{"id":64172,"date":"2021-09-27T10:41:58","date_gmt":"2021-09-27T08:41:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64172"},"modified":"2021-09-27T10:32:08","modified_gmt":"2021-09-27T08:32:08","slug":"abordaje-del-trauma-craneoencefalico-en-pacientes-anticoagulados-con-warfarina-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-del-trauma-craneoencefalico-en-pacientes-anticoagulados-con-warfarina-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Abordaje del trauma craneoencef\u00e1lico en pacientes anticoagulados con warfarina. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abordaje del trauma craneoencef\u00e1lico en pacientes anticoagulados con warfarina. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Luis Alejandro Torres Quesada<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">XVI; n\u00ba 18; 901<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Initial head trauma management in patients receiving warfarin. Review article<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 27\/08\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/09\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 18 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Septiembre de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 18; 901<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Luis Alejandro Torres Quesada<\/li>\n<li>Alejandra Villalobos Camacho<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>M\u00e9dicos Generales en Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trauma craneoencef\u00e1lico en pacientes anticoagulados con warfarina presenta un mayor riesgo de complicaciones locales y una mayor mortalidad en comparaci\u00f3n con los pacientes anticoagulados con otros f\u00e1rmacos y los no anticoagulados.\u00a0 Todo paciente anticoagulado con warfarina, que se presenta por un trauma craneoencef\u00e1lico, requiere de estudios de imagen para objetivizar la presencia de lesiones intracraneales, siendo el m\u00e9todo de elecci\u00f3n la tomograf\u00eda axial computarizada de cabeza. El abordaje de estos pacientes depende de la presencia o ausencia de sangrado intracraneal, as\u00ed como el grado de anticoagulaci\u00f3n determinado mediante el \u00edndice internacional normalizado. El presente art\u00edculo se centra en los estudios e intervenciones directamente relacionadas con la anticoagulaci\u00f3n del paciente y sus posibles complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>trauma craneoencef\u00e1lico, anticoagulantes, anticoagulaci\u00f3n, warfarina,<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patients receiving warfarin are at an increased risk of local complications, as well as an increased mortality, after blunt head trauma compared to those patients receiving other anticoagulants and non-anticoagulated patients. All patients receiving warfarin, who present due to head trauma, require imaging studies to define the presence of intracranial lesions; head computed axial tomography is the method of choice. Management of this patients relays on the presence or absence of intracranial bleeding, as well as the degree of anticoagulation determined by the international normalized ratio. This article focuses on studies and interventions directly related to patient anticoagulation and its possible complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>head trauma, anticoagulants, anticoagulation, warfarin<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABORDAJE INICIAL DEL TRAUMA CRANEOENCEF\u00c1LICO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON WARFARINA. ART\u00cdCULO DE REVISI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trauma craneoencef\u00e1lico (TCE) es un importante motivo de consulta en los servicios de emergencias. Seg\u00fan estad\u00edstica del Centro para el Control y Prevenci\u00f3n de Enfermedades en el a\u00f1o 2013 en Estados Unidos se registraron dos millones y medio de visitas a los servicios de emergencias por lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los pacientes que sufren TCE aquellos anticoagulados representan un subgrupo con una morbimortalidad mayor en comparaci\u00f3n a los pacientes no anticoagulados (2). El presente art\u00edculo tiene como fin revisar el abordaje inicial del trauma craneoencef\u00e1lico en los pacientes anticoagulados con warfarina ya que, a pesar del advenimiento de los anticoagulantes orales de acci\u00f3n directa, la warfarina persiste como uno de los principales f\u00e1rmacos prescritos para la anticoagulaci\u00f3n cr\u00f3nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Warfarina:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La warfarina es un f\u00e1rmaco derivado de la cumarina cuyo efecto anticoagulante se debe a la inhibici\u00f3n de la enzima <em>vitamina K ep\u00f3xido reductasa<\/em> (3). Esta enzima resulta indispensable para la formaci\u00f3n de la vitamina en estado reducido: vitamina KH2, la cual participa en la carboxilaci\u00f3n de los factores II, VII, IX y X, conocidos como factores de la coagulaci\u00f3n dependientes de la vitamina K (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al inhibirse la formaci\u00f3n de KH2 por la warfarina se producen factores de la coagulaci\u00f3n parcialmente descarboxilados, lo que se traduce en factores con una actividad coagulante disminuida (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la farmacocin\u00e9tica de la warfarina se ha determinado que presenta una vida media de 36 a 42 horas; la curva dosis-respuesta se ve influenciada por m\u00faltiples factores ambientales como la alimentaci\u00f3n, estados de enfermedad y el uso concomitante de otros f\u00e1rmacos, as\u00ed como por el polimorfismo gen\u00e9tico asociado al citocromo P450 (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica se define como aquel da\u00f1o adquirido, producto de una fuerza externa, que puede alterar la funci\u00f3n del tejido cerebral (4). La escala de coma de Glasgow (GCS) es la herramienta cl\u00ednica m\u00e1s utilizada para clasificar las lesiones neurol\u00f3gicas, ya que presenta fiabilidad interobservador y correlaci\u00f3n pron\u00f3stica (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El TCE cl\u00e1sicamente se ha clasificado seg\u00fan el estado de consciencia del paciente, objetivizado mediante la escala de coma de Glasgow en leve (GCS 14-15), moderado (GCS 9-13) y severo (GCS <u>&lt;<\/u> 8) (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen m\u00faltiples instrumentos de decisi\u00f3n cl\u00ednica que permiten estratificar el riesgo y valorar cu\u00e1les pacientes con TCE ameritan estudios complementarios de imagen, siendo la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) el m\u00e9todo de elecci\u00f3n. La regla canadiense y los criterios de Nueva Orleans no aplican para pacientes anticoagulados (4). Por otro lado, los criterios NEXUS II y las recomendaciones del Colegio Americano de M\u00e9dicos de Emergencias establecen la necesidad de realizar estudios de imagen en pacientes coagulop\u00e1ticos, subgrupo dentro del cual podemos incluir a los pacientes anticoagulados con warfarina (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gu\u00eda del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Cl\u00ednica (NICE) hace menci\u00f3n en espec\u00edfico de los pacientes anticoagulados que sufren TCE: se recomienda realizar TAC de cabeza a todo paciente anticoagulado con TCE, independientemente de otras indicaciones para la realizaci\u00f3n del estudio; as\u00ed mismo recomiendan realizarlo en las primeras 8 horas posteriores al trauma y contar con un reporte escrito por especialista en radiolog\u00eda a m\u00e1s tardar una hora luego de realizado el estudio (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trauma craneoencef\u00e1lico y anticoagulaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El TCE en los pacientes anticoagulados ha sido objeto de m\u00faltiples estudios en los \u00faltimos a\u00f1os; destaca el estudio <em>AHEAD<\/em>, desarrollado en el Reino Unido y cuyos resultados se publicaron en el a\u00f1o 2016. Consisti\u00f3 en un estudio de cohorte prospectivo de pacientes anticoagulados con warfarina que se presentaron al servicio de emergencias por un TCE no penetrante, en el que se logr\u00f3 reclutar a 3534 pacientes adultos (7).\u00a0 En este estudio el desenlace principal se encontraba compuesto por: hallazgos patol\u00f3gicos en TAC, necesidad de intervenci\u00f3n neuroquir\u00fargica, reconsulta por complicaciones en las 10 semanas posteriores o muerte, present\u00e1ndose en un 5.9% de los participantes (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se observ\u00f3 que el principal predictor de un evento adverso fue un GCS &lt; 15, alcanz\u00e1ndose un riesgo relativo (RR) de 10.5 para aquellos pacientes con GCS <u>&lt;<\/u>12 (4). Otro predictor importante es la presencia de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos como cefalea, p\u00e9rdida transitoria del estado de consciencia, v\u00f3mitos o amnesia, a\u00fan en pacientes con GCS de 15 (7). En este estudio no hubo correlaci\u00f3n entre el valor de la relaci\u00f3n normalizada internacional (INR) y el desenlace principal medido (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anticoagulaci\u00f3n cr\u00f3nica con warfarina aumenta la mortalidad en pacientes con TCE, el riesgo var\u00eda seg\u00fan el estudio, report\u00e1ndose hasta seis veces mayor mortalidad que en pacientes no anticoagulados (7-10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al comparar la warfarina con los anticoagulantes orales de acci\u00f3n directa, la primera presenta un riesgo dos veces mayor de lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica posterior a TCE (11). Si se compara pacientes antiagregados contra pacientes anticoagulados con warfarina, el riesgo de lesi\u00f3n es mayor con el cumar\u00ednico, siendo la excepci\u00f3n aquellos pacientes con doble antiagregaci\u00f3n (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Independiente de la anticoagulaci\u00f3n la edad ha demostrado ser un predictor de mortalidad importante, en especial en pacientes mayores de 70 a\u00f1os (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abordaje inicial en pacientes anticoagulados con warfarina:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo paciente que se presente a un servicio de emergencias con historia de TCE debe ser valorado en el \u00e1rea de <em>triage<\/em> para determinar la severidad del trauma mediante una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica inicial, como se explic\u00f3 previamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La severidad del trauma, as\u00ed como el contexto individualizado de cada paciente, determinar\u00e1n los estudios e intervenciones a realizar. Por ejemplo, aquellos pacientes con TCE severo deben manejarse seg\u00fan las gu\u00edas de Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS). El presente art\u00edculo se centra en los estudios e intervenciones directamente relacionadas con la anticoagulaci\u00f3n del paciente y sus posibles complicaciones sin embargo, no debe olvidarse que el paciente debe abordarse integralmente, no como una patolog\u00eda aislada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evidencia es clara en que a todo paciente anticoagulado con warfarina que sufre TCE se le debe realizar un TAC de cabeza para determinar si presenta sangrado intracraneal (4, 6). Si bien existen elementos de la historia cl\u00ednica y del examen neurol\u00f3gico que se asocian con mayor probabilidad de encontrar una lesi\u00f3n estos, al igual que los tiempos de coagulaci\u00f3n, carecen de la sensibilidad y especificidad necesaria, por lo que se corre el riesgo de subdiagnosticar pacientes que pueden progresar a una cat\u00e1strofe neurol\u00f3gica (2, 13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos pacientes tambi\u00e9n requieren de una determinaci\u00f3n de tiempos de coagulaci\u00f3n, as\u00ed como determinaci\u00f3n del grupo sangu\u00edneo. Se ha observado que es frecuente la presencia de valores de INR fuera del rango terap\u00e9utico; en un estudio realizado por Newman et al. (14) el 72% de los pacientes se encontraban fuera de dicho rango: un 43% se encontraba subterap\u00e9utico y un 29% supraterap\u00e9utico, esto predispone a un mayor riesgo te\u00f3rico de sangrado (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan los hallazgos del TAC inicial los pacientes se pueden catalogar en dos grandes grupos: pacientes con sangrado intracraneal y pacientes sin sangrado intracraneal (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo inicial de pacientes sin sangrado intracraneal:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El siguiente paso en los pacientes anticoagulados con warfarina que sufren un TCE y presentan un TAC de cabeza al ingreso sin evidencia de sangrado intracraneal es la valoraci\u00f3n de los tiempos de coagulaci\u00f3n. En el caso de los cumar\u00ednicos el INR es el par\u00e1metro de elecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el paciente presenta un INR entre 4.5 y 10, el Colegio Americano de M\u00e9dicos del T\u00f3rax (ACCP) recomienda en sus gu\u00edas \u00fanicamente omitir 1 o 2 dosis de warfarina y valorar con tiempos de coagulaci\u00f3n control, esto por la vida media relativamente corta que presenta la warfarina (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la existencia de estudios en este grupo de pacientes que han demostrado que administrar vitamina K en conjunto con la suspensi\u00f3n de la warfarina permite una reversi\u00f3n de la sobreanticoagulaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida, no se ha asociado con disminuci\u00f3n del riesgo de sangrado o disminuci\u00f3n de la mortalidad, por lo que no se recomienda rutinariamente (16-18). En casos seleccionados donde el paciente presente riesgo alto de sangrado a pesar de un INR menor a 10 se puede considerar administrar una dosis de vitamina K v\u00eda oral de 1.0 a 2.5 mg (16, 18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el paciente presenta un INR mayor a 10, debido a un mayor riesgo te\u00f3rico de sangrado, las gu\u00edas recomiendan suspender la warfarina y administrar vitamina K v\u00eda oral en una dosis de 2.5 a 5.0 mg (16, 18). Si por alguna raz\u00f3n no se puede administrar v\u00eda oral se puede utilizar la v\u00eda intravenosa; no se recomienda la v\u00eda subcut\u00e1nea (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La siguiente interrogante en este grupo de pacientes es \u00bfameritan un periodo de observaci\u00f3n o pueden egresarse luego de un TAC inicial sin evidencia de sangrado? La principal complicaci\u00f3n en estos pacientes sin evidencia de lesiones en el TAC de ingreso es un sangrado intracraneal tard\u00edo La incidencia reportada en los estudios es de 0.6% a 2.2% (4, 19-23). Los principales predictores de un sangrado intracraneal tard\u00edo son un examen neurol\u00f3gico alterado y un INR mayor a 3 (19-20). En un estudio realizado por Menditto et al. (22) un valor de INR mayor a 3 present\u00f3 un riesgo relativo de 14 para sangrado intracraneal tard\u00edo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos autores proponen egresar con las recomendaciones pertinentes a estos pacientes sin datos de sangrado al TAC de ingreso que presentan un examen neurol\u00f3gico sin alteraciones y un INR menor a 3, pues la incidencia y mortalidad por sangrado tard\u00edo es baja (19-20, 23). En otros centros se mantiene la propuesta de un protocolo de vigilancia por 24 horas, para detectar tempranamente cualquier deterioro neurol\u00f3gico; si el paciente cursa estable se realiza un TAC control al completar dicho periodo de observaci\u00f3n previo egreso (2, 21-22, 24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo inicial de pacientes con sangrado intracraneal:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La definici\u00f3n de sangrados de importancia cl\u00ednica var\u00eda seg\u00fan la literatura (25), sin embargo se recomienda simplificarlo en sangrado mayor y sangrado no mayor; en el caso espec\u00edfico de los sangrados intracraneales entran dentro de la categor\u00eda de sangrados mayores (26)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes que se documenta un sangrado intracraneal en el TAC de ingreso se debe iniciar un manejo multidisciplinario, con el fin de identificar y corregir la sobreanticoagulaci\u00f3n y prevenir o tratar las posibles complicaciones secundarias al sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En todo paciente con sangrado mayor se debe asegurar la v\u00eda a\u00e9rea, as\u00ed como accesos venosos de gran calibre. Si el paciente presenta inestabilidad hemodin\u00e1mica iniciar con las medidas de reanimaci\u00f3n, as\u00ed como prevenir y corregir la hipotermia y la acidosis pues empeoran la coagulopat\u00eda y el sangrado (26).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe suspender la warfarina y se recomienda la reversi\u00f3n pronta de la sobreanticoagulaci\u00f3n, idealmente en las primeras 4 horas de arribo al servicio de emergencias. Un estudio realizado por Ivascu et al. (2) determin\u00f3 que la reversi\u00f3n de la sobreanticoagulaci\u00f3n en las primeras cuatro horas de ingreso reduce la progresi\u00f3n del sangrado y la mortalidad a niveles semejantes a los que se presentan en pacientes no anticoagulados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda el uso de vitamina K v\u00eda intravenosa, una dosis de 10mg en 25 a 50cc de soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica a pasar en 15-30 minutos (2, 16, 25-27). Sin embargo, debido al mecanismo de acci\u00f3n de la warfarina sobre la vitamina K previamente explicado, el efecto terap\u00e9utico no genera correcci\u00f3n inmediata y se requiere repleci\u00f3n de los factores de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la repleci\u00f3n de los factores de la coagulaci\u00f3n se cuenta principalmente con dos alternativas: plasma fresco congelado (PFC) y el concentrado de complejo protromb\u00ednico (CCP). El PFC ha sido el producto m\u00e1s com\u00fanmente utilizado, tiene la desventaja de ser grupo sangu\u00edneo espec\u00edfico que requiere tiempo de preparaci\u00f3n, as\u00ed mismo presenta una concentraci\u00f3n aproximada de 1.0 unidades de cada factor de la coagulaci\u00f3n por cada mililitro (1 U\/mL) por lo que se requiere de grandes vol\u00famenes y esto dificulta la r\u00e1pida administraci\u00f3n (16, 25-26). Los principales efectos adversos del PFC son la sobrecarga de volumen, las reacciones al\u00e9rgicas y la lesi\u00f3n pulmonar aguda producida por transfusi\u00f3n (26).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, el CCP se encuentra disponible como CCP de 3 factores (II, IX, X) y CCP de 4 factores (II, VII, IX, X), en caso de contarse con ambos se prefiere el \u00faltimo (25). Tiene m\u00faltiples ventajas en comparaci\u00f3n con el PFC: no requiere pruebas de compatibilidad ABO, se puede almacenar a temperatura ambiente como polvo liofilizado y preparase r\u00e1pidamente (26). As\u00ed mismo, presenta una concentraci\u00f3n de factores de la coagulaci\u00f3n mayor (25 U\/mL) por lo que permite la correcci\u00f3n con un volumen reducido y en menor tiempo (16, 25-26).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de contar con ambas opciones terap\u00e9uticas, se prefiere el uso de CCP sobre el PFC. La dosificaci\u00f3n del CCP se realiza con base en los tiempos de coagulaci\u00f3n. Para un INR de 2 a &lt; 4 la dosis es calculada a 25 U\/Kg; para un INR de 4 a &lt; 6 la dosis corresponde a 35 U\/Kg; para un INR mayor a 6 se dosifica a 55 U\/Kg; la dosis m\u00e1xima de 5000 unidades (26). Si no se cuenta con CCP se realiza la repleci\u00f3n mediante PFC con una dosis de 10 a 15 mL por Kg (26).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed mismo se debe solicitar valoraci\u00f3n por el servicio de neurocirug\u00eda, con el fin de definir la necesidad de otras medidas o intervenciones terap\u00e9uticas en el paciente (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trauma craneoencef\u00e1lico en pacientes anticoagulados con warfarina presenta un mayor riesgo de complicaciones locales y una mayor mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo paciente anticoagulado con warfarina que se presenta por trauma craneoencef\u00e1lico, independientemente de la cl\u00ednica inicial y de los tiempos de coagulaci\u00f3n al ingreso, requiere de una tomograf\u00eda axial computarizada de cabeza para determinar si presenta sangrado intracraneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes sin evidencia de sangrado intracraneal en el TAC, que presenten alto riesgo de sangrado o que presenten un INR mayor a 10 ameritan tratamiento con vitamina K oral. Se debe valorar cada caso individualmente sin embargo, est\u00e1 justificado el realizar un periodo de observaci\u00f3n por 24 horas y una tomograf\u00eda control al t\u00e9rmino previo egreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes que presentan datos de sangrado intracraneal en el TAC se debe iniciar la reversi\u00f3n de la sobreanticoagulaci\u00f3n prontamente con plasma fresco congelado o concentrados de complejo protromb\u00ednico, en adici\u00f3n a la vitamina K intravenosa. As\u00ed mismo se debe solicitar valoraci\u00f3n por el servicio de neurocirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Taylor C, Bell J, Breiding M, Xu L. Traumatic Brain Injury\u2013Related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths \u2014 United States, 2007 and 2013. MMWR Surveillance Summaries. 2017;66(9):1-16.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ivascu F, Howells G, Junn F, Bair H, Bendick P, Janczyk R. Rapid Warfarin Reversal in Anticoagulated Patients with Traumatic Intracranial Hemorrhage Reduces Hemorrhage Progression and Mortality. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2005;:1131-1139.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin J. American Heart Association\/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation. 2003;107(12):1692-1711.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mason S, Evans R, Kuczawski M. Understanding the management of patients with head injury taking warfarin: who should we scan and when? Lessons from the AHEAD study. Emergency Medicine Journal. 2018;:emermed-2018-207621.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Saatman K, Duhaime A, Bullock R, Maas A, Valadka A, Manley G. 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