{"id":65121,"date":"2021-12-29T11:25:14","date_gmt":"2021-12-29T10:25:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65121"},"modified":"2021-12-30T09:36:17","modified_gmt":"2021-12-30T08:36:17","slug":"multiples-adenopatias-en-paciente-con-vih-reporte-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/multiples-adenopatias-en-paciente-con-vih-reporte-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"M\u00faltiples adenopat\u00edas en paciente con VIH. \u00a0Reporte de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

M\u00faltiples adenopat\u00edas en paciente con VIH. \u00a0Reporte de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Maricela Susana Ram\u00f3n Brito<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 24; 1104<\/p>\n

Multiple adenopathies in a patient with HIV. Report of a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/11\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/12\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 24 \u2013 Segunda quincena de Diciembre de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 24; 1104<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Maricela Susana Ram\u00f3n Brito, 2<\/sup><\/strong> Andr\u00e9s P\u00e9rez Zambrano, 3<\/sup>Jorge Javier Rivera Mart\u00ednez, 4<\/sup>Mar\u00eda Jos\u00e9 Dom\u00ednguez Ord\u00f3\u00f1ez, 5<\/sup>Marjorie Juliana Oviedo Llanes, 6<\/sup>Gladys Karla Godoy Rodr\u00edguez, 7<\/sup>Jos\u00e9 Adri\u00e1n Ortiz Cumbe, 8<\/sup>Yaqueline Elizabeth Oviedo Llanes.<\/p>\n

    \n
  1. Postgradista R3 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad T\u00e9cnica Particular de Loja. M\u00e9dico, Universidad de Cuenca. Ecuador.<\/li>\n
  2. R3 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad T\u00e9cnica Particular de Loja. M\u00e9dico, Universidad T\u00e9cnica de Machala. Ecuador.<\/li>\n
  3. Seguro Social Campesino, Medico De Primer Nivel De Atenci\u00f3n. Ecuador.<\/li>\n
  4. M\u00e9dico residente Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Ecuador.<\/li>\n
  5. M\u00e9dico residente asistencial. Ecuador.<\/li>\n
  6. M\u00e9dico residente asistencial, Ministerio de Salud P\u00fablica, Hospital Te\u00f3filo D\u00e1vila. Ecuador.<\/li>\n
  7. M\u00e9dico residente asistencial, Ministerio de Salud P\u00fablica, Hospital Te\u00f3filo D\u00e1vila. Ecuador.<\/li>\n
  8. M\u00e9dico residente asistencial, Ministerio de Salud P\u00fablica, Hospital Te\u00f3filo D\u00e1vila. Ecuador.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN <\/strong><\/p>\n

    Introducci\u00f3n: <\/strong>El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) produce una disminuci\u00f3n de la funcionalidad del sistema inmunol\u00f3gico, lo que contribuye a la infecci\u00f3n de g\u00e9rmenes oportunistas, por lo tanto una tuberculosis latente puede progresar hasta una tuberculosis activa o recidiva.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico:<\/strong> Paciente con antecedentes de infecci\u00f3n por VIH y drogadicci\u00f3n. Presenta crisis familiares paranormativas por desmoralizaci\u00f3n, hogar disfuncional y no adherido al tratamiento antirretroviral. Acude a consulta por presentar adenopat\u00edas cervicales dolorosas m\u00e1s alza t\u00e9rmica no cuantificada, p\u00e9rdida de peso y deposiciones diarreicas de 3 meses de evoluci\u00f3n. Mediante la detecci\u00f3n de MTB en biopsia de ganglio cervical es diagnosticado de tuberculosis ganglionar. Inici\u00f3 tratamiento seg\u00fan esquema, ingresando al programa de vigilancia epidemiol\u00f3gica y control de tratamiento para enfermedades trasmisibles.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n: <\/strong>Se describe la importancia de identificar oportunamente los casos de tuberculosis extrapulmonar y sospechar de una tuberculosis ganglionar en pacientes con VIH m\u00e1s adenopat\u00edas dolorosas.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> Virus de inmunodeficiencia humana, tuberculosis ganglionar, salud p\u00fablica.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Introduction:<\/strong> Human immunodeficiency virus (HIV) causes a decrease in the functionality of the immune system, which contributes to the infection of opportunistic germs, therefore a latent tuberculosis can progress to active tuberculosis or relapse.<\/p>\n

    Clinical case:<\/strong> Patient with a history of HIV infection and drug addiction. She presents paranormative family crises due to demoralization, dysfunctional household and non-adherence to antiretroviral treatment. He presented with painful cervical lymphadenopathy plus unquantified thermal elevation, weight loss and diarrheal stools of 3 months of evolution. By detecting MTB in a cervical lymph node biopsy, he was diagnosed with lymph node tuberculosis. He started treatment according to the treatment schedule, entering the epidemiological surveillance and treatment control program for communicable diseases.<\/p>\n

    Conclusion:<\/strong> The importance of timely identification of extrapulmonary tuberculosis and suspicion of lymph node tuberculosis in patients with HIV and painful adenopathies is described.<\/p>\n

    Keywords<\/strong>: Human immunodeficiency virus, lymph node tuberculosis, public health.<\/p>\n

    INTRODUCCI<\/strong>\u00d3<\/strong>N<\/strong><\/p>\n

    El VIH, en el ser humano produce una disminuci\u00f3n de la funcionalidad del sistema inmunol\u00f3gico, lo que contribuye a la infecci\u00f3n de g\u00e9rmenes oportunistas, por lo tanto, si existe una tuberculosis latente, la misma puede progresar a una enfermedad activa, o producir recidiva en pacientes que ya recibieron tratamiento previamente.<\/p>\n

    Epidemiol\u00f3gicamente en el modelo de la unicausalidad, las enfermedades trasmisibles, representan un problema en la salud p\u00fablica a nivel mundial. Las estrategias por parte de organizaciones internacionales intentan actuar en la cadena epidemiol\u00f3gica para el control, prevenci\u00f3n y eliminaci\u00f3n de las mismas siendo muchas de las veces los resultados desfavorables.<\/p>\n

    Las infecciones causadas por el VIH y por el bacilo de koch son dos enfermedades que afectan a nivel mundial a la poblaci\u00f3n e involucran el bienestar de los individuos tanto social, biol\u00f3gico y econ\u00f3mico y que, a pesar de las estrategias establecidas, a\u00fan no han podido ser erradicadas.<\/p>\n

    La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), confirma que, durante el a\u00f1o 2017, 10 millones de personas presentaron tuberculosis, con desenlace fatal en 1.6 millones de ellos, de los cuales las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana representaron 0.3 millones [1].<\/p>\n

    La infecci\u00f3n por el VIH, para el a\u00f1o 2000 represent\u00f3 la sexta causa de muerte, en contraste con el a\u00f1o 2016, durante el cual la infecci\u00f3n no se ubic\u00f3 dentro de las 10 principales causas de muerte a nivel mundial. Sin embargo, en los pa\u00edses de bajo ingreso econ\u00f3mico como Ecuador, tanto la tuberculosis como el s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), forman parte de las 10 principales causas de mortalidad [2].<\/p>\n

    En Ecuador, la tuberculosis se ha convertido en la principal infecci\u00f3n oportunista que afecta a pacientes con VIH, siendo esta la causa n\u00famero uno de mortalidad. En el 2019 se notificaron 4,320 casos de VIH, de los cuales 493 presentaron coinfecci\u00f3n con tuberculosis activa. La provincia de Guayas, con el 30.42 % fue la m\u00e1s afectada por VIH, seguida por Pichincha 20.97 %, Esmeraldas 6.84 %, Manab\u00ed 6.69 % y El Oro 5.95 % [3, 4].<\/p>\n

    Al analizar la situaci\u00f3n que atraviesa nuestra provincia comparamos la poblaci\u00f3n total de Guayas que es el doble de la de El Oro respecto al \u00faltimo censo registrado en el 2010, podemos describir que a pesar de la diferencia que existe en relaci\u00f3n al n\u00famero de habitantes, ocupa el quinto lugar con mayores casos de VIH registrados [3].<\/p>\n

    La OMS tiene como meta para el a\u00f1o 2020, cumplir con la estrategia 90-90-90, que considera que el 90 % de los pacientes con VIH, conozcan su estado serol\u00f3gico, que el 90 % de estos pacientes reciban la terapia antiretroviral de manera continua, y que el 90 % tenga supresi\u00f3n de la carga viral.<\/p>\n

    Uno de los principales problemas en salud publica en nuestro pa\u00eds, son las dificultades para acceder y cumplir de manera correcta el tratamiento debido al desconocimiento de las personas con su diagn\u00f3stico. Ya que del estimado de personas que viven con el VIH, solo el 57 % conoce su diagn\u00f3stico y de este porcentaje solo el 78 % est\u00e1n en tratamiento en el sector p\u00fablico, y \u00fanicamente el 49 % tienen carga viral indetectable. Seg\u00fan el an\u00e1lisis global esta es la consecuencia de la limitaci\u00f3n en el cumplimiento o de la falta de abastecimiento de los medicamentos [4].<\/p>\n

    Analizando el financiamiento al sector p\u00fablico por parte del gobierno ecuatoriano, en el 215 se increment\u00f3 el presupuesto general pasando de 7.09 % en el 2010 a 10.23 %. Esto con el objetivo de mejorar el equipamiento, infraestructura y atenciones m\u00e9dicas con servicios de salud gratuitos y cobertura en medicamentos para enfermedades catastr\u00f3ficas [4].<\/p>\n

    Lo que nos evidencia que el porcentaje de gasto en la salud p\u00fablica para este tipo de enfermedades, puede disminuir en el futuro con el hecho de que se cumplan las estrategias expuestas por la OMS, OPS y MSP del Ecuador, y as\u00ed la inversi\u00f3n sea encaminada a promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de enfermedades.<\/p>\n

    Presentaci\u00f3n del caso:<\/strong><\/p>\n

    Paciente de sexo masculino, 40 a\u00f1os de edad, divorciado, con antecedentes de \u00a0consumo de coca\u00edna, base y crac, labora como chofer de tr\u00e1iler; antecedentes patol\u00f3gicos de infecci\u00f3n por VIH desde hace 5 a\u00f1os debutando con un cuadro gastroenterol\u00f3gico, con indicaciones de tratamiento antirretroviral a base de tenofovir + emtricitabina + efavirenz sin lograr adherirse al tratamiento, es llevado al servicio de emergencia por presentar malestar general, deposiciones diarreicas, presencia de adenopat\u00edas a nivel cervical bilateral, duras, dolorosas a la palpaci\u00f3n, de 3 cm aproximadamente de di\u00e1metro con crecimiento progresivo, acompa\u00f1ado de alza t\u00e9rmica no cuantificada de 3 meses de evoluci\u00f3n, agreg\u00e1ndose paulatinamente adenopat\u00edas a nivel axilar bilateral, astenia, hiperoxia, p\u00e9rdida de peso de 6.8 kg aproximadamente, m\u00e1s diarrea de 4 a 5 por d\u00eda en los \u00faltimos 7 d\u00edas.<\/p>\n

    Se realiz\u00f3 biometr\u00eda hem\u00e1tica reportando leucocitos en 5.270, neutr\u00f3filos en 33.4 %, hemoglobina 11 g\/dl, hematocrito 32,7 %, citomegalovirus IgG> 250, toxoplasma IGG > 200, herpes II-IGG: 4.4, herpes I- IGG: 153.8 U\/ml, Epstein BARR IGG: >400.00. La ecograf\u00eda de partes blandas report\u00f3 m\u00faltiples ganglios en todos los niveles cervicales y axilares, con cortical engrosada, disminuci\u00f3n o ausencia de su hilio graso, el mayor mide 37×18 mm. La biopsia de ganglio cervical utilizando la t\u00e9cnica de PCR tiempo real por las caracter\u00edsticas ecogr\u00e1ficas (GENEXPERT DX SYSTEM VERSION 4.8) report\u00f3 que la muestra contiene la secuencia diana de MTB, por lo cual con el diagn\u00f3stico de tuberculosis ganglionar se inici\u00f3 tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol seg\u00fan esquema.<\/p>\n

    Tabla No<\/sup>. 1.<\/p>\n

    Resultados de ex\u00e1menes realizados<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Fecha\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Pruebas realizadas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    26\/10\/2018<\/td>\nEx\u00e1menes de Laboratorio:<\/p>\n

    Biometr\u00eda: Leucocitos: 5.27 Neutr\u00f3filos: 33.4 Hb: 11, Hcto: 32.7 Plaquetas: 327<\/p>\n

    CD4: 277.92, CD8: 1,325.13, carga viral: 92,008 copias \/ml<\/td>\n<\/tr>\n

    28\/10\/2018<\/td>\nEx\u00e1menes de laboratorio:<\/p>\n

    Citomegalovirus IgG> 250; Toxoplasma IGG > 200; Herpes II-IGG: 4.4; Herpes I- IGG: 153.8 U\/ml; Herpes II-IGG: 4.4; Epstein BARR IGG: >400.00<\/td>\n<\/tr>\n

    29\/10\/2018<\/td>\nEcograf\u00eda de partes blandas:<\/p>\n

    Ecograf\u00eda de partes blandas reporta m\u00faltiples ganglios en todos los niveles cervicales y axilares, con cortical engrosada, disminuci\u00f3n o ausencia de su hilio graso, el mayor mide 37×18 mm.<\/p>\n

    TAC BODY: solicitada, pero no realizada por \u00e1rea hospitalaria.<\/p>\n

    Uro cultivo y Hemocultivo: normal<\/td>\n<\/tr>\n

    1\/11\/18<\/td>\nBiopsia de ganglio cervical:<\/p>\n

    MTB detectado muy bajo<\/p>\n

    Resistencia a rifampicina no detectada<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico: Tuberculosis por ADN-PCR detectado.<\/p>\n

    Tratamiento: antiretrovirales<\/td>\n<\/tr>\n

    <\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Fuente: Registro de Historia cl\u00ednica<\/p>\n

    En su segundo mes de tratamiento se evidencia absceso a nivel de ganglio cervical izquierdo con salida de secreci\u00f3n purulenta, el mismo que bajo normas de asepsia y antisepsia se drena 10 ml aproximadamente de material purulento.<\/p>\n

    Desde la toma 52 de medicaci\u00f3n, el paciente se vuelve irregular en la asistencia al centro de salud para recibir el tratamiento, se realiz\u00f3 visita a domicilio del mismo por parte del equipo de atenci\u00f3n integral de salud (EAIS), donde se constata que los acontecimientos vitales adversos como su carga horaria laboral exhaustiva y disfunci\u00f3n familiar.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las adenopat\u00edas en pacientes infectados con VIH es un hallazgo cl\u00ednico frecuente, que requiere incluir entre los diagn\u00f3sticos diferenciales las neoplasias, cambios reactivos e infecciones; sumado al hecho de que su diagn\u00f3stico resulta en ocasiones de gran complejidad tal como resulta en el caso cl\u00ednico, ya que la presencia de VIH en el paciente con tuberculosis altera la historia natural de la enfermedad y la representaci\u00f3n histol\u00f3gica de la misma, lo que disminuye el poder diagn\u00f3stico tanto del cultivo como de la histolog\u00eda [5].<\/p>\n

    Se han realizado estudios en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo como en la India, en los cuales se evidenci\u00f3 que la principal etiolog\u00eda de las adenopat\u00edas en personas portadoras de VIH es la tuberculosis, seguida de cambios reactivos, y la causa menos frecuente fueron las neoplasias. Otros estudios realizados en Suram\u00e9rica han obtenido los mismos resultados, siendo los ganglios cervicales\u00a0 afectados en mayor frecuencia, seguido por los axilares y mesent\u00e9ricos. Los s\u00edntomas m\u00e1s comunmente asociados a las adenopat\u00edas son la fiebre, tos y p\u00e9rdida de peso, los mismos que se evidenciaron en el caso cl\u00ednico, el cual inici\u00f3 con adenopat\u00edas cervicales asociado a fiebre y posteriormente p\u00e9rdida de peso marcada con adenopat\u00edas axilares sobrea\u00f1adidas [6-8].<\/p>\n

    Davies P. indica que las adenomegalias indoloras, con crecimiento gradual, firmes al inicio y fluctuantes con centro caseoso posteriormente, son sugerentes de tuberculosis ganglionar y pueden drenar a trav\u00e9s de la piel, tal como se evidencia en el paciente con una sobreinfecci\u00f3n a nivel ganglionar cervical la misma que mejor\u00f3 con el drenaje y terapia antibi\u00f3tica; otras causas infecciosas, como por ejemplo las originadas por infecciones bacterianas con puerta de entrada en cuero cabelludo, cara, \u00e1rea otorrino lar\u00edngea o tiroides, se manifiestan con dolor, eritema, edema y calor [9,10].<\/p>\n

    Ar\u00e9valo F. en un estudio descriptivo retrospectivo realizado en Lima, en una poblaci\u00f3n de 22 pacientes con linfadenitis tuberculosa, encontr\u00f3n una prevalencia de coinfecci\u00f3n VIH con tuberculosis ganglionar de 27.3%, el mismo que atribuye tales resultados a la asociaci\u00f3n con factores de riesgo en su poblaci\u00f3n como desnutrici\u00f3n y falta de educaci\u00f3n, los mismos factores a los cuales se encuentra asociado este caso cl\u00ednico, al cual se suma otros acontecimientos vitales estresantes como separaci\u00f3n de su c\u00f3nyuge, drogadicci\u00f3n, poca adherencia al tratamiento antiretroviral, falta de un empleo estable y bajo nivel socioecon\u00f3mico [11].<\/p>\n

    Las neoplasias representan apenas un 3% de etiolog\u00eda de adenopat\u00edas en pacientes con VIH seg\u00fan un estudio realizado en Colombia; sin embargo, la baja incidencia de esta patolog\u00eda en dicha poblaci\u00f3n puede deberse a que la supervivencia no se prolonga con la baja tasa de uso de tratamiento antirretroviral altamente efectivo, motivo por el cual, no hay desarrollo de estas patolog\u00edas. Entre las neoplasias responsables tenemos a los linfomas no Hodking que se manifiestan con adenomegalias mayores a 2cm asociados a hepatoesplenomegalia en las formas indolentes, y con s\u00edntomas B sist\u00e9micos en las presentaciones agresivas [8,12].<\/p>\n

    La primera t\u00e9cnica diagn\u00f3stica es la punci\u00f3n aspiraci\u00f3n con aguja fina del ganglio afectado, envi\u00e1ndose una muestra para estudio histol\u00f3gico y cultivo. Otra opci\u00f3n es la biopsia del ganglio. El hallazgo de c\u00e9lulas epitelioides con o sin c\u00e9lulas gigantes multinucleadas y necrosis caseosa confirman el diagn\u00f3stico de tuberculosis ganglionar. A su vez, esta debe ser acompa\u00f1ada de radiograf\u00eda de t\u00f3rax y estudio de baciloscopia por la posibilidad de que coexista con la presentaci\u00f3n pulmonar [12-14].<\/p>\n

    El tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar consiste en el mismo esquema que la forma pulmonar, previo cultivo\/tipificaci\u00f3n. En caso de identificarse una cepa sensible, se inicia tratamiento antituberculosis de primera l\u00ednea; mientras que, en caso de ser resistente, se consulta al Comit\u00e9 T\u00e9cnico Asesor Nacional de Tuberculosis para elecci\u00f3n de la farmacoterapia [15].<\/p>\n

    Los pacientes que deben recibir tratamiento antirretroviral y antituberculoso de forma concomitante suponen una situaci\u00f3n especial por las interacciones de la rifampicina y los f\u00e1rmacos antirretrovirales. La rifampicina es un potente inductor del citocromo P450 y acelera el metabolismo de muchos de los f\u00e1rmacos antirretrovirales, y disminuye significativamente los valores plasm\u00e1ticos de los mismos. Hoy se recomienda que el tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH que deben recibir tratamiento antirretroviral se realice con el esquema est\u00e1ndar HRZE, siempre que se administre dos an\u00e1logos de nucle\u00f3sido en combinaci\u00f3n con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida [16].<\/p>\n

    CONCLUSIONES\u00a0 <\/strong><\/p>\n

    La tuberculosis ganglionar en pacientes infectados por VIH puede ser de dif\u00edcil diagn\u00f3stico, ya que en esta etapa de la enfermedad aparecen patolog\u00edas de diversa etiolog\u00eda que confunden el mismo. Resulta de gran importancia la pericia y el entrenamiento de los m\u00e9dicos desde su formaci\u00f3n en la identificaci\u00f3n de signos y s\u00edntomas desde etapas iniciales de la infecci\u00f3n para realizar el tratamiento oportuno. Reconocer las caracter\u00edsticas de las adenopat\u00edas que nos har\u00edan sospechar de tuberculosis, ganglios duros, dolorosos, eritema en piel, secreci\u00f3n purulenta, fiebre, p\u00e9rdida de peso y astenia son los principales s\u00edntomas y signos que se hallan en los mismos.<\/p>\n

    El paciente debe ser abordado de manera integral, y no enfocarse \u00fanicamente en la coinfecci\u00f3n, esto con el objetivo de lograr una adecuada adherencia terap\u00e9utica en el mismo y alcanzar la resoluci\u00f3n adecuada de su cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n

    ASPECTOS BIO\u00c9TICOS.<\/strong><\/p>\n

    Confidencialidad de los datos<\/strong><\/p>\n

    Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci\u00f3n de datos de pacientes.<\/p>\n

    Derecho a la privacidad y consentimiento informado<\/strong><\/p>\n

    Los autores declaran que en este art\u00edculo no aparecen datos de identificaci\u00f3n del paciente, adem\u00e1s para la elaboraci\u00f3n y publicaci\u00f3n del mismo se procedi\u00f3 a firmar la autorizaci\u00f3n y consentimiento informado por parte del paciente.<\/p>\n

    Financiamiento<\/strong><\/p>\n

    El presente trabajo no recibi\u00f3 financiamiento.<\/p>\n

    Conflicto de intereses<\/strong><\/p>\n

    Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de intereses para la realizaci\u00f3n de este trabajo.<\/p>\n

    REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. P\u00e9rez-z\u00fa\u00f1iga JM, Aguilar-andrade C, \u00c1lvarez-vera JL, Augusto-pacheco M, B\u00e1ez-islas E, Bates-mart\u00edn RA, et al. Generalidades sobre linfomas. Rev Hematol. 2018; 19(4): p. 174-88.<\/li>\n
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