{"id":64725,"date":"2021-11-29T11:22:14","date_gmt":"2021-11-29T10:22:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64725"},"modified":"2021-11-29T11:04:37","modified_gmt":"2021-11-29T10:04:37","slug":"plan-de-cuidados-estandar-de-enfermeria-en-pacientes-con-traumatismo-craneoencefalico-grave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-estandar-de-enfermeria-en-pacientes-con-traumatismo-craneoencefalico-grave\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados est\u00e1ndar de enfermer\u00eda en pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico grave"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Plan de cuidados est\u00e1ndar de enfermer\u00eda en pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico grave<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Rafael Bustos L\u00f3pez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 22; 1020<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Standard nursing care plan in patients with severe head injury<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 21\/10\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/11\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 22 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Noviembre de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 22; 1020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rafael Bustos L\u00f3pez <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>(1)<\/sup> Diplomado en enfermer\u00eda. Licenciado en biolog\u00eda. Unidad de rehabilitaci\u00f3n y cuidados cr\u00edticos del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las necesidades espec\u00edficas de un paciente con traumatismo craneoencef\u00e1lico grave, se deben solventar usando una metodolog\u00eda cient\u00edfica basada en los lenguajes estandarizados de la American Nurses Association (ANA): los Diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la clasificaci\u00f3n de intervenciones de la Nursing Interven tions Classifications (NIC) y la clasificaci\u00f3n de resultados de la Nursing Outcomes Classifications (NOC). Lo novedoso de este plan, es que en la etapa de valoraci\u00f3n, no se ha seguido un marco conceptual basado en patrones funcionales de salud o de necesidades b\u00e1sicas humanas, sino en el manual de valoraci\u00f3n del paciente politraumatizado de la Advanced Trauma Life Support, al considerar el autor que en una situaci\u00f3n de urgencia, la valoraci\u00f3n del paciente grave es m\u00e1s r\u00e1pida. El objetivo fundamental del plan de cuidados, ser\u00eda evitar la hipoxemia tisular cerebral producidad por la isquemia cerebral y ayudar en la recuperaci\u00f3n del tejido cerebral lesionado. Para redactar el presente plan de cuidados, se ha consultado bibliograf\u00eda de las bases de datos Pubmed\/Medline, Embase y Scielo, evaluando la validez interna del art\u00edculo con la herramienta Critical Appraisal Skill Programme Espa\u00f1ol (CASPe).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Traumatismo craneoencef\u00e1lico, presi\u00f3n intracraneal, cuidados de enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The specific needs of a patient with severe head injury must be addressed using a scientific methodology based on the standardized languages \u200b\u200bof the American Nurses Association (ANA): the Nursing Diagnoses of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), the classification of interventions from the Nursing Interven tions Classifications (NIC) and the Nursing Outcomes Classifications (NOC) classification of results. The novelty of this plan is that in the assessment stage, a conceptual framework based on functional health patterns or basic human needs has not been followed, but rather on the manual for the assessment of the polytraumatized patient of the Advanced Trauma Life Support, The author considers that in an emergency situation, the assessment of the critically ill patient is much faster. The main objective of the care plan would be to avoid cerebral tissue hypoxemia produced by cerebral ischemia and to help in the recovery of the injured brain tissue. To draft this care plan, the bibliography of the Pubmed \/ Medline, Embase and Scielo databases was consulted, evaluating the internal validity of the article with the Critical Appraisal Skill Program Spanish (CASPe) tool.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> Head injury, intracranial pressure, nursing care.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00bfQu\u00e9 motivos justifican la elaboraci\u00f3n de este plan de cuidados?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, la magnitud del problema. El traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) es una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial, en Estados Unidos se producen 282.000 casos de los que 56.000 mueren, con coste cercano a los 100 millones de d\u00f3lares.<sup>(1) <\/sup>En nuestro \u00e1mbito, la causa m\u00e1s frecuente son los accidentes de circulaci\u00f3n seguido de las ca\u00eddas desde una altura.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En segundo lugar, las necesidades percibidas en un servicio de cuidados cr\u00edticos. Es necesario una estandarizaci\u00f3n en el cuidado del paciente con TCE, as\u00ed como mejorar la organizaci\u00f3n y planificaci\u00f3n de la atenci\u00f3n de enfermer\u00eda lo cual redundar\u00e1 en el paciente con una mayor calidad de la atenci\u00f3n sin necesidad de aumentar costes econ\u00f3micos, mas bien al contrario, numerosos estudios evidencian una disminuci\u00f3n de hasta el 50% en mortalidad cuando la atenci\u00f3n est\u00e1 organizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para intentar resolver esos problemas, el autor ha elaborado un plan de cuidados de enfermer\u00eda haciendo uso de las \u00faltimas ediciones de las taxonom\u00edas NANDA-I, NOC, NIC, el proceso de elecci\u00f3n de etiquetas diagn\u00f3sticas, objetivos, intervenciones y actividades se ha realizado mediante lectura cr\u00edtica de art\u00edculos de enfermer\u00eda y m\u00e9dicos referentes al TCE, pero en el proceso de valoraci\u00f3n se ha usado el manual de valoraci\u00f3n del paciente politraumatizado de la Advanced Trauma Life Support (ATLS) basada en la evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea (A), la respiraci\u00f3n (B), la circulaci\u00f3n (C), el estado neurol\u00f3gico (D) y la exploraci\u00f3n del paciente. Los planes de cuidados consultados por el autor, basan la valoraci\u00f3n en las necesidades b\u00e1sicas humanas o por patrones funcionales de salud (M. Gordon), pero en una situaci\u00f3n de urgencia, el autor piensa que valorar al paciente usando la herramienta de la ATLS puede dar mucha m\u00e1s agilidad en el trabajo, mejorar la sistematizaci\u00f3n de \u00e9ste sin perder calidad en la atenci\u00f3n al paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo primario con este plan de cuidados ser\u00eda por tanto Disminuir la variabilidad en la atenci\u00f3n de enfermer\u00eda a pacientes con TCE, y como objetivos secundarios, evitar la hipoxemia tisular cerebral producida por la isquemia actuando sobre los mecanismos productores de \u00e9sta y ayudar a recuperar el tejido lesionado manteniendo un ambiente tisular fisiol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la confecci\u00f3n del art\u00edculo se ha usado la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de art\u00edculos extra\u00eddos de las bases de datos Pubmed\/Medline, Embase y Scielo, usando el buscador Google acad\u00e9mico y los descriptores DeCs, traumatismo craneoencef\u00e1lico, presi\u00f3n intracraneal y cuidados de enfermer\u00eda y sus traducciones al ingl\u00e9s y franc\u00e9s. Para evaluar la validez interna de los art\u00edculos, se utiliz\u00f3 la herramienta Critical Appraisal Skills Programme Espa\u00f1ol (CASPe). Se incluyeron art\u00edculos en espa\u00f1ol, ingles y franc\u00e9s y se excluyeron los referentes a pediatr\u00eda y cronicidad. Se ha consultado la taxonom\u00eda NANDA-I edici\u00f3n 2018-2020, la taxonom\u00eda NOC 2018 (6\u00aa edici\u00f3n) y la taxonom\u00eda NIC 2018 (7\u00aa edici\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESARROLLO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando en un box de cuidados cr\u00edticos recibimos a un paciente con TCE , previamente evaluado en urgencias siguiendo el esquema ABCDE de la ATLS, el trabajo en equipo y coordinado debe ser prioritario y estandarizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pero previamente al ingreso, deber\u00edamos desarrollar las siguientes actividades:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Identificaci\u00f3n del paciente y alergias por v\u00eda telef\u00f3nica, se recabar\u00e1 la m\u00e1xima informaci\u00f3n sobre el paciente, como su posible intubaci\u00f3n orotraqueal (IOT).<\/li>\n<li>Formaci\u00f3n del equipo de atenci\u00f3n e identificaci\u00f3n de sus roles. Seg\u00fan la 10\u00aa edici\u00f3n del manual ATLS el equipo se formar\u00eda por:\n<ul>\n<li>Un facultativo especialista adjunto (FEA n\u00ba 1), el l\u00edder y encargado de la valoraci\u00f3n ABCD del paciente, de la v\u00eda a\u00e9rea ( IOT, respiraci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n), de la inmovilizaci\u00f3n cervical, de valorar el nivel de consciencia o focalidad neurol\u00f3gica y de solicitar las pruebas diagn\u00f3sticas pertinentes.<\/li>\n<li>Un FEA n\u00ba 2, encargado de la valoraci\u00f3n circulatoria as\u00ed como del tratamiento farmacol\u00f3gico y de la instauraci\u00f3n de posibles accesos venosos centrales y arteriales.<\/li>\n<li>Un\/a enfermero\/a n\u00ba 1, situado a la derecha y encargado, junto con el auxiliar de enfermer\u00eda, de retirar los objetos del paciente (pr\u00f3tesis dentales, gafas, etc), de ayudar al FEA n\u00ba 1 en el control de la v\u00eda a\u00e9rea e inmovilizaci\u00f3n cervical.<\/li>\n<li>Un\/a enfermero\/a n\u00ba 2 , encargado de la monitorizaci\u00f3n, junto con el auxiliar de enfermer\u00eda, Tambi\u00e9n ser\u00e1 el encargado de administrar f\u00e1rmacos, control de la circulaci\u00f3n (posibles trasfusiones de hemoderivados) y control de la hipotermia.<\/li>\n<li>Auxiliar de enfermer\u00eda, encargada de colaborar con FEAs y enfermeros, ayudar a desvestir al paciente evitando hipotermia, recepci\u00f3n de objetos personales y enlace con otros miembros del equipo (celadores, ingreso administrativo, etc&#8230;)<\/li>\n<li>Celador, que ayudar\u00e1 a desvestir y movilizar al paciente y su traslado.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Preparaci\u00f3n del box de ingreso. El auxiliar de enfermer\u00eda junto con el enfermero comprobar\u00e1n: el correcto funcionamiento de monitores, bombas de infusi\u00f3n y respirador; la necesidad de un colch\u00f3n antiescaras ( en caso de ausencia de trauma medular); la preparaci\u00f3n de f\u00e1rmacos y el material para una posible canalizaci\u00f3n de v\u00edas centrales, arteriales, IOT, etc.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez el paciente ingresado, le aplicar\u00edamos el plan de cuidados de enfermer\u00eda siguiente:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>(A) V\u00eda a\u00e9rea:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la ATLS, el objetivo ser\u00eda garantizar al paciente una correcta ventilaci\u00f3n y una inmovilizaci\u00f3n cervical hasta descartar lesi\u00f3n a este nivel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento m\u00e9dico ser\u00eda la intubaci\u00f3n orotraqueal si se cumplen los criterios siguientes: <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Puntuaci\u00f3n en la escala de coma de Glasgow menor a 8.<\/li>\n<li>Hipoxia persistente o hiperc\u00e1pnia.<\/li>\n<li>P\u00e9rdida de reflejos lar\u00edngeos.<\/li>\n<li>Hiperventilaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/li>\n<li>Arritmia respiratoria.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo aconsejable es la secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida usando Etomidato como sedante, Fentanilo como analg\u00e9sico y Suxametonio y Rocuronio como relajantes musculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00036) Riesgo de asfixia relacionado con (r\/c) bajo nivel de consciencia, p\u00e9rdida de reflejos lar\u00edngeos, hipoxia o hipercapnia, hiperventilaci\u00f3n espont\u00e1nea o arritmia respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00031) Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas r\/c aumento de secreciones respiratorias en tubo orotraqueal, manifestado por hipoxia y alteraci\u00f3n de los par\u00e1metros del ventilador mec\u00e1nico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00046) Riesgo de deterioro de la integridad cut\u00e1nea r\/c aumento de presi\u00f3n local del collar\u00edn de inmovilizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las v\u00edas respiratorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0411) Respuesta de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica: adulto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3390) Ayuda a la ventilaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3120) Intubaci\u00f3n y mantenimiento de v\u00edas a\u00e9reas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3180) Manejo de las v\u00edas a\u00e9reas artificiales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3300) Manejo de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica: invasiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3304) Manejo de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica: Prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0940) Cuidados de la tracci\u00f3n \/ inmovilizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0910) Estabilizaci\u00f3n, inmovilizaci\u00f3n y \/ o protecci\u00f3n de una parte corporal lesionada con un dispositivo de soporte<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actividades de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ayudar a la inserci\u00f3n del tubo orotraqueal (TOT), se desaconseja la intubaci\u00f3n nasotraqueal por riesgo de fracturas faciales o de base de cr\u00e1neo.<\/li>\n<li>Fijar el tubo endotraqueal con un sistema que no impida el retorno venoso yugular. Comprobaci\u00f3n de la colocaci\u00f3n y estado de la sujecci\u00f3n por turno o siempre que sea necesario. Se recomienda sistemas de fijaci\u00f3n comerciales.<\/li>\n<li>Aplicar las medidas del protocolo de prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda asociado a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (protocolo de Neumon\u00eda Zero)<sup>(4)<\/sup>\n<ul>\n<li>Control por tuno de la presi\u00f3n del bal\u00f3n e neumotaponamiento (&gt;20 cm H\u2082O)<\/li>\n<li>Se recomienda un TOT con aspiraci\u00f3n subgl\u00f3tica y un sistema cerrado de succi\u00f3n.<\/li>\n<li>Higiene de la cavidad oral usando clorexidina ( 0.125 &#8211; 0.2%)<\/li>\n<li>Higiene estricta de manos antes de manipular la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li>Formaci\u00f3n y entrenamiento apropiado en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li>Evitar cambios programados de tubuladuras, filtros. Eliminar condensaci\u00f3n en tubuladuras.<\/li>\n<li>Favorecer los procedimientos encaminados a disminuir el tiempo de intubaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Descontaminaci\u00f3n selectiva del tubo digestivo<\/li>\n<li>Antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos (2 d\u00edas) durante la intubaci\u00f3n en pacientes con nivel de consciencia disminuido.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Aspiraci\u00f3n de secreciones estrictamente necesaria. Actualmente se recomienda la preoxigenaci\u00f3n y los bolos de sedaci\u00f3n \/ relajaci\u00f3n previo a la aspiraci\u00f3n de secreciones. La aspiraci\u00f3n debe limitarse a 2 pases de 15 segundos dejando 10 minutos entre pases. <sup>(5)<\/sup><\/li>\n<li>Vigilar la correcta adaptaci\u00f3n del paciente al ventilador, comprobar que la monitorizaci\u00f3n ventilatoria del paciente est\u00e9 entre los valores deseados ( vigilar que paciente haga correctos vol\u00famenes, que no haya presi\u00f3n alta ni baja en v\u00edas respiratorias, que no haya taquipnea ni bradipnea, etc&#8230;). <sup>(5)<\/sup><\/li>\n<li>Mantener la tracci\u00f3n e inmovilizaci\u00f3n cervical con un collar\u00edn r\u00edgido evitando la compresi\u00f3n de las venas yugulares. <sup>(3)<\/sup><\/li>\n<li>Vigilar la integridad de la piel que est\u00e1 bajo el collar\u00edn. <sup>(3)<\/sup><\/li>\n<li>Colocar al paciente en una correcta alineaci\u00f3n corporal.<\/li>\n<li>Mantener la tracci\u00f3n y alineaci\u00f3n cervical en todo momento, sobre todo durante las movilizaciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ausencia de signos y s\u00edntomas de neumon\u00eda adquirida por ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/li>\n<li>Ausencia de secreciones en tubo endotraqueal que interfieran en la adaptaci\u00f3n del paciente al respirador.<\/li>\n<li>Ausencia de escaras por dec\u00fabito producidas por el sistema de sujeci\u00f3n del TOT.<\/li>\n<li>Correcta inmovilizaci\u00f3n cervical con ausencia de lesiones por dec\u00fabito o maceraciones de la piel.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>(B) Respiraci\u00f3n :<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <u>objetivo<\/u>, seg\u00fan la BTF, ser\u00eda conseguir una saturaci\u00f3n arterial de O\u2082 (SatO\u2082)\u00a0 &gt;95%, con una presi\u00f3n arterial de O\u2082 (PaO\u2082) entre 80 &#8211; 120 mmHg, un pH entre 7.35 &#8211; 7.45 y una presi\u00f3n arterial de CO\u2082 (PaCO\u2082) entre 35 &#8211; 45 mmHg. <sup>(2,7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0030) Deterioro del intercambio de gases r\/c problemas de origen pulmonar manifestado por hipoxia, hipercapnia, acidosis \/ alcalosis respiratoria y SatO\u2082 &lt; 95%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00032) Patr\u00f3n respiratorio ineficaz r\/c p\u00e9rdida del control respiratorio cerebral manifestado por respiraciones de ritmo y frecuencia anormales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3390) Ayuda a la ventilaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1913) Manejo \u00e1cido &#8211; base: acidosis respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1914) Manejo \u00e1cido &#8211; base: alcalosis respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3350) Monitorizaci\u00f3n respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3320) Oxigenoterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actividades de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Comprobar el correcto aporte de O\u2082, el buen funcionamiento del ventilador, correcto sellado de tubuladuras y que la bala de O\u2082 tenga suficiente volumen.<\/li>\n<li>Mantener una SatO\u2082 &gt;95%.<\/li>\n<li>Control de la Presi\u00f3n tisular de O\u2082 cerebral (PtiO\u2082) &gt; 20 mmHg o una Saturaci\u00f3n en Bulbo Yugular de O\u2082 (SvJO\u2082) entre 55%- 75% <sup>(6)<\/sup><\/li>\n<li>Comprobar que la PaCO\u2082 est\u00e1 entre 35 &#8211; 40 mmHg, evitando la hiperoxia<\/li>\n<li>Evitar la hipotermia y alcalosis que desplazar\u00eda la curva de disociaci\u00f3n de la hemoglobina a la izquierda produciendo hipoxia de alta afinidad.<\/li>\n<li>Control del ritmo y frecuencia respiratoria detectando posibles bradipneas, taquipneas, respiraci\u00f3n de Kussmaul, respiraci\u00f3n de Cheyne-Stokes, respiraci\u00f3n de Biot, respiraci\u00f3n at\u00e1xica, etc. Registro en gr\u00e1fica horario.<\/li>\n<li>Observar si hay movimiento parad\u00f3jico diafragm\u00e1tico que indicar\u00eda desadaptaci\u00f3n al ventilador..<\/li>\n<li>Mantener cabecero de la cama a 30\u00ba para mejorar funci\u00f3n pulmonar.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El paciente tiene una SatO\u2082 &gt;95% y una PaO\u2082 entre 80 &#8211; 120 mmHg.<\/li>\n<li>La PtiO\u2082 se mantiene superior a 20 mmHg, o la SvJO\u2082 est\u00e1 entre 55% &#8211; 75%.<\/li>\n<li>El paciente mantiene un patr\u00f3n respiratorio normal y adaptado al ventilador.<\/li>\n<li>La PaCO\u2082 est\u00e1 entre 35 &#8211; 45 mmHg.<\/li>\n<li>El paciente mantiene un pH entre 7.35 &#8211; 7.45.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>(C) Circulaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta etapa, el gran enemigo es la HIPOTENSI\u00d3N ARTERIAL. Seg\u00fan la BTF los valores id\u00f3neos son una PPC &gt; 60 mmHg, una PAS &gt;100 mmHg ( en pacientes de 50 a 69 a\u00f1os) o una PAS &gt; 110 mmHg ( en pacientes de entre 15 a 49 a\u00f1os).<sup>(7)<\/sup> La valoraci\u00f3n del paciente comprender\u00e1 la identificaci\u00f3n de hemorragias activas, el control de constantes card\u00edacas (tensi\u00f3n arterial y frecuencia cardiaca), y signos de bajo gasto cardiaco como palidez de piel y mucosas o anuria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00029) Disminuci\u00f3n del gasto cardiaco r\/c alteraciones hemodin\u00e1micas manifestado por hipotensi\u00f3n, alteraci\u00f3n de la frecuencia cardiaca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00267) Riesgo de tensi\u00f3n arterial inestable r\/c mal funcionamiento cardiaco o hipovolemia manifestado por cifras tensionales anormales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00268) Riesgo de tromboembolismos r\/c reversi\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n del paciente e inmovilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0400) Efectividad de la bomba cardiaca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0414) Estado cardiopulmonar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1928) Control del riesgo: Hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1933) Control del riesgo: Hipotensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1939) Control del riesgo: trombos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(4044) Cuidados cardiacos: agudos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(4050) Manejo del riesgo cardiaco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(4070) Precauciones circulatorias).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(4162) Manejo de la hipertensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(4175) Manejo de la hipotensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(4210) Monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica invasiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actividades de enfermer\u00eda: <sup>(1)<\/sup><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Canalizar dos v\u00edas venosas de grueso calibre si no tiene cat\u00e9ter venoso central.<\/li>\n<li>Control de sueroterapia basada en sueros hipert\u00f3nicos o isot\u00f3nicos. No poner sueros hipot\u00f3nicos ni glucosados al 5% por riesgo de edema cerebral.<sup>(5)<\/sup><\/li>\n<li>Control de constantes horarias ( TA y frecuencia card\u00edaca).<\/li>\n<li>Hacer electrocardiograma.<\/li>\n<li>Control de perfusiones de drogas vasoactivas. La droga de elecci\u00f3n es la Noradrenalina, droga de alto riesgo y que tendr\u00e1 sus precauciones de uso correspondientes:<sup>(8)<\/sup>\n<ul>\n<li>Infundir por v\u00edas centrales y luz \u00fanica por el riesgo de extravasaci\u00f3n y necrosis local.<\/li>\n<li>Siempre en suero glucosado al 5%.<\/li>\n<li>Etiquetar correctamente siempre.<\/li>\n<li>Retirar perfusi\u00f3n de forma paulatina y aspirar 5 &#8211; 10 cc y lavar con 10 cc de suero fisiol\u00f3gico.<\/li>\n<li>Vigilar temperatura y coloraci\u00f3n de la piel, sobre todo en zonas distales.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Sacar anal\u00edtica y pruebas cruzadas.<\/li>\n<li>Comprobar el buen funcionamiento de TA invasiva. El sensor se nivelar\u00e1 con el Conducto Auditivo Externo (CAE) coincidente con el agujero de Monro.<sup>(8)<\/sup><\/li>\n<li>Mantener TAS entre 100 \u2013 110 mmHg.<sup>(8)<\/sup><\/li>\n<li>Descartar hemorragia extracraneal.<\/li>\n<li>Descartar trauma medular asociado productor de schock medular o neurog\u00e9nico.<\/li>\n<li>Vigilar las causas no intracraneales productoras de hipotensi\u00f3n, tanto de origen card\u00edaco causantes de bajo gasto cardiaco como neumol\u00f3gicas como el neumotorax.<\/li>\n<li>Vigilar tratamiento susceptible de causar hipotensi\u00f3n, como sedantes, diur\u00e9ticos, etc&#8230;<\/li>\n<li>Sacar anal\u00edtica y pruebas cruzadas.<\/li>\n<li>Aplicar medidas de prevenci\u00f3n de Trombosis Venosa Profunda (TVP). A estos pacientes se le revierten la anticoagulaci\u00f3n domiciliaria:<sup>(8)<\/sup><\/li>\n<li>Medias de compresi\u00f3n neum\u00e1tica intermitente, recomendadas por la BTF excepto si hay fracturas.<sup>(8)<\/sup><\/li>\n<li>Administraci\u00f3n de heparina de bajo peso molecular que disminuyen el riesgo de TVP un 20%.<sup>(8)<\/sup><\/li>\n<li>Vigilancia de signos de TVP como el edema, cambios en la coloraci\u00f3n y temperatura del miembro, y dilataci\u00f3n de venas superficiales.<sup>(8)<\/sup><\/li>\n<li>Evitar oscilaciones bruscas de frecuencia card\u00edaca.<sup>(6) <\/sup>La taquicardia es un predictor negativo de mortalidad y a parte de la descarga adren\u00e9rgica propia de la lesi\u00f3n primaria, si se mantiene habr\u00e1 que vigilar la presencia de hemorragias, fiebre, dolor, delirio, agitaci\u00f3n o sepsis. La bradicardia es menos frecuente y se puede deber a causas electrol\u00edticas o hipertermia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ausencia de signos y s\u00edntomas de TVP.<\/li>\n<li>PAM &gt; 60 mmHg y PAM &lt;140 mmHg<\/li>\n<li>Ausencia de taquicardia y bradicardia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>(D) Neurol\u00f3gico:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El tratamiento m\u00e9dico consiste en actuar sobre el segundo factor definitorio de la PPC, como es la PIC ( PPC = PAM \u2013 PIC ). La elevaci\u00f3n de la PIC puede causar una hipertensi\u00f3n intracraneal (HIC) y un posterior s\u00edndrome de herniaci\u00f3n.. Para establecer el estado neurol\u00f3gico del paciente, se har\u00e1 una valoraci\u00f3n , que si bien la hace el facultativo, la enfermer\u00eda tambi\u00e9n debe de conocer porque la tendr\u00e1 que hacer peri\u00f3dicamente seg\u00fan el tratamiento m\u00e9dico o si detecta alg\u00fan cambio en el estado del paciente .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En dicha valoraci\u00f3n se analizan las siguientes variables:<sup>(10)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Nivel de consciencia: Se usan las escalas de coma de Glasgow, la de FOUR.<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n de reflejos far\u00edngeos, corneales, \u00f3culo-vestibulares y \u00f3culo-cef\u00e1licos.<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n pupilar.<sup>(6) <\/sup>Se registrar\u00e1n si las pupilas son iguales (isocoria) o desiguales de m\u00e1s de 1 mm (anisocoria), su tama\u00f1o normal o anormal (miosis si contracci\u00f3n anormal o midriasis si dilataci\u00f3n anormal) y contracci\u00f3n a la luz de m\u00e1s de 1 mm ( reactivas, perezosas o arreactivas).<\/li>\n<li>Presencia de hematomas periorbitarios y retroauriculares (signo de Battle) que denoten fractura de base de cr\u00e1neo.<\/li>\n<li>Presencia de rinorrea u otorrea.<\/li>\n<li>Presencia de signos y s\u00edntomas de hipertensi\u00f3n intracraneal que pueden reflejar una herniaci\u00f3n, como en la tr\u00edada de Cushing (hipertensi\u00f3n arterial, bradicardia y respiraciones ag\u00f3nicas) y en caso de herniaci\u00f3n, aparte de los signos de HIC se detecta un deterioro neurol\u00f3gico progresivo, una midriasis unilateral arrefr\u00e9ctica ( pupila de Hutchinson) y una hemiparesia o posturas anormales de descelebraci\u00f3n o decorticaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Realizaci\u00f3n de pruebas de imagen.<sup>(11) <\/sup>La de elecci\u00f3n es el TAC. La Resonancia Magn\u00e9tica Nuclear se utiliza si hay sospecha de lesi\u00f3n axonal difusa, para cuantificar el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n y las estructuras comprometidas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0 En base a la anterior valoraci\u00f3n, se decidir\u00eda la monitorizaci\u00f3n de la PIC, de tal forma que la BTC recomienda la monitorizaci\u00f3n invasiva de la PIC en los siguientes casos: <sup>(11)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>TCE moderado a grave con intubaci\u00f3n oro-traqueal del paciente.<\/li>\n<li>TCE grave con TAC anormal.<\/li>\n<li>TEC grave con TAC normal pero en pacientes de m\u00e1s de 40 a\u00f1os, o con tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica menor de 90 mmHg o con respuesta motora anormal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0 Es importante que en un paciente con TCE, independientemente de la PIC inicial, se realizar\u00e1n acciones encaminadas a prevenir la elevaci\u00f3n de la PIC y la consiguiente isquemia cerebral. Dichas acciones est\u00e1n estructuradas en niveles:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Evacuaci\u00f3n de la lesi\u00f3n ocupante, en caso de que la hubiese.<\/li>\n<li>Medidas generales.<\/li>\n<li>Primer nivel terap\u00e9utico.<\/li>\n<li>Segundo nivel terap\u00e9utico<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00004) Riesgo de infecci\u00f3n r\/c cat\u00e9ter intraventricular de medici\u00f3n de PIC o de drenaje y con herida quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00049) Disminuci\u00f3n de la capacidad adaptativa intracraneal r\/c hipertensi\u00f3n intracraneal manifestado por PIC &gt; 20 mmHg o superior a 15 mmHg en caso de craneotom\u00edas descompresivas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00103) Deterioro de la degluci\u00f3n r\/c intubaci\u00f3n orotraqueal manifestado por puntuaci\u00f3n &lt; 8 en la escala de coma de Glasgow.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r\/c ingesta nutricional deficiente o diabetes mellitus previa del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00195) Riesgo de desequilibrio electrol\u00edtico r\/c hemorragias, insuficiencia renal postraum\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00183) Disposici\u00f3n para mejorar el confort r\/c condiciones ambientales o posturales del paciente e insuficiente grado de sedaci\u00f3n, manifestado por elevaci\u00f3n de la PIC o signos de disconfort del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00201) Riesgo de perfusi\u00f3n cerebral ineficaz r\/c hipotensi\u00f3n arterial y dificultad en el retorno venoso manifestado por presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral &lt; 60 mmHg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00249) Riesgo de \u00falcera por presi\u00f3n r\/c inmovilizaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0408) Perfusi\u00f3n tisular: cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0600) Equilibrio electrol\u00edtico y \u00e1cido-base.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0912) Estado neurol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1004) Estado nutricional<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1214) Nivel de agitaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1922) Control del riesgo: hipertermia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1923) Control del riesgo: hipotermia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1942) Control del riesgo: herida por \u00falcera por presi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2118) Gravedad de la convulsi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2300) Nivel de glucemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0844) Cambio de posici\u00f3n: neurol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0910) Inmovilizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1056) Alimentaci\u00f3n enteral por sonda nasog\u00e1strica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1874) Cuidados de la sonda gastrointestinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1910) Manejo del equilibrio \u00e1cido-b\u00e1sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1878) Cuidados del cat\u00e9ter del drenaje ventriculostom\u00eda \/ lumbar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2000) Manejo de electrolitos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2120) Manejo de la hiperglucemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2013) Manejo de la hipoglucemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2260) Manejo de la sedaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2540) Tratamiento del edema cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2550) Mejora de la perfusi\u00f3n cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2590) Monitorizaci\u00f3n de la PIC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2620) Monitorizaci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2690) Prevenci\u00f3n contra las convulsiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3540) Prevenci\u00f3n de \u00falceras por presi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3662) Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3900) Regulaci\u00f3n de la temperatura.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(6482) Manejo ambiental: Confort.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actividades de enfermer\u00eda: <sup>(1)<\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se agrupan en medidas generales, de primer nivel terap\u00e9utico y de segundo nivel terap\u00e9utico seg\u00fan aumente su grado de agresividad.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Medidas generales:\n<ul>\n<li>Mantener una posici\u00f3n fisiol\u00f3gica del paciente. Una mala posici\u00f3n del paciente pude aumentar la PIC al dificultar el drenaje venoso cerebral. Para favorecer dicho drenaje se recomienda <sup>(5,10)<\/sup>\n<ul>\n<li>Cabeza en posici\u00f3n neutra, no girada para evitar la compresi\u00f3n de las venas yugulares.<\/li>\n<li>Evitar las cintas de sujeci\u00f3n del TOT por debajo de las orejas, se recomienda sujeci\u00f3n tipo diadema o usar cinta adhesiva.<\/li>\n<li>Elevaci\u00f3n e la cabeza a 30\u00ba. Por cada grado que se eleva la cabeza, desciende 1 mmHg la PIC. <sup>(5,)<\/sup><\/li>\n<li>Una correcta movilizaci\u00f3n del paciente no supone un aumento de la PIC as\u00ed, el dec\u00fabito lateral con la cabeza alineada no es perjudicial.<sup>(5)<\/sup><\/li>\n<li>Valorar el riesgo \/ beneficio respecto a la movilizaci\u00f3n del paciente y la prevenci\u00f3n de \u00falceras por dec\u00fabito. Seg\u00fan art\u00edculos consultados, la evaluaci\u00f3n de la piel, en especial en zonas declives al menos una vez por turno, y el control de la humedad de la piel, es fundamental para evitar la aparici\u00f3n de \u00falceras por presi\u00f3n susceptibles de infectarse y agravar el estado del paciente. En este punto, el empleo de una escala de valoraci\u00f3n de \u00falcera (p.ej. Braden) ser\u00eda de gran ayuda.<sup>(1,5,)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Controlar la presi\u00f3n intrabdominal (PIA) mediante medidores en vejiga urinaria de la presi\u00f3n intrabdominal seg\u00fan el protocolo del centro. Tambi\u00e9n se instaurar\u00e1n medidas para favorecer la eliminaci\u00f3n fecal y evitar el estre\u00f1imiento.<sup>(6)<\/sup><\/li>\n<li>Vigilar una correcta adaptaci\u00f3n al ventilador para prevenir una presi\u00f3n intrator\u00e1cica elevada por desadaptaci\u00f3n o tos y evitando la respuesta metab\u00f3lica al stress productor de hipertensi\u00f3n arterial y taquicardia. Esto se consigue con un correcto control de la sedaci\u00f3n y analgesia y evitando que la medicaci\u00f3n produzca una hipotensi\u00f3n que causar\u00eda una disminuci\u00f3n de la PPC y una posible isquemia.<sup>(6)<\/sup><\/li>\n<li>Control de la sedoanalgesia.<sup>(12) <\/sup>Como sedante, se pueden usar el Midazol\u00e1n, que no hipotensa pero tiene efecto acumulativo (ser\u00eda de elecci\u00f3n en caso de intubaciones prolongadas). Tambi\u00e9n se puede usar el Propofol, pero tiene el problema de que es hipotensor y a dosis elevadas puede causar el \u201cs\u00edndrome de infusi\u00f3n del Propofol\u201d consistente en schock cardiog\u00e9nico, acidosis l\u00e1ctica, hiperpotasemia, hipertrigliceridemia, rabdomiolisis y fallo renal; otros estudios se\u00f1alan que la infusi\u00f3n de Propofol es cardiol\u00f3gicamente segura y que previene la tos y aumentos de PIC mejorando el pron\u00f3stico a largo plazo. Como analg\u00e9sicos, los opi\u00e1ceos son los de elecci\u00f3n. Pueden aumentar el consumo cerebral de O2, pero eso es preferible al aumento de la PIC por el dolor. Se suelen usar el Remifentanilo o el Cloruro m\u00f3rfico frente al Fentanilo al ser \u00e9ste menos liposoluble. Como relajantes musculares que prevengan los movimientos y tos causantes de aumentos en presiones intrabdominales e intrator\u00e1cicas, se suele usar el Cisatracurio en perfusi\u00f3n continua. El grado de sedaci\u00f3n del paciente se puede medir mediante las escalas de sedaci\u00f3n ( Ramsay, RASS,) o mediante el monitor del \u00cdndice Biespectral (BIS).<\/li>\n<li>Control de la temperatura. La hipertermia produce un aumento de las demandas metab\u00f3licas, aumenta por tanto el flujo sangu\u00edneo cerebral y la PIC. El objetivo es mantener una temperatura inferior a 37,5 \u00baC . Las medidas a tomar comprende el control de la infecci\u00f3n nosocomial mediante el uso estricto de los protocolos de Bacteriemia Zero y Neumon\u00eda Zero de la Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Intensiva, Cr\u00edtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y el control de la fiebre con antipir\u00e9ticos tipo Paracetamol y medidas f\u00edsicas como el enfriamiento del entorno. Se realizar\u00e1 control anal\u00edtico con hemocultivos, urocultivo, f\u00f3rmula leucocitaria y radiograf\u00eda de t\u00f3rax. El aumento de T\u00aa , en caso de hipotermia, NO podr\u00e1 ser de forma brusca, descart\u00e1ndose el uso de mantas el\u00e9ctricas.<sup>(7)<\/sup><\/li>\n<li>Control de los est\u00edmulos ambientales.<sup>(5) <\/sup>La luz, el ruido, los procedimientos dolorosos producen un aumento de la PIC y la presencia de la familia junto al paciente y el contacto f\u00edsico entre ellos, alivia el stress del paciente y reduce la PIC.<sup>(14) <\/sup>Por lo tanto, habr\u00eda que controlar los est\u00edmulos ambientales perjudiciales para el paciente y fomentar la presencia familiar junto al paciente.<\/li>\n<li>Control de la glucemia, control nutricional e hidroelectrol\u00edtico. <sup>(5,7)<\/sup> El objetivo es mantener una glucemia entre 100 \u2013 140 mg\/dl porque una hiperglucemia causa un aumento de la presi\u00f3n osm\u00f3tica cerebral, el consiguiente aumento de la PIC y la isquemia cerebral. Habr\u00e1 que aplicar el protocolo de control de la glucemia del centro y evitar sueroterapia con glucosa. Sin embargo, hay que garantizar un aporte nutritivo correcto al paciente evitando a su vez la atrofia de la mucosa g\u00e1strica. Se suele empezar en las primeras 72 horas tras la lesi\u00f3n, con la reposici\u00f3n cal\u00f3rica del 15% &#8211; 20% de las totales (20 \u2013 30 Kcal\/Kg\/d\u00eda) con la adici\u00f3n de Glutamina y prote\u00ednas. Se usar\u00e1 la nutrici\u00f3n enteral por v\u00eda naso-g\u00e1strica u oro-g\u00e1strica (en caso de trauma facial o de base de cr\u00e1neo). Para evitar el reflujo g\u00e1strico causante de neumon\u00edas por aspiraci\u00f3n, se medir\u00e1n los residuos g\u00e1stricos cada 6 horas o bien se instaurar\u00e1 una sonda naso-oro-yeyunal. Para evitar la aparici\u00f3n de \u00falceras de Cushing, est\u00e1 indicado el uso de inhibidores de la bomba de protones, por ejemplo el Omeprazol. Para el 7\u00ba d\u00eda el paciente ingerir\u00e1 un reemplazo cal\u00f3rico completo. El control hidroelectrol\u00edtico se basa en mantener una concentraci\u00f3n de sodio en sangre de 135 &#8211; 145 mEq\/l , una Osmolaridad plasm\u00e1tica de 285 &#8211; 320 mOs\/Kg, eviter l\u00edqidos hipot\u00f3nicos ( Ringer lactato, Alb\u00famina 4%) y el control de la sueroterapia con suero fisiol\u00f3gico.<sup>(2,7)<\/sup><\/li>\n<li>Prevenir, detectar y tratar las convulsiones.<sup>(5,6,7) <\/sup>Son una secuela com\u00fan del TCE que puede empeorar la lesi\u00f3n secundaria al causar hipoxia e hipotensi\u00f3n. La incidencia es del 5% de los pacientes con TCE cerrado y del 15% con TCE grave.\u00a0 Habr\u00e1 que hacer una vigilancia neurol\u00f3gica con el BIS y administrar tratamiento farmacol\u00f3gico basado fundamentalmente en Levetiracep\u00e1m, \u00e1cido Valproico y Fenito\u00edna. No est\u00e1 indicada la profilaxis con corticoides (ensayo CRASH) y el uso profil\u00e1ctico de la Fenito\u00edna s\u00f3lo se contempla en los primeros 7 d\u00edas postrauma y cuando se crea que el beneficio general supera las complicaciones asociadas con dicho tratamiento.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Medidas del primer escal\u00f3n terap\u00e9utico:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si las medidas generales no son suficientes para mantener la PIC en menos de 22 mmHg, se pasar\u00e1 al siguiente nivel terap\u00e9utico consistente en una serie de medidas secuenciales y aditivas basadas en la agresividad y con un tiempo de espera de 30 minutos entre una medida y otra:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Drenaje ventricular de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR).<sup>(6) <\/sup>Consiste la implantaci\u00f3n de un cat\u00e9ter en el ventr\u00edculo lateral que recoge el LCR permitiendo su an\u00e1lisis y cuantificaci\u00f3n. Los riesgos de causar una infecci\u00f3n iatrog\u00e9nica son muy altos, estableci\u00e9ndose como objetivos de enfermer\u00eda la comprobaci\u00f3n de su correcto funcionamiento y en prevenir posibles infecciones. Las actividades a realizar ser\u00edan las siguientes:<sup>(1)<\/sup>\n<ul>\n<li>Extremar las medidas de asepsia en manipulaciones para evitar la infecci\u00f3n del LCR.<\/li>\n<li>Control de la altura del drenaje. Normalmente se sit\u00faa a 20 cm sobre el nivel del conducto auditivo externo. El objetivo ser\u00eda evitar el drenaje de m\u00e1s de 20 cc\/hora de LCR.<\/li>\n<li>Control de la permeabilidad del cat\u00e9ter descartando obstrucciones o problemas mec\u00e1nicos.<\/li>\n<li>Comprobar la correcta fijaci\u00f3n del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Valorar color y aspecto del LCR drenado. En condiciones normales debe ser cristalino, un color turbio puede indicar contaminaci\u00f3n bacteriana o se pude detectar hemorragia intraparenquimatosa si es sanguinolento.<\/li>\n<li>Comprobar que el drenaje est\u00e1 pinzado en las movilizaciones del paciente, tanto en los cambios posturales como en la higiene para evitar una evacuaci\u00f3n r\u00e1pida de LCR y el consiguiente colapso ventricular . Tambi\u00e9n se deber\u00eda cerrar para medir la PIC.<\/li>\n<li>Control horario del d\u00e9bito.<\/li>\n<li>Para recoger muestra de LCR, se pinzar\u00e1 el cat\u00e9ter durante 30 minutos y se recoger\u00e1 la muestra del punto m\u00e1s cercano al paciente usando medios est\u00e9riles.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Control del tratamiento farmacol\u00f3gico basado en relajantes musculares que bloquean la trasmisi\u00f3n del impulso nervioso y la contracci\u00f3n muscular. Los usados son los del tipo no despolarizantes, que act\u00faan como antagonistas competitivos de la acetilcolina. Los m\u00e1s usados son el Cisatracurio, Vercuronio, Rocuronio y Pancuronio, y en caso de TCE se usan bien en perfusi\u00f3n continua en caso de hipertensi\u00f3n intracraneal o en bolos en caso puntuales como aspiraci\u00f3n de secreciones o movilizaciones.<\/li>\n<li>Control de la osmoterapia.<sup>(1,6,9) <\/sup>Consiste en el empleo de compuestos osm\u00f3ticos que \u00absecuestran\u00bb agua disminuyendo el edema cerebral y por tanto la PIC. Se usan el Manitol 20% ( bolo de 150 cc a pasar en 1 hora) y el Suero Salino Hiperosmolar al 7.5% ( bolo de 100 cc). Ambos crean un gradiente osm\u00f3tico que disminuye la PIC y eliminan radicales libres que producen edema cerebral. El Manitol 20% es un diur\u00e9tico osm\u00f3tico que aumenta la \u00abviscosidad\u00bb de la sangre aumentando la disponibilidad de O\u2082, pero tiene un efecto rebote al ser suspendido.<sup>(9) <\/sup>El control del balance h\u00eddrico deber\u00eda de ser estricto para prevenir la deshidrataci\u00f3n. Es preferible el empleo del suero salino hipert\u00f3nico 7.5% al tener un coeficiente de reflexi\u00f3n en la barrera hematoencef\u00e1lica de 1; aumenta el volumen intravascular disminuyendo la PIC hasta un 50%, aumenta el gasto cardiaco, disminuye el edema endoteliar, modula la respuesta inflamatoria y restaura los potenciales de membrana. Es una alternativa al Manitol en caso de hemorragias al no ser diur\u00e9tico.<\/li>\n<li>Hiperventilaci\u00f3n moderada transitoria. Consiste en mantener una presi\u00f3n parcial de CO\u2082 entre 30 &#8211; 35 mmHg lo cual provoca una vasoconstricci\u00f3n cerebral y un descenso del flujo sangu\u00edneo cerebral con el consiguiente descenso de la PIC. Se debe de evitar en las primeras 24 horas del TCE al estar comprometido el flujo sangu\u00edneo cerebral en esta etapa. Su efecto cesa al normalizarse el pH perivascular y puede producirse un efecto rebote tras la suspensi\u00f3n. Debe de ser breve por el riesgo de isquemia que conlleva, por eso es necesario el control de la presi\u00f3n tisular de O\u2082 (PtiO\u2082), si \u00e9sta desciende de 15 mmHg es indicativo de isquemia cerebral por vasoconstricci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Medidas del segundo escal\u00f3n terap\u00e9utico:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el paciente es refractario al primer nivel, se pasa al siguiente, que comprende las siguientes medidas:<sup>(1,6,11)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hiperventilaci\u00f3n intensa. El objetivo es conseguir una presi\u00f3n parcial de CO\u2082 menor de 30 mmHg en paciente que no sufran de isquemia cerebral. Como en el nivel anterior, el control deber\u00e1 de ser escrupuloso mediante la monitorizaci\u00f3n de la Saturaci\u00f3n de O\u2082 en bulbo yugular que ser\u00e1 superior al 75%.<\/li>\n<li>Perfusi\u00f3n de barbit\u00faricos a altas dosis. Los barbit\u00faricos tienen un efecto protector neurol\u00f3gico y descienden la PIC mediante la adaptaci\u00f3n del tono vascular y la adaptaci\u00f3n del metabolismo neuronal a las demandas.<\/li>\n<li>Craniectom\u00eda descompresiva. Al eliminar parte del hueso craneal, el cerebro puede expandirse pero se corre el riesgo de producirse una herniaci\u00f3n cerebral si la craniectom\u00eda es demasiado peque\u00f1a, o un edema vasog\u00e9nico si es demasiado grande. La enfermera evitar\u00e1 la contaminaci\u00f3n de la herida quir\u00fargica usando t\u00e9cnicas est\u00e9riles de manipulaci\u00f3n. Se indicar\u00e1 en el ap\u00f3sito de la herida la ausencia de hueso local para prevenir posibles presiones accidentales en la zona.<\/li>\n<li>Hipotermia severa. Mantener al paciente con una T\u00aa de 33 \u00baC en las primeras 8 horas se demostr\u00f3 que no era eficaz para mejorar la situaci\u00f3n del paciente ( estudio NABISH-I), adem\u00e1s aumentaban las complicaciones cardiovasculares. Actualmente ninguna gu\u00eda incluye esta medida.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El paciente mantendr\u00e1 una PIC inferior a 22 mmHg.<\/li>\n<li>La Presi\u00f3n de Perfusi\u00f3n Cerebral ser\u00e1 superior a 60 mmHg.<\/li>\n<li>Se evitar\u00e1 la aparici\u00f3n de signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n por canalizaci\u00f3n del sensor intraparenquimatoso de la PIC o del drenaje ventricular o por craniectom\u00eda descompresiva.<\/li>\n<li>El drenaje ventricular se mantendr\u00e1 permeable y con un d\u00e9bito inferior a 20 cc\/hora.<\/li>\n<li>Se mantendr\u00e1n cifras de glucemia entre 100 &#8211; 140 mg\/dl.<\/li>\n<li>Se mantendr\u00e1 temperatura inferior a 37,5 \u00baC<\/li>\n<li>El paciente no presentar\u00e1 \u00falceras por dec\u00fabito y se mantendr\u00e1 con una postura fisiol\u00f3gica que favorezca el retorno venoso cerebral.<\/li>\n<li>El paciente no presentar\u00e1 sintomatolog\u00eda de disconfort (BIS &gt; 60, convulsiones, desadaptaci\u00f3n al ventilador)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>(E) Exploraci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta etapa, el equipo sanitario realizar\u00e1 una exploraci\u00f3n secundaria del paciente en busca de posibles traumatismos y lesiones que no sean el propio TCE. La colaboraci\u00f3n entre los miembros del equipo se considera esencial para evitar problemas iatrog\u00e9nicos al paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00038) Riego de traumatismo f\u00edsico r\/c movilizaci\u00f3n para la exploraci\u00f3n del paciente politraumatizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00206) Riesgo de sangrado r\/c movilizaci\u00f3n para la exploraci\u00f3n del paciente politraumatizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(00253) Riesgo de hipotermia r\/c desvestir al paciente en ambiente fr\u00edo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NOC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1902) Control del riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1933) Control del riesgo: hipotermia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1934) Entorno seguro de asistencia sanitaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0211) Funci\u00f3n esquel\u00e9tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>NIC:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(0840) Cambio de posici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3800) Tratamiento de la hipotermia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(7680)\u00a0 Ayuda en la exploraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(7710) Colaboraci\u00f3n con el m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actividades de enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Exponer o desvestir al paciente y al mismo tiempo protegerlo de la hipotermia que exacerba la hipocoagulaci\u00f3n y contribuye a la acidosis preexistente aumentando la mortalidad (tr\u00edada mortal). Ser\u00eda la enfermera y auxiliar de enfermer\u00eda, junto con el celador, los encargados de esta actividad.<\/li>\n<li>B\u00fasqueda de deformidades, laceraciones, objetos extra\u00f1os, hematomas, temperatura, coloraci\u00f3n y sensibilidad de miembros y heridas o puntos hemorr\u00e1gicos que indiquen traumatismos. Ser\u00eda el conjunto del equipo sanitario el encargado de esta tarea.<\/li>\n<li>El auxiliar de enfermer\u00eda recoger\u00e1 los frotis para cultivo relacionados con el protocolo de Bacteriemia Zero, Excepto el anal que lo recoger\u00e1 al girar al paciente para la exploraci\u00f3n dorsal.<\/li>\n<li>Si no tenemos confirmaci\u00f3n radiol\u00f3gica de ausencia de lesi\u00f3n espinal, el paciente se girar\u00e1 en bloque hasta dec\u00fabito lateral haciendo especial \u00e9nfasis en la inmovilidad cervical, para exploraci\u00f3n dorsal. Es necesaria la implicaci\u00f3n de todo el equipo sanitario para una correcta realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica.<\/li>\n<li>Volver a realizar la valoraci\u00f3n ABCD tras la movilizaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El paciente mantiene una temperatura corporal entre 36 &#8211; 37,5 C\u00ba.<\/li>\n<li>El paciente conserva la alineaci\u00f3n corporal durante la movilizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>No se causan mayores da\u00f1os en miembros fracturados durante la movilizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Es efectiva la hemostasia sobre heridas o puntos sangrantes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La atenci\u00f3n enfermera al paciente con TCE grave es muy compleja producto del n\u00famero de sistemas implicados, por eso la estandarizaci\u00f3n de los cuidados debe de ser fundamental. El seguir un esquema de valoraci\u00f3n de enfermer\u00eda basado en la atenci\u00f3n al enfermo politraumatizado de la ATLS (ABCDE), en el que se ha basado el presente plan de cuidados, obedece a razones pr\u00e1cticas de atenci\u00f3n de urgencias a un paciente cr\u00edtico, habi\u00e9ndose demostrado la plena validez de esta valoraci\u00f3n para evitar complicaciones secundarias a este tipo de pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, analizando la literatura cient\u00edfica del tema, se encuentran puntos discordantes entre algunas medidas de actuaci\u00f3n. En la atenci\u00f3n a la v\u00eda a\u00e9rea, se desaconseja la hiperventilaci\u00f3n profil\u00e1ctica (para una PpCO\u2082 &lt; 25 mmHg) en las primeras 24 horas en ausencia de hipertensi\u00f3n intracraneal, que tradicionalmente se usaba para disminuir los niveles de CO\u2082 y causar una vasoconstricci\u00f3n arterial cerebral con la consiguiente reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo y disminuci\u00f3n de la PIC. (5) Actualmente, seg\u00fan la Brain Trauma Foundation (BTF), se buscan niveles de CO\u2082 entre 35 &#8211; 40 mmHg.<sup>(5) <\/sup>El uso del capn\u00f3grafo ser\u00eda de gran ayuda. Respecto a la aspiraci\u00f3n de secreciones, existe un dilema; si las secreciones se acumulan, la PpCO\u2082 aumenta y la PpO\u2082 disminuye ocasionando una hipoxia tisular cerebral, pero al aspirar, se produce una hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y tos que aumentan la PIC y el riesgo de isquemia cerebral. Seg\u00fan los art\u00edculos consultados, se podr\u00eda preoxigenar al paciente con una FiO\u2082 del 100% y 30 respiraciones \/ minuto durante un minuto previo a la aspiraci\u00f3n aunque los estudios analizados carecen de la suficiente evidencia.<sup>(5) <\/sup>Otra soluci\u00f3n consiste en la administraci\u00f3n de bolos de sedaci\u00f3n (Propofol)<sup>(12) \u00a0<\/sup>para prevenir la HTA, o de relajante muscular para prevenir la tos y los movimientos que adem\u00e1s desciende la presi\u00f3n intrabdominal e intrator\u00e1cica favoreciendo el retorno venoso cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la fase neurol\u00f3gica, en la determinaci\u00f3n de las cifras de PIC que indican hipertensi\u00f3n intracraneal tambi\u00e9n hay discordancias. Mientras que algunos art\u00edculos consideran que hay hipertensi\u00f3n intracraneal si la PIC es superior a 20 mmHg o superior a 15 mmHg en caso de craneotom\u00edas descompresivas; el BTC considera una PIC superior a 22 mmHg para diagnosticar de hipertensi\u00f3n intracraneal. La movilizaci\u00f3n del enfermo tambi\u00e9n plantea problemas, los estudios realizados son escasos y con poca evidencia, en los trabajos consultados se decide que, tanto los movimientos pasivos de miembros inferiores como los cambios posturales cada 2 horas produc\u00edan cambios m\u00ednimos de la PIC siempre y cuando, previo a la movilizaci\u00f3n, se aumentara la sedaci\u00f3n o relajaci\u00f3n, se minimizara el tiempo de movilizaci\u00f3n y el paciente estuviera monitorizado, pero esta recomendaci\u00f3n se deber\u00e1 de aplicar con la prudencia necesaria por falta de estudios exhaustivos al respecto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipotermia inducida como protecci\u00f3n de la lesi\u00f3n secundaria se ha descartado por el riesgo de producci\u00f3n de temblores, el aumento del tono muscular y el aumento de la presi\u00f3n intrabdominal o intrator\u00e1cica y la posterior hipertensi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El autor considera que el presente plan de cuidados puede ser una herramienta de trabajo muy \u00fatil en la atenci\u00f3n a pacientes con TCE, con vistas a disminuir la variabilidad en la atenci\u00f3n ya que todas las actividades a realizar han sido contrastadas en la bibliograf\u00eda consultada, aunque con algunas medidas haya ciertas discrepancias como se ha expuesto en el apartado de Discusi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>L\u00f3pez EA, Azn\u00e1rez SB, Fern\u00e1ndez MC. 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Disponible en: https:\/\/es.scribd.com\/document\/417607113\/CUIDADOS-DE-ENFERMERIA-AL-PACIENTE-CON-TRAUMATISMO-pdf<\/li>\n<li>Cook, A.M., Morgan Jones, G., Hawryluk, G.W.J. <em>et al.<\/em> Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. <em>Neurocrit Care<\/em> <strong>32, <\/strong>647\u2013666 (2020). https:\/\/doi.org\/10.1007\/s12028-020-00959-7<\/li>\n<li>Mart\u00edn Rold\u00e1n IL, NPunto. ACTUALIZACI\u00d3N EN EL DIAGN\u00d3STICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEF\u00c1LICO. ACTUALIZACI\u00d3N EN EL DIAGN\u00d3STICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEF\u00c1LICO. 14 de abril de 2020;107(107):1-107.<\/li>\n<li>Marehbian J, Muehlschlegel S, Edlow BL, Hinson HE, Hwang DY. Medical Management of the Severe Traumatic Brain Injury Patient. Neurocrit Care. diciembre de 2017;27(3):430-46.<\/li>\n<li>Wu M, Yin X, Chen M, Liu Y, Zhang X, Li T, et\u00a0al. 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BMC Neurol. 29 de octubre de 2020;20(1):394.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Plan de cuidados est\u00e1ndar de enfermer\u00eda en pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico grave Autor principal: Rafael Bustos L\u00f3pez Vol. XVI; n\u00ba 22; 1020<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[1112,4708,3802,1178],"class_list":["post-64725","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermeria","tag-cuidados-de-enfermeria","tag-presion-intracraneal","tag-revision-bibliografica","tag-traumatismo-craneoencefalico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Plan de cuidados est\u00e1ndar de enfermer\u00eda en pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico grave<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Plan de cuidados est\u00e1ndar de enfermer\u00eda en pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico grave Autor principal: Rafael Bustos L\u00f3pez Vol. XVI; 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