{"id":64611,"date":"2021-11-22T16:42:40","date_gmt":"2021-11-22T15:42:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64611"},"modified":"2021-11-22T10:47:17","modified_gmt":"2021-11-22T09:47:17","slug":"linfoma-de-hodgkin-con-sintomas-generales-revision-del-mismo-a-partir-de-un-caso-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/linfoma-de-hodgkin-con-sintomas-generales-revision-del-mismo-a-partir-de-un-caso-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Linfoma de Hodgkin con s\u00edntomas generales. Revisi\u00f3n del mismo a partir de un caso en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"

Linfoma de Hodgkin con s\u00edntomas generales. Revisi\u00f3n del mismo a partir de un caso en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Olga Mar\u00eda Pozo Mayi<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 22; 1050<\/p>\n

Hodgkin lymphoma with general symptoms. Review of the same from a case in Primary Care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/10\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/11\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 22 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Noviembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 22; 1050<\/p>\n

AUTORES<\/strong>: Olga Mar\u00eda Pozo Mayi 1<\/sup>. Yolanda Blanco Ales 2<\/sup>. Sergio Landr\u00f3guez Salinas 3<\/sup>.<\/p>\n

1, 2 y 3<\/sup> Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica Jerez Centro. AGS Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

En Atenci\u00f3n Primaria, puerta de entrada de los pacientes al sistema sanitario, sospechar que el proceso que presenta un paciente sea un proceso linfoproliferativo, puede resultar m\u00e1s evidente si el motivo de consulta es un bulto extra\u00f1o de nueva aparici\u00f3n en una cadena ganglionar, sin existencia de otras causas. Si el inicio de la cl\u00ednica se produce con s\u00edntomas generales e inespec\u00edficos, puede resultar muy dif\u00edcil orientar al paciente, tanto desde Atenci\u00f3n Primaria, como desde Atenci\u00f3n Hospitalaria, retrasando el diagn\u00f3stico y, por tanto, el tratamiento del mismo.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se expone el caso de una paciente que inicia el cuadro cl\u00ednico con s\u00edntomas generales y que realiza numerosas consultas en los distintos niveles, hasta que se obtiene una sospecha de enfermedad linfoproliferativa de forma casual, al realizar pruebas complementarias por s\u00edntomas inespec\u00edficos.Posteriormente se realiza una revisi\u00f3n del linfoma de Hodgkin.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: atenci\u00f3n primaria, enfermedad de Hodgkin, diagn\u00f3stico, linfoma, s\u00edntomas claves.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

In Primary Care, the gateway of patients to the health system, suspecting that the process presented by a patient is a lymphoproliferative process may be more evident if the reason for consultation is a strange lump of new appearance in a ganglion chain without the existence of other causes. If the beginning of the clinic occurs with general and non-specific symptoms, it can be very difficult to guide the patient, both from Primary Care and from Hospital Care, delaying the diagnosis and therefore, the treatment of it.<\/p>\n

The following is the case of a patient who initiates the clinical picture with general symptoms and who performs numerous consultations at different levels until a suspicion of lymphoproliferative disease is obtained by chance when performing complementary tests for non-specific symptoms. Subsequently, a review of Hodgkin lymphoma is performed.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>: primary health care,\u00a0hodgkin disease, diagnosis, key symptoms, lymphoma<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflicto de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9tica internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 60 a\u00f1os que presenta como antecedentes: hipertiroidismo resuelto, poliomielitis, posible tuberculosis residual por granulomas pulmonares, osteoporosis, carcinoma infiltrante de mama derecha intervenido a finales de 2019 (tumorectom\u00eda + radioterapia). Tratamiento habitual: letrozol, calcio + vitamina D, alendronato semanal y omeprazol.<\/p>\n

Consulta con su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria (AP) por episodios de tos y disnea ocasional desde hace 2 meses, que ha relacionado con su patolog\u00eda oncol\u00f3gica y la falta de actividad f\u00edsica. Afebril en todo momento. La auscultaci\u00f3n cardiopulmonar es normal.<\/p>\n

Se solicita radiograf\u00eda de t\u00f3rax que presenta im\u00e1genes nodulares en ambos campos pulmonares, en probable relaci\u00f3n con su posible antecedente de tuberculosis. Se solicita informe a Radiolog\u00eda que informa la placa: \u201cNo se observan claros infiltrados ni opacidades. Clips quir\u00fargicos a nivel de hemit\u00f3rax derecho. No otros hallazgos\u201d. Ante la persistencia de la cl\u00ednica, la imagen radiol\u00f3gica y los antecedentes patol\u00f3gicos, se remite a Neumolog\u00eda.<\/p>\n

Vuele a consulta por prurito generalizado, sin lesiones cut\u00e1neas, desde hace una semana. En la exploraci\u00f3n se aprecian \u00fanicamente lesiones de rascado. Se pauta deflazacort 30 mg, en pauta descendente, y bilastina 20 mg cada 12 horas. Se plantea la posibilidad de que se trate de un s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico y, si no existe mejor\u00eda cl\u00ednica, se derivar\u00e1 a la consulta de Dermatolog\u00eda para estudio. Se recomienda contactar con servicio de Oncolog\u00eda para comentarlo.<\/p>\n

La paciente acude a Urgencias hospitalarias por prurito. Refiere nuevo cuadro de tos y febr\u00edcula desde el d\u00eda anterior. En la anal\u00edtica se objetiva discreta leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. En la exploraci\u00f3n se detectan roncus en base derecha. Se pauta tratamiento antibi\u00f3tico, y solicitan PCR para Covid 19 que es negativa, y se recomienda repetir en AP a la semana, la cual tambi\u00e9n es negativa.<\/p>\n

La paciente contacta telef\u00f3nicamente con servicio de Oncolog\u00eda, donde no ven relaci\u00f3n del prurito con su proceso oncol\u00f3gico previo, y derivan a Dermatolog\u00eda.<\/p>\n

Vuelve a consultar en AP por persistencia del prurito que interfiere con el descanso nocturno. En la exploraci\u00f3n se detectan lesiones de rascado y la aparici\u00f3n de peque\u00f1as lesiones papulosas en tronco y zona superior de miembros inferiores. Se pauta lorazepam a la espera ya de consulta con Dermatolog\u00eda y se solicita anal\u00edtica y ecograf\u00eda abdominal.<\/p>\n

Dermatolog\u00eda: describe lesiones papulosas y de rascado en t\u00f3rax y miembros inferiores, diagn\u00f3stico de pr\u00farigo y dermografismo, pauta deflazacort 30 en pauta descendente, loratadina 10 mg cada 12horas y clobetasol 0.5% en las lesiones.<\/p>\n

Neumolog\u00eda: no encuentra hallazgos patol\u00f3gicos en la exploraci\u00f3n y solicita TAC de t\u00f3rax por los antecedentes oncol\u00f3gicos de la paciente, anal\u00edtica de neumoalergenos y espirometr\u00eda con difusi\u00f3n.<\/p>\n

La anal\u00edtica realizada en AP no aporta hallazgos de inter\u00e9s salvo una m\u00ednima linfocitosis, en probable relaci\u00f3n con el cuadro cut\u00e1neo.<\/p>\n

Poco despu\u00e9s acude por urgencias al Equipo de AP por cuadro de tos y fiebre de 24 horas de evoluci\u00f3n. Test de Ag para Covid 19 negativo. En auscultaci\u00f3n pulmonar se detecta hiperreactividad bronquial. Se pauta tratamiento con budesonida\/formoterol inhalado.<\/p>\n

Ecograf\u00eda abdominal: Quiste hep\u00e1tico simple de 13 mm en el segmento IV, si otros hallazgos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Acude a consulta de Oncolog\u00eda nuevamente para revisi\u00f3n de su patolog\u00eda mamaria. En la revisi\u00f3n, dado que ha aumentado el picor, solicitan valoraci\u00f3n al servicio de Alergolog\u00eda.<\/p>\n

Ecograf\u00eda abdominal: Aorta abdominal de calibre normal. H\u00edgado de forma y tama\u00f1o normal. Quiste simple de 13 mm en el segmento IV. V\u00eda biliar intra y extrahep\u00e1tica no dilatada. Ves\u00edcula biliar normal. \u00c1rea pancre\u00e1tica sin evidencia de alteraciones. Bazo sin hallazgos patol\u00f3gicos. Ambos ri\u00f1ones son de forma y tama\u00f1o normal, con adecuada diferenciaci\u00f3n c\u00f3rtico-medular y sin evidencia de litiasis, ni dilataci\u00f3n del sistema excretor. No se visualiza l\u00edquido libre peritoneal.<\/p>\n

TAC tor\u00e1cico sin y con contraste: M\u00faltiples conglomerados adenop\u00e1ticos mediast\u00ednicos, algunas adenopat\u00edas con \u00e1reas de necrosis interna. Crecimiento de adenopat\u00edas axilares y supraclaviculares izquierdas. N\u00f3dulos de aspecto extrapulmonar, probablemente de localizaci\u00f3n pleural, en los espacios costales posteriores izquierdos 5\u00ba al 10\u00ba. No se observa derrame peric\u00e1rdico ni pleural.<\/p>\n

N\u00f3dulo en el LII en contacto con cisura, de 10x7mm. N\u00f3dulo de localizaci\u00f3n paramediast\u00ednica en l\u00edngula de 4.8mm. Numerosos granulomas calcificados bilaterales<\/p>\n

Dos LOES hipodensas en segmentos III y\u00a0 IVb hep\u00e1ticos, de caracter\u00edsticas inespec\u00edficas, no pudiendo descartar origen metast\u00e1sico.<\/p>\n

No se observan lesiones focales \u00f3seas bl\u00e1sticas o l\u00edticas.<\/p>\n

Cambios postquir\u00fargicos en mama derecha.<\/p>\n

Acude a consulta de Oncolog\u00eda para recogida de resultados y comenta aparici\u00f3n de adenopat\u00eda supraclavicular en tercio interno de unos dos cent\u00edmetros de di\u00e1metro. Se valora con ecograf\u00eda.<\/p>\n

Ecograf\u00eda cervical y axilar: en axila derecha se visualizan ganglios normales, en la izquierda hay un ganglio con engrosamiento cortical de 7 mm. Se aprecian adenopat\u00edas infraclaviculares y supraclaviculares izquierdas, laterocervicales bilaterales, algunas de gran tama\u00f1o. Por accesibilidad, se biopsia la de axila izquierda.<\/p>\n

Anatom\u00eda patol\u00f3gica: se informa como linfoma Hodgkin cl\u00e1sico, subtipo celularidad mixta. No se observa infecci\u00f3n por el virus de Epstein-Barr.<\/p>\n

Se deriva a Hematolog\u00eda, que se hace cargo de la paciente.<\/p>\n

PET: probable afectaci\u00f3n ganglionar supradiafragm\u00e1tica y m\u00e1s dudosa infradiafragm\u00e1tica, as\u00ed como pleural izquierda, espl\u00e9nica y medular \u00f3sea difusa de su proceso proliferativo de base.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: linfoma de Hodglin cl\u00e1sico, subtipo celularidad mixta, sin evidencia de virus de Epstein Barr. Estadio IVB, estadio avanzado.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El linfoma de Hodgkin se produce por la transformaci\u00f3n clonal de c\u00e9lulas originadas en los linfocitos B, gener\u00e1ndose las c\u00e9lulas de Reed-Sternberg, c\u00e9lulas binucleadas y caracter\u00edsticas de la enfermedad (1). Se caracteriza por la presencia de escasas c\u00e9lulas malignas y numerosas c\u00e9lulas efectoras del sistema inmunitario (linfocitos, eosin\u00f3filos, neutr\u00f3filos, histiocitos y c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas) en el microambiente tumoral.\u00a0La incidencia de linfoma de Hodgkin es m\u00e1s alta en adolescentes y adultos j\u00f3venes, aunque tambi\u00e9n puede aparecer en personas de edad avanzada (2), siendo m\u00e1s frecuente en varones.<\/p>\n

En pa\u00edses en desarrollo, se detecta el virus de Epstein Barr en las c\u00e9lulas de Reed-Sternberg en la mayor\u00eda de las muestras de linfoma de Hodgkin, en cambio, se detecta con \u00a0mucha menos frecuencia en las muestras estudiadas en los pa\u00edses industrializados de Am\u00e9rica del Norte y Europa Occidental (2).<\/p>\n

A pesar de esto, el riesgo absoluto de desarrollar linfoma de Hodgkin despu\u00e9s de padecer una mononucleosis infecciosa sigue siendo peque\u00f1o, aproximadamente 1 en 1000.\u00a0La positividad del ADN del virus de Epstein- Barr en plasma es un predictor independiente del fracaso del tratamiento, tanto en el momento del diagn\u00f3stico como en el seguimiento de 6 meses del tratamiento (3).<\/p>\n

La incidencia de linfoma de Hodgkin tambi\u00e9n se encuentra aumentada en pacientes con infecci\u00f3n por el virus de la inmunodeficiencia humana, despu\u00e9s de la realizaci\u00f3n de un trasplante de \u00f3rgano s\u00f3lido y en aquellos pacientes que presentan antecedentes de enfermedades autoinmunes como, por ejemplo, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sist\u00e9mico y la sarcoidosis (3).<\/p>\n

El s\u00edntoma que con mayor frecuencia aparece en el linfoma Hodgkin cl\u00e1sico es la presencia de linfadenopat\u00eda.\u00a0Las cadenas ganglionares m\u00e1s afectadas suelen ser cervical, mediast\u00ednica, supraclavicular y axilar, con distintas frecuencias de afectaci\u00f3n seg\u00fan los diferentes subtipos anatomopatol\u00f3gicos (4). Este tipo de adenopat\u00edas, en las que no hay evidencia de infecci\u00f3n, suelen ser causa de estudio y solicitud de pruebas complementarias, ante la posibilidad de que se trate de un proceso neopl\u00e1sico.<\/p>\n

\u00a0Ante un motivo de consulta m\u00e1s ambiguo, como son s\u00edntomas m\u00e1s inespec\u00edficos y generales, el diagn\u00f3stico puede atrasarse y ser un proceso lento y, en ocasiones, complicado.<\/p>\n

Algunos pacientes con linfoma de Hodgkin presentan s\u00edntomas B y\/o generales, que forman parte de la estadificaci\u00f3n.<\/p>\n

S\u00edntomas B:<\/p>\n

+ Fiebre (puede ser intermitente durante varias semanas), sin signos de infecci\u00f3n.<\/p>\n

+ Sudoraci\u00f3n profusa durante la noche.<\/p>\n

+ P\u00e9rdida de peso involuntaria (al menos 10% del peso de su cuerpo durante seis meses).<\/p>\n

+ Dolor ganglio por ingesta de alcohol.<\/p>\n

\u00a0S\u00edntomas generales:<\/p>\n

+ Tos.<\/p>\n

+ Dolor tor\u00e1cico.<\/p>\n

+ Disnea.<\/p>\n

+ Astenia.<\/p>\n

+ Prurito.<\/p>\n

+ Piel caliente y enrojecida.<\/p>\n

El linfoma de Hodgkin presenta una baja prevalencia (1-3 casos\/100.000 habitantes). En pacientes j\u00f3venes tiene una tasa de supervivencia mayor, del 80%, pero en el anciano, dicha supervivencia se reduce a causa de estadios avanzados, histolog\u00edas m\u00e1s agresivas, etc. (5).<\/p>\n

La incidencia de linfoma, tanto Hodgkin, como no Hodgkin, es mayor en pacientes con infecci\u00f3n por VIH, que en la poblaci\u00f3n general (6).<\/p>\n

La propagaci\u00f3n de la enfermedad se produce principalmente por v\u00eda linf\u00e1tica proximal.\u00a0La afectaci\u00f3n extraganglionar suele deberse a diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena, mientras que la enfermedad extraganglionar primaria es rara.\u00a0Los sitios extraganglionares m\u00e1s com\u00fanmente afectados son pulm\u00f3n, h\u00edgado y hueso (4).<\/p>\n

En el linfoma de Hodgkin se definen dos entidades patol\u00f3gicas distintas: el linfoma de Hodgkin cl\u00e1sico, cuyo diagn\u00f3stico es m\u00e1s frecuente, y el linfoma de Hodgkin con predominio linfoc\u00edtico nodular, que es poco com\u00fan.<\/p>\n

Dentro de la categor\u00eda de linfoma de Hodgkin cl\u00e1sico, existen 4 subgrupos:<\/p>\n