{"id":64188,"date":"2021-09-29T11:04:38","date_gmt":"2021-09-29T09:04:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64188"},"modified":"2022-02-25T10:57:05","modified_gmt":"2022-02-25T09:57:05","slug":"ulcera-de-martorell-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ulcera-de-martorell-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"\u00dalcera de Martorell: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

\u00dalcera de Martorell: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Fabra Garc\u00eda<\/p>\n

XVI; n\u00ba 18; 897<\/p>\n

Martorell ulcer: a bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/08\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/09\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 18 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Septiembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 18; 897<\/p>\n

Autora:<\/strong> Marta Fabra Garc\u00eda1<\/sup><\/p>\n

Coautoras:<\/strong> Vanessa Soriano Pa\u00f1os2<\/sup>, Sara Hernaiz L\u00f3pez3<\/sup>, Paula Cerd\u00e1n P\u00e9rez4<\/sup>, Patricia Calvo Gonz\u00e1lez5<\/sup>, Pilar Baquerizo Sancho6<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Graduada en Enfermer\u00eda en la Universidad P\u00fablica de Zaragoza. Enfermera de Atenci\u00f3n Primaria del Centro de Salud Parque Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Graduada en Enfermer\u00eda en la Universidad P\u00fablica de Zaragoza. Enfermera de Atenci\u00f3n Primaria del Centro de Salud Parque Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Graduada en Enfermer\u00eda en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Graduada en Enfermer\u00eda en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera de Atenci\u00f3n Primaria del Centro de Salud Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Graduada en Enfermer\u00eda en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Reina Sof\u00eda. Tudela, Navarra, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Graduada en Enfermer\u00eda en la Universidad P\u00fablica de Zaragoza. Enfermera de Atenci\u00f3n Primaria del Centro de Salud Parque Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para- la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    El t\u00e9rmino de \u00falcera de Martorell se define como un subtipo de \u00falceras isqu\u00e9micas, estando estas asociadas a una complicaci\u00f3n poco frecuente de la hipertensi\u00f3n. Estos se presentan con mayor frecuencia en la zona latero-dorsal del gemelo. Este art\u00edculo sintetizar\u00e1 una revisi\u00f3n de la literatura para el diagn\u00f3stico y tratamiento precisos de esta dolorosa condici\u00f3n debilitante.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>\u00dalcera de Martorell, \u00falcera hipertensiva.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Martorell hypertensive ulcer is defined as a subset of ischemic ulcers which are associated with a rare complication of hipertension. These occur most commonly on the lateral-dorsal calf and are associated with hypertension and diabetes. This article will synthesize a review of the literature for the accurate diagnosis and treatment of this painful debilitating condition.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>Martorell\u2019s ulcer, hipertensive ulcers.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Descrita por primera vez en 1949 por el espa\u00f1ol Fernando Martorell, del cual reciben su nombre, las \u00falceras de Martorell (UM) son complicaciones poco frecuentes en pacientes que padecen hipertensi\u00f3n sist\u00e9mica cr\u00f3nica, con una prevalencia la cual oscila de 0,10% a 0,30% y con una incidencia de 3 a 5 nuevos casos por cada mil personas cada a\u00f1o, teniendo en cuenta que esta cifra deber\u00eda duplicarse cuando se acota la poblaci\u00f3n a mayores de 65 a\u00f1os1<\/sup>.<\/p>\n

    La hipertensi\u00f3n sist\u00e9mica provoca una lesi\u00f3n arteriolar y el conjunto de esta junto con la obstrucci\u00f3n de las arteriolas estimulan la producci\u00f3n de un exceso de fibrina, que a su vez dan lugar a una reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n de los tejidos adyacentes y una isquemia local, con la consecuente aparici\u00f3n de la \u00falcera. A pesar de la afectaci\u00f3n ateriolar, las grandes arterias no se encuentran afectadas, por lo que los pulsos distales son habitualmente perceptibles2<\/sup>.<\/p>\n

    La presentaci\u00f3n cl\u00e1sica incluye una m\u00e1cula o p\u00e1pula eritemato-viol\u00e1cea en la extremidad inferior muy dolorosa, que se cubre con una costra necr\u00f3tica y se ulcera, a veces rodeada de un halo viol\u00e1ceo livedoide presentando bordes necr\u00f3ticos, cianosis y eritema perilesional. Es de r\u00e1pida evoluci\u00f3n y se localiza en la cara anterior o latero- dorsal del tercio inferior de las piernas3<\/sup>.<\/p>\n

    Existen diferentes teor\u00edas que intentan explicar la aparici\u00f3n de estas lesiones. La duda m\u00e1s fundamentada actualmente es que la HTA, por si sola, no es condici\u00f3n suficiente, ya que debe asociarse a otras alteraciones, como la Diabetes Mellitus, que afectar\u00eda a un gran n\u00famero de pacientes que sufrir\u00edan una alta resistencia vascular, lo que evitar\u00eda la relajaci\u00f3n compensatoria distal que se produce normalmente en casos de obstrucci\u00f3n vascular, con la consiguiente disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n distal y la aparici\u00f3n de las heridas.<\/p>\n

    Los efectos adversos a nivel cut\u00e1neo son m\u00faltiples y bien conocidos por la mayor\u00eda de los dermat\u00f3logos, pero tal vez no tanto en otras especialidades que tambi\u00e9n reciben pacientes con \u00falceras de miembros inferiores. Dentro de esos efectos se describe el retraso de la cicatrizaci\u00f3n, a causa de la acci\u00f3n que ejercen sobre queratinocitos, fibroblastos, tejido vascular y debido al efecto antiinflamatorio. Act\u00faan sobre los queratinocitos, retrasando la reepitelizaci\u00f3n y generando atrofia epid\u00e9rmica, disminuyen la proliferaci\u00f3n de fibroblastos, con la reducci\u00f3n de la s\u00edntesis de col\u00e1geno y sustancia amorfa y disminuyen la angiog\u00e9nesis, retardando la formaci\u00f3n de tejido de granulaci\u00f3n. Por lo tanto, los glucocorticoides afectan a todas las etapas de la cicatrizaci\u00f3n4<\/sup>.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico cl\u00ednico de la UM se realiza considerando los hallazgos descriptos anteriormente, adem\u00e1s de los signos caracter\u00edsticos en el examen f\u00edsico: presencia de pulsos perif\u00e9ricos en miembros inferiores que aseguran una presi\u00f3n a nivel del tobillo de 60 mmHg medido por doppler a nivel de la arteria pedia o tibial posterior.<\/p>\n

    Los m\u00e9todos complementarios de diagn\u00f3stico \u00fatiles para evaluar la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n a nivel de la piel y la m\u00ednima resistencia vascular es el clearence radioisot\u00f3pico.<\/p>\n

    El tratamiento consiste en el control estricto de la presi\u00f3n arterial (diast\u00f3lica < 100 mmHg), evitando utilizar Bloqueantes (trastornos microcirculatorios y empeoramiento del cuadro). El debridamiento quir\u00fargico agresivo potencia el \u00e1rea de necrosis resultando en un \u2018\u2018crecimiento\u2019\u2019 de la lesi\u00f3n debido a la imposibilidad de los tejidos locales de iniciar la curaci\u00f3n de la herida, establecer un mecanismo de defensa bacteriol\u00f3gica y una respuesta adecuada para la intervenci\u00f3n traum\u00e1tica al debridamiento mec\u00e1nico. Algunos autores aconsejan el tratamiento conservador en \u00falceras < de 4 cm (tratamiento m\u00e9dico) y para lesiones >de 4 cm injerto con un parche de piel3<\/sup>.<\/p>\n

    OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n

    Objetivo general<\/strong><\/p>\n

    Mejorar las competencias del lector sobre el cuidado de pacientes que presentan \u00falceras de Martorell.<\/p>\n

    Objetivo espec\u00edfico<\/strong><\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Identificar, analizar y sintetizar la literatura actual sobre la \u00dalcera de Martorell.<\/p>\n

    METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    Se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica basada en la evidencia cient\u00edfica disponible acerca de la \u00falcera de Martorell. Dicha revisi\u00f3n se ha centrado en un conjunto de etapas enfocadas a la obtenci\u00f3n de evidencia publicada de calidad y adecuaci\u00f3n al tema expuesto, con el posterior an\u00e1lisis y s\u00edntesis de la informaci\u00f3n obtenida.<\/p>\n

    Para la realizaci\u00f3n de esta revisi\u00f3n se ha buscado en las bases de datos de PubMed, Scielo, Cuiden y Dialnet. Asimismo, la b\u00fasqueda de art\u00edculos se ha completado con la consulta en revistas digitales como \u201cEnfermer\u00eda Dermatol\u00f3gica\u201d o \u201cRECIMUNDO\u201d. Se utilizaron las palabras clave tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol con el fin de abarcar la mayor literatura disponible posible.<\/p>\n

    Las palabras clave que han sido utilizadas para llevar a cabo la b\u00fasqueda han sido: \u00falcera de Martorell, \u00falcera hipertensiva.<\/p>\n

    La estrategia de investigaci\u00f3n se ejecut\u00f3 con el operador booleano \u201cAND\u201d, que fue de ayuda a la hora de acotar los resultados.<\/p>\n

    Como t\u00e9rmino de exclusi\u00f3n se ha decidido prescindir de aquellos art\u00edculos o publicaciones publicados antes del a\u00f1o 2008, puesto que no se trata de un tema con bibliograf\u00eda demasiado extensa, cuyo idioma no fuese ingl\u00e9s, espa\u00f1ol o portugu\u00e9s y de la literatura que no estuviese disponible de manera gratuita. Finalmente, se encontraron 9 art\u00edculos de los cuales se obtuvo la informaci\u00f3n para la realizaci\u00f3n de esta revisi\u00f3n.<\/p>\n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    Aunque el origen de estas lesiones se plantea como multifactorial, en general se desconoce. Ni el mismo Martorell pudo explicar por qu\u00e9 las lesiones se produc\u00edan en el mismo lugar con la misma bilateralidad y simetr\u00eda, aunque algunos autores sugieren una hiperplasia de la capa \u00edntima e hipertrofia de la t\u00fanica media de las arteriolas, sumado a una alta resistencia vascular, la cual dificulta la perfusi\u00f3n tisular5<\/sup>.<\/p>\n

    Los antecedentes de episodios vasculares y los factores de riesgo vascular tambi\u00e9n son habituales en estos pacientes, detect\u00e1ndose sobrepeso seg\u00fan la bibliograf\u00eda aproximadamente en el 30\u201350 % de los casos.<\/p>\n

    Paralelamente, el antecedente de hipertensi\u00f3n arterial, de predominio diast\u00f3lico, de larga evoluci\u00f3n y mal controlada, aparece en el 100% de los casos y nos debe orientar hacia esta categorizaci\u00f3n.<\/p>\n

    Adem\u00e1s de la hipertensi\u00f3n, hasta un 40-60% de los pacientes con \u00falcera de Martorell presentan diabetes mellitus, lo cual agrava el cuadro significativamente, debido al aumento de la resistencia vascular y las alteraciones neurop\u00e1ticas que se asocian a esta enfermedad cr\u00f3nica. En cuanto a la presentaci\u00f3n, las UM se relacionan habitualmente con un traumatismo previo, aunque tambi\u00e9n se dan casos de aparici\u00f3n espont\u00e1nea6<\/sup>.<\/p>\n

    No es menos importante realizar un buen diagn\u00f3stico diferencial de la lesi\u00f3n, aplicar protocolos correctos, como puede ser la medici\u00f3n del \u00edndice tobillo brazo, para descartar o corroborar la patolog\u00eda.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico a menudo requiere que otras causas de \u00falceras de la extremidad inferior tales como insuficiencia arterial, venosa y enfermedades sist\u00e9micas deban ser excluidas. El diagn\u00f3stico cl\u00ednico se realiza considerando los hallazgos descritos anteriormente, adem\u00e1s de los signos caracter\u00edsticos en el examen f\u00edsico: presencia de pulsos perif\u00e9ricos en miembros inferiores que aseguran una presi\u00f3n a nivel del tobillo de 60 mmHg medido por doppler a nivel de la arteria pedia o tibial posterior. Las lesiones son espec\u00edficas de la hipertensi\u00f3n arterial con hyalinosis subendotelial, engrosamiento y aumento en el n\u00famero de n\u00facleos de la capa media. Dichos hallazgos se encuentran en otros \u00f3rganos, de ah\u00ed que se correlacione la caracter\u00edstica histopatol\u00f3gica de esta \u00falcera con hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

    Los m\u00e9todos complementarios de diagn\u00f3stico \u00fatiles para evaluar la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n a nivel de la piel y la m\u00ednima resistencia vascular es el clearence radioisot\u00f3pico.<\/p>\n

    Es de vital importancia una identificaci\u00f3n correcta del tipo de \u00falcera, realizar escrutinio y descartar componente arterial, as\u00ed como de posible etiolog\u00eda reum\u00e1tica, neopl\u00e1sica o puramente venosa; por ello, realizar un historial cl\u00ednico y evaluaci\u00f3n f\u00edsica adecuados nos ayudar\u00e1 a diagnosticar la \u00falcera, as\u00ed como a identificar casos donde es \u00fatil un perfil metab\u00f3lico completo, o bien, manejo interdisciplinario en conjunto con otras especialidades. En la primera cita documentar la presencia de los s\u00edntomas venosos (edema, fatiga, calambres, prurito), factores exacerbantes y de alivio de los mismos.<\/p>\n

    La exploraci\u00f3n f\u00edsica debe incluir cambios de coloraci\u00f3n de la piel, patr\u00f3n de las dilataciones venosas, tama\u00f1o y forma de la extremidad, as\u00ed como un examen vas- cular completo. Documentar los anteceden- tes de trombosis venosa profunda (TVP), alteraciones de la coagulaci\u00f3n y factores que puedan afectar la bomba muscular como la artritis. Es importante tener en cuenta ta- ma\u00f1o y caracter\u00edsticas de la \u00falcera, primor- dialmente con fotograf\u00eda, de modo que en pr\u00f3ximas citas se valore de manera m\u00e1s objetiva la evoluci\u00f3n de la misma7<\/sup>.<\/p>\n

    Respecto al tratamiento de la UM, se basa en el control estricto de la TA (manteniendo una PAD < 100 mmHg) con la prescripci\u00f3n m\u00e9dica de bloqueantes c\u00e1lcicos, IECA y\/o vasodilatadores, adem\u00e1s de la analgesia pertinente para el dolor en caso de precisarla.<\/p>\n

    En ciertos casos se puede realizar un tratamiento diferenciado como el quir\u00fargico, simpaticectom\u00eda, que s\u00f3lo se realizan en situaciones espec\u00edficas para mejor\u00eda del dolor y de la micro- circulaci\u00f3n. Tambi\u00e9n existen la posibilidad del uso de PgE1 por su efecto vasodilatador y analg\u00e9sico.<\/p>\n

    El tratamiento de la elastocompresi\u00f3n es un punto clave ya que coadyuva al reducir el edema, junto a un cuidado avanzado de heridas seg\u00fan requerimiento del lecho (esquema TIME), y si fuera necesario, la realizaci\u00f3n de injerto. El desbridamiento de la lesi\u00f3n est\u00e1 contraindicado en la UM ya que, si se realiza, se potencia el \u00e1rea de necrosis7,8,9<\/sup>.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La hipertensi\u00f3n es una de las enfermedades m\u00e1s prevalentes del mundo desarrollado en la actualidad, no obstante, la aparici\u00f3n de una UM es muy poco frecuente. Hay diferentes teor\u00edas para explicar la aparici\u00f3n de estas lesiones. Lo que est\u00e1 claro es que la hipertensi\u00f3n arterial no es condici\u00f3n suficiente, por lo que debe asociarse a otras alteraciones.<\/p>\n

    Un elevado porcentaje de pacientes tambi\u00e9n presenta diabetes mellitus. En estos pacientes se encuentra una alta resistencia vascular, que evita la relajaci\u00f3n compensatoria distal que se produce normalmente en casos de obstrucci\u00f3n vascular, con la consiguiente disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n distal y la aparici\u00f3n de las heridas.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se ha propuesto una alteraci\u00f3n de la inervaci\u00f3n simp\u00e1tica.<\/p>\n

    Por otro lado, no es infrecuente que la \u00falcera de Martorell se desencadene tras un traumatismo.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Ser\u00eda conveniente continuar las investigaciones centradas en el estudio de las \u00falceras hipertensivas, puesto que se ha objetivado una escasez de bibliograf\u00eda sobre la \u00falcera de Martorell.<\/li>\n
    2. El conocimiento sobre la \u00falcera de Martorell por parte de los profesionales sanitarios es de vital importancia para tomar las mejores decisiones a la hora de tratar con dichas lesiones.<\/li>\n<\/ol>\n

      BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

        \n
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      8. Romo Sanz MI, Ju\u00e1rez Vela R. Abordaje de una \u00falcera complicada con diagn\u00f3stico de \u00falcera de Enfermer\u00eda Dermatol\u00f3gica. 2008;5(1):32\u20135.<\/li>\n
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