/h. After the bleeding did not stop when the placenta came out, uterine atony was diagnosed, initiating the postpartum hemorrhage protocol, administering IM methylergometrine and vaginal misoprostol. The perfusion rate is increased to 500 mL\/h and the atony and hemorrhage cease.<\/p>\n

The main cause of hemorrhage in the third stage of labor is uterine atony. This event has been shown to increase the likelihood of recurrence in subsequent deliveries once it occurs. Correct identification in the history taking is key to a successful management of the situation.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Pregnancy, hemorrhage, atony, newborn<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Gestante de 40 semanas que ingresa en la sala de partos con diagn\u00f3stico de proceso de parto activo. En las urgencias se realiza Tacto vaginal, que result\u00f3 ser de 4 cm al ingreso. Control del embarazo normal. \u00danico antecedente de inter\u00e9s: aton\u00eda en parto anterior.<\/p>\n

ANAMNESIS Y EXPLORACI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

ANAMNESIS<\/p>\n

Antecedentes familiares y personales sin inter\u00e9s.<\/p>\n

No alergias farmacol\u00f3gicas conocidas.<\/p>\n

No intervenciones quir\u00fargicas.<\/p>\n

Antecedentes obst\u00e9tricos: aton\u00eda uterina en parto anterior, acompa\u00f1ada de p\u00e9rdida hem\u00e1tica de >1000 mL de sangre.<\/p>\n

No patolog\u00eda actual.<\/p>\n

Medicaci\u00f3n actual: \u00e1cido f\u00f3lico y yodo.<\/p>\n

Menarquia: 11 a\u00f1os.<\/p>\n

FM: 5\/28<\/p>\n

FUR: 06\/08\/2020<\/p>\n

FPP: 31\/05\/2021<\/p>\n

FO: G2P1<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/p>\n

Consciente, orientada y eupneica<\/p>\n

Constantes vitales: TA: 121\/68, FC: 68p, T\u00aa: 36,4\u00baC.<\/p>\n

ECO STA: Cef\u00e1lica. ACF positiva. Placenta normoinserta posterior. LA en cantidad normal.<\/p>\n

TV al ingreso en paritorio: 4 cm dilataci\u00f3n, c\u00e9rvix borrado y centrado.<\/p>\n

RCTG: patr\u00f3n tranquilizador. Din\u00e1mica uterina regular de 3 contracciones cada 10 minutos.<\/p>\n

EVOLUCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

Mujer con segunda gestaci\u00f3n, a t\u00e9rmino, que acude paritorio por ingreso por parto activo.<\/p>\n

Se instala a la gestante en paritorio, se explican protocolos de la unidad y entiende. El tacto al ingreso son 4 cm de dilataci\u00f3n, c\u00e9rvix borrado y centrado. Con din\u00e1mica uterina regular.<\/p>\n

Se administra analgesia epidural por deseo materno. Tras control del dolor mediante la analgesia epidural, la evoluci\u00f3n del parto fue favorable, presentando 8 cm de dilataci\u00f3n a las dos horas. A la hora, la gestante avisa por notar p\u00e9rdida de l\u00edquido. Se realiza exploraci\u00f3n vaginal confirm\u00e1ndose rotura de membranas. Al tacto vaginal, la situaci\u00f3n es de 10 cm de dilataci\u00f3n, presentaci\u00f3n fetal en primer plano. Se decide dejar periodo pasivo de expulsivo por ausencia de sensaci\u00f3n de pujo de la gestante. A la hora, la gestante avisa con mucha sensaci\u00f3n de pujo. Tras la exploraci\u00f3n la presentaci\u00f3n fetal se encuentra en un tercer plano, siendo una occ\u00edpito il\u00edaca izquierda anterior.<\/p>\n

Tras 20 minutos de pujos nace var\u00f3n vivo mediante parto espont\u00e1neo. Desgarro de II grado. A la salida del reci\u00e9n nacido se administran 10 UI de oxitocina intramuscular como protocolo de alumbramiento dirigido. Adem\u00e1s se administra perfusi\u00f3n de oxitocina de 10 UI en 500 mL de suero a 250 mL\/h.<\/p>\n

En la comprobaci\u00f3n del globo uterino de seguridad se identifica aton\u00eda uterina que no cede con cred\u00e9 ni aumentando la velocidad de la perfusi\u00f3n a 400 mL\/h. El sangrado de cavidad uterina no cede. Se avisa a m\u00e9dico obstetra de guardia. En ese momento se inicia protocolo de hemorragia, administrando metilergometrina intramuscular. Tras no ceder la aton\u00eda, se administra misoprostol rectal. La velocidad de la perfusi\u00f3n de oxitocina se aumenta a 500 mL\/h. Tras esto, la aton\u00eda cede, el \u00fatero comienza a contraerse y el sangrado disminuye. En la bolsa de contaje de p\u00e9rdida hem\u00e1tica se cuantifican 1200 mL de sangre.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Cuando hablamos de aton\u00eda uterina nos referimos a la contracci\u00f3n inadecuada de las c\u00e9lulas del miometrio en respuesta a la oxitocina end\u00f3gena que se libera en el curso del parto. Este hecho provoca una hemorragia posparto, ya que la expulsi\u00f3n de la placenta deja las arterias espirales desorganizadas, que al no poseer musculatura propia dependen de las contracciones del fundus del m\u00fasculo miometrial para comprimirlas mec\u00e1nicamente y conseguir as\u00ed la hemostasia y cese del sangrado. La aton\u00eda uterina es una de las principales causas de hemorragia posparto, una emergencia obst\u00e9trica. A nivel mundial se estima que es una de las causas m\u00e1s frecuentes de muerte en el parto: la hemorragia posparto. Se estima que el 25% de las muertes que se producen en el proceso de parto y puerperio son debidas a este caso.<\/p>\n

Existen m\u00faltiples posibles causas o factores de riesgo en los que el \u00fatero no se contrae de forma eficaz. Estos factores de riesgo son: partos que se desencadenan muy r\u00e1pido (los llamados partos precipitados), partos que tienen un transcurso muy lento (partos que incluyen un trabajo de parto de m\u00e1s horas que la media), la distensi\u00f3n anormal uterina (gestaci\u00f3n gemelar, polihidramnios, fetos con alto peso estimado), los \u00fateros miomatosos o fibrosos, la corioamnionitis, las infusiones de sulfato de magnesio y el uso prolongado de oxitocina. Que el \u00fatero se contraiga de forma patol\u00f3gica se ha visto que est\u00e1 asociado a diversas causas, entre las que podemos ver: retenci\u00f3n de tejido placentario, los trastornos en la inserci\u00f3n de la placenta (puede ser placenta \u00edncreta o placentas insertadas en zonas bajas, cerca del c\u00e9rvix), los problemas de coagulaci\u00f3n (aumento de los productos de degradaci\u00f3n de la fibrina) y la inversi\u00f3n uterina. El \u00edndice de masa corporal (IMC) superior a 40 (obesidad de clase III) tambi\u00e9n es un factor de riesgo reconocido para la aton\u00eda uterina posparto.<\/p>\n

Dentro de las hemorragias postparto, la causa m\u00e1s frecuente de que ocurra es por aton\u00eda uterina. La incapacidad de contraer el \u00fatero una vez que la placenta ha sido expulsada hace que el sangrado no cese. Gran cantidad de los partos son medicalizados e inducidos, emple\u00e1ndose oxitocina sint\u00e9tica durante todo el proceso de dilataci\u00f3n. La bibliograf\u00eda nos muestra que partos con mayor cantidad de oxitocina administrada suelen corresponderse con mayores sangrados postparto por aton\u00eda. Esto se debe a que los receptores oxit\u00f3cicos de la capa miometrial se ven influidos por la gran cantidad de hormona ex\u00f3gena administrada. Otra causa registrada es el agotamiento del m\u00fasculo uterino con las contracciones provocadas, es por eso que los partos con largas dilataciones se ven tambi\u00e9n correspondidos con altas tasas de hemorragia.<\/p>\n

Se ha visto que esta aton\u00eda es m\u00e1s probable que se produzca si ya se ha padecido aton\u00eda en un parto previo. La evidencia estima que aproximadamente el riesgo aumenta un 18% en aquellas gestantes que ya tuvieron aton\u00eda en alguno de sus partos anteriores. Este riesgo hace que, al tener m\u00e1s probabilidad de volver a producirse este suceso, se acompa\u00f1e de hemorragia grave (> de 1000 mL de sangre).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

La hemorragia postparto es una de las causas m\u00e1s frecuentes de muerte en el proceso de parto a nivel mundial. Dentro de las causas por las que puede producirse una hemorragia tras el trabajo de parto, la m\u00e1s frecuente es la aton\u00eda uterina. Es una causa que est\u00e1 descrita por la bibliograf\u00eda y en la que sus factores de riesgo son conocidos, es por ello que debemos anticiparnos para intentar abordarlo con la mayor celeridad y eficacia. Un tratamiento uterot\u00f3nico puede ser la soluci\u00f3n al cese de esa hemorragia.<\/p>\n

En cuanto a lo que nuestro caso cl\u00ednico nos ata\u00f1e, la evidencia recoge que aquella gestante que tuvo aton\u00eda en partos previos aumenta el riesgo de padecerla en el parto actual. Es importante incidir por esto en la realizaci\u00f3n de una correcta anamnesis al ingreso de la paciente, preguntando siempre enfermedades que puedan afectar al parto y haciendo hincapi\u00e9 en los antepasados obst\u00e9tricos. Se han descrito numerosos casos en los que pacientes que sufrieron hemorragia en su primer parto volvieron a sufrirla en el siguiente, de forma que gracias a una correcta recogida de datos hubo una preparaci\u00f3n y anticipaci\u00f3n en la medicaci\u00f3n a administrar una vez acaba la fase de expulsivo. Por lo tanto, de esta forma se puede activar de forma m\u00e1s r\u00e1pida y eficaz el protocolo de hemorragias posparto, consiguiendo disminuir la morbi-mortalidad en este momento del parto.<\/p>\n

Existe abundante bibliograf\u00eda acerca de la hemorragia postparto asociada a la aton\u00eda uterina, pero no es as\u00ed con los casos de posibles hemorragias de repetici\u00f3n en partos posteriores. Es evidente que es necesario la realizaci\u00f3n de ensayos cl\u00ednicos que recojan esta informaci\u00f3n, pudi\u00e9ndose as\u00ed considerar estos partos de alto riesgo, y plante\u00e1ndose estar presente un obstetra para acelerar el proceso de tratamiento de la hemorragia postparto.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  2. World Health Organization (WHO). WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva (Switzerland): World Health Organization (WHO); 2012.<\/li>\n
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