{"id":63957,"date":"2021-08-30T11:55:00","date_gmt":"2021-08-30T09:55:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=63957"},"modified":"2021-08-30T10:22:46","modified_gmt":"2021-08-30T08:22:46","slug":"fisiopatologia-de-la-dermatitis-atopica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fisiopatologia-de-la-dermatitis-atopica\/","title":{"rendered":"Fisiopatolog\u00eda de la dermatitis at\u00f3pica"},"content":{"rendered":"

Fisiopatolog\u00eda de la dermatitis at\u00f3pica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Andr\u00e9s Coghi Brenes<\/p>\n

XVI; n\u00ba 16; 828<\/p>\n

Pathophysiology of atopic dermatitis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/07\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/08\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 16; 828\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autor 1: Andr\u00e9s Coghi Brenes, Hospital Nacional Psiqui\u00e1trico Manuel Antonio Chapu\u00ed y Torres, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Autora 2: Pamela Baralis Arag\u00f3n, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Autora 3: Lai Yi Melissa Ye Ng, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa<\/p>\n

Autor 4: Ricardo Fung Schmitz, M\u00e9dico empresa, Upala Agr\u00edcola, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La dermatitis at\u00f3pica es una patolog\u00eda multifactorial y compleja, se estima que afecta hasta un 20% de la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica mundial y un 3% de la adulta, en a\u00f1os recientes est\u00e1n cifras se han estabilizado en pa\u00edses desarrollados donde usualmente era m\u00e1s frecuente y por el otro lado se encuentran en aumento en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo donde la incidencia era m\u00e1s baja. La fisiopatolog\u00eda de la dermatitis at\u00f3pica consiste en m\u00faltiples mecanismos como la disfunci\u00f3n de barrera epid\u00e9rmica, alteraciones en la respuesta de inmunoglobulinas, fallas en la respuesta celular, causas gen\u00e9ticas y ambientales. Es de suma importancia entender estos mecanismos para poder brindar un manejo adecuado a los pacientes afectados por esta patolog\u00eda ya que no solo tiene repercusiones a nivel f\u00edsico sino a nivel social y emocional.<\/p>\n

Palabras clave<\/p>\n

dermatitis, at\u00f3pica, dermatolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, mecanismos, eccema<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Atopic dermatitis is a multifactorial and complex disease, its estimated that affects up to 20% of pediatric patients worldwide and up to 3% of adults, in recent years this numbers have been stabilizing in developed countries where it used to be more common but and on the other side the data points a rise in cases in developing countries. The physiopathology of atopic dermatitis is highly complex and includes a vast array of mechanism such as epidermal barrier dysfunction, abnormal immunoregulatory responses, alterations in cell mediated responses, genetic mutations and environmental factors.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La dermatitis at\u00f3pica es una patolog\u00eda cut\u00e1nea inflamatoria cr\u00f3nica y es caracterizada por la presencia de lesiones cut\u00e1neas altamente prur\u00edticas, eritema, descamaci\u00f3n, xerosis y exudado. Su incidencia a nivel mundial se estima en un 20% para pacientes pedi\u00e1tricos y un 3% para adultos en pa\u00edses desarrollados. [1] Los pacientes con dermatitis at\u00f3pica usualmente asocian una variedad de patolog\u00edas conocidas como la marcha at\u00f3pica (asma, alergias alimenticias y rinitis) lo que nos indica una posible causa fisiopatol\u00f3gica en com\u00fan entre estas patolog\u00edas. [2]<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de la dermatitis at\u00f3pica es multifactorial y altamente compleja, no se ha descrito una etiolog\u00eda clara, pero si han sido investigados m\u00faltiples factores de riesgo para su desarrollo entre los cuales podemos incluir la difusi\u00f3n de barrera epid\u00e9rmica, alteraciones gen\u00e9ticas o inmunol\u00f3gicas y factores ambientales.<\/p>\n

Factores gen\u00e9ticos<\/strong><\/p>\n

El principal factor de riesgo gen\u00e9tico conocido para el desarrollo de dermatitis at\u00f3pica es la mutaci\u00f3n con p\u00e9rdida de funci\u00f3n en el gen que codifica la FLG o filagrina una prote\u00edna asociada al complejo de diferenciaci\u00f3n epid\u00e9rmica localizado en el locus 1q21 cuya funci\u00f3n no ha sido definida pero se cree que contribuye a la agregaci\u00f3n de filamentos intermedios en el citoesqueleto de los queratinocitos para la formaci\u00f3n de uniones estrechas, a la inhibici\u00f3n de la perdida transepidermica de agua ya que contribuye a la envoltura cornificada lip\u00eddica en los queratinocitos diferenciados lo cual es fundamental para la formaci\u00f3n de una barrera lip\u00eddica que impida la perdida de agua transepidermica y por ultimo al ser una prote\u00edna rica en histidina su degradaci\u00f3n en productos \u00e1cidos que es llamado el factor hidratante natural contribuye a la acidificaci\u00f3n del estrato corneo que tiene un efecto antimicrobial y necesario para el funcionamiento adecuado de enzimas cut\u00e1neas. [3,4,6] Los portadores de dicha mutaci\u00f3n tienen un riesgo triplicado de presentar dermatitis at\u00f3pica. [6]<\/p>\n

Junto con la FLG se han descrito otras alteraciones gen\u00e9ticas asociadas a la patogenia de la dermatitis at\u00f3pica.<\/p>\n

Mutaciones con p\u00e9rdida de funci\u00f3n en el gen SPINK5 el cual se encuentra localizado en 5q31-32 quien codifica el\u00a0inhibidor linfoepitelial<\/em>\u00a0de tipo\u00a0Kazal 1<\/em>\u00a0(LEKTI-1) han ligadas en m\u00faltiples estudios a la dermatitis at\u00f3pica. LEKTI es encontrada normalmente a nivel cut\u00e1neo, en las superficies mucosas, el timo entre otros lugares y tiene un efecto en la descamaci\u00f3n de la piel y la creaci\u00f3n de la barrera epid\u00e9rmica. Cuando encontramos perdida de funci\u00f3n en SPINK5 usualmente se ha ligado a la presencia de ictiosis vulgar, s\u00edndrome de netherton, atrofia severa, dermatitis at\u00f3pica. [3,5,6]<\/p>\n

Factores inmunol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

En la dermatitis at\u00f3pica est\u00e1 ampliamente descrito una desviaci\u00f3n inmunol\u00f3gica a las respuestas th2 en las fases agudas, aunque la respuesta todav\u00eda se considera como bif\u00e1sica ya que la cronicidad de la misma est\u00e1 ligada a el cambio entre respuestas th2 y th1 por lo que la severidad inicial de la enfermedad se asocia usualmente a IL-4 e IL-13, ambas interleucinas asociadas a la respuesta th2. [6,7] Los efectos de la IL-4 y la IL-13 est\u00e1n mediados por el factor de transcripci\u00f3n STAT6 (transductor de se\u00f1al y activador de la transcripci\u00f3n 6) quien esta codificada en el cromosoma 12q13-14. [9]<\/p>\n

En estudios recientes tambi\u00e9n se ha descrito el papel de las c\u00e9lulas productoras de IL-22 en la dermatitis at\u00f3pica, estas usualmente incluyen c\u00e9lulas T como los CD4+ helper, CD8+ citot\u00f3xicos. La severidad de la dermatitis at\u00f3pica se ha asociado al n\u00famero de CD8+ citot\u00f3xicos productores de IL-22 pero su funci\u00f3n espec\u00edfica no se ha determinado. [3,6]<\/p>\n

Se ha descrito que la IgE, una inmunoglobulina usualmente ligada a los procesos patol\u00f3gicos de anafilaxis y reacciones al\u00e9rgicas aguas, aunque actualmente tambi\u00e9n se ha encontrado evidencia que la asocia directamente a procesos cr\u00f3nicos como la dermatitis at\u00f3pica, asma y rinitis, la llamada triada at\u00f3pica. [3,7,8]<\/p>\n

Anteriormente se hab\u00eda descrito que la auto sensibilizaci\u00f3n hacia IgE se produc\u00eda en los ganglios linf\u00e1ticos, pero actualmente se ha determinado que las c\u00e9lulas b productoras de IgE potenciadas por la influencia de IL-4 e IL-13 lo pueden hacen en distintos tejidos del cuerpo como la mucosa intestinal y respiratoria donde se encuentran muy cercanamente ligados a los mastocitos. Se ha descrito que los mastocitos activados por IgE son los principales productores de ant\u00edgenos asociados a ir las fases agudas en las respuestas inflamatorias al\u00e9rgicas. [3,8,9]<\/p>\n

Disfunci\u00f3n de barrera epid\u00e9rmica<\/strong><\/p>\n

La dermatitis at\u00f3pica est\u00e1 muy cercanamente asociado a disfunciones en la barrera epid\u00e9rmica como los aumentos en los niveles de enzimas proteol\u00edticas, disminuci\u00f3n en los niveles de ceramidas cut\u00e1neas y aumento en la perdida transepidermica de agua. [3]<\/p>\n

Las bases de una barrera cut\u00e1nea normal inician en el estrato corneo, el cual est\u00e1 formado por prote\u00ednas y l\u00edpidos organizados uniformemente en membranas laminares las cuales forman una barrera hidrof\u00f3bica constituida por hasta 20 capas de corneocitos los cuales difieren en composici\u00f3n de acuerdo a la zona corporal donde se encuentren. Estos l\u00edpidos hidrof\u00f3bicos son uno de los principales componentes en la prevenci\u00f3n de perdida intraepid\u00e9rmica de agua y una barrera antimicrobiana. [10]<\/p>\n

Los da\u00f1os causados a la barrera epid\u00e9rmica pueden provenir de m\u00faltiples causas ya se gen\u00e9ticas como las mutaciones en la FLG que resultan en perdida de expresi\u00f3n completa o parcial de las prote\u00ednas de agregaci\u00f3n de filamentos las cuales son cruciales para la estabilidad y el balance entre proteasas e inhibidores de proteasas. [9,10] Es importante que estos defectos en el mecanismo de protecci\u00f3n y la disminuci\u00f3n en los factores hidratantes naturales asociados a la FLG han demostrado una mayor adhesi\u00f3n de pat\u00f3genos como en S. Aureus <\/em>el cual est\u00e1 ligado a hipercolonizacion en pacientes con dermatitis at\u00f3pica. La p\u00e9rdida de FLG se ha descrito como uno de los agentes causales del aumento en la presentaci\u00f3n de ant\u00edgenos cut\u00e1neos debido al aumento del pH en el estrato corneo, ya que algunos de los p\u00e9ptidos que resultan en la degradaci\u00f3n de la filagrina como el \u00e1cido trans-urocanico acidificaban el pH del estrato corneo lo cual imped\u00eda los sobrecrecimientos bacterianos. [3,9,11]<\/p>\n

Es importante mencionar que estos mecanismos de disfunci\u00f3n epid\u00e9rmica pueden causar un aumento en la penetraci\u00f3n de alergenos que normalmente no podr\u00edan atravesar la capa hidrof\u00f3bica cut\u00e1nea lo cual lleva a la sensibilizaci\u00f3n y promueve la inflamaci\u00f3n localizada. De esa misma manera irritantes qu\u00edmicos pueden causar reacciones inflamatorias m\u00e1s r\u00e1pidamente que en un individuo sin alteraciones cut\u00e1neas. [9,11]<\/p>\n

Causas ambientales<\/strong><\/p>\n

Los factores ambientales juegan un rol importante en la patogenia de la dermatitis at\u00f3pica. El estr\u00e9s psicol\u00f3gico puede inducir cambios a nivel de la s\u00edntesis y degradaci\u00f3n de glucocorticoides lo cual afecta directamente la producci\u00f3n de \u00e1cidos grasos como las ceramidas, el colesterol. [10,12] Esto por su parte tiene un efecto directo en la estructura y funcionamiento de la membrana protectora en el estrato corneo. Los defectos intr\u00ednsecos en la disfunci\u00f3n de barrera epid\u00e9rmica pueden ser amplificados con el uso de jabones y detergentes ya que las propiedades qu\u00edmicas de los mismos afectan la integridad estructural de la capa hidrof\u00f3bica. [10,12,13]<\/p>\n

El clima ha sido asociado en m\u00faltiples ocasiones a la severidad de la dermatitis at\u00f3pica, se ha descrito que los climas m\u00e1s templados poseen menor incidencia infantil que en climas fr\u00edos. El mecanismo de dicha asociaci\u00f3n no est\u00e1 claro, pero se especula que la temperatura tiene un efecto directo en los queratinocitos. La humedad tambi\u00e9n tiene una amplia gama de efectos en la piel de los pacientes con dermatitis at\u00f3pica ya que m\u00e1s humedad puede aumentar la perdida transepid\u00e9rmica de agua y empeorar los s\u00edntomas. [13,14]<\/p>\n

El agua dura es un t\u00e9rmino utilizado para cuantificar el contenido minera del agua, usualmente iones de calcio y magnesio, la literatura indica que la exposici\u00f3n cut\u00e1nea al agua dura puede empeorar los s\u00edntomas presentados por los pacientes con dermatitis at\u00f3pica por una variedad de mecanismos como la irritaci\u00f3n directa por el contacto de dichos elementos y la necesidad de m\u00e1s cantidad de jab\u00f3n en el lavado diario cuando se utiliza agua dura. [13,14,15]<\/p>\n

Medios terap\u00e9uticos<\/strong><\/p>\n

Dado que la dermatitis at\u00f3pica es una enfermedad cr\u00f3nica y recidivante el manejo inicial de la misma es el cuidado e higiene, evitando agravantes en periodos asintom\u00e1ticos y el tratamiento reactivo utilizado en las exacerbaciones, no se recomienda la utilizaci\u00f3n de jabones perfumados ya que afectan la composici\u00f3n lip\u00eddica de la barrera cut\u00e1nea. [10,12] No se recomiendan los lavados de piel constantes y se deben evitan los lavados muy calientes y prolongados, la recomendaci\u00f3n es un ba\u00f1o al d\u00eda por no m\u00e1s de 15 minutos utilizando limpiadores no jabonosos. [10] Es fundamental la aplicaci\u00f3n de humectantes cut\u00e1neos posterior a la ducha para mantener una barrea cut\u00e1nea hidratada y optima ya que esto es una de las bases del tratamiento. La aplicaci\u00f3n de hidratantes t\u00f3picos reduce la xerosis y disminuye la cantidad de f\u00e1rmacos necesarios para manejar un brote. Es importante que los hidrantes usados no contengan fragancias, colorantes o al\u00e9rgenos. [10,12,15]<\/p>\n

La piedra angular del tratamiento sintom\u00e1tico y de mantenimiento de la dermatitis at\u00f3pica se basa en el uso de esteroides t\u00f3picos ya que su acci\u00f3n antiinflamatoria y anti proliferativa es fundamental para evitar las cadenas inflamatorias asociadas a esta patolog\u00eda. [10,15,16] Es importante considerar la potencia del f\u00e1rmaco utilizado depende del tipo de lesi\u00f3n, su localizaci\u00f3n y su extensi\u00f3n. De manera preventiva la utilizaci\u00f3n de dos aplicaciones semanales de esteroides t\u00f3picos entre periodos de remisi\u00f3n ha sido considerada adecuada y sin evidencian de atrofia cut\u00e1nea. [10] No se deben utilizar esteroides de alta potencia en zonas como la cara o los pliegues corporales debido al riesgo de efectos secundarios. La literatura indica que los esteroides tienen un perfil de seguridad favorable cuando se utilizan diariamente por periodos cortos de tiempo o con uso intermitente por periodos extensos. [10,15,16,17]<\/p>\n

Los inhibidores de la calcineurina son opciones t\u00f3picas aprobadas para el uso en dermatitis at\u00f3pica severa o moderada m\u00e1s que todo cuando \u00e9sta afecta regiones como la cara o zonas intertriginosas ya que los esteroides t\u00f3picos de alta potencia no est\u00e1n recomendados en dichas zonas. [10] Entre los efectos secundarios de estos f\u00e1rmacos podemos encontrar quemaz\u00f3n en el sitio de aplicaci\u00f3n que usualmente disminuye con varias aplicaciones y existe un riesgo te\u00f3rico de neoplasias cut\u00e1neas. [10,16,17]<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La dermatitis at\u00f3pica es una patolog\u00eda multifactorial y altamente compleja, no se ha definido una causa clara para la misma, pero se conocen m\u00faltiples factores de riesgo para su desarrollo. Es de suma importancia debido a su alta prevalencia que el m\u00e9dico tratante se familiarice con sus mecanismos patol\u00f3gicos, presentaci\u00f3n cl\u00ednica y m\u00faltiples diagn\u00f3sticos diferenciales para poder iniciar mediadas terap\u00e9uticas y brindar educaci\u00f3n al paciente y su familia. La dermatitis at\u00f3pica no es una patolog\u00eda f\u00e1cil con un manejo simple y que funciona para la mayor\u00eda debido a eso los proveedores de salud debemos estar informados y preparados para poder brindar diagn\u00f3stico temprano y un manejo adecuado a la misma.<\/p>\n

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