{"id":64505,"date":"2021-11-04T11:29:18","date_gmt":"2021-11-04T10:29:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64505"},"modified":"2021-11-04T10:41:53","modified_gmt":"2021-11-04T09:41:53","slug":"articulo-de-revision-trastorno-afectivo-bipolar-en-la-adolescencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/articulo-de-revision-trastorno-afectivo-bipolar-en-la-adolescencia\/","title":{"rendered":"Art\u00edculo de Revisi\u00f3n. Trastorno afectivo bipolar en la adolescencia"},"content":{"rendered":"

Art\u00edculo de Revisi\u00f3n. Trastorno afectivo bipolar en la adolescencia<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Chistopher Castro Alvarado<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 21; 1000<\/p>\n

Review article. Bipolar affective disorder in adolescence<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/10\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/11\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 21 \u2013\u00a0 Primera quincena de Noviembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 21; 1000<\/p>\n

Autores: <\/strong>Chistopher Castro Alvarado (1), Rafael \u00c1ngel Garita Vega (2), Jos\u00e9 Francisco Mora L\u00f3pez (3), Ana Karolina Vega Chac\u00f3n (4), Ana Laura \u00c1lvarez Uma\u00f1a (5), Mar\u00eda Jos\u00e9 Castillo Lizano (6).<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Hospital Max Ter\u00e1n Valls. Puntarenas. Costa Rica.<\/li>\n
  2. M\u00e9dico General, Hospital Dr. Tony Facio Castro, Lim\u00f3n, Costa Rica.<\/li>\n
  3. M\u00e9dico General, Hospital Max Ter\u00e1n Valls. Puntarenas. Costa Rica.<\/li>\n
  4. M\u00e9dico General, Hospital Max Ter\u00e1n Valls. Puntarenas. Costa Rica.<\/li>\n
  5. M\u00e9dico General, Hospital Max Ter\u00e1n Valls. Puntarenas. Costa Rica.<\/li>\n
  6. M\u00e9dico General, Hospital Max Ter\u00e1n Valls. Puntarenas. Costa Rica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    El trastorno afectivo bipolar es un trastorno del estado de \u00e1nimo, de curso cr\u00f3nico, que inicia en etapas tempranas de la vida, present\u00e1ndose con frecuencia antes de los 20 a\u00f1os. Se puede manifestar cl\u00ednicamente en la adolescencia de manera distinta al adulto, con s\u00edntomas y condiciones prodr\u00f3micas como: episodio depresivo, s\u00edntomas hipoman\u00edacos tempranos, labilidad afectiva, caracter\u00edsticas mixtas, ansiedad, irritabilidad, y entre los factores de riesgo m\u00e1s importantes se encuentra el antecedente de un familiar de primer grado con alg\u00fan trastorno del espectro bipolar. El TAB afecta el funcionamiento y desarrollo psicosocial de los j\u00f3venes, y les confiere un riesgo importante de suicidio, abuso de sustancias y problemas en el \u00e1mbito legal, acad\u00e9mico e interpersonal. Por lo que es relevante su detecci\u00f3n temprana y la instauraci\u00f3n de un tratamiento oportuno con estabilizadores del estado de \u00e1nimo, antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n y terapias psicosociales dirigidas tanto al paciente como a la familia seg\u00fan sea necesario.<\/p>\n

    Palabras clave: trastorno afectivo bipolar, man\u00eda, depresi\u00f3n, ciclotimia<\/p>\n

    Abstract <\/strong><\/p>\n

    Bipolar disorder (BD) is a chronic mood disorder that begins early in life, frequently presenting before the age of 20. It can manifest itself clinically in adolescence in a different way than in adults, with prodromal symptoms and conditions such as: depressive episode, early hypomanic symptoms, affective lability, mixed characteristics, anxiety, irritability, and among the most important risk factors is a history of a first-degree relative with a bipolar spectrum disorder. BD affects the psychosocial functioning and development of young people, and confers them a significant risk of suicide, substance abuse and problems in the legal, academic and interpersonal fields. For this reason, its important the early detection and the establishment of appropriate treatment with mood stabilizers, second-generation antipsychotics and psychosocial therapies aimed at both the patient and the family as necessary.<\/p>\n

    Keywords: bipolar affective disorder, mania, depression, cyclothymia.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El trastorno afectivo bipolar (TAB) es una condici\u00f3n cr\u00f3nica, con un componente hereditario y de una alta complejidad cl\u00ednica, que se clasifica dentro de los trastornos del estado de \u00e1nimo y que se presenta con alteraci\u00f3n del afecto, procesos cognoscitivos y del comportamiento. Puede causar una afectaci\u00f3n importante en la funcionalidad del paciente y que termina impactando su morbi-mortalidad (1). Esta condici\u00f3n es aceptada hoy en d\u00eda como una patolog\u00eda que sucede tambi\u00e9n en adolescentes, siendo controvertido anteriormente si solo se delimitaba a los adultos. Sin embargo, las preguntas ahora se enfocan en su diagn\u00f3stico, prevenci\u00f3n y tratamiento. A\u00fan se tiene duda de si es posible diagnosticarse a una temprana edad, y como diferenciarlo de otros trastornos psiqui\u00e1tricos frecuentes en la adolescencia. Dichas interrogantes nacen de datos conocidos del trastorno, como por ejemplo, que se tarda aproximadamente 10 a\u00f1os desde el inicio de los primeros s\u00edntomas en identificar el TAB e iniciar su terap\u00e9utica, de ah\u00ed la gran importancia de su detecci\u00f3n temprana (2).<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    En Estado Unidos se ha evidenciado un aumento importante en el diagn\u00f3stico y las tasas de TAB en ni\u00f1os y adolescentes en los \u00faltimos 20 a\u00f1os, distintas teor\u00edas lo explican como un posible sobrediagn\u00f3stico o como segunda posibilidad, un descuido en la \u00a0detecci\u00f3n oportuna en esta\u00a0 poblaci\u00f3n durante un per\u00edodo importante de tiempo (2). La prevalencia promedio de los trastornos del espectro bipolar en j\u00f3venes de entre 7-21 a\u00f1os es del 2.06%. Siendo m\u00e1s com\u00fan que el autismo o la esquizofrenia en este grupo etario, pero menos frecuente que la depresi\u00f3n o el trastorno de d\u00e9ficit atencional e hiperactividad (TDAH) (3).<\/p>\n

    Hoy en d\u00eda existe controversia de si el TAB se puede desarrollar en la etapa prepuberal, ya que muchos de los ni\u00f1os que han sido diagnosticados pueden reconceptualizarse como un trastorno de desregulaci\u00f3n disruptiva del estado de \u00e1nimo (TDDEA) o confundir el TAB con el TDAH, por la significativa labilidad afectiva que muestra este \u00faltimo, que se termina interpretando en muchas ocasiones como man\u00eda. En estudios longitudinales prospectivos realizados en Canad\u00e1 y Alemania, se document\u00f3 que la edad de inicio del TAB fue entre los 18 y 20.7 a\u00f1os respectivamente, con un rango entre los 13-25 a\u00f1os. Adem\u00e1s, que el debut del TAB fue por medio de un episodio depresivo en la mayor\u00eda de los casos, ocurriendo entre los 15-17 a\u00f1os, con un diagn\u00f3stico de episodio hipoman\u00edaco o man\u00edaco en los pr\u00f3ximos 5 a\u00f1os en promedio. Cabe destacar que los individuos de padres que fueron diagnosticados tempranamente con TAB, poseen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (4). En t\u00e9rminos generales se ha observado en los estudios retrospectivos de adultos con TAB que el 60% inici\u00f3 antes de los 20 a\u00f1os el padecimiento, y que este fue precedido por trastornos de ansiedad o de conducta disruptiva. Cuando el inicio de la enfermedad es temprano se vincula con peor pron\u00f3stico (2).<\/p>\n

    La carga de la enfermedad del TAB como ya hemos mencionado es alta, tanto que la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) la posiciona como la sexta causa de discapacidad a nivel mundial. Por lo que este trastorno ya es catalogado como un problema de salud p\u00fablica en etapas tempranas de la vida como la adolescencia, con un impacto negativo a nivel de relaciones, desempe\u00f1o acad\u00e9mico, que implica altos \u00edndices de cronicidad en alteraciones del estado de \u00e1nimo y presentaciones duales o mixtas, con trastorno como la psicosis, trastorno del comportamiento, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, problemas m\u00e9dicos y riesgo de suicidio (2).<\/p>\n

    Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Existen un conglomerado de causas o factores que originan los trastornos afectivos. Para entenderlos debemos recordar que los trastornos mentales poseen un patr\u00f3n parcialmente heredable y no siguen estrictamente las leyes gen\u00e9ticas de Mendel, por lo que es importante destacar el t\u00e9rmino de la epigen\u00e9tica, que explica los posibles mecanismos en los que interact\u00faan los genes de un individuo con el medio ambiente para tener como resultado un fenotipo especifico, que puede ser alterados por el ambiente que nos rodea, la estimulaci\u00f3n cognitiva, hormonas y eventos estresantes o traum\u00e1ticos a lo largo de la vida. Por esta raz\u00f3n, para comprender un poco la etiolog\u00eda del TAB se deben abordar diferentes esferas (5).<\/p>\n

    Los estudios de ligamiento gen\u00e9tico han determinado marcadores en el ADN, espec\u00edficamente en el cromosoma 18q y 22q, que son los que cuentan con mayor evidencia de ligamiento con el TAB. Esto confiere a los trastornos del estado de \u00e1nimo un componente hereditario identificable, que se ha logrado reproducir en los estudios en gemelos monocigotos, se\u00f1alando que lo que se hereda es la susceptibilidad a la enfermedad, es por ello que los antecedentes familiares de TAB generan un mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad (6). Por lo que la historia familiar de TAB es de los factores de riesgo con mayor solidez. En estudios longitudinales se ha observado que una presentaci\u00f3n temprana en los familiares de los individuos estudiados se asocia a un mayor riesgo de padecer cualquier trastorno del espectro bipolar, y una pobre respuesta al litio en los padres con TAB predispone a una afectaci\u00f3n mayor en el funcionamiento prem\u00f3rbido, un curso m\u00e1s cr\u00f3nico y una mayor cantidad de trastornos psic\u00f3ticos asociados en su descendencia (7).<\/p>\n

    Se han encontrado diferentes factores biol\u00f3gicos que se han asociado con la g\u00e9nesis de los trastornos afectivos, cabe destacar el papel de ciertas aminas bi\u00f3genas como la noradrenalina que posee un efecto estimulador y la serotonina, este \u00faltimo es el neurotransmisor con mayor asociaci\u00f3n a la depresi\u00f3n, donde se pueden observar niveles bajos de los metabolitos del neurotransmisor. Otro neurotransmisor implicado es la dopamina, ya que se ha evidenciado que su actividad disminuye en la depresi\u00f3n y aumenta en la man\u00eda. A nivel hormonal, \u00a0el eje hipot\u00e1lamo-hipofisiario aumenta su actividad produciendo cambios estructurales importantes a nivel cerebral , como ya se conoce este centro es el centro de la respuesta al estr\u00e9s, dicha sobre activaci\u00f3n conlleva a respuestas a nivel sist\u00e9mico como la hipercortisolemia, que se\u00f1ala uno o m\u00e1s trastornos de los principales neurotransmisores implicados en los trastornos afectivos (6).<\/p>\n

    La esfera psicosocial tiene un papel relevante en el desarrollo del TAB, ya que se conocen diversos factores estresantes asociados a estas patolog\u00edas, como la p\u00e9rdida de un padre, de un c\u00f3nyuge, desempleo o alg\u00fan evento traum\u00e1tico en el desarrollo que terminan creando mecanismos de defensa en el individuo como sucede en la man\u00eda (6). Los factores de riesgo ambientales son determinantes en el desarrollo de los trastorno del estado de \u00e1nimo, adem\u00e1s de los eventos estresantes ya mencionados, se ha identificado que el mal uso de sustancias es un factor prevalente en estos trastornos, empeorando su pron\u00f3stico, y aumentando el riesgo de conversi\u00f3n a TAB, entre los pacientes con depresi\u00f3n, ansiedad o un desorden ya identificado del uso de sustancias (7).<\/p>\n

    Se han descrito diversas comorbilidades con el TAB, como los trastornos de ansiedad, que recientemente se han asociado como marcadores de diversas psicopatolog\u00edas, que preceden los trastornos afectivos, la conducta disruptiva y el abuso de sustancias en individuos j\u00f3venes. Espec\u00edficamente el estudio Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) y el EDSP community study, identificaron que s\u00edntomas como la irritabilidad y j\u00fabilo o felicidad excesiva, predijeron significativamente el desarrollo de TAB en los 3 a\u00f1os posteriores al reconocimiento de dicha sintomatolog\u00eda. Y que, los des\u00f3rdenes conductuales en los adolescentes principalmente el tipo impulsivo, incluyendo la conducta violenta y criminal, preced\u00edan en aproximadamente 8-9 a\u00f1os al TAB. Otros factores de riesgo que se han explorado han sido los perinatales, en donde se han buscado factores predisponentes al trastorno bipolar, entre los que se han propuesto en diversos estudios son, el fumado de la madre durante el embarazo, prematuridad o bajo peso al nacer e infecciones prenatales como exposici\u00f3n a influenza (8).<\/p>\n

    Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    El trastorno bipolar se puede clasificar en 2 tipos. El tipo 1, se trata de uno o m\u00e1s episodios de man\u00eda y episodios de depresi\u00f3n mayor ocasionales. Mientras que el tipo 2, se compone de episodios depresi\u00f3n mayor con la diferencia que en lugar de cursar con episodios man\u00edacos, presenta episodios de hipoman\u00eda (ver tabla n\u00b01: Criterios diagn\u00f3sticos del DSM-5 para el episodio de depresi\u00f3n mayor, hipoman\u00edaco y man\u00edaco). La man\u00eda y la depresi\u00f3n en los adolescentes se puede presentar de forma distinta a la de un adulto, entre los s\u00edntomas se pueden observar psicosis, abuso de sustancias, intentos de suicidio, afectaci\u00f3n en el \u00e1mbito acad\u00e9mico, s\u00edntomas de trastorno obsesivo compulsivo, rumiaciones filos\u00f3ficas, comportamientos antisociales, promiscuidad sexual, somatizaci\u00f3n e irritabilidad. Que tienden a ser persistentes y graves (6).<\/p>\n

    Evidencia reciente sugiere que el TAB posee una naturaleza progresiva, y que existen fases anteriores al desarrollo de la condici\u00f3n con su presentaci\u00f3n cl\u00e1sica. Esto es relevante ya que alrededor del 50-70% de las personas con TAB comienzan a presentar s\u00edntomas afectivos en la adolescencia. Aunque estos s\u00edntomas a\u00fan no cuentan con suficiente evidencia para delimitarlos y son heterog\u00e9neos. En diversos estudios se han logrado determinar ciertos s\u00edntomas y condiciones prodr\u00f3micas. Una de ellas, es la presentaci\u00f3n inicial de un episodio depresivo, con una conversi\u00f3n a trastorno bipolar de alrededor de 5 a\u00f1os, seg\u00fan se\u00f1al\u00f3 un estudio, en donde el 88% de las personas que desarrollaron la enfermedad mostraron esta caracter\u00edstica. En contraste, los s\u00edntomas hipoman\u00edacos que se presentan en una edad temprana y con mayor intensidad demostraron aumentar el riesgo de progresar a desordenes del espectro bipolar. Entre los s\u00edntomas prodr\u00f3micos espec\u00edficos se pueden destacar la labilidad afectica, s\u00edntomas de ansiedad, depresi\u00f3n y man\u00edacos sub sindr\u00f3micos. Uno de los hallazgos que se ha logrado replicar es el de la relaci\u00f3n entre el diagn\u00f3stico de la depresi\u00f3n psic\u00f3tica a una edad temprana y su cambio a la hipoman\u00eda, esto siendo un predictor de peso para la conversi\u00f3n posterior al TAB. Este dato se refuerza si se identifican una importante deterioro funcional, caracter\u00edsticas mixtas y s\u00edntomas hipomaniacos previos (7).<\/p>\n

    El trastorno afectivo bipolar afecta el desarrollo psicosocial de los j\u00f3venes y aumenta el riesgo de suicidio, abuso de sustancias y problemas en el \u00e1mbito legal, acad\u00e9mico e interpersonal, la identificaci\u00f3n temprana es necesaria, ya que cerca del 60% de los pacientes presentan esta condici\u00f3n antes de los 21 a\u00f1os. Para lograr esto se deben tener en cuenta m\u00faltiples factores e indicadores que nos pueden llevar a sospechar de esta patolog\u00eda, sin embargo, no suele ser un trabajo sencillo, ya que por ejemplo, la inmadurez emocional y cognitiva en las personas j\u00f3venes podr\u00eda entorpecer la expresi\u00f3n de los s\u00edntomas afectivos, obstaculizando la identificaci\u00f3n de s\u00edntomas man\u00edacos como la grandiosidad, j\u00fabilo y el marcado aumento de actividad. En muchas ocasiones puede observarse una presentaci\u00f3n mixta (episodio que puede presentar caracter\u00edsticas man\u00edacas y depresivas), con ciclo r\u00e1pidos y con episodios de man\u00eda o hipoman\u00eda que tienden a ser m\u00e1s cortos que los del adulto (9). La presentaci\u00f3n mixta es un reto cl\u00ednico, ya que la poblaci\u00f3n joven tiende a manifestar las caracter\u00edsticas de los trastornos afectivos de forma at\u00edpica, los s\u00edntomas man\u00edacos pueden presentarse con conductas de alto riesgo relacionado con situaciones a las que un adolescente podr\u00eda tener acceso como con veh\u00edculos, tarjetas de cr\u00e9dito, drogas y alcohol. La grandiosidad es un s\u00edntoma frecuente de la man\u00eda, que puede pasar desapercibida en la poblaci\u00f3n joven, sin embargo, hay que prestar mucha atenci\u00f3n a los discursos del joven que pueden tener alguna caracter\u00edstica grandiosa, como, por ejemplo, que declaren que son mejores que sus profesores aun cuando poseen malas calificaciones acad\u00e9micas o que se describan como profesionales en \u00e1reas en realidad no lo son. En contraste, los s\u00edntomas depresivos pueden traducirse como irritabilidad, enojo, conducta hostil, ansiedad y trastornos de la atenci\u00f3n o concentraci\u00f3n (10). Por lo que se debe de tener en cuenta el diagn\u00f3stico diferencial con TDAH, por su alta prevalencia en la poblaci\u00f3n joven, que puede llegar a ser dif\u00edcil de diferenciar del TAB temprano, entre las principales caracter\u00edsticas que podemos observar en este \u00faltimo son: tendencia hacia la violencia y agresi\u00f3n, impulsividad prominente con desinhibici\u00f3n man\u00edaca, amnesia de explosiones y conducta, franca fluctuaci\u00f3n de la actividad con baja energ\u00eda en la ma\u00f1ana y aumento marcado en la noche, asociando con mucha frecuencia trastornos del sue\u00f1o, con una necesidad disminuida del mismo, con tendencia a la disforia y s\u00edntomas som\u00e1ticos, siendo la irritabilidad un s\u00edntoma prominente con predominio matutino. El cambio r\u00e1pido de estado de \u00e1nimo es caracter\u00edstico, y pueden presentar una dotaci\u00f3n cognitiva importante, con conductas sexuales tempranas. A diferencia del TDAH, pueden aparecer s\u00edntomas psic\u00f3ticos, con distorsiones importantes de la realidad. Por \u00faltimo, la conducta o ideas suicidas, que se destaca como una de las mayores preocupaciones de esta condici\u00f3n (11).<\/p>\n

    El TAB confiere un riesgo de muerte por suicidio de 10-30 veces mayor que la poblaci\u00f3n general, de ah\u00ed la relevancia de poder reconocer los factores de riesgo del suicidio en estos pacientes. Un antecedente de varios intentos de suicidio en el pasado o el per\u00edodo reciente al alta hospitalaria se caracterizan por un alto nivel de suicidio, este riesgo se vuelve proporcional al n\u00famero de hospitalizaciones del paciente. La presentaci\u00f3n temprana tambi\u00e9n est\u00e1 asociada con el riesgo de suicidio en la poblaci\u00f3n con alg\u00fan trastorno bipolar, y es en los primeros a\u00f1os posteriores al diagn\u00f3stico donde se puede observar un mayor riesgo. En el contexto de la presentaci\u00f3n del TAB, la manifestaci\u00f3n con ciclos r\u00e1pidos y predominio de los episodios depresivos en el curso temprano de la patolog\u00eda confieren una probabilidad mayor de una conducta auto destructiva, sin embargo, el determinante m\u00e1s importante de la conducta suicida en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica del trastorno se da durante los episodios depresivos y los estados mixtos. Estos factores se potencian cuando el paciente no ha sido tratado por mucho tiempo. Entre los variables sociodemogr\u00e1ficas que cabe destacar, podemos mencionar la del sexo masculino con una asociaci\u00f3n ya bien conocida de mayor riesgo de suicidios letales, mientras el sexo femenino posee usualmente una mayor cantidad de intentos no letales, otra de las variables es la edad, en donde se ha identificado que personas con TAB menores a 35 a\u00f1os se encuentran en mayor riesgo de cursar con conductas suicidas (12). Por otro lado, las comorbilidades con otros trastornos psiqui\u00e1tricos, de adicci\u00f3n, historia familiar de suicidio o de trastornos afectivos, caracter\u00edsticas agresivas o impulsivas de la personalidad y los des\u00f3rdenes som\u00e1ticos severos incrementan el riesgo de una conducta suicida en las personas con alg\u00fan trastorno del espectro bipolar (12).<\/p>\n

    En un estudio controlado y aleatorizado, se observ\u00f3 que la presencia de un trastorno de sue\u00f1o principalmente el trastorno de pesadillas, en los ni\u00f1os y adolescentes con trastorno afectivo bipolar tipo 1, mixto o en la fase man\u00edaca estuvo asociado a un mayor riesgo de suicidio. Est\u00e1 asociaci\u00f3n se evidenci\u00f3 siendo indiferente de si existi\u00f3 historia de trauma, s\u00edntomas depresivos o trastornos de ansiedad en la poblaci\u00f3n estudiada (13). Esto podr\u00eda demostrar que los trastornos del sue\u00f1o pueden agregarse como un factor de riesgo al suicidio en los pacientes con TAB, sin embargo, se requiere mayor evidencia para dar tales conclusiones.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    El correcto diagn\u00f3stico del TAB es complicado y requiere de una detallada historia longitudinal que incluye tanto al paciente como a sus familiares para determinar el curso de la patolog\u00eda, ya que es frecuente un infra diagn\u00f3stico, cerca del 20% de los pacientes con trastorno bipolar que cursan con un episodio depresivo son diagnosticados correctamente en el primer a\u00f1o desde que consultan por primera vez en b\u00fasqueda de tratamiento, y se estima un retraso medio de dicho diagn\u00f3stico de aproximadamente 5 a 10 a\u00f1os. Es importante incluir los principales diagn\u00f3sticos diferenciales aparte de la depresi\u00f3n mayor y la esquizofrenia, los cuales corresponden a los trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y trastorno de personalidad. Tomando en cuenta que entre la poblaci\u00f3n joven cabe destacar como el TDAH y el trastorno oposicionista desafiante, que pueden presentarse como condiciones com\u00f3rbidas con el TAB \u00a0(9).<\/p>\n

    Los criterios diagn\u00f3sticos del Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales (DSM-5) para el TAB son los mismos utilizados para los adolescentes, seg\u00fan estos criterios existen cuatro tipos de TAB: tipo I, tipo II, ciclotimia y el trastorno bipolar no especificado. El trastorno bipolar tipo I requiere la presencia de la man\u00eda, los episodios depresivos pueden presentarse, pero no son requeridos para su diagn\u00f3stico. Alrededor del 5% de estos pacientes presentan solo episodios man\u00edacos o tambi\u00e9n lo que se denomina man\u00eda unipolar, los cuales al mismo tiempo se pueden manifestar con psicosis, ya que se ha estimado que hasta el 75% les ocurre en un episodio man\u00edaco agudo. Por otro lado, el TAB tipo II se caracteriza por la presencia de al menos un episodio hipoman\u00edaco y un episodio depresivo mayor, de los cuales los s\u00edntomas no pueden contribuirse al uso de sustancias, f\u00e1rmacos o a otros trastornos psiqui\u00e1tricos o m\u00e9dicos. Este tipo de trastorno bipolar es complicado por el hecho de la dominancia de las caracter\u00edsticas depresivas (14).<\/p>\n

    La ciclotimia se define como una inestabilidad del estado de \u00e1nimo de una duraci\u00f3n mayor de 2 a\u00f1os con caracter\u00edsticas tanto hipomaniacas como depresivas pero que no cumplen criterios para episodio hipomaniaco o depresivo, cabe destacar que cerca del 30% de las personas que presentan ciclotimia desarrollan un trastorno bipolar, siendo el tipo II el m\u00e1s frecuente dentro de esta poblaci\u00f3n. Adicionalmente, el DSM-5 describe especificadores relacionados con esta entidad, entre los cuales destacan: con caracter\u00edsticas mixtas, con distr\u00e9s ansioso, de ciclos r\u00e1pidos, caracter\u00edsticas melanc\u00f3licas, psic\u00f3ticas o at\u00edpicas. Agrega adem\u00e1s la presentaci\u00f3n en el periparto o el patr\u00f3n estacional. Entre todos ellos, es importante subrayar la presentaci\u00f3n de caracter\u00edsticas mixtas ya que se caracteriza por manifestarse con criterios de un episodio man\u00edaco o hipoman\u00edaco que comparte tambi\u00e9n criterios y s\u00edntomas con un episodio depresivo o viceversa (14).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0Seg\u00fan el estudio de la Evoluci\u00f3n y Resultados de Trastorno Bipolar en Ni\u00f1os y Adolescentes, cuando no se cumplen los criterios del DSM-5 para el TAB I o II, pero existe un estado de \u00e1nimo anormalmente elevado, expansivo e irritable, recomienda varios criterios para el TAB No Especificado en ni\u00f1os y adolescentes, los cuales son: dos s\u00edntomas man\u00edacos descritos en el DSM-5 asociados a un estado de \u00e1nimo anormal, cambio en el funcionamiento, duraci\u00f3n de los s\u00edntomas de un m\u00ednimo de 4 horas en un 1 d\u00eda y que se cumplan los criterios de estado de \u00e1nimo, s\u00edntomas, duraci\u00f3n y un deterioro funcional de m\u00ednimo cuatro d\u00edas que pueden ser no consecutivos (2).<\/p>\n

    Como ya es conocido, los pacientes con este trastorno poseen muy poca introspecci\u00f3n, lo que hace que la historia por parte de los familiares, pareja o alg\u00fan par sea necesaria para una evaluaci\u00f3n efectiva. Otra forma de objetivar la evaluaci\u00f3n es utilizando instrumentos de cribado, como la escala de clasificaci\u00f3n de Man\u00eda en J\u00f3venes, la Lista de Verificaci\u00f3n de S\u00edntomas de Hipoman\u00eda y Man\u00eda , Escala de Hamilton para la Depresi\u00f3n, los cuales pueden mostrar alg\u00fan beneficio pero poseen un nivel bajo de sensibilidad y especificidad (14). En s\u00edntesis, existen factores claves a la hora de evaluar el trastorno bipolar en los adolescentes como lo son: historia longitudinal efectiva de los s\u00edntomas, historia familiar del trastorno y una perspectiva de m\u00faltiples informantes, ya que se conoce el gran aporte que puede ser para el diagn\u00f3stico el reporte de un profesor o padre de la conducta o el estado de \u00e1nimo del joven (15).<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento del TAB se puede dividir en tres fases: la aguda, de continuaci\u00f3n y la de mantenimiento. En las cuales se pueden utilizar f\u00e1rmacos, terapias psicosociales o un enfoque combinado de estos dos. Una amplia gama de factores puede interferir con la elecci\u00f3n del tratamiento, desde la gravedad, tipo del TAB, cronicidad, evoluci\u00f3n, circunstancias sociales o ambientales, edad del paciente y la historia de psicopatolog\u00eda familiar (2). Es importante destacar que los programas de psicoeducaci\u00f3n y psicoterapia han sido efectivos para prevenir reca\u00eddas y mejorar adherencia a los distintos tratamientos, es clave que el paciente y su familia generen conocimiento, autonom\u00eda y el derecho de elegir en un ambiente libre de estigma(7).<\/p>\n

    Existen diversas terapias psicosociales para los adolescentes y sus familias, que han probado ser beneficiosas en el tratamiento de esta patolog\u00eda, entre las cuales podemos destacar la terapia cognitivo conductual centrada en el ni\u00f1o y la familia, psicoeducaci\u00f3n familiar, terapia centrada en la familia, terapia conductual dial\u00e9ctica y la terapia interpersonal y del ritmo social. N\u00f3tese que estas terapias incluyen varios dominios y no solo se centra en el paciente ya que el objetivo es el de mejorar el contexto psicosocial del paciente, adem\u00e1s va a impactar directamente en el tratamiento farmacol\u00f3gico y su cumplimiento. Este tipo de terapias ha mostrado una disminuci\u00f3n del suicidio, autolesiones, s\u00edntomas o episodios depresivos y una mejor\u00eda entorno a la efectividad interpersonal y manejo de los s\u00edntomas afectivos en general (2).<\/p>\n

    El tratamiento farmacol\u00f3gico de la etapa aguda en los episodios man\u00edacos o mixtos seg\u00fan los estudios disponibles recomiendan la monoterapia con alg\u00fan estabilizador del \u00e1nimo como el litio, valproato de sodio o carbamazepina, con dosis bajas al inicio (2). Un estudio longitudinal que compar\u00f3 el litio frente a otros estabilizadores del \u00e1nimo en j\u00f3venes con TAB, encontr\u00f3 que \u00a0el litio se asoci\u00f3 con menores intentos de suicidio, s\u00edntomas depresivos , mejor funcionamiento psicosocial y menos conductas agresivas seg\u00fan el reporte de padres (16).<\/p>\n

    Otro grupo de f\u00e1rmacos implicado en el manejo de esta fase son los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n (ASG), que han mostrado una importante efectividad (2). Un metaan\u00e1lisis examin\u00f3 los riesgos y beneficios de la farmacoterapia en ni\u00f1os y adolescentes con TAB y demostr\u00f3 mayor efectividad con el uso de ASG en comparaci\u00f3n con los anticonvulsivantes y el litio. Todo esto tomando en cuenta la gran cantidad de efectos secundarios que pueden desencadenar este tipo de antipsic\u00f3ticos, como el aumento de peso, s\u00edntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia y aumento en los niveles de colesterol. La risperidona, olanzapina, quetiapina o aripiprazol han mostrado ser m\u00e1s efectiva que los estabilizadores del \u00e1nimo. La fase de depresi\u00f3n bipolar es dif\u00edcil de tratar a nivel farmacol\u00f3gico en los j\u00f3venes, dado el elevado riesgo de generar man\u00eda con los antidepresivos. La combinaci\u00f3n de distintos f\u00e1rmacos ha mostrado cierta eficacia en adultos como la olanzapina-fluoxetina, quetiapina, y la lamotrigina en la fase de mantenimiento (15). La fase de continuaci\u00f3n y mantenimiento de los f\u00e1rmacos es importante para la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas y recurrencias de s\u00edntomas, los medicamentos que lograron un efecto positivo en la fase aguda se deber\u00edan continuar por al menos 6 a 12 meses. El litio, la lamotrigina, los ASG y el valproato son\u00a0 eficaces para la prevenci\u00f3n de nuevos episodios en adultos, de los cuales el litio y el valproato han mostrado eficacia en ni\u00f1os y adolescentes (2).<\/p>\n

    La prevenci\u00f3n farmacol\u00f3gica del TAB es compleja, ya que si se inicia un tratamiento basado en s\u00edntomas prodr\u00f3micos o condiciones com\u00f3rbidas podr\u00edamos desencadenar un episodio de man\u00eda, por ejemplo, al prescribir psicoestimulantes o antidepresivos. Adem\u00e1s, los pacientes que se encuentran con un alto riesgo de desarrollar esta condici\u00f3n puede que nunca sufran una conversi\u00f3n hacia el espectro bipolar. Sin embargo, f\u00e1rmacos como el litio han mostrado cierta efectividad cuando es iniciado en etapas tempranas de la enfermedad, pero se desconoce y se requieren mayores estudios de si posee utilidad en la prevenci\u00f3n del TAB (7). La depresi\u00f3n y los s\u00edntomas maniacos breves en los j\u00f3venes que poseen un familiar de primer grado diagnosticado con TAB, les confiere un riesgo importante de desarrollarlo, no existe actualmente ninguna gu\u00eda farmacol\u00f3gica para este tipo de pacientes y genera la duda de si es recomendable el tratamiento con estabilizadores del \u00e1nimo, antipsic\u00f3ticos o antidepresivos en un joven con un fenotipo de alto riesgo de presentar trastorno afectivo bipolar (17).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    El trastorno afectivo bipolar es catalogado como un problema de salud p\u00fablica, ya que puede impactar de forma negativa el desarrollo psicosocial del joven, aumentar el riesgo de suicidio, abuso de sustancias, entre otros.\u00a0 La mayor\u00eda de los casos cursa con un inicio temprano, usualmente antes de los 20 a\u00f1os, con un gran porcentaje iniciando en la adolescencia. Lo que confiere gran importancia a la detecci\u00f3n temprana de la patolog\u00eda. El diagn\u00f3stico representa un gran reto para el cl\u00ednico, ya que la presentaci\u00f3n at\u00edpica o mixta en el joven es frecuente, por lo que se debe prestar atenci\u00f3n a los factores de riesgo m\u00e1s relevantes como la historia familiar de TAB. Existen a\u00fan aspectos que requieren mayor investigaci\u00f3n y claridad a nivel de diagn\u00f3stico. Entre ellos, criterios diagn\u00f3sticos espec\u00edficos para ni\u00f1os y adolescentes que nos permitan distinguir con mayor efectividad esta condici\u00f3n. Por otro lado, se requieren de enfoques terap\u00e9uticos m\u00e1s dirigidos y con mayor evidencia para estos grupos etarios, ya que pr\u00e1cticamente la terapia farmacol\u00f3gica es la misma utilizada en el adulto.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Estrada S, Zapata AM, Tamayo LA, Botero D, Palacio JD. Trastorno afectivo bipolar en ni\u00f1os. Rev Colomb Psiquiatr. 2009;38(1):p.125-139.<\/li>\n
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    6. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A., Ruiz, Pedro. Kaplan & Sadock Sinopsis de psiquiatr\u00eda. 11th Ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.<\/li>\n
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