{"id":64004,"date":"2021-09-06T09:54:31","date_gmt":"2021-09-06T07:54:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64004"},"modified":"2021-09-06T09:58:45","modified_gmt":"2021-09-06T07:58:45","slug":"justificacion-de-la-biopsia-de-pequenas-masas-renales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/justificacion-de-la-biopsia-de-pequenas-masas-renales\/","title":{"rendered":"Justificaci\u00f3n de la biopsia de peque\u00f1as masas renales"},"content":{"rendered":"

Justificaci\u00f3n de la biopsia de peque\u00f1as masas renales<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Miguel Pascual Samaniego<\/p>\n

XVI; n\u00ba 17; 889<\/p>\n

Rationale of the biopsy of small renal masses<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/02\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/09\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 17 \u2013\u00a0 Primera quincena de Septiembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 17; 889<\/p>\n

Autores:<\/u> Miguel Pascual Samaniego, Mar\u00eda Esther Valsero Herguedas, Ana Ruano Mayo, \u00c1lvaro Zamora Horcajada, Fernando Natal \u00c1lvarez, Luis Cuellar Mart\u00edn, Ana Herranz Arriero.<\/p>\n

Centro de trabajo<\/u>: Hospital Cl\u00ednico Universitario de Valladolid. Valladolid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/u> Se realiza una revisi\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica actual respecto a los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos en tumor renal cT1a,<\/sub> englobados en la denominaci\u00f3n de peque\u00f1as masas renales, de hallazgo incidental creciente, con especial foco en la relevancia que deber\u00eda tener \u00a0la informaci\u00f3n proporcionada por la biopsia de las mismas, \u00a0respecto a su histolog\u00eda, su inmunohistoqu\u00edmica y sus particularidades gen\u00f3micas, con repercusi\u00f3n para las posteriores decisiones de manejo terap\u00e9utico individualizado, teniendo en cuenta las repercusiones de los tratamientos, sobre todo en pacientes con comorbilidades. As\u00ed mismo, se argumenta la necesidad de corregir la infrautilizaci\u00f3n actual injustificada de este crucial m\u00e9todo diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: c\u00e1ncer, ri\u00f1\u00f3n, biopsia.<\/p>\n

Summary:<\/u> Abstract: A review of the current scientific evidence is made regarding the diagnostic methods in cT1a renal tumor, encompassed in the denomination of small renal masses, of increasing incidental finding, with special focus on the relevance that the information provided by the biopsy should have of them, with respect to their histology, their immunohistochemistry and their genomic characteristics, with repercussions for the subsequent decisions of individualized therapeutic management, taking into account the repercussions of the treatments, especially in patients with comorbidities. Likewise, the need to correct the current unjustified underuse of this crucial diagnostic method is argued.<\/p>\n

Keywords<\/u>: cancer, kidney, biopsy.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer renal supone un 2 a 3% de todos los c\u00e1nceres y su incidencia en las \u00faltimas tres d\u00e9cadas ha ido en aumento debido al hallazgo incidental en pruebas, sobre todo de peque\u00f1as masas renales (SRM) en el 70% de los casos, diagnostic\u00e1ndose un 40-50% en Estadio I1<\/sup>. No tenemos un biomarcador diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer renal pretratamiento en SRM, pero si herramientas para minimizar el sobretratamiento e identificar a pacientes con mayor riesgo de mortalidad. El aumento de diagn\u00f3sticos y de cirug\u00edas no se ha acompa\u00f1ado de disminuci\u00f3n de mortalidad, habi\u00e9ndose producido al contrario un aumento de la mortalidad c\u00e1ncer especifica (CSM) y de la mortalidad global (OS)2<\/sup>, lo que se traduce en que existe un sobretratamiento. Ante las distintas opciones de manejo de SRM, como la cirug\u00eda, las modalidades de ablaci\u00f3n t\u00e9rmica (AT) o la vigilancia activa (AS), se hace necesaria una evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica, histol\u00f3gica y cl\u00ednica incluyendo riesgos competitivos por comorbilidad, que permitan mejorar los protocolos de decisi\u00f3n compartida con el paciente.<\/p>\n

Consideraciones diagn\u00f3sticas con relevancia para la actitud terap\u00e9utica en SRM:<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

La mayor\u00eda de SRM son de hallazgo incidental y aunque es muy raro, la presencia de s\u00edntomas es factor pron\u00f3stico independiente con peor comportamiento patol\u00f3gico. La microhematuria se da \u00fanicamente en el 0.2% de los carcinomas de c\u00e9lulas renales (CCR)3<\/sup>. Algunos biomarcadores cl\u00ednicos como la disminuci\u00f3n de m\u00fasculo esquel\u00e9tico o la relaci\u00f3n neutr\u00f3filos linfocitos, pueden ayudar a identificar pacientes con CCR localizado con peor pron\u00f3stico.<\/p>\n

La edad media de diagn\u00f3stico del CCR son 64 a\u00f1os, por lo que es frecuente asociar comorbilidades significativas4<\/sup>. Entre los antecedentes cl\u00ednicos de los pacientes, tabaquismo, HTA, obesidad y DM, son factores de riesgo para CCR incidental y para patolog\u00eda cardiovascular y renovascular, que tambi\u00e9n se deben considerar en el planteamiento de posibles tratamientos5<\/sup>, al igual que el \u00edndice de morbilidad de Charlson (ICC), la creatinina y la presencia de proteinuria, ya que la insuficiencia renal cr\u00f3nica (IRC) est\u00e1 asociada a aumento de morbi-mortalidad cardiovascular. Cerca de la mitad de los pacientes con un tumor renal localizado tienen un ICC ><\/u>16<\/sup>.A mayor edad e ICC, aumenta la mortalidad por otras causas en CCR localizado, a pesar de lo cual, una baja proporci\u00f3n de pacientes ><\/u> 70 a\u00f1os con SRM hacen vigilancia activa (AS)7<\/sup>. Al diagn\u00f3stico de CCR localizado, entre un 10 y un 52% de los pacientes tienen una tasa de filtrado glomerular estimada <60ml\/min\/1.73m2 <\/sup>compatible con IRC, que al igual que la proteinuria con m\u00e1s de 2+ en tira de orina o medida en orina de 24h, implican menor supervivencia global (OS) y mayor probabilidad de empeoramiento de su IRC tras un tratamiento de su SRM8<\/sup>, siendo recomendable su evaluaci\u00f3n por Nefrolog\u00eda previamente, sobre todo en DM o tasa de filtrado glomerular estimada <45ml\/min\/1.73m29<\/sup>. Aunque se han utilizado nomogramas incluyendo comorbilidad para evaluaci\u00f3n de candidatos a AS, se han basado en mayores de 65 a\u00f1os ya tratados con cirug\u00eda, por lo que su aplicaci\u00f3n podr\u00eda ser inadecuada. Tampoco est\u00e1 definido el punto de corte del \u00edndice de Charlson para aconsejar AS, ni la mejor herramienta para evaluar esperanza de vida, que puede ser variable seg\u00fan circunstancias geogr\u00e1ficas y socioecon\u00f3micas.<\/p>\n

En cuanto al diagn\u00f3stico por imagen, la TC o RM sin contraste pueden detectar grasa intratumoral compatible con angiomiolipoma (AML), que no suele requerir tratamiento. As\u00ed, uno de los principales motivos del sobretratamiento en AML es la falta de im\u00e1genes sin contraste o la carencia de secciones delgadas de TC (3 mm), impidiendo la detecci\u00f3n de peque\u00f1os focos de grasa10<\/sup>. En otros casos es conveniente realizar control a corto plazo, ya que peque\u00f1as im\u00e1genes irregulares con realce heterog\u00e9neo de contraste pueden ser pielonefritis focales que se resuelven tras el seguimiento. Otras variantes benignas de SRM son el oncocitoma o el adenoma nefrog\u00e9nico, suponiendo entre todas un 25% de los casos de SRM cortical. Otro 25% tienen bajo potencial metast\u00e1sico como el CCR crom\u00f3fobo o el papilar tipo I11<\/sup>. Hay hasta 8 subtipos histol\u00f3gicos diferentes de neoplasias epiteliales renales, de bajo comportamiento maligno12<\/sup>. La radiolog\u00eda tiene menos fiabilidad que la histolog\u00eda de una biopsia central (CB) para identificar benigno, indolente o maligno. Raramente una SRM se corresponde con linfoma, sarcoma o met\u00e1stasis en ri\u00f1\u00f3n. Aunque en los cortes axiales de imagen, la mayor vascularidad y el realce de contraste pueden ayudar en la identificaci\u00f3n de SRM, salvo en el caso del AML por la identificaci\u00f3n de grasa, no se puede hacer diagn\u00f3stico de certeza por imagen entre benigno y maligno o distintos subtipos de CCR y en este sentido la CB ser\u00eda la mejor herramienta a utilizar, capaz de modificar el tratamiento.<\/p>\n

La TC abdominal tiene baja sensibilidad y especificidad sub\u00f3ptima para malignidad y capacidad limitada para diferenciar localmente avanzados. La captaci\u00f3n de contraste es orientativa ya que el CCR de c\u00e9lulas clara (ccCCR) tiene aumento en fase corticomedular mientras el carcinoma papilar tiene aumento gradual en la fase nefrogr\u00e1fica. La mayor precisi\u00f3n diagn\u00f3stica se alcanza con la fase corticomedular (88%), de modo que cuando se utiliza un modelo de red neuronal convolucional (CNN), el an\u00e1lisis multivariante muestra que dicha fase es un factor predictivo significativo de malignidad en comparaci\u00f3n con edad, sexo, tama\u00f1o u otros modelos de CNN13<\/sup>. El TC de emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico 99m<\/sup>\u00a0Tc-sestamibi, gracias a su capacidad para detectar tumores ricos en mitocondrias, puede ayudar en la diferenciaci\u00f3n del oncocitoma y el tumor h\u00edbrido entre oncocitoma y CCR crom\u00f3fobo, con una S: 83.3% y E: 95.2%14,10<\/sup>. El PET-TC fluordesoxiglucosa tiene un valor limitado para evaluar tumores renales. Sin embargo, el 124<\/sup>\u00a0I-girentuximab PET \/ CT demostr\u00f3 en un ensayo cl\u00ednico en fase III15<\/sup>, ser un biomarcador de imagen molecular para la detecci\u00f3n de ccCCR, que es el subtipo de mayor potencial metast\u00e1sico, siendo relevante su identificaci\u00f3n pretratamiento, con un promedio para T1 <\/sub>de S: 86.2% (82.8% en T1a<\/sub>) y E: 85.9%, superiores a las del TC con contraste (S: 75.5% y E: 46.8%) y con detecci\u00f3n independiente del grado de Fuhrman. Su sensibilidad es mayor en lesiones >2cm, con VPP: 94.4% y VPN: 69.4%. Se puede utilizar en IRC y permite identificar met\u00e1stasis ganglionares. Constituye un marcador inmunohistol\u00f3gico espec\u00edfico para ccCCR, aunque no diferencia entre alto y bajo grado, pudiendo ser una alternativa o complemento a la CB, sobre todo en pacientes con comorbilidades en los que identificar una lesi\u00f3n benigna u otros subtipos de CCR m\u00e1s indolentes como el crom\u00f3fobo o el papilar tipo I que suponen un 15-20% de CCR, podr\u00eda evitar una cirug\u00eda. Igualmente ser\u00eda especialmente \u00fatil en caso de masas renales m\u00faltiples. El inmuno-PET con G-250 tiene S y E cercanas al 90% para ccCCR, gracias a la utilizaci\u00f3n de un anticuerpo marcado con yodo contra la anhidrasa carb\u00f3nica IX que se sobre expresa en este subtipo de CCR10<\/sup>.<\/p>\n

La RM, especialmente \u00fatil cuando hay alergia a contrastes yodados, en im\u00e1genes T1 puede detectar grasa en angiomiolipomas o hemosiderina en quistes hemorr\u00e1gicos, siendo la ponderaci\u00f3n T2 m\u00e1s adecuada para evaluar CCR y tumores qu\u00edsticos complejos. Tambi\u00e9n son \u00fatiles las im\u00e1genes con supresi\u00f3n selectiva de grasa y de difusi\u00f3n. Sin embargo, al igual que con la TC, en un 10-20% de casos no se puede diferenciar un diagn\u00f3stico de sospecha, entre lesi\u00f3n benigna o maligna16<\/sup>, estando en estos casos a\u00fan m\u00e1s indicada la CB como \u00fanico m\u00e9todo de diagn\u00f3stico de certeza prequir\u00fargico. En an\u00e1lisis multivariante, se han determinado dos factores predictores de diagn\u00f3stico de ccCCR por RM, que deben tenerse en cuenta en posibles algoritmos estandarizados de interpretaci\u00f3n de las im\u00e1genes para predecir subtipos histol\u00f3gicos en SRM. Ser\u00edan la intensidad T2W alta versus baja con OR: 3.2 y la avidez de captaci\u00f3n del contraste alta versus baja con OR: 4.517.<\/p>\n

Al ser el ccCCR el subtipo m\u00e1s frecuente, adem\u00e1s de agresivo y con potencial metast\u00e1sico, se ha utilizado como herramienta en estudios retrospectivos y prospectivos, el puntaje de probabilidad de ccCCR mediante RM multiparam\u00e9trica (RMmp), donde un valor 1 o 2 se asigna como negativo con una E: 98.2% en cT1<\/sub>, por lo que se considerar\u00eda efectivo para descartar ccCCR. Al contrario, una puntuaci\u00f3n 4 o 5 en cT2-4<\/sub> indicar\u00eda un muy probable ccCCR con E: 93.8%. As\u00ed, la RMmp ayudar\u00eda razonablemente a identificar ccCCR, con mayor rendimiento en estadios m\u00e1s altos, permitiendo prescindir de la CB en puntuaci\u00f3n 4 o 5 en tumores m\u00e1s grandes que es donde tendr\u00eda su mayor valor. Puede ayudar a ofertar AS en SRM con puntuaci\u00f3n 1 o 2, aunque no puede en estos casos sustituir a la CB, ya que solo indicar\u00eda baja probabilidad de ccCCR, sin poder predecir otra posible histolog\u00eda maligna como el 17% de carcinomas papilares tipo 1 o 2.\u00a0 Igualmente tendr\u00eda mayor indicaci\u00f3n de CB la puntuaci\u00f3n intermedia 318<\/sup>.<\/p>\n

Las Gu\u00edas ASCO indican que todos los pacientes con SRM deben evaluarse para realizar una CB cuando el resultado pueda alterar el tratamiento, con nivel intermedio de evidencia y recomendaci\u00f3n fuerte9<\/sup>. As\u00ed, la nefrectom\u00eda parcial (NP) ser\u00eda el tratamiento est\u00e1ndar con recomendaci\u00f3n fuerte en toda SRM susceptible de ser tratada por esta t\u00e9cnica, ya que preserva mejor que la nefrectom\u00eda radical (NR) la funci\u00f3n renal a corto y largo plazo y la calidad de vida en SRM, con menos costes y estancia hospitalaria19<\/sup>, aunque la AT percut\u00e1nea debe ser una opci\u00f3n cuando se pueda conseguir de forma completa, con recomendaci\u00f3n moderada, principalmente indicable en candidatos quir\u00fargicos de alto riesgo incluyendo ancianos y personas con comorbilidades significativas, que por igual motivo podr\u00edan ser candidatos a AS. La AT es inferior a la cirug\u00eda para SRM >3cm, donde la supervivencia libre de enfermedad a 6 a\u00f1os (DFS) baja de una media del 89% al 68%. En un paciente candidato a cirug\u00eda, incluso en series de enucleaci\u00f3n con margen de 0.57 mm sin recurrencias locales a 5 a\u00f1os20<\/sup>, no ser\u00eda justificable la disminuci\u00f3n de morbilidad aguda de la AT percut\u00e1nea respecto a la cirug\u00eda, frente al mayor porcentaje de recidiva local y el requerimiento estrecho de seguimiento por imagen21<\/sup>. Si se debe se\u00f1alar que la DFS para AT puede ser superior a la NP cuando se incluyen procedimientos de AT m\u00faltiples en el an\u00e1lisis. T\u00e9cnicamente, las circunstancias \u00f3ptimas para AT ser\u00edan SRM<3cm, exof\u00edtica, perif\u00e9rica y separada de \u00f3rganos adyacentes, al igual que de vasos, por el riesgo de lesi\u00f3n de los mismos y de menor eficacia por refrigeraci\u00f3n en el caso de radiofrecuencia. Frente a esta t\u00e9cnica, la crioterapia tiene menor recurrencia local (6 versus 9%), debido a un mejor control en tiempo real del l\u00edmite de la bola de hielo22<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, seg\u00fan la ASCO, la AS debe ser una opci\u00f3n inicial con recomendaci\u00f3n moderada, de forma absoluta en alto riesgo anest\u00e9sico o quir\u00fargico o en esperanza de vida inferior a 5 a\u00f1os y de forma relativa en pacientes con tumor < 1cm y riesgo de IRC terminal tras tratamiento o esperanza de vida <10 a\u00f1os. Al contrario, en un paciente cuya \u00fanica opci\u00f3n sea la AS, no deber\u00eda realizarse la CB al no modificar la actitud. La AS es segura en pacientes bien seleccionados con comorbilidades, sobre todo en SRM peque\u00f1as (<3cm) y de bajo grado, ya que por cada aumento de 1cm, hay un aumento aproximado de 15% en el riesgo de malignidad y del 25% en el riesgo de histolog\u00eda de alto grado2<\/sup>, pero tambi\u00e9n incluso en tumores > 4 cm, ya que la probabilidad de met\u00e1stasis a 5 a\u00f1os (6%) es inferior a la probabilidad de muerte por otras causas (22%)23<\/sup>. Tambi\u00e9n en quistes Bosniak III, permaneciendo el 70% sin requerir cirug\u00eda en seguimientos medios de 64 meses24<\/sup>. Aunque el crecimiento lineal durante AS se asocia a cirug\u00eda, no se asocia con OS. Lo importante es cumplir el seguimiento ya que el patr\u00f3n de crecimiento puede variar con el tiempo21<\/sup>. En estudios prospectivos, un 10-30% de SRM tienen cin\u00e9tica de crecimiento cero, mientras que un crecimiento lineal de 8 mm\/a\u00f1o ocurre en el <3% de tumores cT1a que progresan a met\u00e1stasis2<\/sup>. Solo un 12% tienen progresi\u00f3n local referida como crecimiento por encima de los 4 cm o tiempo de duplicaci\u00f3n < 12meses, con un 1% de progresi\u00f3n metast\u00e1sica. Aun as\u00ed, los CCR comprobados por CB pueden crecer al mismo ritmo que los tumores benignos, por lo que atender s\u00f3lo al patr\u00f3n de crecimiento es insuficiente para valorar malignidad25 <\/sup>justificando una vez m\u00e1s el valor de la CB. La supervivencia c\u00e1ncer espec\u00edfica (CSS) a 5 a\u00f1os (99-100%) es similar entre pacientes con AS o intervenci\u00f3n, ya que m\u00e1s del 75% de SRM tienen crecimiento <5mm\/a\u00f1o, y si el crecimiento es superior, se puede realizar la cirug\u00eda retardada26<\/sup> ya que el aumento de riesgo de met\u00e1stasis durante la AS se asocia a un mayor tama\u00f1o tumoral (mediana>3cm) y a una mayor tasa de crecimiento lineal (mediana 6.5mm\/a\u00f1o)27<\/sup>. El 1.7% de pacientes que tras AS precisan intervenci\u00f3n retardada, hacen met\u00e1stasis, por lo que los expertos recomiendan pasar a tratamiento activo si el crecimiento anual es >5mm2<\/sup>. El cambio de volumen del tumor puede indicar incluso mejor que el di\u00e1metro, el cambio en la biolog\u00eda, ya que un tumor de 2cm tiene aproximadamente 8000×106<\/sup> de c\u00e9lulas mientras que uno de 3 cm tendr\u00eda unos 28000 x106 <\/sup>c\u00e9lulas2<\/sup>. El aumento de puntuaci\u00f3n nefrom\u00e9trica RENAL score (2009) mejora la predicci\u00f3n de estadificaci\u00f3n, grado y riesgo de malignidad28<\/sup>. Al igual que se utilizan reconstrucciones 3D a partir de cortes de angioTC de 1mm para planificaci\u00f3n preoperatoria o para su integraci\u00f3n en la consola rob\u00f3tica, podr\u00edan utilizarse para mejorar el rendimiento de la CB en SRM de localizaci\u00f3n especialmente compleja, reduciendo el riesgo de complicaciones.<\/p>\n

Aunque los pacientes seleccionados para AS suelen tener puntuaciones de nefrometr\u00eda RENAL m\u00e1s bajos, por SRM m\u00e1s peque\u00f1as, polares, alejadas del seno y la v\u00eda urinaria, ni el sistema de puntuaci\u00f3n RENAL ni el PADUA ser\u00edan, por s\u00ed solos, predictivos de malignidad29<\/sup>. En definitiva, el riesgo en AS depende del riesgo de met\u00e1stasis, cuyo factor principal es la histolog\u00eda, para lo cual necesitamos la CB como herramienta imprescindible.<\/p>\n

La NR se reservar\u00eda para pacientes con SRM cuya complejidad no permita una NP o donde \u00e9sta conlleve una morbilidad inaceptable incluso en centros experimentados. Precisamente este perfil de paciente ser\u00eda candidato a una CB ya que un resultado benigno o de bajo potencial maligno podr\u00eda evitar dichas complicaciones como la IRC terminal y la morbilidad cardiovascular.<\/p>\n

A falta de estudios prospectivos aleatorios, las recomendaciones de las distintas gu\u00edas est\u00e1n limitadas por estudios con sesgos de selecci\u00f3n y cortos periodos de seguimiento30<\/sup>.<\/p>\n

Respecto a diagn\u00f3stico molecular, se han identificado 9 miARN en orina con expresi\u00f3n significativamente alta en oncocitoma pT1a<\/sub>. En el inter\u00e9s de diferenciar CCR-SRM cl\u00ednicamente progresivos de los no progresivos, miR-328-3p tiene una expresi\u00f3n significativamente descendida en ccCCR-SRM progresivos, de modo que pacientes con expresi\u00f3n elevada tienen OS significativamente superior con HR: 0.29, siendo un biomarcador pron\u00f3stico independiente de edad, genero, lateralidad, tama\u00f1o o grado del tumor. Su medici\u00f3n aportar\u00eda informaci\u00f3n complementaria a la CB sobre riesgo de progresi\u00f3n temprana de ccCCR, ayudando a decidir el manejo y tratamiento31<\/sup>. Tambi\u00e9n se han identificado conjuntos de genes incluyendo factores angiog\u00e9nicos, quimiocinas y receptores de tirosin quinasa en tumores renales T1 con expresi\u00f3n diferenciada en ccCCR y otros subtipos histol\u00f3gicos, diferentes firmas de progresi\u00f3n de 31 genes entre tejido renal normal y T1 hacia tumor metast\u00e1sico e incluso una firma metast\u00e1sica de 155 genes al comparar T1 con c\u00e1nceres metast\u00e1sicos32<\/sup>. Los microRNAs tienen especial inter\u00e9s en SRM al ser marcadores de diagn\u00f3stico en biopsias peque\u00f1as, incluso cuando el material puede no ser adecuado para examen histol\u00f3gico, permitiendo dichas firmas de microRNAs diferenciar con precisi\u00f3n distintos subtipos de CCR33<\/sup>. Estos biomarcadores en SRM ayudar\u00edan a identificar tumores de mayor agresividad o riesgo de mortalidad que requerir\u00edan una intervenci\u00f3n precoz o, al contrario, SRM indolentes permitiendo evitar tratamientos y su morbilidad.<\/p>\n

Biopsia renal percut\u00e1nea:<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

La biopsia central (CB) de SRM tiene mejor tasa diagn\u00f3stica que la PAAF con sensibilidad (S) y especificidad (E) de 99.1y 99.7% y de 93.2 y 89.8% respectivamente11<\/sup>, aunque puede ser ventajoso combinarlas, especialmente en quistes complejos. En este caso, es mejor realizar primero la PAAF para reducir la presencia de sangrado en el examen citol\u00f3gico. Se deben tomar 2 o 3 muestras, evitando \u00e1reas necr\u00f3ticas, m\u00e1s frecuentes en tumores >4cm, por lo que se recomienda una biopsia central y otra perif\u00e9rica en SRM y dos perif\u00e9ricas en >4cm34<\/sup>, con mejor rendimiento diagn\u00f3stico en cualquier caso, con agujas 18G35<\/sup>. Dichas muestras, deben tener al menos 1cm y no estar fragmentadas para ser satisfactorias. Adem\u00e1s, las muestras obtenidas por CB permiten la tinci\u00f3n inmunohistoqu\u00edmica y la evaluaci\u00f3n del perfil gen\u00f3mico, y actualmente, la comunicaci\u00f3n en tiempo real con los pat\u00f3logos, permite asegurar la obtenci\u00f3n de una muestra adecuada en la mayor\u00eda de procedimientos. Incluso hay protocolos donde se realiza con INR de hasta 2, > 25000 plaquetas y sin interrupci\u00f3n de antiagregantes a bajas dosis como AAS36<\/sup>.<\/p>\n

Con agujas 18G se obtienen cilindros entre 15 y 22 mm, permitiendo la vaina coaxial realizar accesos m\u00faltiples al tumor, aportando ventajas ya que evita el contacto del tejido tumoral con los tejidos del trayecto de acceso, disminuye las molestias para el paciente cuando se cogen varias muestras al no precisar reposicionar la aguja, se visualiza mejor por ecograf\u00eda o TC que la aguja convencional al tener mayor tama\u00f1o que \u00e9sta, facilitando la t\u00e9cnica, y en caso de sangrado, permite inyectar agentes procoagulantes a lo largo de su trayecto. En pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante o cuando es necesario atravesar \u00f3rganos como intestino o bazo para acceder a la SRM, se puede disminuir el riesgo de hemorragia o infecci\u00f3n utilizando una aguja 20G37<\/sup>.<\/p>\n

La CB guiada por ecograf\u00eda puede realizarse a trav\u00e9s de una gu\u00eda que dirige la aguja de forma precisa en un \u00e1ngulo predeterminado o bien dirigida manualmente, lo que permite ajustar las modificaciones de la aguja en su avance y compensar los movimientos respiratorios del paciente. En obesos o en masas de m\u00e1s dif\u00edcil localizaci\u00f3n, es preferible el uso de TC o la combinaci\u00f3n de ecograf\u00eda y TC, ya que al ser hiperecog\u00e9nicas tanto la aguja como la grasa retroperitoneal, es m\u00e1s dif\u00edcil visualizar la punta de la aguja con ecograf\u00eda38<\/sup>.<\/p>\n

Respecto al momento de la biopsia, los estudios indican que se debe favorecer la biopsia preoperatoria que permita decidir el requerimiento o no de tratamiento, ya que cuando se hace perioperatoriamente, por ejemplo antes de una AT (69%), se obtienen tasas significativamente m\u00e1s altas de tumor benigno, que es sobretratado39<\/sup>. Adem\u00e1s, en caso de sangrado, quedar\u00eda limitada la correcta visualizaci\u00f3n de la SRM para realizar el tratamiento a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

La tasa media de diagn\u00f3stico de malignidad para CB es del 92%11<\/sup>, con una S, E, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de 97.5%, 96.2%, 99.8% y 68.5% respectivamente40<\/sup>, con una concordancia muy alta (96%) para el subtipo histol\u00f3gico entre la CB y la pieza quir\u00fargica. Se debe tener en cuenta que en caso de oncocitoma, la cuarta parte tiene CCR en la pieza quir\u00fargica41<\/sup>. Debido a la heterogeneidad interna del tumor en el 25% de los casos42<\/sup>, la precisi\u00f3n de la CB para el grado de Fuhrman es inferior (62.5%), aunque mejora la concordancia hasta el 80-88% usando el sistema simplificado de dos niveles que agrupa bajo grado para 1 y 2 y alto grado para 3 y 4 11,43<\/sup>, de modo que solo un 20% de los bajo grado en la CB se reclasifican a alto grado tras la cirug\u00eda40<\/sup>. No obstante, teniendo en cuenta la heterogeneidad clonal y la menor precisi\u00f3n, se deben considerar con precauci\u00f3n las decisiones basadas en el hallazgo de bajo grado. La CB seguir\u00eda estando indicada a pesar de la variabilidad en la precisi\u00f3n del grado, ya que la informaci\u00f3n sobre el subtipo histol\u00f3gico de CCR cada vez con m\u00e1s informaci\u00f3n gen\u00f3mica, es muy precisa y altamente pron\u00f3stica12<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la biopsia nos aporta informaci\u00f3n, ya que sabemos que los tumores con alta heterogeneidad tienen una progresi\u00f3n gradual, con met\u00e1stasis solitaria m\u00e1s frecuente, mientras que los casos de r\u00e1pida progresi\u00f3n y met\u00e1stasis m\u00faltiples suelen tener estructura monoclonal44<\/sup>.<\/p>\n

En el metaan\u00e1lisis de la Agencia para la Investigaci\u00f3n y calidad de la Atenci\u00f3n M\u00e9dica (AHRQ) para estadio cT1-2<\/sub>, los dos factores predictores de malignidad ser\u00edan el tama\u00f1o de la SRM, con un incremento de riesgo de malignidad del 33% por cada cm, y el sexo, siendo m\u00e1s probable en varones, con una OR: 2.740<\/sup>.<\/p>\n

Cuando la CB no es diagn\u00f3stica, realizar una segunda biopsia aumenta la rentabilidad diagn\u00f3stica (83-100%), con una tasa de diagn\u00f3sticos del 94% combinando primera y segunda biopsias 45,46<\/sup>.<\/p>\n

Los factores de riesgo de biopsia no diagn\u00f3stica (10%) que debemos considerar para obtener mayor rendimiento en la indicaci\u00f3n a los pacientes, son una mayor distancia entre el tumor y la piel (><\/u> 13cm), el tama\u00f1o de la masa inferior a los 2 cm por su m\u00e1s dificultosa visualizaci\u00f3n, las masas qu\u00edsticas y la ausencia de realce en TC <<\/u> 20 UH o no potenciadas en RM47,48<\/sup>. Al contrario, un mayor tama\u00f1o y el patr\u00f3n solido son predictores significativos de diagn\u00f3stico en la CB en los an\u00e1lisis multivariantes49<\/sup>. Sin embargo, la experiencia del radi\u00f3logo no ha mostrado asociaci\u00f3n con una mayor tasa no diagn\u00f3stica36<\/sup>. Aunque la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de la CB puede superar el 90%, tambi\u00e9n se ve influida por la localizaci\u00f3n de la masa y la experiencia t\u00e9cnica del m\u00e9dico48<\/sup>, aunque en otras series el an\u00e1lisis multivariante mostro que la edad, el tama\u00f1o tumoral, el car\u00e1cter exof\u00edtico o la t\u00e9cnica de imagen empleada, no eran predictivos de biopsia diagn\u00f3stica50<\/sup>.<\/p>\n

Se pueden evaluar biomarcadores en el tejido de la biopsia que nos ayuden a mejorar la filiaci\u00f3n histol\u00f3gica y a identificar tumores benignos o marcadores gen\u00e9ticos asociados a agresividad, al igual que la inmunohistoqu\u00edmica y la radi\u00f3mica. El subtipo gen\u00e9tico afecta a las tasas de crecimiento. As\u00ed, los tumores deficientes en BAP1 muestran tasas de crecimiento m\u00e1s altas (0.6cm\/a\u00f1o), los que presentan deficiencia VHL 0.37 cm\/a\u00f1o, mientras que los deficientes en FLCN o los tumores activados por MET tienen tasas de crecimiento m\u00e1s bajas (0.10 y 0.15 cm\/a\u00f1o respectivamente). Esto apoya la necesidad de conocimiento previo mediante CB, para ajustar por ejemplo el protocolo de AS en funci\u00f3n del subtipo gen\u00e9tico, al igual que en funci\u00f3n de la edad, ya que las tasas de crecimiento en AS son significativamente superiores en pacientes j\u00f3venes respecto a los mayores51<\/sup>.<\/p>\n

Aunque con mayor dificultad que en la pieza quir\u00fargica, se pueden evaluar en la CB las caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas adversas (APFs) relacionadas con riesgo de recurrencia y mortalidad c\u00e1ncer espec\u00edfica, como son alto grado (15.5%), invasi\u00f3n linfovascular (2.6%), necrosis coagulativa (19.7%), componente sarcomatoide o rabdoide(<1%), histolog\u00eda papilar tipo II (8.7%) o afectaci\u00f3n de grasa perin\u00e9frica o sinusal, presentes en SRM en los porcentajes reflejados, cuya presencia tiene asociaci\u00f3n significativa con el tama\u00f1o tumoral, de modo que un 49% de las SRM ><\/u> 3cm tienen al menos un APF y un 17.5% dos o m\u00e1s. La trascendencia es que la CSS en presencia de ><\/u> 2 APFs es significativamente peor que con <<\/u> 1APF, si bien no hay diferencias en OS o supervivencia libre de recurrencia52<\/sup>. Por tanto, el conocimiento de APFs a partir de la biopsia, claramente vinculado al tama\u00f1o, puede ayudarnos a identificar las SRM con mayor potencial de agresividad a la hora de decidir su manejo.<\/p>\n

Complicaciones de la biopsia en SRM:<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

La CB es una t\u00e9cnica segura con tan s\u00f3lo un 2% de complicaciones Clavien grado ><\/u> 245<\/sup> y complicaciones mayores (ingreso >24h o requerimiento de transfusi\u00f3n, embolizaci\u00f3n o intervenci\u00f3n quir\u00fargica) en <0.1% seg\u00fan un metaan\u00e1lisis de 57 estudios y m\u00e1s de 5000 pacientes11<\/sup>. Se han comunicado hematomas perin\u00e9fricos o subcapsulares, hematuria macrosc\u00f3pica, dolor significativo o neumot\u00f3rax. La siembra de tumor en el trayecto de la biopsia es excepcional (<0.01%)53<\/sup>, sobre todo en series recientes con la estandarizaci\u00f3n de la vaina coaxial.<\/p>\n

El porcentaje de complicaciones totales es del 8.1%, la mayor\u00eda grado I. La m\u00e1s frecuente ser\u00eda el hematoma subcapsular o perirrenal (4.3%), que suele ser subcl\u00ednico, sin precisar tratamiento, siendo infrecuente el requerimiento de transfusi\u00f3n (<0.1%) o de embolizaci\u00f3n vascular. Solo son sintom\u00e1ticos un 0.6%.\u00a0 La hematuria se ve en el 0.8-5% de casos y suele ser autolimitada sin precisar tratamiento. El neumotorax y la infecci\u00f3n o el dolor severo, estos \u00faltimos con un 0.4%, son a\u00fan m\u00e1s raros43,36<\/sup>. El neumot\u00f3rax es m\u00e1s frecuente en SRM posterosuperiores. Para evitarlo, se debe biopsiar en espiraci\u00f3n, con abordaje subcostal o paravertebral, inyectando suero fisiol\u00f3gico previamente para desplazar lateralmente la pleura. La f\u00edstula arteriovenosa debe sospecharse en casos de sangrado persistente.<\/p>\n

Respecto a factores predictores de complicaciones, no se ha encontrado asociaci\u00f3n significativa con edad, sexo, IMC, ICC, tabaquismo, presi\u00f3n arterial, plaquetas, Hb o INR en relaci\u00f3n con el paciente, ni con di\u00e1metro de la SRM, puntuaci\u00f3n nefrom\u00e9trica, , tipo de gu\u00eda, n\u00famero de biopsias obtenidas o tama\u00f1o de la aguja, sin diferencias significativas utilizando agujas 18 o 21G. Tampoco hay asociaci\u00f3n con la realizaci\u00f3n por diferentes radi\u00f3logos experimentados, ni aumento de riesgo en los primeros 50 casos realizados por los mismos36<\/sup>.<\/p>\n

Finalmente, no hay evidencia de que la CB dificulte una cirug\u00eda posterior.<\/p>\n

Argumentos a favor de la biopsia de peque\u00f1os tumores renales (small renal masses o SRM):<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

SRM se define como tumor renal de hallazgo incidental, s\u00f3lido o qu\u00edstico, que capta contraste, < 4cm de di\u00e1metro mayor, concordante con el estadio cl\u00ednico T1a de c\u00e1ncer renal 54,55<\/sup>. La anatom\u00eda patol\u00f3gica en la pieza quir\u00fargica del 15 a 30% de SRM es benigna, con una mayor proporci\u00f3n entre las m\u00e1s peque\u00f1as56,57<\/sup>, sobre todo por debajo de los 2 cm43<\/sup>. Es decir, la probabilidad de patolog\u00eda benigna es inversamente proporcional al tama\u00f1o, siendo benignas tras la cirug\u00eda un 40.4% de SRM<1cm, 20.9% entre 1 y 2cm, 19.6% entre 2 y 3cm y 17.2% entre 3 y 4cm, entre las SRM sospechadas como malignas preoperatoriamente58<\/sup>. Del resto, aun siendo malignas, el 80% son de bajo grado59<\/sup>, con CSS a 5 a\u00f1os para pT1a del 95-100%. Es decir, dado que el estadio y el grado son los mejores predictores de supervivencia en el c\u00e1ncer renal localizado, la mayor\u00eda de SRM tendr\u00e1n una muy buena CSS. Solo un 2% de SRM tienen potencial metast\u00e1sico bajando en estos casos la CSS a 5 a\u00f1os al 5-10%60<\/sup>.<\/p>\n

En la d\u00e9cada del 2000 al 2009 en USA, se identific\u00f3 un aumento de la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica de masas renales benignas del 82%, con casi 6000 pacientes en 2009, sobre todo de SRM que son las de mayor probabilidad de ser benignas, con incrementos de cirug\u00edas por SRM benignas muy desproporcionados, del 233% para <1cm, 189% de 1-2cm y 128% de 2-3cm, a pesar de las mejoras en la capacidad diagn\u00f3stica de la CB en SRM, con la consecuente carga econ\u00f3mica y efecto sobre la salud de ese sobretratamiento58<\/sup>. Esto es una justificaci\u00f3n m\u00e1s para la utilizaci\u00f3n e investigaci\u00f3n continua en la mejora diagn\u00f3stica de la CB y de las t\u00e9cnicas de imagen, antes de plantear una cirug\u00eda innecesaria.<\/p>\n

Se han generado modelos pron\u00f3sticos con variables cl\u00ednicas y patol\u00f3gicas para CSS y supervivencia libre de progresi\u00f3n (PFS) para CCR de c\u00e9lulas claras, papilar y crom\u00f3fobo61<\/sup>. Aunque se precisa de validaci\u00f3n en ensayos cl\u00ednicos, si a estos modelos se les a\u00f1aden biomarcadores moleculares, se consigue un \u00cdndice C de 0.87, diferenciando pacientes de bajo riesgo de mortalidad c\u00e1ncer espec\u00edfica con CSS: 99% y de alto riesgo con CSS: 84%62<\/sup>.<\/p>\n

M\u00e1s de la mitad de los tumores renales son de diagn\u00f3stico incidental, con una proporci\u00f3n creciente de SRM, de las cuales el 95% son tumores localizados al diagn\u00f3stico63<\/sup>. Entre las SRM confirmadas malignas tras su resecci\u00f3n quir\u00fargica, solo un 20% son de alto grado.<\/p>\n

El sobretratamiento condiciona complicaciones quir\u00fargicas, disminuci\u00f3n de funci\u00f3n renal, estr\u00e9s psicol\u00f3gico y gastos innecesarios, con beneficio desconocido en supervivencia2<\/sup>.<\/p>\n

A mayor edad, hay incremento en la incidencia de mortalidad por causas competitivas, en pacientes sometidos a cirug\u00eda por c\u00e1ncer renal, de modo que los de ><\/u> 70 a\u00f1os tienen un 28% m\u00e1s de riesgo de muerte por causas competitivas64<\/sup>. El \u00edndice de fragilidad es un buen marcador de la morbilidad de los tratamientos y de OS65<\/sup>. Sabiendo que una minor\u00eda de SRM progresan a corto plazo, la cirug\u00eda sin un diagn\u00f3stico previo en pacientes a\u00f1osos, no estar\u00eda justificada ya que en muchos casos su expectativa de vida es inferior al tiempo de progresi\u00f3n, permiti\u00e9ndonos la informaci\u00f3n patol\u00f3gica, ofertar AS con indicaci\u00f3n de cirug\u00eda en casos de r\u00e1pido crecimiento durante el seguimiento.<\/p>\n

Se ha informado de que la tasa de crecimiento promedio de SRM es de 0.09 cm\/a\u00f1o con una mayor variabilidad dentro del primer a\u00f1o66<\/sup>. El 38% de las SRM no tienen un crecimiento significativo inicial (<1mm\/a\u00f1o)27<\/sup>. Adem\u00e1s, el crecimiento por s\u00ed solo no es indicativo de histolog\u00eda, ya que lesiones benignas o malignas pueden tener tasas similares de crecimiento, al igual que distintas histolog\u00edas de CCR tienen diferentes riesgos de met\u00e1stasis seg\u00fan el tama\u00f1o tumoral67<\/sup>, si bien un r\u00e1pido crecimiento local o m\u00faltiples periodos de crecimiento, preceden al desarrollo de met\u00e1stasis68<\/sup>. Igualmente, el riesgo de malignidad, de enfermedad de alto grado y de recurrencia tras tratamiento, aumentan con el tama\u00f1o del tumor52<\/sup>.<\/p>\n

Ante el diagn\u00f3stico de SRM, el 45% de pacientes presenta nivel alto (7-10) de ansiedad antes del asesoramiento m\u00e9dico, que disminuye al 16% de los pacientes una vez recibido dicho asesoramiento. El 88% de pacientes indican que conocer el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer les ayudar\u00eda a decidir el tratamiento, entre los cuales considerar\u00edan AS el 71%, AT el 76%, NP el 78% y NR el 39%, siendo los dos factores m\u00e1s condicionantes para elegir, el riesgo de progresi\u00f3n o recidiva (75%) y el riesgo de da\u00f1o renal (25%). As\u00ed, antes del asesoramiento m\u00e9dico, el 94% aceptar\u00edan realizar una biopsia diagn\u00f3stica, aunque menos de la mitad acaban realiz\u00e1ndola debido fundamentalmente a que el m\u00e9dico no cree que modifique la actitud de tratamiento69<\/sup>, lo cual no solo limita las alternativas que los pacientes considerar\u00edan, sino que es un argumento inaceptable de acuerdo a la evidencia y nos debe alertar sobre la necesidad de actualizaci\u00f3n profesional.<\/p>\n

Incluso a pesar de conocer su VPN, cerca del 60% de los pacientes se realizar\u00eda una CB para decidir el manejo de una SRM70<\/sup>.<\/p>\n

Los Centros que realizan CB de SRM rutinaria, tienen <<\/u> 3-5% de probabilidad de histolog\u00eda benigna en la pieza quir\u00fargica frente al 13-16% en los Centros que s\u00f3lo realizan CB selectiva, con una OR:4.1 71,72<\/sup>. Con una biopsia diagn\u00f3stica se produce un cambio en el manejo del paciente con SRM en el 40-60% de casos73,74<\/sup>, por lo que no deber\u00edamos plantear la cirug\u00eda directamente. As\u00ed, la gran mayor\u00eda de pacientes con una biopsia benigna, deciden AS y evitan una intervenci\u00f3n innecesaria en m\u00e1s de la cuarta parte de SRM75<\/sup>.<\/p>\n

El procedimiento diagn\u00f3stico est\u00e1ndar exige una biopsia en la mayor\u00eda de \u00f3rganos s\u00f3lidos, como pr\u00f3stata, pulm\u00f3n, mama, tiroides o p\u00e1ncreas, con S y E que var\u00edan entre 48-99% y 96-100% respectivamente, comparables en los datos de S:99% y E:98% para CB en SRM que arrojan los metaan\u00e1lisis, al igual que la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica del 96% y con tasa de complicaciones en torno al 8% principalmente menores, incluso inferior a la de otros \u00f3rganos como el pulm\u00f3n con un 21%, por lo que resulta inexplicable la enorme diferencia en la realizaci\u00f3n de biopsias diagn\u00f3sticas de un 7% para SRM frente al 100% para los otros \u00f3rganos s\u00f3lidos comparados76,43<\/sup>. Una evidencia m\u00e1s que nos indica que no es justificable el no realizar CB diagn\u00f3stica en SRM de forma rutinaria.<\/p>\n

Otra ventaja es que se puede realizar de forma ambulatoria, sin hospitalizaci\u00f3n, siendo posible el alta domiciliaria tras el procedimiento en el 97% de casos72<\/sup>. Se utiliza anestesia local y si es preciso sedaci\u00f3n con analgesia parenteral.<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de algoritmos preoperatorios como el de Michigan para indicar la CB, han mostrado tasas del 87% de asignaci\u00f3n adecuada del tratamiento.<\/p>\n

Despejando barreras para la Biopsia (CB) en SRM:<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

Cuando se han realizado encuestas, solo un 12% de m\u00e9dicos realizaban CB en > 75% de los casos, mientras que m\u00e1s de la mitad no lo realizaban nunca o en menos del 25% de casos, aunque s\u00f3lo un 25% de los encuestados se dedicaban a uro-oncolog\u00eda, siendo m\u00e1s probable la solicitud de CB en este subgrupo, lo que demuestra que se requiere mejor formaci\u00f3n. La causa m\u00e1s alegada para no realizarla (36%-68%) era su percepci\u00f3n de que no alterar\u00eda el manejo, mientras que la causa m\u00e1s frecuente asociada a la patolog\u00eda era el riesgo de biopsia no diagn\u00f3stica (10%) o de falso negativo (10%)77,46<\/sup>. En series antiguas, se registraban como falsos negativos biopsias que no eran diagn\u00f3sticas por motivo t\u00e9cnico debido a mala visualizaci\u00f3n, focalizaci\u00f3n o contaminaci\u00f3n por sangrado. Sin embargo, la mejora de las t\u00e9cnicas de imagen y de CB ha reducido la tasa de CB no diagn\u00f3stica a tan s\u00f3lo en torno al 5.6-10%43,72<\/sup>. En torno a una de cada cuatro SRM es benigna, encontr\u00e1ndose series con 61% de oncocitomas y 27.5% de angiomiolipomas pobres en grasa45<\/sup>, en los que se podr\u00eda haber variado el manejo de tener un diagn\u00f3stico prequir\u00fargico. Adem\u00e1s, hay que considerar la variabilidad en el potencial maligno de los distintos subtipos histol\u00f3gicos. No obstante, si la CB es no diagn\u00f3stica o negativa y sigue habiendo sospecha radiol\u00f3gica considerable, se debe repetir, con alta tasa de rendimiento y aun siendo negativa, puede ser susceptible de seguimiento.<\/p>\n

Otras barreras son las posibles complicaciones alegadas en un 5%, el riesgo de siembra tumoral en el trayecto de la biopsia alegado por ur\u00f3logos encuestados como motivo en un 5% y el hecho de que la mayor\u00eda de los procedimientos son realizados por radi\u00f3logos y no por ur\u00f3logos. Sin embargo, habr\u00eda que sopesar en primer lugar que cualquier tratamiento tiene morbilidad, describi\u00e9ndose tasas de reingreso a los 30 d\u00edas para nefrectom\u00eda parcial y radical laparosc\u00f3picas, de 4.5 y 6.1%. En segundo lugar, que la siembra tumoral es anecd\u00f3tica y, por \u00faltimo, que se trata de un procedimiento con corta curva de aprendizaje, que en la mayor\u00eda de casos se puede realizar guiado por ecograf\u00eda sin requerir TC y por tanto por un ur\u00f3logo43<\/sup>, a pesar de lo cual, s\u00f3lo un 2-11% son realizadas por los ur\u00f3logos de forma independiente y en el 60% de casos para SRM entre 1 y 3 cm, no para <1cm que son las m\u00e1s probablemente benignas72<\/sup>. El uso de TC y por tanto la necesaria realizaci\u00f3n por el radi\u00f3logo, se reservar\u00eda para pacientes con mucha grasa retroperitoneal, localizaciones de la SRM dificultosas o importante necrosis intratumoral, al ser m\u00e1s f\u00e1cil de diferenciar y dirigir la aguja, evitando la necrosis38<\/sup>.<\/p>\n

Otras de las circunstancias relacionadas con una menor realizaci\u00f3n de CB ser\u00edan la asistencia en centros privados frente a los p\u00fablicos y la atenci\u00f3n de menos de 5 casos de SRM al a\u00f1o46<\/sup>. En las encuestas realizadas, el 48% de ur\u00f3logos declaraba su inter\u00e9s por aprender la t\u00e9cnica de CB guiada por ecograf\u00eda46<\/sup>, lo que se\u00f1ala como una de las principales barreras, la inadecuada formaci\u00f3n durante el periodo de residencia.<\/p>\n

Por \u00faltimo, otro argumento contra la CB es su menor sensibilidad en las masas qu\u00edsticas, que baja al 83%, asociado al posible riesgo de rotura qu\u00edstica con siembra en el retroperitoneo22<\/sup>, aunque como se ha comentado puede mejorarse el rendimiento diagn\u00f3stico y reducir los riesgos, con la combinaci\u00f3n de PAAF y CB con aguja de 20G.<\/p>\n

Conclusiones:<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

La CB diagn\u00f3stica en SRM es precisa, segura, modifica el manejo terap\u00e9utico, evita sobretratamientos e individualiza la atenci\u00f3n de los pacientes. Su baja utilizaci\u00f3n es preocupante y no tiene justificaci\u00f3n sostenible. Deber\u00eda ser la norma y no la excepci\u00f3n al igual que en otros \u00f3rganos s\u00f3lidos, siendo necesaria una adecuada formaci\u00f3n y concienciaci\u00f3n de los ur\u00f3logos al respecto, basada en la evidencia cient\u00edfica expuesta. Debemos tener presente, c\u00f3mo un resultado benigno o maligno en la CB puede cambiar las alternativas de tratamiento que podr\u00edan ser aplicables para cada paciente. El beneficio de tratar o no a partir de informaci\u00f3n optima y de evitar sobretratamientos, supera claramente el bajo riesgo de complicaciones.<\/p>\n

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