{"id":64380,"date":"2021-10-22T09:23:13","date_gmt":"2021-10-22T07:23:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64380"},"modified":"2021-11-03T11:06:14","modified_gmt":"2021-11-03T10:06:14","slug":"manejo-de-la-distocia-de-hombros-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-distocia-de-hombros-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Manejo de la distocia de hombros. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de la distocia de hombros.<\/strong><strong> Caso cl<\/strong><strong>\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Alba Luc\u00eda Galindo Galindo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 20; 967<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management shoulders dystocia. Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 18\/08\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/10\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 20 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Octubre de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 20; 967<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alba Luc\u00eda Galindo Galindo<\/li>\n<li>Carmen Corrales Lobato<\/li>\n<li>Isabel Guerrero Guzm\u00e1n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define a la distocia de hombros como la dificultad de la salida de los hombros tras la salida de la cabeza fetal, generalmente se produce por la impactaci\u00f3n de uno o ambos hombros, siendo m\u00e1s frecuente la impactaci\u00f3n del hombro anterior en la s\u00ednfisis del pubis materno, requiriendo para la salida del tronco el uso de maniobras adicionales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su incidencia es muy variable, estimando algunos estudios entre el 0,2% hasta un 6-7% de los partos vaginales teniendo en cuenta el peso fetal y otros factores de riesgo. A pesar de ello, se estima que casi un 50% de las disocias de hombros ocurren en partos sin factores de riesgo, por lo que se considera una emergencia obst\u00e9trica de dif\u00edcil predicci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE:<\/strong> distocia, distocia de hombros, maniobras obst\u00e9tricas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Shoulder dystocia is defined as the difficulty in the exit of the shoulders after the exit of the fetal head, generally it is produced by the impaction of one or both shoulders, being more frequent the impaction of the anterior shoulder in the maternal symphysis pubis , requiring the use of additional maneuvers to exit the trunk.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Its incidence is highly variable, with some studies estimating between 0.2% and 6-7% of vaginal deliveries, taking into account fetal weight and other risk factors. Despite this, it is estimated that almost 50% of shoulder dissociations occur in deliveries without risk factors, which is why it is considered an obstetric emergency that is difficult to predict.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS:<\/strong> dystocia, shoulders dystocia, obstetric manoeuvres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se habla de distocia de hombros a la dificultad de la salida de los hombros tras la salida de la cabeza fetal, se produce por la impactaci\u00f3n de uno o incluso los dos hombros en la pelvis materna. La impactaci\u00f3n del hombro anterior en la s\u00ednfisis del pubis materno es la m\u00e1s frecuente, aunque tambi\u00e9n podemos encontrar el enclavamiento del hombro posterior en el promontorio. Se trata de una emergencia obst\u00e9trica dif\u00edcil de predecir y prevenir, con una alta morbimortalidad materna y fetal,\u00a0 siendo la responsable de la mayor parte de los traumas obst\u00e9tricos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su incidencia es variable seg\u00fan factores de riesgo asociados, aunque los estudios muestran que hasta el 50% de las disocias de hombros ocurren en partos sin factores de riesgo. El factor de riesgo m\u00e1s importante es el peso fetal pero ninguno de los factores de riesgo son determinantes para tomar una decisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sospecharemos de una distocia de hombros cuando no se produzca la salida de los hombros tras la cabeza fetal con la tracci\u00f3n axial habitual, as\u00ed como la retracci\u00f3n de la cabeza fetal en el pubis materno conocido como \u201csigno de la tortuga\u201d y la no rotaci\u00f3n externa de la cabeza fetal. Tambi\u00e9n se describe como la salida entre la cabeza y el cuerpo sea mayor a un minuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos factores de riesgo asociados a la disocia de hombre se pueden clasificar en factores anteparto o intraparto:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anteparto:\n<ul>\n<li>Antecedentes de distocia de hombros.<\/li>\n<li>Diabetes materna: se estima que el riesgo es hasta 5 veces superior en madres diab\u00e9ticas que en madres no diab\u00e9ticas.<\/li>\n<li>Macrosom\u00eda, especialmente la asim\u00e9trica, con obesidad troncular.<\/li>\n<li>Obesidad materna.<\/li>\n<li>Sexo fetal masculino.<\/li>\n<li>Aumento ponderal excesivo.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Intraparto:\n<ul>\n<li>Fases de dilataci\u00f3n y expulsi\u00f3n prolongadas.<\/li>\n<li>Parto instrumental.<\/li>\n<li>Parto precipitado.<\/li>\n<li>Uso de oxitocina.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la existencia de dichos factores de riesgo, no hay una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre estos y la disocia de hombros, aunque hay que prestar especial importancia a mujeres con antecedente de disocia de hombros ya que se asocia con un riesgo de recurrencia de hasta el 25%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANEJO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La distocia de hombros es una emergencia obst\u00e9trica que puede producir lesiones maternas y fetales, por lo que es muy importante su manejo mediante maniobras sistem\u00e1ticas con el fin de evitar dichas lesiones. Al ser una complicaci\u00f3n poco previsible tendremos que estar preparados para poder solventarla en cualquier expulsi\u00f3n. Es vital contar con un protocolo de actuaci\u00f3n con la adopci\u00f3n de los diferentes roles y que se actualice peri\u00f3dicamente, interviniendo todo el personal de la sala de partos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la sospecha de distocia de hombros:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se pedir\u00e1 ayuda y se dar\u00e1n ordenes claras a todo el personal.<\/li>\n<li>Se registrar\u00e1 hora de salida de la cabeza y tiempo que transcurre entre una maniobra y otra.<\/li>\n<li>Se le pedir\u00e1 a la mama que no empuje.<\/li>\n<li>No se realizar\u00e1 presi\u00f3n en fondo uterino.<\/li>\n<li>Se detendr\u00e1 la perfusi\u00f3n de oxitocina.<\/li>\n<li>Se realizar\u00e1 sondase vesical.<\/li>\n<li>Se llevaran a cabo las distintas maniobras.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con dichas maniobras intentamos aumentar los di\u00e1metros de la pelvis materna as\u00ed como reducir el di\u00e1metro biacromial.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Maniobra de Mc Roberts: con la mujer acostada, se realiza una hiperflexi\u00f3n de las piernas sobre su abdomen, se realizar\u00e1 tracci\u00f3n axial de la cabeza. Esta maniobra es efectiva hasta en un 90% de la disocias de hombros.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Presi\u00f3n suprap\u00fabica o Manzzati: se realiza junto con la maniobra de McRoberts, se trata de una presi\u00f3n suprap\u00fabica fuerte con la mano en direcci\u00f3n caudal y lateral. Es muy importante que la direcci\u00f3n de la presi\u00f3n sea la correcta para no agravar el cuadro.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de manipulaciones internas que intentan modificar la posici\u00f3n del beb\u00e9 o disminuir las dimensiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son maniobras invasivas y requieren un adecuado nivel de analgesia materna.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Maniobra de sacacorchos o de Woods: consiste en rotar los hombros y orientarlos en las dimensiones m\u00e1s amplias de la pelvis, se realiza al introducir la mano por la vagina y ejercer presi\u00f3n en la clav\u00edcula posterior para rotar los hombros 180\u00ba.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Maniobra de Jacquemier, Barnun o desprendimiento hombro posterior: con esta maniobra podemos reducir el di\u00e1metro hasta en 2cm. Esta maniobra est\u00e1 m\u00e1s relacionada con morbilidad fetal como las fracturas de clav\u00edcula.<\/li>\n<li>Tracci\u00f3n de la axila posterior.<\/li>\n<li>Maniobra de Gaskin o cuatro apoyos: colocar a la mujer en cuadrupedia.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">MANIOBRAS DE TERCER NIVEL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de maniobras invasivas con alta morbilidad materna y fetal.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fractura deliberada de la clav\u00edcula fetal: se trata de realizar una fractura intencionada en alguna de las clav\u00edculas fetales pudiendo reducir el di\u00e1metro biacromial en m\u00e1s de 2cm.<\/li>\n<li>Maniobra de Zavanelli: reintroducir la cabeza fetal y realizar una ces\u00e1rea urgente.<\/li>\n<li>Rescate abdominal: ces\u00e1rea urgente para desempactar el hombro y realizar parto vaginal.<\/li>\n<li>Sinfisiotom\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones neonatales m\u00e1s frecuentes son las lesiones del plexo braquial, fracturas de clav\u00edcula, fracturas de h\u00famero, dislocaci\u00f3n cervical y la hipoxia, cuyas secuelas neurol\u00f3gicas depender\u00e1n del tiempo de resoluci\u00f3n de la distocia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso materno, las m\u00e1s frecuentes son la hemorragia, la rotura uterina y los desgarros de tercer y cuarto grado. Tambi\u00e9n hay que destacar las secuelas a nivel psicol\u00f3gico que pudieran quedar tras la distocia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gestante de 37 a\u00f1os de edad de 38 semanas de gestaci\u00f3n m\u00e1s 4 d\u00edas que ingresa en el servicio de paritorio por bolsa rota de 4 horas de evoluci\u00f3n con salida de l\u00edquido claro espont\u00e1neamente. No sangrado. Percibe movimientos fetales. Embarazo normoevolutivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes personales: sin inter\u00e9s cl\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes familiares: padre hipertenso, madre con diabetes tipo 2 e hiperlipidemia. 2 hermanas vivas sanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Refiere alergia a polvo, p\u00f3len y \u00e1caros. No alergias medicamentosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En tratamiento con \u00e1cido f\u00f3lico, yodo y hierro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Serolog\u00eda: inmune a rubeola, Ig G negativas a VHB, VIH, VHC<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vacunada de la gripe y tosferina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Talla: 165cm<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Peso: 82<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Refiere no h\u00e1bitos t\u00f3xicos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">FUR: 24\/11\/19\u00a0\u00a0 FPP: 21\/08\/20<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cultivo vaginorectal negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Grupo sangu\u00edneo A positivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Coombs indirecto negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anal\u00edtica del 3\u00ba trimestre con par\u00e1metros dentro de la normalidad. Urinocultivo y sedimento negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ecograf\u00eda del 3\u00ba trimestre: feto en cef\u00e1lica, placenta anterior normoinserta. L\u00edquido amni\u00f3tico normal para edad gestacional. Peso fetal estimado 3450gr.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes obst\u00e9tricos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">G3A1P1 parto vaginal hace 3 a\u00f1os con distocia de hombros que se resolvi\u00f3 con maniobra de Mc Roberts sin complicaciones maternas ni fetales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Exploraci\u00f3n general<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TA: 127\/68<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frecuencia cardiaca: 89<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno: 98%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Temperatura: 36,7\u00baC<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza registro cardiotocogr\u00e1fico con registro tranquilizador con patr\u00f3n de bienestar fetal y din\u00e1mica uterina regular percibida como dolorosa por la gestante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al tacto vaginal presenta c\u00e9rvix borrado, centrado y blando, con 6cm de dilataci\u00f3n. Se canaliza VVP n\u00ba 18 en MSI y se hidrata con ringer lactato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desea analgesia epidural por lo que se administra sin complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A los 45 minutos se encuentra en dilataci\u00f3n completa y cabeza fetal en primer plano. Se dejan dos horas de descenso pasivo tras las cu\u00e1les la gestante refiere presi\u00f3n y sensaci\u00f3n de pujo, la cabeza fetal se encuentra en tercer plano por lo que se realizan pujos dirigidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras 45 minutos de pujos dirigidos sale la cabeza fetal y realiza retracci\u00f3n hacia el pubis (signo de la tortuga),ante los antecedentes de distocia de hombros, se encuentra en la sala de partos un ginec\u00f3logo, dos matronas, una enfermera y una t\u00e9cnico en cuidados auxiliares de enfermer\u00eda, as\u00ed como la pareja de la gestante. Se activa inmediatamente el protocolo de distocia de hombros en el que cada profesional adquiere un rol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermera de paritorio se encarga de controlar los tiempos y del registro de todo el proceso. Se debe registrar todo el proceso en la historia cl\u00ednica de la paciente as\u00ed como explicarle todo lo que se va a realizar a la gestante. Se inicia con la maniobra de Mc Roberts por parte de las matronas y el ginec\u00f3logo con tracci\u00f3n axial varias veces sin ser efectiva, posteriormente se realiza conjuntamente presi\u00f3n supr\u00e1pubica. Tras dos minutos desde el inicio de la disocia nace var\u00f3n vivo. El reci\u00e9n nacido es valorado por el servicio de pediatr\u00eda con una puntuaci\u00f3n de Apgar de 3 al minuto y 7 a los 5 minutos y a los 10 minutos. Tiene tiraje y leve dificultad respiratoria, FCF 125lpm, Sat 02 89%. El pH de sangre arterial fetal es de 7,12 mmHg. Ha precisado estimulaci\u00f3n y secado as\u00ed como presi\u00f3n positiva. Se realiza una valoraci\u00f3n completa en la que se evidencia asimetr\u00eda del reflejo Moro con par\u00e1lisis braquial baja del miembro superior izquierdo as\u00ed como m\u00faltiples hematomas. Requiere ingreso en pediatr\u00eda para observaci\u00f3n. Tras dos d\u00edas de ingreso en el servicio de neonatos mantiene constantes estables y recupera levemente la movilidad en el brazo afecto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se explic\u00f3 todo el procedimiento a la madre y al padre que estuvo presente en todo el proceso. Tras el explosivo se realiz\u00f3 alumbramiento dirigido con 10UI de oxitocina iv, con salida de placenta y membranas aparentemente \u00edntegras sin ninguna complicaci\u00f3n. Tras la revisi\u00f3n de canal, se evidencia un desgarro de II grado que se sutura con vycril 2\/0. Realiza el puerperio inmediato en paritorio sin complicaciones, manteniendo constantes estables, sangrado escaso y \u00fatero contra\u00eddo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La distocia de hombros es una complicaci\u00f3n obst\u00e9trica grave, poco frecuente que puede tener consecuencias negativas y graves para la madre y el reci\u00e9n nacido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Encontramos m\u00faltiples factores de riesgo entre los que destacan el peso fetal y la diabetes mellitus de la g\u00e9state, aunque ninguno de ellos es determinante para tomar una decisi\u00f3n anteparto, ya que gran parte de las disocias de hombros ocurren en estantes sin factores de riesgo identificables. Por ello, su prevenci\u00f3n es muy d\u00edficil. Por ello es de vital importancia identificar la disocia de hombros y actuar en consecuencia con la implementaci\u00f3n de protocolos actualizados en las salas de partos para que todo el personal sepa actuar ante una disocia de hombros y diminuir o evitar la morbilidad materna y fetal A pesar de que no se puede prevenir es muy importante que el personal de paritario est\u00e9 entrenado para su identificaci\u00f3n y su resoluci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Gherman RB, Chauhan SP, OUzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder Dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 657-672<\/li>\n<li>Spong CY, Beall M, Rodrigues D, Ross MG. An objective definition of shoulder dystocia: prolonged head-to-body delivery intervals and\/or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gynecol 1995; 86:433-40<\/li>\n<li>Royal Collegue of Obstetrecians and Gynaecologists. Shoulders Dystocia Green-top. Guideline N\u00ba42.2\u00aa March 2012<\/li>\n<li>Hoffman Mk, Bailit JL, Branch DW, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011; 117:1272<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo de la distocia de hombros. 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