{"id":65192,"date":"2022-01-05T09:36:08","date_gmt":"2022-01-05T08:36:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65192"},"modified":"2024-04-23T10:23:44","modified_gmt":"2024-04-23T08:23:44","slug":"plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-paciente-con-accidente-cerebral-vascular-agudo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-paciente-con-accidente-cerebral-vascular-agudo\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados de enfermer\u00eda en paciente con accidente cerebral vascular agudo"},"content":{"rendered":"

Plan de cuidados de enfermer\u00eda en paciente con accidente cerebral vascular agudo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Erika L\u00f3pez Roda<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 1; 46<\/p>\n

Nursing care plan for a patient with acute vascular cerebral accident<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/11\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/01\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 1 \u2013 Primera quincena de Enero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 1; 46\u00a0<\/strong><\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Erika L\u00f3pez Roda. Graduada en Enfermer\u00eda. Experto universitario en Cuidados pedi\u00e1tricos para enfermer\u00eda. Experto universitario en Enfermer\u00eda antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermer\u00eda. Experto universitario en Enfermer\u00eda ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Isabel Mata Vall\u00e9s. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Ar\u00e1nzazu S\u00e1nchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermer\u00eda. Experto en Gesti\u00f3n Integral de Cuidados en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermer\u00eda. Experto Universitario en Salud Enfermero de centro m\u00e9dico CAF.<\/li>\n
  6. Manuel Alejandro Postigo Rela\u00f1o. Graduado en enfermer\u00eda. Centro de Salud de Zuera. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. David Lapaz Grau. Graduado en Enfermer\u00eda. Hospital Quir\u00f3nsalud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Paciente mujer de 53 a\u00f1os que acude a urgencias en ambulancia como c\u00f3digo ictus, se ha ca\u00eddo en su casa al suelo con ausencia de respuesta verbal y debilidad total de extremidades derechas. A su llegada al hospital Glasgow de 4-1-2, hipertensa, tendencia a la somnolencia, presenta mutismo, no obedece ordenes, desviaci\u00f3n ocular a la izquierda, paresia facial severa, hemiplejia derecha, hemiapnopsia hom\u00f3nima derecha, y hemihipoestesia sin anestesia. Le realizan una tomograf\u00eda computarizada (TC) craneal, sugestivo de infarto agudo en territorio de la arteria cerebral media (ACM) izquierda, un Angio TC donde se observa un trombo en la arteria car\u00f3tida izquierda (ACI) distal con extensi\u00f3n a A1 y M1, ECG, anal\u00edtica de sangre y RX t\u00f3rax. Impresiona de ictus isqu\u00e9mico agudo (Infarto Total de la Circulaci\u00f3n Anterior (TACI) izquierdo) secundario a oclusi\u00f3n de ACI terminal (trombo en T) de etiolog\u00eda indeterminada. Se efect\u00faa tratamiento fibrinol\u00edtico y trombectom\u00eda. Posteriormente se procede al ingreso en planta a cargo del servicio de Neurolog\u00eda. Una vez en la planta de Neurolog\u00eda se le realiza una valoraci\u00f3n enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atenci\u00f3n Enfermera (PAE).<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>NANDA, NIC, NOC, ictus isqu\u00e9mico, enfermer\u00eda, neurolog\u00eda.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    A 53-year-old female patient who goes to the emergency room in an ambulance as a code stroke, has fallen at home to the ground with no verbal response and total weakness of the right limbs. When she arrives at hospital, she has a Glasgow Coma Scale of 4-1-2, she is hypertensive, she has a tendency to drowsiness, she shows silence, she does not obey orders, she has an ocular deviation to the left, severe facial paresis, right hemiplegia, right homonymous hemiapnopsia, and hemihypoesthesia without anesthesia. They perform a cranial computed tomography (CT), suggestive of acute infarction in the territory of the left middle cerebral artery (MCA), an angio CT where a thrombus is observed in the distal left carotid artery (ICA) with extension to A1 and M1, ECG, blood tests and chest X-ray. Impress of acute ischemic stroke (left TACI) secondary to occlusion of the terminal ICA (T-thrombus) of undetermined etiology. Fibrinolytic treatment and thrombectomy are performed. Subsequently, they are admitted to the ward in charge of the Neurology service. Once in the Neurology ward, a nursing assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Plan is programmed.<\/p>\n

    Keywords<\/strong>: NANDA, NIC, NOC, ischemic stroke, nursing, neurology.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han\u00a0\u00a0 participado\u00a0\u00a0 en\u00a0\u00a0 su\u00a0\u00a0 elaboraci\u00f3n\u00a0\u00a0 y no\u00a0\u00a0 tienen\u00a0\u00a0 conflictos\u00a0\u00a0 de\u00a0\u00a0 intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

    Han\u00a0\u00a0 obtenido\u00a0\u00a0 los\u00a0 \u00a0permisos\u00a0\u00a0 necesarios\u00a0\u00a0 para\u00a0\u00a0 las\u00a0\u00a0\u00a0 im\u00e1genes\u00a0\u00a0\u00a0 y\u00a0\u00a0 gr\u00e1ficos\u00a0\u00a0 utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    ENFERMEDAD ACTUAL<\/strong><\/p>\n

    Paciente mujer de 53 a\u00f1os que es traslada a urgencias en ambulancia por c\u00f3digo ictus, se ha caido en su casa al suelo con ausencia de respuesta verbal y debilidad total de extremidades derechas. Presenta disminuci\u00f3n del nivel de la conciencia, hemiplejia derecha y Glasgow 4-1-2 (Ver Anexo 1).<\/p>\n

    Antecedentes personales:<\/u><\/strong><\/p>\n

    -Datos cl\u00ednicos: no refieren. No fumadora.<\/p>\n

    -Medicaci\u00f3n actual: no toma.<\/p>\n

    -Alergias: sin conocidas hasta la fecha.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n general:<\/u><\/strong><\/p>\n

    -Normocoloreada y normohidratada<\/p>\n

    -Desviaci\u00f3n de mirada a la izquierda<\/p>\n

    -Auscultaci\u00f3n cardiaca: ruidos cardiacos r\u00edtmicos, no soplos, no ingurgitaci\u00f3n yugular.<\/p>\n

    -Auscultaci\u00f3n pulmonar: normoventilaci\u00f3n<\/p>\n

    -Abdomen: no dolor espont\u00e1neo<\/p>\n

    -No edemas de extremidades inferiores. No signos de trombosis venosa profunda.<\/p>\n

    -Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: Glasgow de 4-1-2 (ver Anexo 1). Tendencia a la somnolencia, pero mantiene ojos abiertos de forma espont\u00e1nea, presenta mutismo, no emite lenguaje ni obedece ordenes, desviaci\u00f3n ocular conjugada forzada a la izquierda sin llegar a cruzar l\u00ednea media, hemiapnosia hom\u00f3nima derecha, paresia facial severa, hemiplejia derecha, hemihipoestesia sin anestesia.<\/p>\n

    -Constantes: Peso: 80kg, Tensi\u00f3n arterial:180\/105, Frecuencia cardiaca:65 pm, Temperatura de 36.5\u00baC, Saturaci\u00f3n 93% basal, Coagucheck 0.9<\/p>\n

    Pruebas complementarias:<\/u><\/strong><\/p>\n

    Se le realizan las siguientes pruebas:<\/p>\n

    -TC craneal: Borramiento de la \u00ednsula y p\u00e9rdida de la diferenciaci\u00f3n entre la sustancia blanca y gris en regi\u00f3n temporal insular, sugestivo de infarto agudo en territorio de la ACM izquierda.<\/p>\n

    -Angio TC: Trombo en ACI distal con extensi\u00f3n a A1 y M1 (T carotidea). Ausencia de opacificaci\u00f3n progresiva del flujo en arteria car\u00f3tida interna izquierda, que sugiere falta de opacificaci\u00f3n secundaria a stop distal. Mala colateralidad<\/p>\n

    -ECG: ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

    -RX t\u00f3rax: silueta cardiaca y vasculatura pulmonar mal valoradas por las condiciones del estudio. Intersticio algo m\u00e1s marcado en bases que podr\u00eda ser secundario a hipoventilaci\u00f3n. No se observan signos sugestivos de derrame pleural.<\/p>\n

    -Anal\u00edtica urgente: glucosa 128, Cr 0,68, iones sin alteraciones, leucocitos 6600, HB 14.9,<\/p>\n

    plaquetas 180000, INR 0.93, TP 11.1<\/p>\n

    -PCR COVID: negativo<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/u><\/strong><\/p>\n

    Accidente cerebral Agudo (ACVA)<\/p>\n

    Evoluci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

    Tras la exploraci\u00f3n general y la realizaci\u00f3n de pruebas complementarias se confirma el diagn\u00f3stico de Ictus isqu\u00e9mico agudo (TACI izquierdo) secundario a oclusi\u00f3n de ACI terminal (trombo en T) de etiolog\u00eda indeterminada.<\/p>\n

    Mientras se encuentra en vitales mantiene tensiones arteriales en rango, TA:160\/80, 154\/81.<\/p>\n

    El equipo m\u00e9dico de neurolog\u00eda habla con la familia y firman consentimientos para tratamiento de reperfusi\u00f3n con fibrin\u00f3lisis IV (Tenecteplase) y trombectom\u00eda de rescate. Se ponen en contacto con Neurointervencionismo. Finalmente son necesarios ambos tratamientos, por lo que se llevan a cabo.<\/p>\n

    Posteriormente sube a la Unidad de Ictus. Se encuentra cl\u00ednicamente estable, se monitorizan constantes. Portadora de sonda vesical y sueroterapia. A su llegada, se le realiza la Escala Canadiense: consciente, orientaci\u00f3n no valorable, d\u00e9ficit de comprensi\u00f3n, cara asim\u00e9trica y miembros superiores e inferiores desiguales. Presenta hemiplejia derecha y mutismo. Se le realiza el Test de disfagia seg\u00fan el protocolo MEC-V, disfagia para l\u00edquidos y textura n\u00e9ctar, pero tolera pudding. Se le aplica el \u00cdndice Barthel (ver Anexo 2), obteniendo una puntuaci\u00f3n de 15 (dependiente). A las 24 horas sale a planta de Neurolog\u00eda donde se le lleva a cabo una valoraci\u00f3n enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atenci\u00f3n Enfermera (PAE).<\/p>\n

    NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON<\/u><\/strong><\/p>\n

    1. NECESIDAD DE OXIGENACI\u00d3N:<\/p>\n

    La paciente presenta saturaci\u00f3n basal de 93% e hipoventilaci\u00f3n, por lo que precisa de oxigenoterapia, se colocan gafas nasales a 2lx\u00b4 de O2 obteniendo una buena saturaci\u00f3n.
    \n2. NECESIDAD DE NUTRICI\u00d3N E HIDRATACI\u00d3N:<\/p>\n

    Normohidratada y bien perfundida.<\/p>\n

    Tolera una dieta t\u00farmix debido a su disfagia para l\u00edquidos y textura n\u00e9ctar, que se complementa con sueroterapia, ya que come poco, no tiene mucho apetito.
    \nNecesita ayuda para comer debido a su hemiplejia derecha.<\/p>\n

    3. NECESIDAD DE ELIMINACI\u00d3N:<\/p>\n

    Paciente incontinente, no controla los esf\u00ednteres anal y uretral debido a su situaci\u00f3n actual. Portadora de SV y pa\u00f1al.
    \nTambi\u00e9n debido al ingreso ha cambiado su patr\u00f3n intestinal. Incapaz de ir al ba\u00f1o por su hemiplejia.
    \n4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:<\/p>\n

    Actualmente encamada y tolera sedestaci\u00f3n con ayuda. No puede deambular debido a su hemiplejia actual.
    \n5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUE\u00d1O:<\/p>\n

    Dependiente para satisfacer esta necesidad. Necesita ayuda farmacol\u00f3gica para conciliar el sue\u00f1o, debido a que la situaci\u00f3n actual le produce impotencia y angustia ya que le ha provocado un gran cambio en su vida.
    \n6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:<\/p>\n

    La paciente precisa ayuda para cambiarse la ropa.<\/p>\n

    7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:<\/p>\n

    La paciente est\u00e1 normot\u00e9rmica.<\/p>\n

    8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:<\/p>\n

    Precisa ayuda para el aseo. Piel \u00edntegra e hidratada. Se realizan cambios posturales.<\/p>\n

    9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:<\/p>\n

    Se subir\u00e1n las barandillas de la cama como dispositivo de seguridad para evitar que se caiga de la cama cuando est\u00e1 sola o es de noche.
    \nPortadora de v\u00eda perif\u00e9rica para la sueroterapia.<\/p>\n

    10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:<\/p>\n

    La paciente presenta mutismo y d\u00e9ficit de comprensi\u00f3n, aunque cada d\u00eda se nota una leve mejor\u00eda y un aprendizaje.<\/p>\n

    11. NECESIDAD DE VIVIR SEG\u00daN SUS VALORES Y CREENCIAS:<\/p>\n

    D\u00eda a d\u00eda va siendo m\u00e1s consciente de la situaci\u00f3n y no acepta su estado de salud actual, le gustar\u00eda poder andar, expresarse, entender y valerse por s\u00ed misma como antes.
    \n12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:<\/p>\n

    Se encuentra ap\u00e1tica, echa de menos su trabajo y su vida anterior.<\/p>\n

    13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:<\/p>\n

    La paciente est\u00e1 triste, antes iba a talleres de manualidades dos veces por semana. La familia la entretiene poni\u00e9ndole videos y ense\u00f1\u00e1ndole fotos.
    \n14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:<\/p>\n

    La paciente a pesar de tener afectada la comprensi\u00f3n, muestra inter\u00e9s a todo lo que se le dice y hace e intenta aprender.
    \nExplicamos que va a ser un proceso lento, pero que, poco a poco, siguiendo las indicaciones y tratamiento que le indique todo el personal sanitario, ir\u00e1 progresando hacia una independencia cada vez mayor.<\/p>\n

    PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC (3,4,5,6)<\/p>\n

    DdE: [00039] Riesgo de aspiraci\u00f3n relacionado con accidente cerebrovascular, dificultad en degluci\u00f3n y disminuci\u00f3n del nivel de conciencia. Definici\u00f3n: Susceptible a la penetraci\u00f3n de secreciones gastrointestinales, orofar\u00edngeas, s\u00f3lidos o l\u00edquidos en el \u00e1rbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.<\/p>\n

    \u2022 NOC:
    \na) [0403] Estado respiratorio: ventilaci\u00f3n
    \n\uf0a7 [40301] Frecuencia respiratoria
    \n\uf0a7 [40302] Ritmo respiratorio
    \nb) [0912] Estado neurol\u00f3gico: consciencia
    \n\uf0a7 [91201] Abre los ojos a est\u00edmulos externos
    \n\uf0a7 [91202] Orientaci\u00f3n cognitiva
    \n\uf0a7 [91204] Obedece \u00f3rdenes
    \nc) [1010] Estado de degluci\u00f3n
    \n\uf0a7 [101001] Mantiene la comida en la boca
    \n\uf0a7 [101005] Distribuci\u00f3n del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de degluci\u00f3n
    \n\uf0a7 [101011] Cambios en la calidad de la voz
    \n\uf0a7 [101012] Atragantamiento, tos o n\u00e1useas<\/p>\n

    \u2022 NIC:
    \na) [3320] Oxigenoterapia
    \nActividades:
    \n– Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, seg\u00fan corresponda.
    \n-Mantener la permeabilidad de las v\u00edas a\u00e9reas.
    \n-Vigilar el flujo de litros de ox\u00edgeno
    \n-Comprobar peri\u00f3dicamente el dispositivo de aporte de ox\u00edgeno para asegurar que se administra la concentraci\u00f3n prescrita.
    \n-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsiox\u00edmetro, gasometr\u00eda arterial), seg\u00fan corresponda
    \n-Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensi\u00f3n de la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno cuando come.<\/p>\n

    b) [4720] Estimulaci\u00f3n cognitiva
    \nActividades:
    \n-Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
    \n-Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan amenazas.
    \n-Proporcionar estimulaci\u00f3n ambiental a trav\u00e9s del contacto con distintas personas.
    \n-Hablar con el paciente
    \n-Proporcionar per\u00edodos de descanso<\/p>\n

    c) [1050] Alimentaci\u00f3n
    \nActividades:
    \n-Facilitar la higiene bucal despu\u00e9s de las comidas.
    \n-Identificar la presencia del reflejo de degluci\u00f3n, si fuera necesario.
    \n-Mantenerse en posici\u00f3n erguida, con la cabeza y el cuello flexionados ligeramente hacia delante durante la alimentaci\u00f3n
    \n-Comer sin prisas, lentamente.
    \n-Prestar atenci\u00f3n al paciente durante la alimentaci\u00f3n.
    \n-Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida.<\/p>\n

    d) [1860] Terapia de degluci\u00f3n
    \nActividades:
    \n-Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitaci\u00f3n del paciente.
    \n-Determinar la capacidad del paciente para centrar su atenci\u00f3n en el aprendizaje\/realizaci\u00f3n de las tareas de ingesta y degluci\u00f3n.
    \n-Colocarse de forma que el paciente pueda ver y o\u00edr al cuidador.<\/p>\n

    -Colaborar con el logopeda para ense\u00f1ar a la familia del paciente el r\u00e9gimen de ejercicios de degluci\u00f3n
    \n-Ayudar al paciente a sentarse en una posici\u00f3n erguida (lo m\u00e1s cerca posible de los 90\u00b0) para la alimentaci\u00f3n\/ejercicio.
    \n-Observar si hay signos y s\u00edntomas de aspiraci\u00f3n.<\/p>\n

    e) [3200] Precauciones para evitar la aspiraci\u00f3n
    \nActividades:
    \n-Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tus\u00edgeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
    \n-Evaluar la presencia de disfagia, seg\u00fan corresponda
    \n-Mantener una v\u00eda a\u00e9rea
    \n-Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos despu\u00e9s de la alimentaci\u00f3n.
    \n-Evitar l\u00edquidos o utilizar agentes espesantes.<\/p>\n

    DdE: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cut\u00e1nea relacionado con trastornos de sensibilidad, humedad y presi\u00f3n sobre prominencia \u00f3sea. Definici\u00f3n: Susceptible de padecer una alteraci\u00f3n en la epidermis y\/o la dermis, que puede comprometer la salud.
    \n\u2022 NOC:
    \na) [0500] Continencia intestinal
    \n\uf0a7 [50001] Evacuaci\u00f3n de heces predecible
    \n\uf0a7 [50002] Mantiene el control de la eliminaci\u00f3n de heces
    \n\uf0a7 [50005] Estre\u00f1imiento
    \nb) [0502] Continencia urinaria
    \n\uf0a7 [50214] Infecci\u00f3n del tracto urinario
    \n\uf0a7 [50222] Mantiene limpia y seca la zona perineal
    \nc) [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
    \n\uf0a7 [110102] Sensibilidad
    \n\uf0a7 [110104] Hidrataci\u00f3n
    \n\uf0a7 [110113] Integridad de la piel<\/p>\n

    \u2022 NIC:<\/p>\n

    a) [0410] Cuidados de la incontinencia intestinal
    \nActividades:
    \n-Lavar la zona perianal con jab\u00f3n y agua y secarla bien despu\u00e9s de cada deposici\u00f3n.<\/p>\n

    -Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad (p. Ej., vaselina, lanolina, dimeticona), seg\u00fan se precise.
    \n-Monitorizar que se produzca una evacuaci\u00f3n intestinal adecuada
    \n-Proporcionar pa\u00f1ales de incontinencia, seg\u00fan se precise<\/p>\n

    b) [1750] Cuidados perineales
    \nActividades:
    \n-Ayudar con la higiene
    \n-Mantener el perin\u00e9 seco.
    \n-Proporcionar un coj\u00edn para la silla, seg\u00fan corresponda.
    \n-Mantener al paciente en posici\u00f3n c\u00f3moda.<\/p>\n

    c) [3590] Vigilancia de la piel
    \nActividades:
    \n-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
    \n-Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
    \n-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
    \n-Observar si hay zonas de presi\u00f3n y fricci\u00f3n.
    \n-Instruir al familiar\/cuidador acerca de los signos de p\u00e9rdida de integridad de la piel, seg\u00fan corresponda<\/p>\n

    d) [1876] Cuidados del cat\u00e9ter urinario
    \nActividades:
    \n-Mantener una higiene de las manos antes, durante y despu\u00e9s de la inserci\u00f3n o manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter.
    \n-Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sit\u00faa por debajo del nivel de la vejiga.
    \n-Mantener la permeabilidad del sistema de cat\u00e9ter urinario.
    \n-Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jab\u00f3n durante el ba\u00f1o diario.
    \n-Observar las caracter\u00edsticas del l\u00edquido drenado<\/p>\n

    e) [0840] Cambio de posici\u00f3n
    \nActividades:
    \n-Colocar sobre un colch\u00f3n\/cama terap\u00e9uticos adecuados
    \n-Explicar al paciente que se le va a cambiar de posici\u00f3n, seg\u00fan corresponda.
    \n-Animar al paciente a participar en los cambios de posici\u00f3n, seg\u00fan corresponda.
    \n-Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, seg\u00fan corresponda<\/p>\n

    DdE: [00051] Deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal relacionado con alteraci\u00f3n del sistema nervioso central manifestado por deterioro de la habilidad para hablar, dificultad para comprender la comunicaci\u00f3n, afasia y anartria. Definici\u00f3n: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y\/o usar un sistema de s\u00edmbolos.
    \n\u2022 NOC:
    \na) [0900] Cognici\u00f3n
    \n\uf0a7 [90005] Est\u00e1 orientado
    \n\uf0a7 [90009] Procesa la informaci\u00f3n
    \n\uf0a7 [90013] Comprende el significado de las situaciones
    \nb) [0903] Comunicaci\u00f3n: expresiva
    \n\uf0a7 [90307] Utiliza el lenguaje no verbal
    \nc) [0904] Comunicaci\u00f3n: receptiva
    \n\uf0a7 [90402] Interpretaci\u00f3n del lenguaje hablado
    \n\uf0a7 [90405] Interpretaci\u00f3n del lenguaje no verbal<\/p>\n

    \u2022 NIC:
    \na) [4720] Estimulaci\u00f3n cognitiva
    \nActividades:
    \n-Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
    \n-Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan amenazas
    \n-Proporcionar estimulaci\u00f3n ambiental a trav\u00e9s del contacto con distintas personas
    \n-Hablar con el paciente
    \n-Utilizar la televisi\u00f3n, radio o m\u00fasica como parte del programa de est\u00edmulos planificados
    \n-Colocar objetos familiares y fotograf\u00edas en el ambiente del paciente.
    \n-Utilizar la repetici\u00f3n en la presentaci\u00f3n de materiales nuevos
    \n-Reforzar o repetir la informaci\u00f3n.<\/p>\n

    b) [4976] Mejorar la comunicaci\u00f3n: d\u00e9ficit del habla
    \nActividades:
    \n-Instruir al paciente o la familia sobre los procesos cognitivos, anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos implicados en las capacidades
    \n-Monitorizar a los pacientes para detectar la aparici\u00f3n de frustraci\u00f3n, ira, depresi\u00f3n u otras respuestas a la alteraci\u00f3n de las capacidades del habla.
    \n-Identificar las conductas emocionales y f\u00edsicas como formas de comunicaci\u00f3n<\/p>\n

    -Proporcionar m\u00e9todos alternativos a la comunicaci\u00f3n hablada (p. ej., tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicaci\u00f3n con im\u00e1genes y letras, se\u00f1ales con la mano u otros gestos, ordenador).<\/p>\n

    c) [5520] Facilitar el aprendizaje
    \nActividades:
    \n-Ajustar la instrucci\u00f3n al nivel del conocimiento y comprensi\u00f3n del paciente.
    \n-Adaptar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognitivas, psicomotoras y\/o afectivas del paciente
    \n-Disponer un ambiente que induzca el aprendizaje.
    \n-Reforzar la conducta, si procede.<\/p>\n

    DdE: [00085] Deterioro de la movilidad f\u00edsica relacionado con disminuci\u00f3n de la fuerza, disminuci\u00f3n del control muscular, p\u00e9rdida de la condici\u00f3n f\u00edsica manifestado por alteraci\u00f3n de la marcha, dificultad para girarse e inestabilidad postural. Definici\u00f3n: Limitaci\u00f3n del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o m\u00e1s extremidades.
    \n\u2022 NOC:
    \na) [0918] Atenci\u00f3n al lado afectado
    \n\uf0a7 [91803] Protege el lado afectado cuando se coloca
    \n\uf0a7 [91806] Realiza actividades de la vida diaria con el lado afectado
    \n\uf0a7 [91807] Organiza el entorno para compensar las deficiencias f\u00edsicas o sensoriales
    \n\uf0a7 [91810] Estimula la fuerza y destreza de la extremidad afectada
    \nb) [1308] Adaptaci\u00f3n a la discapacidad f\u00edsica
    \n\uf0a7 [130803] Se adapta a las limitaciones funcionales
    \n\uf0a7 [130804] Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad
    \n\uf0a7 [130806] Utiliza estrategias para disminuir el estr\u00e9s relacionado con la discapacidad
    \n\uf0a7 [130812] Acepta la necesidad de ayuda f\u00edsica<\/p>\n

    \u2022 NIC:
    \na) [0226] Terapia de ejercicios: control muscular
    \nActividades:
    \n-Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecuci\u00f3n de un programa de ejercicios, seg\u00fan corresponda
    \n-Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posici\u00f3n \u00f3ptima del paciente durante el ejercicio y el n\u00famero de veces que debe realizar cada patr\u00f3n de movimiento.
    \n-Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente\/familia.<\/p>\n

    -Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia espec\u00edfica de ejercicios
    \n-Ayudar al paciente a colocarse en sedestaci\u00f3n\/bipedestaci\u00f3n para el protocolo de ejercicios, seg\u00fan corresponda.
    \n-Evaluar el progreso del paciente en la mejora\/restablecimiento del movimiento y la funci\u00f3n corporal.<\/p>\n

    b) [2760] Manejo de la desatenci\u00f3n unilateral
    \nActividades:
    \n-Evaluar el estado mental, la comprensi\u00f3n, la funci\u00f3n motora, la funci\u00f3n sensorial, las respuestas afectivas y el per\u00edodo de atenci\u00f3n basales
    \n-Asegurar que las extremidades afectadas est\u00e9n en una posici\u00f3n correcta y segura.
    \n-Colocar la cama en la habitaci\u00f3n para que las personas se aproximen y cuiden al paciente por el lado no afectado.
    \n-Mantener las barandillas levantadas en el lado afectado, seg\u00fan corresponda
    \n-Realizar movimientos de amplitud y masajes en el lado afectado.
    \n-Consultar con el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta el tiempo y estrategias para facilitar la recuperaci\u00f3n de las partes corporales anuladas y su funci\u00f3n.
    \n-Centrar los est\u00edmulos t\u00e1ctiles y verbales en el lado afectado a medida que el paciente muestre capacidad de compensar la anulaci\u00f3n.
    \n-Incluir a la familia en el proceso de rehabilitaci\u00f3n para apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los cuidados, seg\u00fan corresponda.<\/p>\n

    c) [6486] Manejo ambiental: seguridad
    \nActividades:
    \n-Identificar las necesidades de seguridad del paciente seg\u00fan el nivel f\u00edsico, la funci\u00f3n cognitiva y el historial de conducta.
    \n-Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
    \n-Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente<\/p>\n

    d) [1800] Ayuda con el autocuidado
    \nActividades:
    \n-Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse
    \n-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
    \n-Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad<\/p>\n

    e) [5270] Apoyo emocional
    \nActividades:
    \n-Realizar afirmaciones emp\u00e1ticas o de apoyo
    \n-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
    \n-Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
    \n-Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los per\u00edodos de m\u00e1s ansiedad.<\/p>\n

    DdE: [00102] D\u00e9ficit de autocuidado en la alimentaci\u00f3n relacionado con enfermedad manifestado por dificultad para deglutir alimentos, dificultad para llevarse los alimentos a la boca y dificultad para manejar los utensilios. Definici\u00f3n: Incapacidad para comer de manera independiente<\/p>\n

    \u2022 NOC:
    \na) [0303] Autocuidados: comer
    \n\uf0a7 [30303] Maneja utensilios
    \n\uf0a7 [30308] Se lleva comida a la boca con utensilios
    \n\uf0a7 [30313] Traga la comida
    \nb) [1010] Estado de degluci\u00f3n
    \n\u2022 [101010] Momento de reflejo de degluci\u00f3n<\/p>\n

    \u2022 NIC:
    \na) [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentaci\u00f3n
    \nActividades:
    \n-Controlar la capacidad de deglutir del paciente
    \n-Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar cu\u00f1as, orinales y equipo de aspiraci\u00f3n fuera de la vista
    \n-Asegurar la posici\u00f3n adecuada del paciente para facilitar la masticaci\u00f3n y la degluci\u00f3n
    \n-Proporcionar ayuda f\u00edsica, si es necesario<\/p>\n

    b) [1860] Terapia de degluci\u00f3n
    \nActividades:
    \n-Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitaci\u00f3n del paciente.
    \n-Colaborar con el logopeda para ense\u00f1ar a la familia del paciente el r\u00e9gimen de ejercicios de degluci\u00f3n.
    \n-Proporcionar\/usar dispositivos de ayuda, si se precisa.<\/p>\n

    -Ayudar al paciente a sentarse en una posici\u00f3n erguida (lo m\u00e1s cerca posible de los 90\u00b0) para la alimentaci\u00f3n\/ejercicio.<\/p>\n

    DdE: [00125] Impotencia relacionado con la enfermedad, deterioro de la movilidad f\u00edsica, percepci\u00f3n de complejidad del r\u00e9gimen terap\u00e9utico manifestado por expresa frustraci\u00f3n por la incapacidad para realizar actividades previas, p\u00e9rdida de independencia y s\u00edntomas depresivos.
    \nDefinici\u00f3n: Estado de p\u00e9rdida real o percibida del control o la influencia sobre los factores o eventos que afectan el bienestar, la vida personal o la sociedad.<\/p>\n

    \u2022 NOC:
    \na) [1205] Autoestima
    \n\uf0a7 [120502] Aceptaci\u00f3n de las propias limitaciones
    \nb) [1211] Nivel de ansiedad
    \n\uf0a7 [121102] Impaciencia
    \n\uf0a7 [121108] Irritabilidad
    \nc) [1300] Aceptaci\u00f3n: estado de salud
    \n\uf0a7 [130008] Reconoce la realidad de la situaci\u00f3n de salud
    \n\uf0a7 [130010] Afrontamiento de la situaci\u00f3n de salud
    \nd) [1308] Adaptaci\u00f3n a la discapacidad f\u00edsica
    \n\uf0a7 [130803] Se adapta a las limitaciones funcionales
    \n\u2022 NIC:
    \na) [5230] Mejorar el afrontamiento
    \nActividades:
    \n– Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
    \n-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
    \n-Valorar la comprensi\u00f3n del paciente del proceso de enfermedad.
    \n-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador
    \n-Proporcionar informaci\u00f3n objetiva respecto del diagn\u00f3stico, tratamiento y pron\u00f3stico.<\/p>\n

    b) [5270] Apoyo emocional
    \nActividades:
    \n-Realizar afirmaciones emp\u00e1ticas o de apoyo.
    \n-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
    \n-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza
    \n-Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
    \n-Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los per\u00edodos de m\u00e1s ansiedad<\/p>\n

    c) [1850] Mejorar el sue\u00f1o
    \nActividades:
    \n-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama
    \n-Ajustar el programa de administraci\u00f3n de medicamentos para apoyar el ciclo de sue\u00f1o\/vigilia del paciente.
    \n-Iniciar\/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocaci\u00f3n y contacto afectuoso.<\/p>\n

    d) [5330] Control del estado de \u00e1nimo
    \nActividades:
    \n-Evaluar el estado de \u00e1nimo (signos, s\u00edntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
    \n-Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
    \n-Ayudar al paciente a expresar los sentimientos de una forma adecuada<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Tob\u00f3n J. Escala de Coma de Glasgow. Rev. Inv. y Educ. en enfermer\u00eda [Internet]. 1986 [consultado 18 Nov 2021]; 4 (1): 121-123. Disponible en: https:\/\/dialnet.unirioja.es\/servlet\/articulo?codigo=5299394<\/li>\n
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    5. Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificaci\u00f3n de Intervenciones de Enfermer\u00eda (NIC). S\u00e9ptima edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier;<\/li>\n
    6. NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https:\/\/www.nnnconsult.com<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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