{"id":65091,"date":"2021-12-24T10:53:46","date_gmt":"2021-12-24T09:53:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65091"},"modified":"2021-12-28T10:18:49","modified_gmt":"2021-12-28T09:18:49","slug":"reparacion-de-una-estenosis-aortica-severa-implantacion-de-valvula-a-aortica-transcateter-y-complicaciones-derivadas-del-proceso-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/reparacion-de-una-estenosis-aortica-severa-implantacion-de-valvula-a-aortica-transcateter-y-complicaciones-derivadas-del-proceso-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Reparaci\u00f3n de una estenosis a\u00f3rtica severa. Implantaci\u00f3n de v\u00e1lvula a a\u00f3rtica transcat\u00e9ter y complicaciones derivadas del proceso. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Reparaci\u00f3n de una estenosis a\u00f3rtica severa. Implantaci\u00f3n de v\u00e1lvula a a\u00f3rtica transcat\u00e9ter y complicaciones derivadas del proceso. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Maite Ib\u00e1\u00f1ez Pina<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 24; 1112<\/p>\n

Repair of a severe aortic stenosis. Aortic transcateter valve implantation and complications derived from the process. Clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/11\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/12\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 24 \u2013 Segunda quincena de Diciembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 24; 1112<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Maite Ib\u00e1\u00f1ez Pina, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00a0Mar\u00eda Cast\u00e1n Merino, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00a0Olga Laplana Miguel, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Natalia Barbastro Crespo, Hospital Universitario Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza , Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina Amo Nadal, Hospital Universitario Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Irene D\u00edaz Bello, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Lorena Calonge Roy, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigaci\u00f3n-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso cl\u00ednico de una mujer de 83 a\u00f1os, con una estenosis a\u00f3rtica severa, desestimada para reparaci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, por el elevado riesgo quir\u00fargico y aceptada para implante de TAVI (implante valvular a\u00f3rtico transcat\u00e9ter), tras valoraci\u00f3n multidisciplinar.<\/p>\n

Intraprocedimiento, se produce una disecci\u00f3n de la arteria femoral, en la zona de punci\u00f3n, requiriendo reparaci\u00f3n quir\u00fargica urgente por cirug\u00eda vascular.<\/p>\n

Posteriormente la paciente permaneci\u00f3 en la unidad de cuidados intermedios cardiol\u00f3gicos, pasando a planta dada la buena evoluci\u00f3n del proceso.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong>: estenosis a\u00f3rtica, implante valvular a\u00f3rtico transcat\u00e9ter, complicaci\u00f3n<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

We present the clinical case of an 83-year-old woman with severe aortic stenosis, rejected for surgical repair of the aortic valve due to the high surgical risk and accepted for TAVI implantation (transcatheter aortic valve implant), after multidisciplinary evaluation.<\/p>\n

Intra-procedure, a dissection of the femoral artery occurs in the puncture area, requiring urgent surgical repair by vascular surgery.<\/p>\n

Later, the patient remained in the cardiology intermediate care unit, moving to the ward given the good evolution of the process.<\/p>\n

KEYWORDS<\/u><\/strong>: aortic stenosis, transcatheter aortic valve implant, complication<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

La estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es la valvulopat\u00eda m\u00e1s frecuente y con m\u00e1s prevalencia entre la poblaci\u00f3n de edad avanzada. Consiste en el estrechamiento de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica que obstruye el flujo sangu\u00edneo desde el ventr\u00edculo izquierdo hacia la aorta ascendente durante la s\u00edstole(1) Es una enfermedad progresiva que acaba alterando el gasto cardiaco y provocando disnea, angina, arritmias e insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

ETIOLOGIA(1)<\/sup><\/strong><\/p>\n

En los pacientes de edad avanzada, la causa m\u00e1s frecuente es la esclerosis a\u00f3rtica, que provoca un engrosamiento de las estructuras valvulares debido al desarrollo de fibrosis y calcificaciones, que con el paso de los a\u00f1os, conduce a la estenosis en el 15% de los casos.<\/p>\n

En pacientes menores de 70 a\u00f1os, la causa m\u00e1s frecuente es la v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide cong\u00e9nita, la cual se presenta en 3 a 5\/1000 nacido vivos, afectando m\u00e1s a los hombres.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
ETIOLOGIA DE LA ESTENOSIS AORTICA(2)<\/sup><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
ETIOLOGIA<\/u><\/td>\nPREVALENCIA (%)<\/u><\/td>\nCARACTERISTICAS<\/u><\/td>\n<\/tr>\n
CALCIFICACI\u00d3N<\/td>\n50-70<\/td>\nIncremento de la prevalencia con la edad<\/td>\n<\/tr>\n
CONG\u00c9NITA<\/td>\n6-40<\/td>\nAorta bic\u00faspide la m\u00e1s frecuente<\/td>\n<\/tr>\n
REUMATICA<\/td>\n2-11<\/td>\nAsociado a enfermedad v\u00e1lvula mitral<\/td>\n<\/tr>\n
OTRAS<\/td>\n<1<\/td>\nAorta unic\u00faspide, postendocarditis<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

La prevalencia aumenta por cada d\u00e9cada de la vida siendo de un 2.8% en adultos mayores de 75 a\u00f1os. Existen al menos dos condiciones que dan cuenta de su frecuencia (3):<\/p>\n

    \n
  • Aproximadamente un 2% de la poblaci\u00f3n nace con v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide, siendo la anomal\u00eda cong\u00e9nita m\u00e1s frecuente. Esta condici\u00f3n gen\u00e9tica est\u00e1 presente en el 60% de los pacientes que desarrollan estenosis a\u00f3rtica severa antes de los 60 a\u00f1os y en el 40% de aquellos mayores de 70 a\u00f1os.<\/li>\n
  • La estenosis a\u00f3rtica se desarrolla con la edad y la poblaci\u00f3n de los pa\u00edses desarrollados esta<\/li>\n<\/ul>\n

    FISIOPATOLOG\u00cdA(1)<\/sup><\/strong><\/p>\n

    La estenosis a\u00f3rtica puede asociarse con insuficiencia a\u00f3rtica o incluso con insuficiencia mitral.<\/p>\n

    La carga por el aumento de presi\u00f3n originada por la estenosis, da como resultado la hipertrofia compensada del ventr\u00edculo izquierdo sin aumento del tama\u00f1o de la cavidad (hipertrofia cong\u00e9nita). Cuando el ventr\u00edculo ya no puede compensar, se provoca un agrandamiento secundario de la cavidad del ventr\u00edculo izquierdo, que provoca la disminuci\u00f3n del gasto cardiaco y un gradiente grave bajo a nivel de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica).<\/p>\n

    SIGNOS Y SINTOMAS<\/u><\/strong><\/p>\n

    Una estenosis aortica no tratada acaba provocando la triada SAD (sincope, angina y disnea durante el ejercicio), insuficiencia cardiaca y arritmias.<\/p>\n

    Pulsos carotideos y perif\u00e9ricos de baja amplitud, sostenidos, que ascienden lentamente.<\/p>\n

    La auscultaci\u00f3n revela un S1 normal y un S2 no doblado por el cierre de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, que se retrasa coincidiendo con la pulmonar.<\/p>\n

    El soplo t\u00edpico irradia a la clav\u00edcula derecha y a ambas arterias car\u00f3tidas (en la izquierda suele ser m\u00e1s intenso que en la derecha). El soplo de esta patolog\u00eda aumenta con las maniobras que incrementan el volumen y la contractilidad del ventr\u00edculo izquierdo (liberaci\u00f3n de una maniobra Valsalva, elevaci\u00f3n de piernas\u2026)<\/p>\n

    DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n

    La confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica es con una ecograf\u00eda transtor\u00e1cica cardiaca.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    PARAMETROS ECOGRAFICOS EN ESTENOSIS A\u00d3RTICA(2)<\/sup><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    CRITERIO DE SEVERIDAD ACEPTADO EN GU\u00cdAS AHA<\/td>\n<\/tr>\n
    Velocidad m\u00e1xima<\/td>\n>4 m\/s<\/td>\n<\/tr>\n
    \u00c1rea valvular<\/td>\n<1.0 cm2<\/td>\n<\/tr>\n
    Gradiente medio<\/td>\n>40mmHg<\/td>\n<\/tr>\n
    \u00c1rea valvular indexada<\/td>\n<0.60 cm2\/m2<\/td>\n<\/tr>\n
    Calcificaci\u00f3n<\/td>\nECO 4\/4<\/td>\n<\/tr>\n
    <\/td>\nTAC >1,650 UA<\/td>\n<\/tr>\n
    NO INDICADO EN GU\u00cdAS<\/td>\n<\/tr>\n
    \u00cdndice de p\u00e9rdida de energ\u00eda Cuantificaci\u00f3n de carga vascular<\/p>\n

    Impedancia valvuloarterial<\/td>\n

    		<0.5-0.6 cm2\/m2<\/p>\n

    >140\/90 mmHg<\/p>\n

    > 4.5 mmHg<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Seg\u00fan los datos, la gravedad se clasifica en (1):<\/p>\n

      \n
    • Leve: velocidad m\u00e1xima del flujo a\u00f3rtico de 2 a 2,9 m\/s, gradiente medio >20 mmHg<\/li>\n<\/ul>\n
        \n
      • Moderada: velocidad pico del flujo a\u00f3rtico 3 a 4 m\/s, gradiente medio 20-40 mmHg, \u00e1rea de la v\u00e1lvula 1,0 a 1,5 cm2<\/li>\n<\/ul>\n
          \n
        • Grave: velocidad pico flujo a\u00f3rtico >4 m\/s, gradiente promedio >40 mmHg, \u00e1rea valvular <1,0 cm2<\/li>\n
        • Severa: velocidad pico del chorro a\u00f3rtico >5m\/s o gradiente promedio >60 mmHg<\/li>\n<\/ul>\n

          El cateterismo cardiaco es necesario antes de la intervenci\u00f3n para descartar si la angina es de origen coronario.<\/p>\n

          El ECG revela cambios en la hipertrofia ventricular izquierda con un patr\u00f3n de ondas T e intervalos ST compatibles con isquemia.<\/p>\n

          TRATAMIENTO (1,2)<\/sup><\/strong><\/p>\n

            \n
          • Tratamiento farmacol\u00f3gico: destacar la administraci\u00f3n de estatinas, IECAS\/ARAII, bifosfonatos, bloqueadores de la<\/li>\n
          • El tratamiento definitivo, consiste en la sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica:<\/li>\n<\/ul>\n

            La valvulotom\u00eda con bal\u00f3n <\/strong>se realiza sobre todo en ni\u00f1os y adultos muy j\u00f3venes con estenosis a\u00f3rtica cong\u00e9nita.<\/p>\n

            La valvuloplastia con bal\u00f3n<\/strong>, sirve como puente hasta el reemplazo valvular, en pacientes de edad avanzada, pero \u00e9ste solo supone un alivio temporal.<\/p>\n

            El reemplazo quir\u00fargico <\/strong>es la mejor opci\u00f3n para pacientes <75 a\u00f1os y con bajo riesgo quir\u00fargico. Se lleva a cabo el reemplazo de la v\u00e1lvula por una mec\u00e1nica o bioprot\u00e9sica, aunque en pacientes j\u00f3venes se puede utilizar la propia v\u00e1lvula pulmonar y despu\u00e9s reemplazarla por una pr\u00f3tesis valvular biol\u00f3gica (procedimiento de Ross)<\/p>\n

            El reemplazo valvular transcat\u00e9ter (percut\u00e1neo) <\/strong>es un m\u00e9todo menos invasivo. Beneficia a aquellos pacientes con estenosis aortica inoperable y a los pacientes >75 a\u00f1os, con riesgo quir\u00fargico alto.<\/p>\n

            El implante valvular a\u00f3rtico transcat\u00e9ter (TAVI), se ha convertido en el tratamiento de elecci\u00f3n para los pacientes con estenosis a\u00f3rtica grave, desestimados para una cirug\u00eda cardiaca, y con mejores resultados que con el manejo conservador.<\/p>\n

            INDICACIONES TAVI (4,5)<\/sup><\/strong><\/p>\n

              \n
            1. Estenosis a\u00f3rtica severa.<\/li>\n
            2. Que presenten s\u00edntomas.<\/li>\n
            3. Con contraindicaci\u00f3n para cirug\u00eda de recambio valvular por sus m\u00faltiples comorbilidades.<\/li>\n
            4. Que tengan una expectativa de vida mayor a un a\u00f1o.<\/li>\n<\/ol>\n

              CONTRAINDICACIONES TAVI<\/strong><\/p>\n

                \n
              1. Expectativa de vida menor de 1 a\u00f1o.<\/li>\n
              2. Mejor\u00eda en la calidad de vida posterior al TAVI poco probable debido a m\u00faltiples comorbilidades.<\/li>\n
              3. Que exista enfermedad severa en otras v\u00e1lvulas, que est\u00e9n contribuyendo a los s\u00edntomas del paciente.<\/li>\n<\/ol>\n

                CONTRAINDICACIONES ANAT\u00d3MICAS<\/strong><\/p>\n

                  \n
                1. Anillo valvular de tama\u00f1o inadecuado (menos a 18mm o mayor a 29mm)<\/li>\n
                2. Presencia de trombo en ventr\u00edculo izquierdo<\/li>\n
                3. Endocarditis activa.<\/li>\n
                4. Placas con trombos m\u00f3viles en la aorta ascendente o en el arco a\u00f3rtico.<\/li>\n
                5. Acceso vascular inadecuado.<\/li>\n<\/ol>\n

                  COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO<\/strong><\/p>\n

                  Entre las principales complicaciones, se encuentran los sangrados y las complicaciones vasculares, que se pueden presentar hasta en el 20% de los casos, adem\u00e1s de eventos isqu\u00e9micos y necesidad de colocaci\u00f3n de marcapasos por bloqueos atrio ventriculares.(4)<\/p>\n

                  Cuando el paciente no tiene indicaciones de anticoagulaci\u00f3n, lo que se ha recomendado de forma emp\u00edrica para la prevenci\u00f3n de eventos isqu\u00e9micos, es el uso de terapia antiplaquetaria dual, con aspirina y clopidogrel(4)<\/p>\n

                  Las complicaciones vasculares m\u00e1s temidas, contin\u00faan siendo los eventos cerebrovasculares, ya que multiplican por 3,5 el riesgo de muerte a 30 d\u00edas tras el procedimiento.(4)<\/p>\n

                  Otra de las complicaciones a tener en cuenta es la fuga perivalvular. \u00c9sta se asocia con una peor evoluci\u00f3n en cuanto a eventos cardiovasculares a largo plazo. La calcificaci\u00f3n del anillo y el despliegue insuficiente son motivos de la aparici\u00f3n de la fuga(6)<\/p>\n

                  En cuanto a los episodios de insuficiencia cardiaca, seg\u00fan un estudio tras un seguimiento medio de algo m\u00e1s de 2 a\u00f1os, casi el 30% de los pacientes hab\u00eda ingresado por ICA y casi el 40% de estos ocurri\u00f3 durante los primeros 6 meses postimplante.(7)<\/p>\n

                  PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/u><\/strong><\/p>\n

                  HISTORIA CLINICA<\/strong><\/p>\n

                  *ANTECEDENTES<\/p>\n

                  Mujer de 83 a\u00f1os, con HTA, ERC estadio 3, trombopenia (>100.000 plaquetas). S\u00edndrome ansioso-depresivo, queratosis act\u00ednica, meningioma paraseptal derecho sin s\u00edntomas asociados, esteatosis hep\u00e1tica, quiste renal, v\u00e9rtigo parox\u00edstico benigno, artrosis, Diabetes Mellitus no insulinodependiente, dislipemia.<\/p>\n

                  *HISTORIA ACTUAL<\/p>\n

                  Fibrilaci\u00f3n auricular permanente (QRS estrecho), en seguimiento por valvulopat\u00eda mitro-aortica reum\u00e1tica con deterioro progresivo funcional, CF II-III NYHA y angina de esfuerzo.<\/p>\n

                  Desestimada para cirug\u00eda por alto riesgo quir\u00fargico.<\/p>\n

                  *EXPLORACI\u00d3N FISICA<\/p>\n

                    \n
                  • Constantes al ingreso: 128\/46, FC: 64ppm, SatO2 98%, afebril<\/li>\n<\/ul>\n
                      \n
                    • Peso 51 kg, Talla 145cm, IMC 24 (normopeso)<\/li>\n<\/ul>\n
                        \n
                      • Valoraci\u00f3n geri\u00e1trica (30\/10\/20): Paciente independiente para ABVD y AIVD, sin deterioro cognitivo, fragilidad leve y probabilidad te\u00f3rica de mortalidad a corto plazo baja y a largo plazo<\/li>\n<\/ul>\n
                          \n
                        • Tratamiento domiciliario: acenocumarol 4mg, doxazosina 8mg, digoxina 0,25 mg, torasemida 10mg, bisoprolol 5mg, sertralina50 mg, ezetimiba 10mg\/atorvastatina 20mg, metformina 850mg, omeprazol 20mg<\/li>\n<\/ul>\n

                          *PRUEBAS DIAGNOSTICAS<\/p>\n

                          Ecocardiograma<\/u> (2\/9\/21): HVI moderada, FEVI 80% FEVD conservada. EM moderada e IM moderada. EAo severa (GVAo m\u00e1ximo 105 mmhg) e IAo ligera. HTP moderada (45 mmHg)<\/p>\n

                          Cateterismo<\/u> (27\/3\/20): sin lesiones significativas<\/p>\n

                          Espirometria<\/u> (6\/8\/21): normal<\/p>\n

                          Eco-doppler troncos supraa\u00f3rticos<\/u> (6\/8\/21): leve ateromatosis<\/p>\n

                          TAC<\/u>: V\u00e1lvula a\u00f3rtica trivalva con calcificaci\u00f3n moderada a nivel de velo. Anillo con di\u00e1metro medio 22,6mm<\/p>\n

                          Laboratorio<\/u>:<\/p>\n

                          Bioqu\u00edmica: Glucosa 112mg\/dl, creatinina 1,0 mg\/dl, Na 140 mEq\/l, K 3.9 mEq\/l, pro-BNP 2123, Hb glicosilada 5,9%<\/p>\n

                          Hematimetr\u00eda: hemat\u00edes 3.37 (10^6\/\u00b5L), Hemoglobina 11,3 g\/dl, hematocrito 33,5% plaquetas 103.000<\/p>\n

                          Hemostasia: INR 1.61, tiempo cefalina 34.4 seg, actividad protrombina 57% Microbiolog\u00eda: PCR negativa<\/p>\n

                          ECG<\/u>: Fibrilaci\u00f3n auricular con RVM 70ppm, QRS estrecho<\/p>\n

                          EVOLUCION CLINICA<\/strong><\/p>\n

                          La paciente es programada para intervenir el d\u00eda 8\/11\/21, ingresando el d\u00eda previo en el centro hospitalario. Se realiza la correspondiente valoraci\u00f3n de enfermer\u00eda y se lleva a cabo el protocolo preTAVI (anal\u00edtica de sangre completa, pruebas cruzadas, canalizaci\u00f3n de v\u00eda venosa perif\u00e9rica, ECG, comprobaci\u00f3n de alergias, comprobaci\u00f3n de medicaci\u00f3n, toma de constantes y PCR). Nos aseguramos de la suspensi\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n oral, siendo la \u00faltima dosis 48h previa a la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

                          En la unidad de hemodin\u00e1mica, el d\u00eda del procedimiento, se inicia \u00e9ste por acceso arterial femoral derecho, tras la inserci\u00f3n de introductor 9F, observando un espasmo en la zona de punci\u00f3n, causa por la cual se decide cambiar el acceso a arteria femoral izquierda.<\/p>\n

                          Se realiza una predilataci\u00f3n sobre la v\u00e1lvula aortica de la paciente. A trav\u00e9s de la arteria femoral izquierda se intenta avanzar, sin \u00e9xito, una v\u00e1lvula Sapien n\u00ba23, con imposibilidad de avanzar el sistema a trav\u00e9s de la femoral com\u00fan izquierda, probablemente por rigidez vascular. Se intenta avanzar con una v\u00e1lvula menor (Evolut n\u00ba26), sin \u00e9xito.<\/p>\n

                          Se decide retomar el acceso vascular inicial, la arteria femoral derecha. Se avanza con una v\u00e1lvula Evolut Pro n\u00ba26, encontrando dificultades en el territorio iliaco. Se dilata \u00e9ste y finalmente se consigue implantar la v\u00e1lvula. Buen resultado, sin gradiente transvalvular.<\/p>\n

                          Se cierra la arteria femoral izquierda con doble perclose. La arteria femoral derecha muestra obstrucci\u00f3n completa en la zona de punci\u00f3n, probablemente por disecci\u00f3n del vaso a ese nivel.<\/p>\n

                          La paciente es valorada por cirug\u00eda vascular que decide intervenir a la paciente de forma urgente por una isquemia aguda de la extremidad inferior derecha, llev\u00e1ndose a cabo una endarterectom\u00eda en la zona lesionada y un cierre con parche biol\u00f3gico. Durante la cirug\u00eda la paciente precisa la trasfusi\u00f3n de un concentrado de hemat\u00edes.<\/p>\n

                          Sale de quir\u00f3fano a la unidad de reanimaci\u00f3n, estable hemodin\u00e1micamente y con un balance h\u00eddrico equilibrado, portando un drenaje quir\u00fargico, con contenido serohem\u00e1tico, en la zona intervenida y un marcapasos transitorio transcut\u00e1neo, colocado a trav\u00e9s del introductor de arteria femoral izquierda (por bradicardia durante el procedimiento, pero sin trastornos de conducci\u00f3n).<\/p>\n

                          La paciente es dada de alta a las 24h, hacia la Unidad de Cuidados intermedios cardiacos, para seguimiento por cardiolog\u00eda. Estable hemodin\u00e1micamente, con buena mec\u00e1nica respiratoria. Portadora de marcapasos transitorio temporal (umbral 4,5 con captura inestable) se deja a 7 de salida y 35 lpm. Se suspenden betabloqueantes para valorar ritmo de la paciente, dado que presenta alguna pausa prologada.<\/p>\n

                          Pulso pedio derecho positivo. Tras valoraci\u00f3n por cirug\u00eda vascular, se retira red\u00f3n por improductividad en 24h.<\/p>\n

                          A destacar a su llegada a la unidad, la anemizaci\u00f3n de la paciente (de 11 a 9 g\/dl), precisando transfusi\u00f3n de un concentrado de hemat\u00edes, y la necesidad de reiniciar ACO con acenocumarol (por la estenosis mitral moderada reum\u00e1tica de la paciente).<\/p>\n

                          Presenta constantes estables TA 116\/32, FC 56ppm, SatO2 100% (O2 a 4lpm). Palidez mucocut\u00e1nea. Continua con acceso venoso femoral izquierdo con introductor para MCP.<\/p>\n

                          En el transcurso de las primeras 48h, paciente hipotensa, pero asintom\u00e1tica. Sin signos de sangrado. Se administra una dosis de hierro IV. Anal\u00edticamente presenta plaquetopenia (66.000) que requiere vigilancia.<\/p>\n

                          Presenta febr\u00edcula de 37,4\u00baC, a las 24-48h, que no evoluciono a m\u00e1s, probablemente por proceso inflamatorio derivado del implante valvular.<\/p>\n

                          Se decide retirada de MCP, ya que paciente se encuentra en fibrilaci\u00f3n auricular, con respuesta controlada. No se reinicia, de momento, tratamiento para control de Fc.<\/p>\n

                          Se retira tambi\u00e9n cat\u00e9ter arterial, para monitorizaci\u00f3n de presi\u00f3n arterial invasiva. Extremidad afectada, con buena perfusi\u00f3n distal. Pulso pedio positivo.<\/p>\n

                          A las 48h, y dada la buena evoluci\u00f3n y respuesta de la paciente, sale a planta, donde se inicia movilizaci\u00f3n de la paciente, tras la retirada de sondaje vesical y vendaje compresivo femoral (tras retirada de introductor).<\/p>\n

                          Mantiene constantes estables, buen aspecto de herida quir\u00fargica, no dolor, no disnea, no signos de insuficiencia cardiaca. Buena tolerancia oral.<\/p>\n

                          Se reinician betabloqueantes por rachas de fibrilaci\u00f3n auricular, con respuesta ventricular r\u00e1pida.<\/p>\n

                          A los 5 d\u00edas del procedimiento, la paciente presenta astenia y disnea de reposo, con mala tolerancia a la sedestaci\u00f3n. Disnea de m\u00ednimos esfuerzos con disminuci\u00f3n de diuresis. Edemas en extremidades inferiores. A la auscultaci\u00f3n presenta crepitantes en ambas bases pulmonares. Se solicita una radiograf\u00eda de t\u00f3rax de control y se ajusta tratamiento diur\u00e9tico.<\/p>\n

                          Pasadas 48h del reajuste del tratamiento, la paciente no refiere edemas, ni disnea, tolerando la deambulaci\u00f3n. Ante la estabilidad cl\u00ednica y hemodin\u00e1mica de la paciente, se decide alta hospitalaria.<\/p>\n

                          La ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica al alta, indica la presencia de la pr\u00f3tesis a\u00f3rtica con correctos gradientes. Leak periprotesicos en uni\u00f3n mitroa\u00f3rtica moderada (gradiente m\u00e1ximo v\u00e1lvula Ao 12mmHg). Hipertensi\u00f3n pulmonar moderada (PAPs 60 mmHg), hipertrofia ventr\u00edculo izquierdo moderada.<\/p>\n

                          Anal\u00edticamente, la paciente presenta una mejor\u00eda de la plaquetopenia (112.000), pero contin\u00faa con anemia, que ser\u00e1 vigilado por su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n

                          BIBLIOGRAFIA<\/u><\/strong><\/p>\n

                            \n
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