{"id":64089,"date":"2021-09-15T10:10:52","date_gmt":"2021-09-15T08:10:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64089"},"modified":"2021-09-15T10:07:09","modified_gmt":"2021-09-15T08:07:09","slug":"tumor-supraglotico-reporte-de-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tumor-supraglotico-reporte-de-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Tumor supragl\u00f3tico, reporte de caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Tumor supragl\u00f3tico, reporte de caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Ricardo Eliud Cisneros Becerra<\/p>\n

XVI; n\u00ba 17; 867<\/p>\n

Supraglottic tumor, case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/08\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/09\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 17 \u2013\u00a0 Primera quincena de Septiembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 17; 867<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

Ricardo Eliud Cisneros Becerra*, Jorge Ulises Herrera Salinas, Christian Robles V\u00e1zquez,\u00a0 phd Dionicio Palacios R\u00edos, phd Janet Garc\u00eda-Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Adscription:<\/strong><\/p>\n

Department of Anesthesiology, University Hospital \u00abDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u201d, Universidad Autonoma de Nuevo Le\u00f3n, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico.\u00a0<\/strong><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong>Pueden surgir problemas graves durante la inducci\u00f3n de la anestesia general en pacientes con una masa supragl\u00f3tica debido a la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias. Para estos pacientes, es necesaria una prueba preoperatoria y una evaluaci\u00f3n por parte de un anestesi\u00f3logo, y se deben planificar varios tipos de equipos y m\u00e9todos para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea durante cada paso del procedimiento<\/p>\n

Reporte de caso: <\/strong>Paciente femenino de 61 a\u00f1os de edad con antecedente de liposarcoma de es\u00f3fago tratado con traqueotom\u00eda, gastrostom\u00eda y se realiz\u00f3 resecci\u00f3n de tumoraci\u00f3n de 21 cm<\/p>\n

Conclusi\u00f3n: <\/strong>Tumores con medida que abarquen >70% de la regi\u00f3n supragl\u00f3tica se podr\u00eda relacionar a un mal pron\u00f3stico con posible necesidad de realizar en alg\u00fan momento traqueostom\u00eda de urgencia por el compromiso respiratorio que \u00e9ste conlleva.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> intubaci\u00f3n, supragl\u00f3tico, tumor, v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Introduction: <\/strong>Grave problems may arise during general anesthesia induction in patients with supraglottic masses, due to the obstruction of the respiratory airway. For these patients it is necessary to perform a preoperatory test and evaluation by an anesthesiologist, planning for various kinds of equipments and methods to secure the airway during each step of the procedure.<\/p>\n

Case Report:<\/strong> 61 Year old female patient with a medical antecedent of esophagus liposarcoma, treated with tracheostomy, gastrostomy and the resection of a 21 cm tumor.<\/p>\n

Conclusion: <\/strong>Tumors which measures encompass >70% of the supraglottic region could relate with a bad prognosis, and the possibility of requiring the performance of an emergency tracheotomy due to the respiratory compromise they entail.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> intubation, supraglottic, tumor, airway.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Pueden surgir problemas graves durante la inducci\u00f3n de la anestesia general en pacientes con una masa supragl\u00f3tica debido a la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias. Para estos pacientes, es necesaria una prueba preoperatoria y una evaluaci\u00f3n por parte de un anestesi\u00f3logo, y se deben planificar varios tipos de equipos y m\u00e9todos para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea durante cada paso del procedimiento (1).<\/p>\n

La v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil se define como la situaci\u00f3n cl\u00ednica en la que un anestesi\u00f3logo entrenado experimenta dificultad en la ventilaci\u00f3n con m\u00e1scara facial, intubaci\u00f3n traqueal (12-14). Su incidencia en la poblaci\u00f3n general es de un 1,15 a 3,8% y la de intubaci\u00f3n fallida 0,13 a 0,3% (15), pudiendo resultar en complicaciones tan graves como la broncoaspiraci\u00f3n, lesiones de la v\u00eda a\u00e9rea superior, hipoxia cerebral y muerte (12-14).<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea de un paciente se inicia con la observaci\u00f3n de sus rasgos anat\u00f3micos: forma y tama\u00f1o de la boca, nariz, mand\u00edbula y cuello; existencia de eventuales masas o alteraciones anat\u00f3micas que pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior a los pulmones. Dentro de los factores asociados a problemas en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea (ventilaci\u00f3n), podemos mencionar: (16)<\/p>\n

-Dificultades previas.<\/p>\n

-Obesidad.<\/p>\n

-Limitaci\u00f3n apertura bucal, menor de 3,5\u00a0cms.<\/p>\n

-Lengua grande.<\/p>\n

-Micrognatia.<\/p>\n

-Protrusi\u00f3n incisivos superiores.<\/p>\n

-Mallampati 3 o 4.<\/p>\n

-Cuello corto y grueso.<\/p>\n

-Distancia tiromentoniana menor de 6,5\u00a0cm. con la cabeza hiperextendida.<\/p>\n

-Distancia esternomentoniana menor de 12,5\u00a0cms. con la cabeza hiperextendida.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de Mallampati se basa en la cantidad de estructuras que se logra visualizar en la cavidad oral, con el paciente frente al observador, con la boca abierta y la lengua protruida al m\u00e1ximo. Se cataloga de I a IV, seg\u00fan se logre ver pilares y \u00favula completa, clase I; hasta clase IV, en que no se logra visualizar la base de la \u00favula. (16)<\/p>\n

Conceptos relevantes. (16)<\/p>\n

Ventilaci\u00f3n dif\u00edcil:<\/p>\n

Incapacidad de mantener saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno mayor a 90% o de revertir signos ventilaci\u00f3n inadecuada, con mascarilla a presi\u00f3n positiva y ox\u00edgeno al 100%.<\/p>\n

Laringoscop\u00eda dif\u00edcil:<\/p>\n

Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscop\u00eda convencional.<\/p>\n

Intubaci\u00f3n endotraqueal dif\u00edcil:<\/p>\n

Inserci\u00f3n tubo endotraqueal requiere m\u00e1s de 3 intentos o m\u00e1s de 10 minutos.<\/p>\n

V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil:<\/p>\n

Situaci\u00f3n cl\u00ednica en la cual un anestesi\u00f3logo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilaci\u00f3n con mascarilla facial, en la intubaci\u00f3n endotraqueal o ambas. Interact\u00faan factores del paciente, ambiente cl\u00ednico y habilidades del operador. (16)<\/p>\n

Se recomienda un m\u00e9todo que utiliza un broncoscopio flexible para pacientes con una masa supragl\u00f3tica en los que se espera que el manejo de las v\u00edas respiratorias sea dif\u00edcil. Sin embargo, la apertura y cierre de la cuerda vocal no se observa cuando el paciente respira, y la intubaci\u00f3n es dif\u00edcil debido a la corta distancia y la visi\u00f3n estrecha al acercarse a la cavidad bucal. Adem\u00e1s, la intubaci\u00f3n con un broncoscopio flexible tambi\u00e9n est\u00e1 limitada en caso de hemorragia o cuando est\u00e1n presentes cantidades considerables de secreciones como esputo (2).<\/p>\n

Se puede lograr una visi\u00f3n clara flexionando la columna cervical inferior y extendiendo la columna cervical superior (una posici\u00f3n de \u00abolfatear el aire de la ma\u00f1ana\u00bb), lo que permite que el intubador cree una \u00abl\u00ednea de visi\u00f3n\u00bb hacia la laringe para pasar el tubo traqueal (3).<\/p>\n

La intubaci\u00f3n fallida o dif\u00edcil se asocia con complicaciones, como un mayor riesgo de hipertensi\u00f3n, desaturaci\u00f3n, ingreso inesperado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y muerte (4-6). Se estima que tales dificultades durante la intubaci\u00f3n ocurren en el 1% al 6% de los casos, mientras que la intubaci\u00f3n fallida ocurre solo en el 0,1% al 0,3% (2).<\/p>\n

Reporte de caso<\/strong><\/p>\n

Paciente femenino de 61 a\u00f1os de edad con antecedente de liposarcoma de es\u00f3fago tratado con traqueotom\u00eda, gastrostom\u00eda y se realiz\u00f3 resecci\u00f3n de tumoraci\u00f3n de 21 mm no candidata a adyuvancia de tumor esof\u00e1gico mas exploraci\u00f3n cervical esto en diciembre de 2017. En Julio del 2019 es valorado por el servicio de oncolog\u00eda con datos relevantes de disfagia leve malestar general y disfon\u00eda por lo cual se interconsulta con el servicio de otorrinolaringolog\u00eda donde se realiza TAC de cuello contrastado, evidenciando tumoraci\u00f3n supragl\u00f3tica de 27 mm x 21 mm dependiente de supraglotis izquierda (figura 1). Se realiz\u00f3 nasoendoscopia donde se evidencia masa dependiente de supraglotis izquierda, lisa redonda sin compromiso gl\u00f3tico que abarca el 70 % del espacio supragl\u00f3tico. Se programa para microlaringoscopia y paciente no acude a seguimiento por servicio de otorrinolaringolog\u00eda el d\u00eda 28 de octubre de 2019,\u00a0\u00a0 el paciente ingresa a sala de urgencias por falla respiratoria aguda con SV: FC 120, Sat 89, FR 28, TA 115\/75, temperatura 36.7\u00b0, peso 95 kg, talla 1.65.<\/p>\n

Se decide tomar laboratorios de rutina y se toma gasometr\u00eda arterial inicial: pH 7.25, PCO2 65, Lactato 0.7, HCO3 25.9, Ex base 0.7, Sat O2 98. Paciente con dificultad respiratoria, uso de m\u00fasculos intercostales, estridor lar\u00edngeo, cianosis central, inconsciente, no orientada en tiempo y espacio, se decide intubaci\u00f3n de urgencia por servicio a cargo de urgencias. Se administran 5 mg de midazolam , 7 mg nalbufina, sin intubaci\u00f3n exitosa, por lo cual se solicita la interconsulta a nuestro servicio de anestesiolog\u00eda donde en ese momento fue comentado como una v\u00eda a\u00e9rea\u00a0 dif\u00edcil\u00a0 anat\u00f3mica, en la cual se hab\u00edan realizado 2 intubaciones no exitosas y colocaci\u00f3n de dispositivos supragl\u00f3ticos sin\u00a0 lograr mantener una saturaci\u00f3n superior a 90<\/p>\n

Se valora paciente con nemotecnia LEMON.\u00a0 SV:\u00a0 FC 134, FR 29, TA 110\/65 y Sat 85%<\/p>\n

Look.<\/em><\/strong> A la inspecci\u00f3n paciente fatigado con dificultad respiratoria franca sin deformidades a simple vista se valora tac con lo antes mencionado)<\/p>\n

\u00a0Evaluate<\/em><\/strong>.\u00a0 Regla del 3-3-2.<\/p>\n

\u2013 3: Tres dedos de apertura oral.<\/p>\n

\u2013 3: Tres dedos desde la punta del ment\u00f3n hasta la altura del hueso hioides (a la uni\u00f3n entre la mand\u00edbula y el cuello\u2013 2:<\/p>\n

Dos dedos desde la altura del hueso hioides (a la uni\u00f3n entre la mand\u00edbula y el cuello) hasta el cart\u00edlago tiroides.<\/p>\n

Mouth.<\/em><\/strong> Mallampati no valorable<\/p>\n

Obstruction<\/em><\/strong>. Paciente con obesidad IMC 34.9 y obstrucci\u00f3n por masa supragl\u00f3tica.<\/p>\n

Neck.<\/em><\/strong> Con buena movilidad cervical.<\/p>\n

\u00a0Se coloca almohada cervical mayor a 10 cm, se sigue ventilando BVM, no se decide administrar ning\u00fan medicamento, paciente con saturaci\u00f3n menor a 90 % y se solicita equipo de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil con cricotiroidotom\u00eda y se solicit\u00f3 apoyo al equipo de cirug\u00eda general.\u00a0 Se utiliz\u00f3 videolaringoscopio con hoja 3 mac y se intent\u00f3 colocar un tubo orotraqueal n\u00famero 7\u00a0\u00a0 sin \u00e9xito al momento de la laringoscopia se trata de introducir el tubo orotraquea por una peque\u00f1a abertura en la regi\u00f3n traqueal sin \u00e9xito posterior a esto se inici\u00f3 un sangrado en esa \u00e1rea, se not\u00f3 un sangrado supragl\u00f3tico por lo cual no se decide colocar un boguie, se hizo asepsia del \u00e1rea y se realiz\u00f3 traqueostom\u00eda de urgencia por deterioro respiratorio del paciente.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Ha habido muchos informes de casos en los que el manejo de las v\u00edas respiratorias dif\u00edciles se realiz\u00f3 con \u00e9xito utilizando el videolaringoscopio Glidescope (GVL) y un broncoscopio juntos. Moore y Wong informaron que pod\u00edan realizar la intubaci\u00f3n con relativa facilidad en un paciente obeso, a pesar de que se esperaba una situaci\u00f3n desafiante de manejo de las v\u00edas respiratorias, ya que aprovecharon la flexibilidad del broncoscopio mientras observaban el monitor GVL (7).<\/p>\n

Xue et al informaron que realizaron la intubaci\u00f3n endotraqueal con \u00e9xito de una manera relativamente f\u00e1cil mediante la aplicaci\u00f3n del m\u00e9todo descrito anteriormente con 13 pacientes para escenarios desafiantes de intubaci\u00f3n endotraqueal que se esperaban (8). En otro caso descrito, se eligi\u00f3 un m\u00e9todo que implicaba el uso de un broncoscopio flexible junto con el GVL para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea, pero el proceso de intubaci\u00f3n endotraqueal fracas\u00f3. La primera posible raz\u00f3n del fallo fue que la punta del broncoscopio no se movi\u00f3 hacia adelante debido a la masa tumoral y al cambio anat\u00f3mico del pliegue aritenoepigl\u00f3tico (2).<\/p>\n

Asai y Shingu afirmaron que el peque\u00f1o espacio debido a la estructura anat\u00f3mica de la faringe posterior y la laringe es una raz\u00f3n t\u00edpica del fracaso de la intubaci\u00f3n endotraqueal con un broncoscopio flexible (9). Tambi\u00e9n se inform\u00f3 que la punta del tubo endotraqueal pod\u00eda resistir una estructura anat\u00f3mica como el pliegue ariepigl\u00f3tico cuando se insertaba a trav\u00e9s de la parte superior del broncoscopio (10). En segundo lugar, el broncoscopio no era lo suficientemente fuerte como para empujar la masa tumoral y las estructuras circundantes debido a su delgadez.<\/p>\n

Moorthy et al estudiaron el manejo de las v\u00edas respiratorias con 801 pacientes que ten\u00edan una masa supragl\u00f3tica y los clasificaron en cuatro categor\u00edas (categor\u00eda de las v\u00edas respiratorias de Moorthy) seg\u00fan sus s\u00edntomas cl\u00ednicos y los hallazgos utilizando un laringoscopio y un broncoscopio flexible. Recomendaron el uso de algoritmos de manejo de la v\u00eda a\u00e9rea durante la inducci\u00f3n para los pacientes de cada categor\u00eda. Los pacientes para los que el manejo de las v\u00edas respiratorias es dif\u00edcil son grados 2b, 3 o 4. El paciente en el presente informe de caso se clasific\u00f3 en la categor\u00eda de v\u00edas respiratorias de Moorthy grado 3 o 4 porque solo se observ\u00f3 una parte de la cuerda vocal despu\u00e9s de hacer un esfuerzo considerable para hazlo. Por lo tanto, el m\u00e9todo recomendado de intubaci\u00f3n endotraqueal era a trav\u00e9s de un broncoscopio flexible o directamente a trav\u00e9s de un laringoscopio, y la traqueostom\u00eda deb\u00eda considerarse si surg\u00eda una situaci\u00f3n desafiante (11).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Tumores con medida que abarquen >70% de la regi\u00f3n supragl\u00f3tica se podr\u00eda relacionar a un mal pron\u00f3stico con posible necesidad de realizar en alg\u00fan momento traqueostom\u00eda de urgencia por el compromiso respiratorio que este conlleva.<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de un broncoscopio flexible puede ser una soluci\u00f3n viable al momento de manipular v\u00edas a\u00e9reas dif\u00edciles en el caso de que se trate de una obstrucci\u00f3n por alguna masa aprovechando la flexibilidad de este mismo para poder atravesar las dificultades anat\u00f3micas que crea el tumor<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

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                            1. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth. 1998;45:757-76.<\/li>\n
                            2. Ram\u00f3n Coloma O; Dr. Juan Pablo \u00c1lvarez A. (MAYO 2011), Manejo avanzado de la v\u00eda a\u00e9rea, Revista M\u00e9dica Cl\u00ednica Las Condes<\/em>, Volume 22, Issue 3,\u00a0May 2011, Pages 270-279, (Consultado en Abril 2021)<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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