{"id":64905,"date":"2021-12-14T11:12:49","date_gmt":"2021-12-14T10:12:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=64905"},"modified":"2021-12-14T11:05:09","modified_gmt":"2021-12-14T10:05:09","slug":"ileo-biliar-causa-infrecuente-de-oclusion-intestinal-presentacion-de-un-caso-y-revision-de-la-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ileo-biliar-causa-infrecuente-de-oclusion-intestinal-presentacion-de-un-caso-y-revision-de-la-literatura\/","title":{"rendered":"\u00cdleo biliar. Causa Infrecuente de Oclusi\u00f3n Intestinal. Presentaci\u00f3n de un caso y revisi\u00f3n de la Literatura"},"content":{"rendered":"

\u00cdleo biliar. Causa Infrecuente de Oclusi\u00f3n Intestinal. Presentaci\u00f3n de un caso y revisi\u00f3n de la Literatura<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Gianco D\u2019Atri del Castillo<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 23; 1060<\/p>\n

Gallstone ileus. A rare cause of intestinal obstruction. Report of case and review of the literature<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/09\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/12\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 23 \u2013 Primera quincena de Diciembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 23; 1060<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Gianco D\u2019Atri del Castillo (1) *<\/strong><\/p>\n

Dr. Alexander Rodr\u00edguez Rivero (2)<\/p>\n

Dr. Ahmed Guti\u00e9rrez Rama (3)<\/p>\n

Dr. Edilberto Viart Llanes (4)<\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Antonio Hern\u00e1ndez Liven (5)<\/p>\n

Dra. Yadisleisys Rodr\u00edguez Prieto (6)<\/p>\n

Dr. Addiel G\u00f3mez L\u00f3pez (7)<\/p>\n

(1)*\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0Especialista de primer grado en Cirug\u00eda General. Profesor Instructor. Editor de la revista cient\u00edfica Portalesmedicos.com. \u00c1rbitro de la revista cient\u00edfica Mediciego. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Cirug\u00eda y Miembro de la Asociaci\u00f3n de Pedagogos de Cuba y la Sociedad Latinoamericana y Caribe\u00f1a de Pedagog\u00eda.<\/p>\n

(2)\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0Especialista de segundo grado en Cirug\u00eda General. Profesor auxiliar. M\u00e1ster en urgencias y emergencias m\u00e9dicas. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Cirug\u00eda.<\/p>\n

(3)\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Especialista de primer grado en Cirug\u00eda general. Profesor Asistente. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Cirug\u00eda.<\/p>\n

(4)\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Especialista de primer grado en Cirug\u00eda general. Profesor Asistente. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Cirug\u00eda.<\/p>\n

(5)\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Especialista de primer grado en Cirug\u00eda general. Profesor Asistente. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Cirug\u00eda.<\/p>\n

(6)\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0Residente de cuarto a\u00f1o en Cirug\u00eda General. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Cirug\u00eda.<\/p>\n

(7)\u00a0\u00a0\u00a0 Residente de cuarto a\u00f1o en Cirug\u00eda General. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Cirug\u00eda.<\/p>\n

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE \u201cROBERTO RODR\u00cdGUEZ FERN\u00c1NDEZ\u201d<\/strong><\/p>\n

Mor\u00f3n. Ciego de \u00c1vila. Cuba<\/strong><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El \u00edleo biliar es la obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica del tubo digestivo producida por el impacto de un c\u00e1lculo en la luz intestinal. Es una complicaci\u00f3n rara de la litiasis biliar que ocurre en apenas el 0,1% de los pacientes, pero incrementa a un 25% en los pacientes mayores de 65 a\u00f1os de edad. El \u00edleo biliar no presenta s\u00edntomas \u00fanicos, haciendo dif\u00edcil su diagn\u00f3stico. Su manejo es quir\u00fargico, pero no hay consenso sobre cu\u00e1l de las diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas es el procedimiento de elecci\u00f3n.<\/p>\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n

Presentar el caso de una paciente femenina de 71 a\u00f1os de edad, hipertensa, de nacionalidad canadiense, la cual fue tra\u00edda al Cuerpo de Guardia de Cirug\u00eda del Hospital General Universitario Roberto Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez de Mor\u00f3n, por presentar dolor abdominal de varios d\u00edas de evoluci\u00f3n, acompa\u00f1ado de n\u00e1useas, v\u00f3mitos y toma del estado general. Se constat\u00f3 mediante examen f\u00edsico y radiol\u00f3gico, la presencia de una oclusi\u00f3n intestinal mec\u00e1nica por lo que fue intervenida quir\u00fargicamente de urgencia. Se encontr\u00f3 como causa de la oclusi\u00f3n un grueso c\u00e1lculo en asa de intestino delgado (\u00edleon).<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente de 71 a\u00f1os de edad, con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial y de haber sido intervenido quir\u00fargicamente (Colecistectomizada) hace aproximadamente 30 a\u00f1os, la cual comenz\u00f3 a presentar dolor abdominal a tipo c\u00f3lico, acompa\u00f1ado de nauseas, v\u00f3mitos, y toma del estado general, todo lo anterior planteado a los datos recogidos al interrogatorio como la no expulsi\u00f3n de heces ni gases por el recto hac\u00eda poco m\u00e1s de 5 d\u00edas.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

El \u00edleo biliar es una entidad rara y de dif\u00edcil diagn\u00f3stico, en el cual se debe tener en cuenta una serie de diagn\u00f3sticos diferenciales, el tratamiento de primera instancia debe estar encaminado a la resoluci\u00f3n del cuadro oclusivo por medio de enterotom\u00eda proximal y extracci\u00f3n del lito.<\/p>\n

Palabras Claves<\/strong>: \u00cdLEO BILIAR \/tratamiento, OBSTRUCCION INTESTINAL\/ manifestaciones cl\u00ednicas, ENTEROLITOTOM\u00cdA\/ terapia<\/p>\n

ABSTRACT<\/p>\n

Introduction<\/p>\n

Gallstone ileus is the mechanical obstruction of the digestive tract caused by the impact of a stone in the intestinal lumen. A rare complication of gallstones occurs in only 0.1% of patients, but increases to 25% in patients over 65 years of age. Gallstone ileus does not present unique symptoms, making its diagnosis difficult. Its management is surgical, but there is no consensus on which of the different surgical techniques is the procedure of choice.<\/p>\n

Objective<\/p>\n

Present the case of a 71-year-old female patient, hypertensive, of Canadian nationality, who was brought to the Surgery Guard Corps of the Roberto Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez de Mor\u00f3n University General Hospital, for presenting abdominal pain of several days of evolution, accompanied of nausea, vomiting and taking of the general state. By means of a physical and radiological examination, the presence of a mechanical intestinal obstruction was verified, for which she underwent emergency surgery. A large calculus in the small bowel loop (ileum) was found as the cause of the occlusion.<\/p>\n

Clinical case<\/p>\n

71-year-old patient, with a history of arterial hypertension and having undergone surgery (Cholecystectomized) approximately 30 years ago, who began to present colicky abdominal pain, accompanied by nausea, vomiting, and general state taking, all the foregoing raised to the data collected during the interrogation, such as the absence of stool or gas from the rectum for just over 5 days.<\/p>\n

Conclusions:<\/p>\n

Gallstone ileus is a rare entity and difficult to diagnose, in which a series of differential diagnoses must be taken into account. The first-instance treatment must be aimed at resolving the occlusive condition by means of proximal enterotomy and extraction of the stone.<\/p>\n

Keywords: BILE ILEUS \/ treatment, INTESTINAL OBSTRUCTION \/ clinical manifestations, ENTEROLITHOTOMY \/ therapy<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El \u00edleo biliar, es la obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica del tubo digestivo, producida por el impacto de un c\u00e1lculo en la luz intestinal(1). Esto se presenta como una complicaci\u00f3n de la colelitiasis que termina fistulizando al tubo digestivo, permitiendo la migraci\u00f3n del lito, aunque en ocasiones ocurre por paso natural a trav\u00e9s de la v\u00eda biliar debido a alteraciones del esf\u00ednter de Oddi, sobre todo tras la ampliaci\u00f3n quir\u00fargica del mismo(2). Esta complicaci\u00f3n supone entre el 1 y el 6% del total de las oclusiones mec\u00e1nicas del tubo digestivo(3).<\/p>\n

La primera descripci\u00f3n fue hecha por Bartholin en 1645 en el curso de una autopsia(4), en 1872 Roth comunic\u00f3 una incidencia del 8% de fistulas biliares internas en pacientes que fallecieron por litiasis del \u00e1rbol biliar y ya en 1890 Courvoisier publico una serie de 131 casos(5). En 1940 el London Medical Gazette<\/em> publica la primera fistula colecistoduodenal y en 1948 se publica sobre la fistula biliar (S\u00edndrome de Mirizzi)(6). Es m\u00e1s frecuente en ancianos y la mayor\u00eda de las series nacionales e internacionales informan que afecta principalmente al sexo femenino(7).<\/p>\n

Se estima que el di\u00e1metro m\u00ednimo del c\u00e1lculo necesario para producir obstrucci\u00f3n intestinal es de 2,5 cm, a menos que exista una alteraci\u00f3n de la din\u00e1mica intestinal previa o alguna causa de estenosis(8). Lo m\u00e1s com\u00fan es el paso del c\u00e1lculo desde la v\u00eda biliar y su progresi\u00f3n distal, hasta que en alg\u00fan sector del intestino delgado se produce la impactaci\u00f3n: 70% en el \u00edleon, 25% en el yeyuno \u00edleon proximal y 5% en el duodeno (S\u00edndrome de Bouveret)(9). Los ex\u00e1menes complementarios fundamentalmente usados para el diagn\u00f3stico son: la radiograf\u00eda simple de abdomen, el ultrasonido abdominal y la tomograf\u00eda axial computarizada(4)(10).<\/p>\n

Si el tratamiento m\u00e9dico no es eficaz o no es posible de aplicar (endoscopia digestiva alta o baja, litotripcia, etc.), el tratamiento es quir\u00fargico y debe estar dirigido primordialmente a la obstrucci\u00f3n intestinal y en segundo lugar a la fistula biliodigestiva (si existiera), lo que puede realizarse simult\u00e1neamente o no, en dependencia de las condiciones locales y generales del paciente(11).<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente blanca, femenina, de 71 a\u00f1os de edad, de nacionalidad canadiense, con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, y de haber sido Colecistectomizada hace m\u00e1s o menos 30 a\u00f1os, que es remitida de la cl\u00ednica internacional al cuerpo de guardia de Cirug\u00eda del Hospital General Universitario Roberto Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez de Mor\u00f3n , ya que hace aproximadamente 5 d\u00edas comenz\u00f3 con dolor abdominal de moderada intensidad, a tipo c\u00f3lico, que aliviaba por momentos de forma espont\u00e1nea, acompa\u00f1\u00e1ndose de n\u00e1useas y v\u00f3mitos oscuros, f\u00e9tidos, en n\u00famero de 2, adem\u00e1s de referir que no expulsaba heces ni gases por el recto hacia unos cuantos d\u00edas.<\/p>\n

Al examen f\u00edsico se encontraron signos de deshidrataci\u00f3n, mucosas secas, taquicardia de 104 latidos por minutos, abdomen ligeramente distendido de forma sim\u00e9trica, doloroso a la palpaci\u00f3n profunda en epigastrio, con cierto grado de reacci\u00f3n peritoneal, timp\u00e1nico a la percusi\u00f3n, con ruidos hidroaereos aumentados.<\/p>\n

Se realizaron estudios complementarios, resultaron de gran importancia el ultrasonido abdominal y la radiograf\u00eda de abdomen simple, ya que desde el punto de vista ecogr\u00e1fico se observ\u00f3 dilataci\u00f3n de asas delgadas, aumento de la peristalsis y escaso l\u00edquido interasa, la radiograf\u00eda revel\u00f3, marcada dilataci\u00f3n de asas delgadas con niveles hidroaereos centrales y en escalera.<\/p>\n

Teniendo en cuenta los datos obtenidos tanto desde el punto de vista cl\u00ednico como el de los complementarios se decide intervenci\u00f3n quir\u00fargica de urgencia, con diagn\u00f3stico preoperatorio de oclusi\u00f3n intestinal mec\u00e1nica por posibles bridas y adherencias, ya que la paciente presentaba el antecedente de intervenci\u00f3n quir\u00fargica anterior.<\/p>\n

Detalles del acto quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 laparotom\u00eda exploradora, por incisi\u00f3n media supra e infraumbilical, profundizando todos los planos hasta llegar a la cavidad intraabdominal, d\u00f3nde se aspiraron aproximadamente 100 ml de l\u00edquido seroso, claro y no f\u00e9tido, del cual se tom\u00f3 muestra para cultivo. Se realiz\u00f3 revisi\u00f3n de toda la cavidad intraabdominal, lo que demostr\u00f3 la presencia de un grueso c\u00e1lculo en porci\u00f3n distal de intestino delgado (\u00edleon), responsable del cuadro cl\u00ednico de la paciente. Se observ\u00f3 una porci\u00f3n de intestino delgado ocluida. (Figura 1)<\/strong>. Se realiz\u00f3 enterolitotom\u00eda de aproximadamente 6cm de di\u00e1metro previa movilizaci\u00f3n proximal del cuerpo extra\u00f1o (Figura 2 y 3)<\/strong>, al extraerse el c\u00e1lculo sin dificultad posteriormente se realiza enterorrafia en un solo plano de sutura (seromuscular-extramucoso). Se realiza un amplio lavado de la cavidad intraabdominal y se culmina intervenci\u00f3n quir\u00fargica con el cierre por planos y la hemostasia rigurosa, para prevenir cualquier tipo de sangrado postoperatorio.<\/p>\n

La paciente evolucion\u00f3 de forma favorable, las primeras 72 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos, luego se traslad\u00f3 a la sala de Atenci\u00f3n Medica Internacional (AMI) y egres\u00f3 a los 11 d\u00edas sin complicaciones en el postoperatorio, hoy d\u00eda reincorporada a sus rutina diaria sin dificultades.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El \u00edleo biliar es una complicaci\u00f3n rara y severa de la litiasis biliar, enfermedad poco com\u00fan en nuestro medio y que produce solo 1 a 3% de las obstrucciones no estranguladas de intestino delgado en pacientes mayores de 65 a\u00f1os, y que aumenta hasta 25% en pacientes mayores de esta edad(12). Se presenta con m\u00e1s frecuencia en pacientes de edad avanzada, muchas series informan un promedio de edad entre los 65 y 75 a\u00f1os, la enfermedad ocurre con mayor frecuencia en mujeres en una proporci\u00f3n de 3.5:1.(13)<\/p>\n

Se manifiesta como obstrucci\u00f3n intestinal mec\u00e1nica, que por lo general est\u00e1 precedida de un cuadro de colecistitis aguda, existen antecedentes biliares de larga data en 25 a 75% de los casos, pero tambi\u00e9n se encuentra en pacientes sin historias de enfermedad biliar o con colecistectom\u00eda previa(11)(14). La inflamaci\u00f3n y adhesi\u00f3n resultante facilitan la erosi\u00f3n del c\u00e1lculo a trav\u00e9s de la pared vesicular, formando una fistula colecistoent\u00e9rica que permite el pasaje de este(13).<\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s frecuente es la de un cuadro obstructivo con la consiguiente distensi\u00f3n y dolor abdominal, v\u00f3mitos y detenci\u00f3n de heces y gases por el recto, pero esta puede ser insidiosa, por el llamado fen\u00f3meno de \u201cTumbling\u201d, en el que el lito que obstruye completamente migra, liberando parcialmente la luz intestinal, para posteriormente impactarse distalmente y obstruir nuevamente el intestino(15). Los estudios de laboratorio demuestran en ocasiones leucocitosis leve, desequilibrio hidroelectrol\u00edtico y signos de deshidrataci\u00f3n. La Radiograf\u00eda simple de abdomen se considera la herramienta b\u00e1sica para el diagn\u00f3stico y frecuentemente demuestra un patr\u00f3n no espec\u00edfico de obstrucci\u00f3n intestinal(16). En 1941 Rigler public\u00f3 4 signos radiogr\u00e1ficos que en el caso de ser simult\u00e1neos son patognom\u00f3nicos de la enfermedad: Distensi\u00f3n intestinal, neumobilia, visi\u00f3n del c\u00e1lculo biliar en posici\u00f3n aberrante y cambios en su ubicaci\u00f3n(17).<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico es la terapia de elecci\u00f3n, este se fundamenta en la movilizaci\u00f3n proximal del c\u00e1lculo, m\u00e1s o menos 30 cm, enterolitotom\u00eda y extracci\u00f3n del mismo con cierre transversal del asa para evitar la estenosis cicatrizal(18), aunque muchos autores recomiendan el desmantelamiento de la fistula bilioent\u00e9rica (si existiera) en un solo tiempo quir\u00fargico, otros simplemente abogan por resolver el cuadro oclusivo y luego el tratamiento definitivo, disminuyendo considerablemente el n\u00famero de complicaciones en estos pacientes (19). La colecistectom\u00eda y reparaci\u00f3n de la f\u00edstula tiene una mortalidad reportada de 16.9% mientras que una simple enterolitotom\u00eda tiene mortalidad de 11.7%. En la actualidad se puede considerar la extracci\u00f3n endosc\u00f3pica asociada con litotripsia, siendo la mejor opci\u00f3n en pacientes con alto riesgo quir\u00fargico, sin embargo la cirug\u00eda es el tratamiento recomendado en estos pacientes(20).<\/p>\n

Debido a la alta mortalidad, procedimientos alternos a la cirug\u00eda han sido tomados en cuenta, pero esto depende del sitio de la obstrucci\u00f3n. Si el lito es desplazado hacia el est\u00f3mago, la extracci\u00f3n endosc\u00f3pica puede realizarse. Litos impactados en el colon pueden ser removidos con litotripsia o colonoscopia utilizando una canastilla(21).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Este caso sustenta lo dif\u00edcil que puede llegar a ser el diagn\u00f3stico del \u00edleo biliar, y demuestra adem\u00e1s los hallazgos radiol\u00f3gicos que pueden encontrarse en ellos, como ha sido descrito y publicado en la literatura. Ejemplifica adem\u00e1s, la evoluci\u00f3n que ha tenido el paciente, con la terapia quir\u00fargica que recibi\u00f3. Debido a las condiciones quir\u00fargicas propicias, el paciente fue sometido a laparotom\u00eda exploradora. No hubiera sido posible extraer el lito por v\u00eda endosc\u00f3pica o utilizar m\u00e9todos como litotripcia, debido a la ubicaci\u00f3n del mismo, a pesar de que se contara con el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Tal y como se plante\u00f3 al inicio de la investigaci\u00f3n, se concluye el caso como una entidad con escasa frecuencia de presentaci\u00f3n en los servicios quir\u00fargicos a todos los niveles, de\u00a0\u00a0 dif\u00edcil diagn\u00f3stico preoperatorio, con una importante colaboraci\u00f3n del servicio de Imagenolog\u00eda para lograr este objetivo pero con resultados satisfactorios en la mayor parte de las veces cuando se aplica el tratamiento quir\u00fargico adecuado.<\/p>\n

Esta investigaci\u00f3n contribuye a ampliar el universo de conocimiento de todos los profesionales dedicados a la atenci\u00f3n m\u00e9dica as\u00ed como los servicios quir\u00fargicos de nuestro pa\u00eds al considerar su posible presentaci\u00f3n, aun teniendo en cuenta su principal caracter\u00edstica.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
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  19. Osagiede O, Pacurari P, Colibaseanu D, Jrebi N. Case Report Unusual Presentation of Recurrent Gallstone Ileus\u202f: A Case Report and Literature Review. 2019;2019.<\/li>\n
  20. Morosin T, Robles MSB De, Putnis S. Gallstone Ileus\u202f: An Unusual Cause of Intestinal Obstruction. 2020;12(3):1\u20137.<\/li>\n
  21. Monib S, Elkorety M, Thomson S. CASE REPORT A case of successful conservative management of gallstone ileus. 2019;1\u20133.<\/li>\n<\/ol>\n

    Conflicto de intereses<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.\u00a0<\/strong><\/p>\n

    Contribuciones de los autores<\/strong><\/p>\n

    Gianco D\u2019Atri del Castillo:<\/em> Cirujano principal en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, idea del trabajo, b\u00fasqueda de la bibliograf\u00eda y redacci\u00f3n del manuscrito.<\/p>\n

    Alexander Rodr\u00edguez Rivero:<\/em> Participaci\u00f3n en la discusi\u00f3n del caso, idea del trabajo y revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda<\/p>\n

    Ahmed Guti\u00e9rrez Rama:<\/em> Participaci\u00f3n en la discusi\u00f3n del caso, idea del trabajo y revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda.<\/p>\n

    Edilberto Viart Llanes:<\/em> Cirujano ayudante en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, idea del trabajo y revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda.<\/p>\n

    Jos\u00e9 Antonio Hern\u00e1ndez Liven<\/em>: Participaci\u00f3n en la discusi\u00f3n del caso, idea del trabajo y revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda<\/p>\n

    Yadisleisys Rodr\u00edguez Prieto:<\/em> Cirujana ayudante en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, idea del trabajo, revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda.<\/p>\n

    Addiel G\u00f3mez L\u00f3pez<\/em>: Cirujano ayudante en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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