{"id":64191,"date":"2021-09-29T11:33:38","date_gmt":"2021-09-29T09:33:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64191"},"modified":"2021-09-29T10:37:54","modified_gmt":"2021-09-29T08:37:54","slug":"revision-de-sindrome-de-dispersion-pigmentaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-sindrome-de-dispersion-pigmentaria\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de S\u00edndrome de Dispersi\u00f3n Pigmentaria"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de S\u00edndrome de Dispersi\u00f3n Pigmentaria<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Jhossting Orias Dur\u00e1n<\/p>\n

XVI; n\u00ba 18; 896<\/p>\n

Pigment dispersion syndrome: a review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/08\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/09\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 18 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Septiembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 18; 896<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Jhossting Orias Dur\u00e1n<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Alberto Quesada Pacheco<\/p>\n

CEACO, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Kevin Josu\u00e9 Oviedo P\u00e9rez<\/p>\n

CEACO, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Felipe Andr\u00e9s Solano Rojas<\/p>\n

CEACO, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Stefanny Nikole Trejos Castro<\/p>\n

Hospital Escalante Pradilla<\/p>\n

Carolina Mar\u00eda Guti\u00e9rrez M\u00e9ndez<\/p>\n

Estudiante de Quinto a\u00f1o, Medicina, UCR, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Conflicto de intereses: <\/strong>Declaramos no tener conflicto de intereses.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/em>El s\u00edndrome de dispersi\u00f3n pigmentaria es una condici\u00f3n en la que hay una propagaci\u00f3n del pigmento del iris hacia la c\u00e1mara anterior, lo cual en algunas ocasiones lleva a elevaciones en la presi\u00f3n intraocular, glaucoma pigmentario y p\u00e9rdida de la visi\u00f3n. M\u00e9todo: <\/em>En este art\u00edculo realizamos una revisi\u00f3n de la literatura m\u00e1s reciente relacionada con el tema y enlistamos la historia, epidemiolog\u00eda, herencia, patog\u00e9nesis, manifestaciones cl\u00ednicas, principales diagn\u00f3sticos diferenciales, m\u00e9todos de diagn\u00f3stico y tratamiento del mismo. Epidemiolog\u00eda:<\/em> La condici\u00f3n es m\u00e1s com\u00fan en adultos j\u00f3venes miopes, el riesgo de progresi\u00f3n a glaucoma pigmentario depende de m\u00faltiples factores y es dif\u00edcil de determinar. Presentaci\u00f3n cl\u00ednica:<\/em> se caracteriza por una triada cl\u00e1sica de dep\u00f3sito de pigmento en el endotelio corneal (Huso de Krukenberg) defectos en la transiluminaci\u00f3n del iris y acumulaci\u00f3n de pigmento en la malla trabecular. Manejo:<\/em> la cirug\u00eda l\u00e1ser tiene un limitado rol en el tratamiento del padecimiento y el manejo inicial contin\u00faa siendo m\u00e9dico, en el cual se prefieren las prostaglandinas. Conclusi\u00f3n: <\/em>\u00a0El s\u00edndrome de dispersi\u00f3n pigmentaria y el glaucoma pigmentario est\u00e1n en un espectro de una misma condici\u00f3n. La detecci\u00f3n y tratamiento temprano son importantes para evitar la progresi\u00f3n del glaucoma pigmentario, objetivo que se ve obstaculizado por un diagn\u00f3stico diferencial dif\u00edcil que requiere una examinaci\u00f3n cuidadosa.<\/p>\n

Palabras Clave<\/strong><\/p>\n

S\u00edndrome de dispersi\u00f3n pigmentaria, glaucoma, manejo m\u00e9dico y quir\u00fargico, glaucoma pigmentario, huso de Krukenberg<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Introduction<\/em>: Pigment dispersion syndrome is a condition in which there is a spread of the iris pigment towards the anterior chamber, which sometimes leads to elevations in intraocular pressure, pigmentary glaucoma and loss of vision. Method<\/em>: In this article we carry out a review of the most recent literature related to the subject and we compile its history, epidemiology, inheritance, pathogenesis, clinical manifestations, main differential diagnoses, methods of diagnosis and treatment. Epidemiology<\/em>: The condition is more common in myopic young adults, the risk of progression towards pigmentary glaucoma depends on multiple factors and is difficult to determine. Clinical presentation:<\/em> it is characterized by a classic triad of pigment deposition in the corneal endothelium (Krukenberg spindle), defects in the transillumination of the iris and accumulation of pigment in the trabecular meshwork. Management<\/em>: laser surgery has a limited role in the treatment of the disease and the initial management continues to be medical, in which prostaglandins are preferred. Conclusion: Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma are on a spectrum of the same condition. Early detection and treatment are important to avoid progression of pigmentary glaucoma, a goal that is hampered by a difficult differential diagnosis that requires careful examination.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Pigment dispersion syndrome, glaucoma, medical and surgical management, pigmentary glaucoma, Krukenberg spindle<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El glaucoma es una de las causas prevenibles de la p\u00e9rdida de visi\u00f3n m\u00e1s importante en Costa Rica.(1) El s\u00edndrome de dispersi\u00f3n pigmentaria\u00a0 (SDP) es una condici\u00f3n que\u00a0 puede llevar a elevaciones de la presi\u00f3n intraocular (PIO) y glaucoma pigmentario (GP)\u00a0 y como tal puede resultar finalmente en ceguera o p\u00e9rdida de la visi\u00f3n.(2)<\/p>\n

El advenimiento de la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT) y la biomicroscop\u00eda por ultrasonido nos ha permitido entender mejor los mecanismos por los que ocurre esta condici\u00f3n. (2)\u00a0 (3)<\/p>\n

En el s\u00edndrome de dispersi\u00f3n de pigmento se propaga el pigmento del epitelio pigmentado del iris posterior y se acumula en el segmento anterior, esta liberaci\u00f3n del pigmento del iris no produce p\u00e9rdidas de la visi\u00f3n en la mayor\u00eda de los pacientes, sin embargo en una subpoblaci\u00f3n de ellos produce aumento de la PIO y neuropat\u00eda \u00f3ptica glaucomatosa. (3,4) Se caracteriza por defectos de transiluminaci\u00f3n del iris, dep\u00f3sitos en el endotelio corneal de pigmento y aumento en la pigmentaci\u00f3n de la malla trabecular.(2,4,5,6) El pigmento en la malla trabecular puede llevar a obstrucci\u00f3n de la misma y aumento de la presi\u00f3n intraocular, lo cual puede llevar al glaucoma pigmentario, el cual se define como una neuropat\u00eda \u00f3ptica glaucomatosa secundaria al aumento en la presi\u00f3n intraocular por la obstrucci\u00f3n trabecular. (2,4) La detecci\u00f3n temprana y el tratamiento expedito son fundamentales para prevenir la progresi\u00f3n de la enfermedad. (2)<\/p>\n

En este trabajo se pretende revisar la informaci\u00f3n m\u00e1s reciente respecto al s\u00edndrome de dispersi\u00f3n pigmentaria y destacar el conocimiento actual sobre la epidemiolog\u00eda, etiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento, as\u00ed como las \u00e1reas en las que se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Para\u00a0 la\u00a0 elaboraci\u00f3n\u00a0 de\u00a0 este\u00a0 art\u00edculo,\u00a0 se utiliz\u00f3\u00a0 la\u00a0 base\u00a0 de datos\u00a0 de\u00a0 PubMed\u00a0 para buscar bibliograf\u00eda no mayor a 5 a\u00f1os de antig\u00fcedad\u00a0 (desde\u00a0 el\u00a0 a\u00f1o\u00a0 2016\u00a0 y\u00a0 hasta el 2021).\u00a0\u00a0 Se\u00a0 utilizaron los t\u00e9rminos\u00a0 \u201cs\u00edndrome\u201d, \u201cdispersi\u00f3n\u201d, \u201cpigmentario\u201d\u00a0 y\u00a0 \u201cglaucoma\u201d,\u00a0 combinados\u00a0 con \u201chistoria\u201d,\u00a0\u00a0 \u201ccl\u00ednica\u201d,\u00a0\u00a0 \u201cdiagn\u00f3stico\u201d\u00a0\u00a0 y \u201ctratamiento\u201d. La b\u00fasqueda\u00a0 se\u00a0 enfoc\u00f3\u00a0 en la\u00a0 informaci\u00f3n\u00a0 m\u00e1s\u00a0 actualizada\u00a0 y\u00a0 en\u00a0 los art\u00edculos que presentan mayor relevancia con los objetivos de este art\u00edculo.<\/p>\n

Historia<\/strong><\/p>\n

En 1899 Krukenberg identific\u00f3 la acumulaci\u00f3n de pigmento en el endotelio corneal, sin embargo hasta 1901 Von Hippel report\u00f3 por primera vez una asociaci\u00f3n entre el glaucoma y las c\u00e9lulas pigmentarias, el primer caso descrito de GP fue por Sugar en 1940 y en 1949 Sugar y Barbour describieron las caracter\u00edsticas principales del GP en dos hombres adultos con miop\u00eda, husos de Krukenberg, defectos en la transiluminaci\u00f3n del iris, pigmentaci\u00f3n aumentada en la malla trabecular e hipertensi\u00f3n ocular que aumentaba con midriasis y disminuye con la pilocarpina. (2,3)<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda y distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

En Costa Rica la prevalencia de ceguera estimada es de un 1.7%, de los cuales en un 6.3% es debido a glaucoma. (1) No encontramos estudios que evaluaran la prevalencia de SDP en Costa Rica. En pa\u00edses cauc\u00e1sicos el SDP y el GP representan el 1 a 1.5% de los casos de glaucoma (2) y se estima que el riesgo de desarrollar GP para pacientes con SDP var\u00eda significativamente entre poblaciones, en algunos estudios se estima un riesgo de 7% a 15 a\u00f1os (4,7), sin embargo en otros se estima hasta un 35% a 4 a\u00f1os(2,4) por esta variabilidad es dif\u00edcil predecir\u00a0 quienes van a progresar. (7) El SDP afecta m\u00e1s a adultos mayores de 30 a\u00f1os miopes, sin embargo casos de pacientes em\u00e9tropes o pedi\u00e1tricos no son ajenos al padecimiento. (3,4,7,8,9) Por otra parte, el GP afecta m\u00e1s a hombres\u00a0 entre la cuarta y sexta d\u00e9cada de vida (3,4)<\/p>\n

Se considera que el SDP y el GP eran entidades con una herencia autos\u00f3mica dominante con penetrancia incompleta (2), sin embargo tambi\u00e9n se han documentado casos espor\u00e1dicos en los cuales no se puede descartar una herencia autos\u00f3mica recesiva por genes que no han sido determinados. (10) Un estudio encontr\u00f3 una alta heredabilidad de los polimorfismos de un solo nucle\u00f3tido relacionados con esta enfermedad y una asociaci\u00f3n entre dichos polimorfismos y los relacionados con miop\u00eda y pigmentaci\u00f3n del iris. (11)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La caracter\u00edstica principal es la muda bilateral de pigmento del epitelio pigmentado del iris posterior. (4,3), Los pacientes con SDP seg\u00fan estudios de biomicroscop\u00eda tienen un contacto irido-zonular aumentado, por lo que se ha propuesto el modelo de frote mec\u00e1nico como el mecanismo de la dispersi\u00f3n del pigmento. (2)<\/p>\n

Histol\u00f3gicamente se ha observado que los gr\u00e1nulos de pigmento son fagocitados tanto por c\u00e9lulas endoteliales corneales como por c\u00e9lulas trabeculares, el estr\u00e9s fagoc\u00edtico causa alteraciones a la matriz extracelular de la malla trabecular, lo cual podr\u00eda explicar la disfunci\u00f3n observada en el SDP y GP. El flujo trabecular disminuido resultante de esta alteraci\u00f3n es probablemente el mecanismo por el que se convierte del SDP al GP, ya que est\u00e1 establecido el flujo disminuido como un mecanismo para el aumento en la PIO. (4,3)<\/p>\n

\u00a0A su vez la presi\u00f3n de la c\u00e1mara anterior aumentada puede arquear el iris posteriormente, lo cual forma una v\u00e1lvula unidireccional (de la c\u00e1mara posterior a la c\u00e1mara anterior) entre el iris y el cristalino e incrementa el contacto irido-zonular y como resultado exacerba la dispersi\u00f3n del pigmento. (2), (4) Algunos mecanismos fisiol\u00f3gicos como el parpadeo, la midriasis durante el ejercicio f\u00edsico y la acomodaci\u00f3n pueden inducir tambi\u00e9n el arqueo hacia posterior del iris. (2,5)<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

La triada cl\u00ednica del SDP consiste en dep\u00f3sito de pigmento en el endotelio corneal en forma de huso (llamado huso de Krukenberg), defectos en la transiluminaci\u00f3n del iris radiales medio-perif\u00e9ricos y acumulaci\u00f3n del pigmento en la malla trabecular. (2,5,6)<\/p>\n

Los pacientes suelen presentar miop\u00eda a\u00a0 la refracci\u00f3n. (2,11)<\/p>\n

La PIO suele estar alrededor de los 30 mmHg pero tambi\u00e9n presenta elevaciones marcadas de la presi\u00f3n intraocular, llegando a cifras de hasta 50 mmHg, en episodios de liberaci\u00f3n del pigmento, particularmente durante el ejercicio f\u00edsico. Durante estos episodios los pacientes se quejan de dolor ocular, visi\u00f3n borrosa, enrojecimiento ocular, visi\u00f3n de halos y fotofobia. (2,5,6)<\/p>\n

Al examen f\u00edsico se puede observar una heterocrom\u00eda que respeta la regi\u00f3n del\u00a0 margen del iris. (5,6)<\/p>\n

A la examinaci\u00f3n en l\u00e1mpara de hendidura presentan el huso de Krukenberg, pigmento en la c\u00e1psula anterior y periferia posterior del cristalino (Anillo de Zentmayer o raya de Scheie), pigmento uni\u00f3n de la hialoide anterior con la periferia posterior del cristalino (L\u00ednea de Eggers), as\u00ed como un defecto en la transiluminaci\u00f3n del iris. (2,5,6)<\/p>\n

En la gonioscopia se observa\u00a0 concavidad del iris y pigmento depositado en la malla trabecular, esta pigmentaci\u00f3n caracter\u00edstica var\u00eda con la edad y en pacientes mayores se observa m\u00e1s intensa en la parte superior de la malla trabecular. (2,5) Esta pigmentaci\u00f3n no es un predictor de la conversi\u00f3n de SDP a GP, pero s\u00ed de la severidad del GP. (2) Tambi\u00e9n se observa una profundidad aumentada en la c\u00e1mara anterior central y perif\u00e9rica. (2) Adem\u00e1s se observa una inserci\u00f3n posterior del iris. (6) En algunos casos se encuentra la l\u00ednea de Sampaolesi, una pigmentaci\u00f3n linear anterior\u00a0 y paralela a la l\u00ednea de Schwalbe. (2)<\/p>\n

En la examinaci\u00f3n del fondo de ojo se observa una neuropat\u00eda \u00f3ptica glaucomatosa en aquellos pacientes que hayan desarrollado GP. (2)<\/p>\n

Se han encontrado adem\u00e1s presentaciones at\u00edpicas de la enfermedad, por ejemplo se puede presentar como anisocoria como manifestaci\u00f3n principal. (2,12) Irritaci\u00f3n asim\u00e9trica del iris o alteraciones en los m\u00fasculos dilatadores del iris han sido propuestos como los mecanismos de esta anisocoria. (2) Tambi\u00e9n puede presentarse como una uve\u00edtis posterior a la colocaci\u00f3n de un lente intraocular. (13,14)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Para la evaluaci\u00f3n y diagn\u00f3stico de glaucoma la examinaci\u00f3n por l\u00e1mpara de hendidura, gonioscopia, medici\u00f3n de la IOP, valoraci\u00f3n del fondo, an\u00e1lisis de campos visuales y evaluaci\u00f3n de las fibras nerviosas retinales con OCT son procedimientos est\u00e1ndar. (3) Sumado a lo anterior se deben realizar m\u00e1s procedimientos diagn\u00f3sticos cuando se observan defectos en la transiluminaci\u00f3n del iris, huso de Krukenberg o acumulaci\u00f3n del pigmento sobre la malla trabecular, tales como biomicroscop\u00eda por ultrasonido y OCT del segmento anterior. (2)<\/p>\n

La concavidad del iris caracter\u00edstica y el contacto irido-zonular se puede observar con biomicroscop\u00eda por ultrasonido. Al evaluar el OCT se puede observar una disminuci\u00f3n en el grosor de la capa de fibras nerviosas retinales y la capa de c\u00e9lulas ganglionares. (3)<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong><\/p>\n

Fenot\u00edpicamente es muy similar al s\u00edndrome de pseudoexfoliaci\u00f3n, sin embargo en este \u00faltimo se observan dep\u00f3sitos puntuales en la malla trabecular mientras en el SDP se observa una hiperpigmentaci\u00f3n difusa y uniforme en la malla trabecular, los defectos del iris en el s\u00edndrome de pseudoexfoliaci\u00f3n afectan el margen del mismo, mientras que en el SDP afectan la medio-periferia, adem\u00e1s el SDP afecta ambos ojos mientras que el s\u00edndrome de pseudoexfoliaci\u00f3n es unilateral en un 50% de los casos (2,4).<\/p>\n

Por otra parte es importante diferenciarlo de glaucoma uve\u00edtico ya que el mismo se presenta con c\u00e9lulas inflamatorias, flujo de pigmento y restos, en uve\u00edtis herp\u00e9tica ocurren defectos en la transiluminaci\u00f3n del iris, elevaci\u00f3n de la PIO y pigmentaci\u00f3n de la malla trabecular. (2)<\/p>\n

Tumores como melanomas uveales y met\u00e1stasis coroideas manifest\u00e1ndose como s\u00edndromes mascarados pueden presentarse con dispersi\u00f3n del pigmento y aumento de la PIO. (2)<\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

Solo algunos de los pacientes con SDP presentan aumento en la PIO o PG, el principal objetivo de la terapia m\u00e9dica consiste en la disminuci\u00f3n de la PIO en aquellos que lo ameriten. El uso de beta bloqueadores, an\u00e1logos de prostaglandinas, agonistas alfa, parasimpaticomim\u00e9ticos e inhibidores de la anhidrasa carb\u00f3nica han probado ser \u00fatiles para este fin, especialmente los an\u00e1logos de prostaglandinas (2,3,7) Los parasimpaticomim\u00e9ticos por otra parte son dif\u00edciles de tolerar por pacientes j\u00f3venes y miopes, quienes constituyen la mayor\u00eda de pacientes con esta condici\u00f3n. (3)<\/p>\n

Ciertos medicamentos como los antidepresivos tric\u00edclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina y antipsic\u00f3ticos producen alteraciones uveales y des\u00f3rdenes acomodativos que resultan en concavidad del iris y un potencial aumento en la dispersi\u00f3n de pigmento. El topiramato mediante efusi\u00f3n ciliocoroideo produce desplazamiento anterior del diafragma del cristalino-iris llevando a glaucoma en pacientes susceptibles, por lo que se debe evaluar cuidadosamente el inicio de esta terapia considerando los riesgos en pacientes con SDP. (2)<\/p>\n

El manejo quir\u00fargico de la condici\u00f3n es controversial, en caso de que la terapia m\u00e9dica no sea suficiente para el control de la PIO se puede realizar una trabeculoplastia l\u00e1ser selectiva, sin embargo la respuesta a la misma no suele mantenerse por m\u00e1s de dos a\u00f1os, posiblemente debido a cicatrizaci\u00f3n o da\u00f1o secundario a la malla trabecular. (2)\u00a0 (15)<\/p>\n

La iridotom\u00eda iguala las presiones en c\u00e1mara anterior y en c\u00e1mara posterior, reduciendo la concavidad del iris y el contacto irido-zonular, sin embargo todav\u00eda est\u00e1 en debate si esto altera el curso natural de la condici\u00f3n ya que se ha reportado que pese a la disminuci\u00f3n en la concavidad no ha ocurrido una disminuci\u00f3n en la PIO concomitante. (3,5,6,16)<\/p>\n

Si la terapia m\u00e9dica y los procedimientos l\u00e1ser fallan en controlar la PIO el manejo quir\u00fargico del GP consiste en cirug\u00eda de filtraci\u00f3n con trabeculectom\u00eda. (2,3,15,17)<\/p>\n

Una de las preocupaciones en pacientes con otras patolog\u00edas y SDP es que las alteraciones en el endotelio corneal les predisponga a complicaciones en ciertos procedimientos. LaHood y Moore reportan un paciente con queratocono y SDP, en el que no se observaron complicaciones en un periodo de 12 meses de seguimiento posterior a la realizaci\u00f3n de cross-linking corneal. (18)<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El SDP y el GP son un espectro de la misma condici\u00f3n que puede terminar produciendo p\u00e9rdida de la visi\u00f3n, su diagn\u00f3stico diferencial es dif\u00edcil y se requiere una examinaci\u00f3n cuidadosa de los pacientes para diferenciarlo de glaucoma secundario causado por trauma, medicamentos, inflamaci\u00f3n, tumores y el s\u00edndrome de pseudoexfoliaci\u00f3n ya que presenta variaciones en el manejo con respecto a otros glaucomas de \u00e1ngulo abierto por la naturaleza de su fisiopatolog\u00eda. El manejo del SDP consiste en observaci\u00f3n, mientras que la detecci\u00f3n y tratamiento temprano en el GP es fundamental para prevenir la progresi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

En el GP el manejo de primera l\u00ednea consiste en terapia m\u00e9dica, sin embargo los mi\u00f3ticos son dif\u00edciles de tolerar en pacientes j\u00f3venes, por lo que se prefieren otros grupos de medicamentos. Los procedimientos l\u00e1ser no producen mejor\u00eda sostenida en el tiempo de la PIO y en caso de que los procedimientos l\u00e1ser y la terapia m\u00e9dica fallen en controlar la PIO el tratamiento quir\u00fargico de escogencia es la trabeculectom\u00eda. Se debe estudiar m\u00e1s la iridotom\u00eda como opci\u00f3n de manejo de la condici\u00f3n para determinar la edad de intervenci\u00f3n adecuada y si altera el curso natural de la enfermedad.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1 Acevedo Castell\u00f3n RI, Carranza Vargas E, Cort\u00e9s Chavarr\u00eda RE, Rodr\u00edguez Vargas GA. Rapid assessment of avoidable blindness and diabetic retinopathy in individuals aged 50 years or older in Costa Rica. PLoS One. 2019 Feb 21;14(2):e0212660. doi: 10.1371\/journal.pone.0212660. PMID: 30789973; PMCID: PMC6383926.<\/p>\n

2 Scuderi G, Contestabile MT, Scuderi L, Librando A, Fenicia V, Rahimi S. Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma: a review and update. Int Ophthalmol. 2019 Jul;39(7):1651-1662. doi: 10.1007\/s10792-018-0938-7. Epub 2018 May 2. Erratum in: Int Ophthalmol. 2019 Jun 6;: PMID: 29721842.<\/p>\n

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4 Lahola-Chomiak AA, Walter MA. Molecular Genetics of Pigment Dispersion Syndrome and Pigmentary Glaucoma: New Insights into Mechanisms. J Ophthalmol. 2018 Mar 26;2018:5926906. doi: 10.1155\/2018\/5926906. PMID: 29780638; PMCID: PMC5892222.<\/p>\n

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