{"id":64127,"date":"2021-09-20T10:58:33","date_gmt":"2021-09-20T08:58:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64127"},"modified":"2021-09-20T10:30:21","modified_gmt":"2021-09-20T08:30:21","slug":"actinomyces-neuii-como-patogeno-urogenital-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actinomyces-neuii-como-patogeno-urogenital-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Actinomyces neuii como pat\u00f3geno urogenital. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Actinomyces neuii<\/em><\/strong> como pat\u00f3geno urogenital. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Gemma Jim\u00e9nez Guerra<\/p>\n

XVI; n\u00ba 18; 913<\/p>\n

Actinomyces neuii<\/em><\/strong> as a urogenital pathogen. Clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/08\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/09\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 18 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Septiembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 18; 913<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Gemma Jim\u00e9nez Guerraa<\/sup>; Isabel Casanovas Moreno-Torresb<\/sup>; Jos\u00e9 Mar\u00eda Navarro Mar\u00ed c<\/sup>; Jos\u00e9 Guti\u00e9rrez Fern\u00e1ndezc,d<\/sup>.<\/p>\n

a<\/sup> Hospital Can Misses (\u00c1rea de Salud de Ibiza y Formentera); b<\/sup> Hospital de Motril (\u00c1rea Sanitaria Sur de Granada); c<\/sup> Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario de Granada), d<\/sup> Universidad de Granada (Departamento de Microbiolog\u00eda). Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/u><\/p>\n

Tradicionalmente se ha considerado como flora local la presencia de coryneformes en las muestras cl\u00ednicas, pero en pacientes con factores predisponentes, estos microorganismos pueden tener una implicaci\u00f3n pat\u00f3gena que suele estar infraestimada. Una de las razones de esta subestimaci\u00f3n es la dificultad para hacer una adecuada identificaci\u00f3n a nivel de especie, pero con la llegada de las t\u00e9cnicas de espectrometr\u00eda de masas a los laboratorios cl\u00ednicos se ha facilitado mucho esta labor.<\/p>\n

En este trabajo se describe un caso de infecci\u00f3n genitourinaria por Actinomyces neuii<\/em> en un paciente anciano pluripatol\u00f3gico con sondaje urinario.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo cl\u00ednico-microbiol\u00f3gico de la presencia de A. neuii<\/em> como uropat\u00f3geno. La identificaci\u00f3n fue correcta mediante espectrometr\u00eda de masas. La evoluci\u00f3n cl\u00ednica fue satisfactoria mediante el uso de amoxicilina\/ac. Clavul\u00e1nico como tratamiento \u00fanico.<\/p>\n

En el urocultivo, ante un recuento monomicrobiano significativo de microorganismos coryneformes deber\u00edamos descartar que se tratase de microorganismos potencialmente pat\u00f3genos en pacientes predispuestos como A. neuii<\/em> antes de informar un resultado como microbiota urogenital.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u> \u00a0<\/u><\/p>\n

Actinomyces neuii<\/em>, difteroide, urocultivo, espectrometr\u00eda de masas, cultivo puro.<\/p>\n

Abstract:<\/u><\/p>\n

Traditionally, the presence of coryneforms in clinical samples has been considered as local flora, but in patients with predisposing factors, these microorganisms may have a pathogenic implication that is usually underestimated. One of the reasons for this underestimation is the difficulty of making an adequate identification at the species level, but with the arrival of mass spectrometry techniques in clinical laboratories this work has been facilitated as far.<\/p>\n

In this work we describe a case of genito-urinary infection by Actinomyces neuii<\/em> in an elderly multipathological patient with urinary catheterization.<\/p>\n

A descriptive clinical-microbiological study of the presence of A. neuii<\/em> as a uropathogen was carried out. Identification was correct by mass spectrometry. The clinical evolution was satisfactory by using amoxicillin \/ ac. Clavulanate as the sole treatment.<\/p>\n

In urine culture, when faced with a significant monomicrobial count of coryneform microorganisms, we should watch out that they were potentially pathogenic microorganisms in predisposed patients such as A. neuii<\/em> before reporting a result as urogenital flora.<\/p>\n

Keywords:<\/u><\/p>\n

Actinomyces neuii<\/em>, diphtheroid, urine culture, mass spectrometry, pure culture.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/u><\/p>\n

Cl\u00e1sicamente, se ha considerado que los bacilos grampositivos difteroides o coryneformes son flora contaminante proveniente de las mucosas y la piel, pero alrededor del 20% de los difteroides aislados a partir de muestras cl\u00ednicas parecen tener alguna implicaci\u00f3n en la patolog\u00eda (1). La identificaci\u00f3n de las especies de Actinomyces<\/em> spp. a partir de muestras cl\u00ednicas ha supuesto un reto durante mucho tiempo, hasta el uso generalizado de t\u00e9cnicas de espectrometr\u00eda de masas en los laboratorios cl\u00ednicos, como Maldi-TOF, dejando cada vez m\u00e1s de ser infradiagnosticado (2).<\/p>\n

Actinomyces neuii,<\/em> nombrado en honor a Harold Neu, fue clasificado dentro del g\u00e9nero Actinomyces<\/em> spp. en 1994. Se trata de un bacilo grampositivo peque\u00f1o, no ramificado y que no produce gr\u00e1nulos de azufre como otros dentro de su g\u00e9nero.\u00a0 A. neuii <\/em>crece tanto en aerobiosis como en anaerobiosis. Es catalasa positivo e hidroliza urea, esculina ni gelatina. Con la excepci\u00f3n de este y A. viscosus<\/em>, el resto de Actinomyces<\/em> spp. son ramificados y catalasa negativas (3). Se ha aislado a partir de ateromas infectados, abscesos, endoftalmitis, endocarditis y corioamnionitis (1),<\/sup>(4),<\/sup>(5).<\/sup> A. neuii<\/em> es la \u00fanica especie de Actinomyces <\/em>spp. que se ha relacionado hasta ahora con patolog\u00eda urinaria, especialmente en pacientes con urolitiasis o portadores de sondaje urinario (6) .<\/p>\n

Presentamos un caso de una infecci\u00f3n urogenital causada por A. neuii <\/em>en un paciente anciano con amplia patolog\u00eda de base y portador de sondaje urinario, con buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica posterior.<\/p>\n

Presentaci\u00f3n del caso:<\/u><\/p>\n

Se trataba de un paciente anciano de 80 a\u00f1os ingresado en el \u00e1rea de Cuidados Intensivos de Neurolog\u00eda del Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves (Granada) por un episodio de ictus isqu\u00e9mico. Entre los antecedentes m\u00e9dico de inter\u00e9s destacaban hipertensi\u00f3n arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 con mal control metab\u00f3lico, hiperplasia benigna de pr\u00f3stata y cirug\u00eda reparadora de hernia inguinal. Durante el ingreso estaba en tratamiento con metformina\/empaglifocina, simvastatina, omeprazol, captopril\/hidroclorotiazida, \u00e1cido acetilsalic\u00edlico y heparina.<\/p>\n

Tres d\u00edas despu\u00e9s de su ingreso, presentaba orina hemat\u00farica en la bolsa de recogida y exudado purulento alrededor del meato urinario. Se enviaron a Microbiolog\u00eda muestras tanto de exudado como de orina para su cultivo. Los datos anal\u00edticos concomitantes que presentaba aparecen en la Tabla 1:<\/p>\n

Inmediatamente se instaur\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico con amoxicilina\/ Ac. Clavul\u00e1nico 1000\/62.5 mg intravenoso cada 8h. Cinco d\u00edas despu\u00e9s el paciente presenta un pico febril de 38,2\u00baC por lo que se tomaron muestras de sangre para hemocultivo, en los que creci\u00f3 Pseudomonas aeruginosa<\/em> multisensible, cambiando el tratamiento antibi\u00f3tico a ciprofloxacino tras 7 d\u00edas con amoxicilina\/ac. Clavul\u00e1nico, y 5 d\u00edas m\u00e1s tarde, debido a una buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica se procedi\u00f3 al alta del paciente al hospital provincial de pacientes cr\u00f3nicos (Hospital San Rafael, Granada).<\/p>\n

En cuanto a los cultivos de orina y exudado periuretral se procedi\u00f3 seg\u00fan lo expuesto a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

Exudado periuretral:<\/em><\/p>\n

La muestra del hisopado se sembr\u00f3 en agar Chocolate y Thayer-Martin (Becton-Dickinson, Espa\u00f1a), con incubaci\u00f3n en atm\u00f3sfera aerobia enriquecida con CO2 al 10% a 37\u00baC durante 48h, procediendo a su primera lectura a las 18h. En agar Chocolate se pod\u00eda observar un crecimiento puro de colonias peque\u00f1as de color blanco gris\u00e1ceo rodeadas de un halo de alfa-hemolisis. Estas colonias fueron catalasa positivas y oxidasa negativas. Se realiz\u00f3 un subcultivo en agar sangre (Foto 1) (BD Columbia Agar 5% sheepblood\u00ae, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, Estados Unidos) para su identificaci\u00f3n mediante espectrometr\u00eda de masas (Maldi-Tof\u00ae, Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Alemania) tras 18 h. de incubaci\u00f3n en atm\u00f3sfera aerobia enriquecida con 5% de CO2 a 37\u00baC, dando como resultado Actinomyces neuii<\/em> con un score de 2.780.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 antibiograma mediante la t\u00e9cnica de disco-placa (BD Sensi-Discs, Becton-Dickinson, Espa\u00f1a), testando el microorganismo frente a penicilina, meropenem, imipenem, amoxicilina\/\u00e1c. Clavul\u00e1nico, piperacilina\/tazobactam, clindamicina y vancomicina, siendo sensible para todos ellos seg\u00fan los criterios del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute<\/em>). Se utilizaron tiras de E-test (Liofilchem, Roseto degliAbruzzi, Italia) para la sensibilidad a moxifloxacino y metronidazol, siendo este \u00faltimo el \u00fanico antibi\u00f3tico resistente . Tambi\u00e9n se realiz\u00f3 una tinci\u00f3n de Gram en la que se observaban moderados polimorfonucleares y flora regional y PCR para Neisseria gonorrhoeae<\/em>, Chlamydia trachomatis<\/em>, Mycoplasma hominis<\/em> y Ureaplasma urealyticum<\/em>, ofreciendo un resultado positivo para estos dos \u00faltimos microorganismos.<\/p>\n

Orina:<\/em><\/p>\n

En el urocultivo, en medio cromog\u00e9nico UriSelect 4\u00ae (Bio- Rad, Alcobendas, Madrid, Espa\u00f1a) con siembra semicuantitativa en cuadr\u00edcula, crecieron m\u00e1s de 100.000 UFC\/ml de A. neuii<\/em> de forma predominante como colonias blanca-gris\u00e1cea planas. Se realiz\u00f3 el subcultivo en agar sangre para su identificaci\u00f3n mediante espectrometr\u00eda de masas.<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/u><\/p>\n

Actinomyces neuii<\/em> es un grampositivo oportunista, su aislamiento representa el 17% de todos los aislamientos de Actinomyces<\/em> spp. con significado cl\u00ednico (1). En A. neuii<\/em> subsp. neuii<\/em>, la morfolog\u00eda predominante es de difteroide formando clusters<\/em> en forma de V, pero tambi\u00e9n se pueden observar cocobacilos. No son m\u00f3viles ni forman esporas. Las colonias son circulares y suaves, convexas, opacas y blancas con bordes definidos con alfa-hem\u00f3lisis. La subespecie A. neuii<\/em> subsp. anitratus<\/em> posee las mismas caracter\u00edsticas excepto la hem\u00f3lisis y la ausencia de reducci\u00f3n de nitrato (6). Aunque en nuestro caso, el aislamiento se identific\u00f3 mediante espectrometr\u00eda de masas como A. neuii<\/em> sin llegar a catalogar la subespecie, podemos decir que se trataba de A. neuii<\/em> subesp neuii<\/em> ya que las colonias eran hemol\u00edticas.<\/p>\n

A. <\/em>neuii<\/em> es una excepci\u00f3n dentro de su g\u00e9nero debido a su crecimiento aerobio, la ausencia de producci\u00f3n de gr\u00e1nulos, la ausencia de ramificaci\u00f3n y la diversidad de tejidos que infecta, produciendo abscesos, infecci\u00f3n de piel y tejidos blandos, endoftalmitis, bacteriemias e incluso endocarditis (4),<\/sup>(7). La localizaci\u00f3n de los abscesos que forma junto a flora mixta anaerobia es similar a los causados por otras especies de Actinomyces<\/em> spp.: mama, axilas y zona inguinal, lo cual apoya que se trate de un pat\u00f3geno oportunista de origen end\u00f3geno (7). Se han documentado dos casos de corioamnionitis por A. neuii<\/em>, uno de ellos dando lugar a sepsis neonatal tras el parto (1),<\/sup>(5). <\/sup>Por contra, no se ha aislado A. neuii<\/em> en infecciones intraabdominales o intrator\u00e1cicas, donde la presencia de otras especies de Actinomyces<\/em> spp. es relativamente frecuente (8). Raramente los pacientes afectados son inmunodeprimidos.<\/p>\n

Se puede encontrar A. neuii<\/em> en el tacto urinario femenino (9), siendo m\u00e1s frecuente en aquellas que tienen s\u00edntomas de vejiga hiperactiva e incontinencia (10). Hay evidencias recientes que cuando se encuentra en la vagina de mujeres sanas potencia la virulencia de Gardnerella vaginalis <\/em>(11). Tambi\u00e9n se ha encontrado formando parte de la microbiota oral, especialmente en individuos con gingivitis (12). Por el contrario, no se ha encontrado a\u00fan la presencia de A. neuii<\/em> en la flora oral de ni\u00f1os menores de 2 a\u00f1os (13). Es habitual encontrar coryneformes en urocultivo, procediendo de forma general, a considerarlos como flora local genital y desestimando su implicaci\u00f3n pat\u00f3gena.<\/p>\n

Sin embargo, existen recientes estudios en los que se ha visto que algunos difteroides aislados en orina pueden tener relevancia cl\u00ednica, como pueden ser Agtinotignum schaali<\/em> (Actinobaculum schaali<\/em>) 17, 2<\/sup> y Actinomyces neuii<\/em> 14<\/sup>, \u00fanica especie de Actinomyces<\/em> spp. que se asocia con patolog\u00eda subyacente como litiasis o sondaje urinario, como ocurre en el caso que exponemos, cuya pista de implicaci\u00f3n en la infecci\u00f3n nos la dio su aislamiento en cultivo puro. Hasta un 20% de los aislamientos de Corynebacterium striatum<\/em> se consideran cl\u00ednicamente significativos, sea cual fuere la muestra a partir de la cual sea aislado (14).<\/p>\n

La potencial relaci\u00f3n entre los difteroides y la infecci\u00f3n se ha visto cl\u00e1sicamente dificultada por la poca capacidad de identificar adecuadamente a nivel de especie de estos microrganismos, cuyo desenlace en la pr\u00e1ctica acaba en la desestimaci\u00f3n de su participaci\u00f3n como pat\u00f3geno principal. Aun actualmente, con disposici\u00f3n de m\u00e9todos de identificaci\u00f3n m\u00e1s precisos como la espectrometr\u00eda de masas, la identificaci\u00f3n e informaci\u00f3n de la presencia de un difteroide en cultivo depende da c\u00f3mo lo encontramos en el cultivo, de forma que s\u00f3lo se har\u00e1 si este se encuentra en cultivo puro o muy predominante, como fue precisamente en nuestro caso. En\u00a0 caso contrario, si su presencia no es predominante, se informar\u00e1 como parte de flora local, dejando totalmente a criterio del cl\u00ednico la instauraci\u00f3n de un tratamiento (15),<\/sup>(6). Aun as\u00ed, dentro de este criterio, las especies de difteroides mayormente identificadas son s\u00f3lo unas pocas: Propionibacterium acnes<\/em> y Corynebacterium striatum, <\/em>b\u00e1sicamente. Cabe destacar la especial incidencia de Corynebacterium kroppenstdtii<\/em> como causante de mastitis y abscesos mamarios (16). Alrededor de un 20% de los difteroides con sospecha de participaci\u00f3n en una infecci\u00f3n de tejidos blandos cumplen criterios de ser realmente significativos en ella, mientras que en hemocultivos, la significaci\u00f3n de estos aumenta por encima del 40% (17).<\/p>\n

La identificaci\u00f3n a nivel de especie de este microrganismo no es f\u00e1cil, pues no suele identificarse bien mediante pruebas bioqu\u00edmicas automatizadas, adem\u00e1s, de que por su crecimiento junto a flora mixta de la piel suele infradiagnosticarse, con una interpretaci\u00f3n poco clara de su presencia cuando existe. Aunque el m\u00e9todo de identificaci\u00f3n gold standard<\/em> es la identificaci\u00f3n mediante la secuenciaci\u00f3n del gen 16s del ARNr, ha aumentado su diagn\u00f3stico gracias a la presencia de equipos de espectrometr\u00eda de masas de tipo Maldi-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption\/Ionization<\/em>) en los laboratorios de rutina, capaz de identificarlos a nivel de especie, aunque no de subespecie. Cuando se utiliza la identificaci\u00f3n mediante pruebas bioqu\u00edmicas o fenot\u00edpicas de otro tipo, la catalogaci\u00f3n como otra especie, e incluso como otro g\u00e9nero relacionado es frecuente (2),<\/sup>(18).<\/p>\n

Con la experiencia del microbi\u00f3logo en nuestro caso, se sospech\u00f3 a simple vista y mediante una visualizaci\u00f3n en fresco de la colonia de que se trataba de un microorganismo difteroide, con lo que se prepar\u00f3 colonia aislada para su identificaci\u00f3n mediante Maldi-TOF. En su identificaci\u00f3n se obtuvo un score de 2.780, con lo que se puede considerar una identificaci\u00f3n de elevada confianza.<\/p>\n

La correcta identificaci\u00f3n de un microorganismo implicado en la infecci\u00f3n garantiza la instauraci\u00f3n de un tratamiento m\u00e1s adecuado por parte del cl\u00ednico, ayudando en todo el proceso de toma de decisiones. El microbi\u00f3logo cl\u00ednico no s\u00f3lo debe identificar el microorganismo, sino que debe informar tambi\u00e9n del posible grado de implicaci\u00f3n de este en la infecci\u00f3n o de si realmente parece tratarse de una contaminaci\u00f3n de la muestra. Para realizar un buen diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico, el microbi\u00f3logo tambi\u00e9n debe conocer ciertos datos cl\u00ednicos del paciente, as\u00ed como antecedentes, pues un microorganismo comensal actuar\u00e1 como pat\u00f3geno seg\u00fan el grado de inmunidad del paciente, presencia de comorbilidades y actuaciones m\u00e9dicas realizadas.<\/p>\n

En este caso, si no se hubiese considerado la presencia predominante de la colonia, quiz\u00e1s se hubiese valorado como flora epitelial un aislamiento con significado cl\u00ednico, y cuyo tratamiento antibi\u00f3tico posterior lo confirmaba por mejora de la sintomatolog\u00eda y normalizaci\u00f3n de par\u00e1metros anal\u00edticos.<\/p>\n

De forma general, las infecciones causadas por las diferentes especies de Actinomyces<\/em> spp. tienen un curso indolente, incluyendo la actinomicosis, y se resuelven de forma favorable con el tratamiento adecuado (2).<\/p>\n

El perfil de sensibilidad antibi\u00f3tica de A. neuii <\/em>es similar al de otras especies de Actinomyces<\/em> spp. El tratamiento de los abscesos solamente con antibioterapia no suele ser suficiente, requiriendo desbridamiento o drenaje quir\u00fargico (6),<\/sup>(3). En el caso expuesto se trataba de una uretritis, sin colecci\u00f3n subyacente, y con posible origen en la colocaci\u00f3n del sondaje, por lo que con un recambio de este y un tratamiento antibi\u00f3tico con cobertura y buena eliminaci\u00f3n por orina, como se trata de amoxicilina\/ac. Clavul\u00e1nico fue suficiente. A. neuii<\/em> es frecuentemente sensible a los betalact\u00e1micos, incluyendo las bencilpenicilinas y carbapenemes, tambi\u00e9n lo es a vancomicina, eritromicina y clindamicina. Algunos aislamientos han resultado resistentes a tetraciclinas, aminogluc\u00f3sidos y quinolonas.<\/p>\n

El tratamiento antibi\u00f3tico que se usado en este tipo de infecciones ha incluido en la mayor\u00eda de los casos betalact\u00e1micos y\/o vancomicina (19),<\/sup>(7),<\/sup>(20). Actinomyces<\/em> spp. es por muy sensible a todos los grupos de antibi\u00f3ticos, excepto a metronidazol (21), correspondiente con el perfil de sensibilidad antibi\u00f3tica de nuestro aislamiento.<\/p>\n

Conclusiones:<\/u><\/p>\n

Ante la presencia de flora monomicrobiana de aspecto coryneforme en un cultivo, es recomendable indagar en la patolog\u00eda subyacente del paciente, as\u00ed como la presencia de factores predisponentes, como sondaje urinario en urocultivos, pues en un porcentaje no despreciable de los casos puede haber implicaci\u00f3n patog\u00e9nica. Entre ellos, podr\u00eda empezar a considerarse Actinomyces neuii<\/em> como un uropat\u00f3geno emergente en pacientes con factores predisponentes.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Ver anexo<\/u><\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda:<\/u><\/p>\n

    \n
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