{"id":65276,"date":"2022-01-11T11:47:14","date_gmt":"2022-01-11T10:47:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65276"},"modified":"2024-04-23T10:16:05","modified_gmt":"2024-04-23T08:16:05","slug":"manejo-ventilatorio-de-paciente-asmatico-revision-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-ventilatorio-de-paciente-asmatico-revision-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Manejo ventilatorio de paciente asm\u00e1tico. Revisi\u00f3n a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo ventilatorio de paciente asm\u00e1tico. Revisi\u00f3n a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 1; 24<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ventilatory management of asthmatic patient.<\/strong> <strong>Review of a clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 30\/11\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/01\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 1 \u2013 Primera quincena de Enero de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 1; 24<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Sergio Gil Clavero<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Laura For\u00e9s Lisbona<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Maria del Mar Soria Lozano<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Diego Loscos L\u00f3pez<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<li><strong>Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<li><strong>Elena Murlanch Dosset<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Cardiolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso de una paciente ingresada por exacerbaci\u00f3n asm\u00e1tica que requiere el uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva. Durante este proceso, el manejo respiratorio fue dificultoso. A prop\u00f3sito de ello, se realiza una revisi\u00f3n del manejo ventilatorio en pacientes con esta patolog\u00eda de base.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asma, obstructivo, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, enfisema subcut\u00e1neo, hiperinsuflaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The case of a patient admitted for asthmatic exacerbation that requires the use of invasive mechanical ventilation is presented. During this process, respiratory management was difficult. In this regard, a review of the ventilatory management of patients suffering from this pathology.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asthma, obstructive, mechanical ventilation, subcutaneous emphysema, hyperinflation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 60 a\u00f1os. Fumadora hasta los 40 a\u00f1os de 10 cigarrillos\/d\u00eda (10 paquetes\/a\u00f1o). Vida activa, trabaja en oficina. No contacto con animales. Menopausia los 50 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes personales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Asma grave eosinof\u00edlica mal controlada asociando rinitis y bronquiectasias (inicio de s\u00edntomas en 2018, en seguimiento por consulta de asma grave. FEV1 27%, 590 ml. Este a\u00f1o 4-5 crisis, no ha requerido ingresos. Asintom\u00e1tica desde el punto de vista respiratorio antes de 2008).<\/li>\n<li>Reflujo gastroesof\u00e1gico.<\/li>\n<li>Hemorroides internas.<\/li>\n<li>Amigdalectom\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En tratamiento con montelukast, spiriva, nosonex y salbutamol (a demanda).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presenta nueva agudizaci\u00f3n asm\u00e1tica que precisa atenci\u00f3n urgente en domicilio por UVI m\u00f3vil y posterior ingreso en UCI de nuestro centro. Tiene una mala evoluci\u00f3n inicialmente con trabajo respiratorio, taquipnea y desaturaci\u00f3n, por lo que se decide intubaci\u00f3n orotraqueal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las horas del procedimiento se evidencia en enfisema subcut\u00e1neo y se realiza TAC tor\u00e1cico que se informa como defecto de pared de la tr\u00e1quea de la pared posterolateral izquierda compatible con rotura de la misma. Enfisema celular subcut\u00e1neo, enfisema entre los m\u00fasculos de la caja tor\u00e1cica pectorales anteriores, enfisema entre estructuras vasculares cervicales. No se identifica neumomediastino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se diagnostica de rotura traqueal iatrog\u00e9nica tras la intubaci\u00f3n, por lo que se decide la realizaci\u00f3n por parte de cirug\u00eda tor\u00e1cica la realizaci\u00f3n de cervicotom\u00eda exploradora, en ella se objetivan \u00e1reas de dehiscencia que se reparan. A las 48h tras resoluci\u00f3n del enfisema subcut\u00e1neo se decide extubaci\u00f3n y alta a planta sin incidencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante la intervenci\u00f3n dif\u00edcil manejo ventilatorio por patolog\u00eda de base de la paciente, con elevadas presiones pico, hipercapnia y acidosis mantenidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras presentarse el caso cl\u00ednico se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el manejo ventilatorio del asma extr\u00ednseca mediante una b\u00fasqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabra clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos y gu\u00edas cl\u00ednicas cuyo contenido se ajusta a objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea constituye el trastorno fisiopatol\u00f3gico m\u00e1s importante del asma aguda, provocando una limitaci\u00f3n y disminuci\u00f3n de los flujos a\u00e9reos espiratorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se consideran signos cl\u00ednicos de asma severa taquicardia, taquipnea, pulso parad\u00f3jico, incapacidad para terminar una frase en una respiraci\u00f3n y flujo espiratorio pico (PEFR) &lt;\u00a050% del te\u00f3rico normal o mejor normal (&lt;\u00a0200 l\/min si se desconoce). Signos de riesgo vital en esos pacientes son el silencio auscultatorio, cianosis, confusi\u00f3n o coma, bradicardia e hipotensi\u00f3n y un PEFR imposible de cuantificar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La respuesta inicial al tratamiento m\u00e9dico en el asma es un importante factor pron\u00f3stico. Si el paciente no mejora cl\u00ednica, fisiol\u00f3gica (gasometr\u00eda) y mec\u00e1nicamente (PEFR) en un plazo de 1-2\u00a0h, debe plantearse el soporte ventilatorio, y es imprescindible reevaluar al paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente debe evitarse que este tipo de pacientes reciba apoyo ventilatorio mec\u00e1nico invasivo, puesto que la mortalidad aumenta significativamente. No obstante, el fracaso de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva o la realizaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica nos pueden conducir a este desenlace.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La heterogeneidad y la presencia de variantes mixtas son la regla en este tipo de enfermos, combin\u00e1ndose con frecuencia caracter\u00edsticas fisiopatol\u00f3gicas del asma (inflamaci\u00f3n del \u00e1rbol bronquial y broncoespasmo), enfisema (p\u00e9rdida de la distensibilidad del par\u00e9nquima) y bronquitis cr\u00f3nica (presencia de hipersecreci\u00f3n mucosa), por lo que la elaboraci\u00f3n de estrategias r\u00edgidas generales para su manejo ventilatorio puede dar lugar a actitudes peligrosamente simplificadoras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Junto con el soporte ventilatorio, debe comenzarse inmediatamente tratamiento m\u00e9dico. Debe administrarse O2\u00a0para corregir la hipoxemia en el asma agudo, si bien en este caso es fundamental prevenir el aumento de la pCO2\u00a0y la consiguiente narcosis hiperc\u00e1pnica, por lo que la titulaci\u00f3n de la FiO2\u00a0es esencial, no sobrepasando una SaO2\u00a0del 90%. Si alcanzando este objetivo se produce un empeoramiento de la acidosis respiratoria, estamos ante una clara indicaci\u00f3n de soporte ventilatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <strong>MANEJO VENTILATORIO DEL PACIENTE ASM\u00c1TICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estrechamiento progresivo de la v\u00eda a\u00e9rea a nivel de los bronquiolos respiratorios constituye el factor fundamental de la exacerbaci\u00f3n asm\u00e1tica, conduciendo a un aumento de la resistencia al flujo a\u00e9reo, la hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar, una disminuci\u00f3n de la relaci\u00f3n ventilaci\u00f3n\/ perfusi\u00f3n (V\/Q).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La limitaci\u00f3n del flujo a\u00e9reo influye en la eficacia de la mec\u00e1nica respiratoria de las siguientes maneras:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Incrementa la variaci\u00f3n de presi\u00f3n necesaria para vencer la resistencia de la v\u00eda a\u00e9rea para un determinado flujo.<\/li>\n<li>Ocasiona hiperinsuflaci\u00f3n, que contrarresta parcialmente el aumento de resistencia al incrementar el di\u00e1metro de la v\u00eda a\u00e9rea, pero por otra parte disminuye la\u00a0compliancedel sistema.<\/li>\n<li>La hiperinsuflaci\u00f3n (y destrucci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar) aumenta el espacio muerto ventilatorio y, por lo tanto, el volumen minuto requerido para lograr una correcta ventilaci\u00f3n de los alveolos.<\/li>\n<li>La auto-PEEP o PEEP intr\u00ednseca (PEEPi) ocasiona un mayor trabajo respiratorio para activar el\u00a0trigger<\/li>\n<li>La capacidad muscular para afrontar el aumento en la carga de trabajo respiratoria se ve alterada.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se administrar\u00e1 la suficiente ventilaci\u00f3n como para mantener un pH &gt;\u00a07,15, emple\u00e1ndose bajo volumen tidal (5-8\u00a0ml\/kg) para evitar presiones\u00a0plateau\u00a0&gt;\u00a030\u00a0mmHg. Aun con las limitaciones mencionadas puede ser un buen objetivo pr\u00e1ctico tratar de mantener presiones inspiratorias\u00a0plateau\u00a0menores de 30 cmH2O y una PEEP intr\u00ednseca por debajo de 15 cmH2O.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ajuste del\u00a0trigger\u00a0es esencial, ajust\u00e1ndose habitualmente en \u20131 a 2\u00a0cmH2O cuando es de presi\u00f3n y en 2\u00a0l\/min cuando es de flujo. Un\u00a0trigger\u00a0excesivamente sensible activar\u00e1 m\u00e1s ciclos de los necesarios, generando alcalosis respiratoria, mientras que un\u00a0trigger\u00a0demasiado \u00abduro\u00bb incrementar\u00e1 el trabajo respiratorio. Los beneficios del\u00a0trigger\u00a0de flujo frente al de presi\u00f3n son claros en el modo IMV, no tan decisivos en el PSV y sin diferencias en los dem\u00e1s modos ventilatorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperinsuflaci\u00f3n din\u00e1mica aparece cuando el volumen pulmonar al final de la espiraci\u00f3n es superior a la capacidad residual funcional como consecuencia del vaciado insuficiente del pulm\u00f3n, al iniciarse la inspiraci\u00f3n antes de que finalice la espiraci\u00f3n precedente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son necesarias algunas medidas que permitan monitorizar la hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar para asegurar que estos par\u00e1metros sean seguros, y una forma de hacerlo es medir el volumen total eliminado durante un per\u00edodo de apnea (normalmente unos 60 segundos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La manera m\u00e1s efectiva para disminuir la hiperinsuflaci\u00f3n din\u00e1mica pulmonar consiste en reducir el volumen minuto, mejorando la exhalaci\u00f3n del gas alveolar durante la espiraci\u00f3n, facilitando la descompresi\u00f3n pulmonar y permitiendo que la presi\u00f3n est\u00e1tica pulmonar (presi\u00f3n\u00a0plateau o presi\u00f3n meseta) baje. Esta estrategia ventilatoria podr\u00e1 realizarse modificando el volumen minuto y manipulando los tiempos inspiratorio\/espiratorio del ciclo respiratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tiempo espiratorio puede ser prolongado de dos maneras:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Disminuci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n minuto: por cambios en la frecuencia respiratoria o en el volumen corriente<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n del tiempo inspiratorio.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una ligera disminuci\u00f3n de la frecuencia respiratoria, con la consiguiente disminuci\u00f3n del volumen minuto, es m\u00e1s efectiva para disminuir la hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar que un marcado incremento del flujo inspiratorio, pues genera m\u00e1s tiempo para exhalar el volumen corriente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reducci\u00f3n puede producir niveles variables de hipoventilaci\u00f3n con hipercapnia. Sin embargo, \u00e9sta no siempre es importante, pues la disminuci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n minuto no necesariamente produce un incremento de la PaCO2, dado que al provocar una disminuci\u00f3n de la hiperinsuflaci\u00f3n por disminuci\u00f3n de la relaci\u00f3n espacio muerto y volumen corriente lleva a la consiguiente mejor\u00eda de la perfusi\u00f3n de las unidades pulmonares ventiladas. Entonces, en muchos pacientes la hipoventilaci\u00f3n controlada podr\u00e1 ser requerida para lograr una reducci\u00f3n de la hiperinflaci\u00f3n pulmonar, siendo generalmente bien tolerada, tratando que la PaCO2\u00a0no exceda los 90 mmHg y evitando los incrementos bruscos de la misma. Por otra parte, los valores bajos de pH arterial (entre 7,15-7,20) tambi\u00e9n parecen bien tolerados en muchos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La indicaci\u00f3n de administrar bicarbonato para resolver una acidosis respiratoria es cuando menos dudosa y deber\u00eda acompa\u00f1arse de un aviso de precauci\u00f3n, especialmente si el enfermo presenta inestabilidad hemodin\u00e1mica o hipertensi\u00f3n intracraneal. El par\u00e1metro gu\u00eda ser\u00e1 el pH y no la pCO2, evitando la alcalemia, especialmente en retenedores cr\u00f3nicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El concepto de interacci\u00f3n cardiopulmonar est\u00e1 \u00edntimamente ligado al de hiperinsuflaci\u00f3n din\u00e1mica, pues los pulmones, el coraz\u00f3n y la circulaci\u00f3n pulmonar se encuentran en un mismo compartimento, la caja tor\u00e1cica, con los consiguientes cambios en la funci\u00f3n cardiaca como fruto de las variaciones en la presi\u00f3n intrapleural. La hiperinsuflaci\u00f3n aumenta la presi\u00f3n intrator\u00e1cica positiva, acentuando el descenso de retorno venoso y la precarga de ambos ventr\u00edculos y aumentado las resistencias vasculares pulmonares y, por lo tanto, la poscarga del ventr\u00edculo derecho. La hipotensi\u00f3n ser\u00e1 el efecto m\u00e1s com\u00fan de la disminuci\u00f3n de la precarga, y se acent\u00faa con la hipovolemia, habi\u00e9ndose descrito casos de disociaci\u00f3n electromec\u00e1nica en paciente asm\u00e1ticos graves durante el episodio de reagudizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes asm\u00e1ticos presentan una fisiopatolog\u00eda caracter\u00edstica de los trastornos obstructivos, de manera que el flujo espiratorio est\u00e1 disminuido generando una hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar din\u00e1mica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una manifestaci\u00f3n com\u00fan de esta hiperinsuflaci\u00f3n durante la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es la presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n, denominada presi\u00f3n intr\u00ednseca o auto-PEEP<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estrategia ventilatoria ideal va dirigida a reducir la hiperinsuflaci\u00f3n din\u00e1mica, para ello hay que ajustar la velocidad y patr\u00f3n del flujo inspiratorio de forma tal que permita maximizar la duraci\u00f3n del periodo espiratorio, esto se realiza con una frecuencia y volumen tidal bajos, mediante el incremento del flujo inspiratorio o la relaci\u00f3n inspiraci\u00f3n-espiraci\u00f3n I\/E.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este patr\u00f3n ventilatorio condiciona una hipercapnia permisiva, manteniendo siempre al paciente con valores de pH arterial mayores de 7,15.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol start=\"5\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and management of asthma\u2014summary report 2007,\u00a0J Allergy Clin Immunol,\u00a02007,\u00a0vol.\u00a0120\u00a0(pg.\u00a0S94-138)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Garc\u00eda \u00c1lvarez, P. J. (2018). Broncoespasmo intraoperatorio en una paciente con asma cr\u00edtica y estenosis traqueal.\u00a0Revista Cubana de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n,\u00a016(3), 1-10.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and management of asthma\u2014summary report 2007,\u00a0J Allergy Clin Immunol,\u00a02007,\u00a0vol.\u00a0120\u00a0(pg.\u00a0S94-138)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Garc\u00eda \u00c1lvarez, P. J. (2018). Broncoespasmo intraoperatorio en una paciente con asma cr\u00edtica y estenosis traqueal.\u00a0Revista Cubana de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n,\u00a016(3), 1-10.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">A. Pauwels, A.S. Buist, P. Ma, C.R. Jenkins, S.S. Hurd, GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: National Heart, Lung, and Blood Institute and World Health Organization Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): executive summary. Respir Care., 46 (2001), pp. 798-825<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gordo-Vidal, E. Calvo-Herranz, A. Abella-Alvarez, I. Salinas-Gabi\u00f1a. Hyperoxia-induced pulmonary toxicity. Med Intensiva., 34 (2010), pp. 134-138<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">D. Robinson, D.B. Freiberg, J.A. Regnis, I.H. Young. The role of hypoventilation and ventilation-perfusion redistribution in oxygen-induced hypercapnia during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med., 161 (2000), pp. 1524-1529<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">F. Connors Jr., N.V. Dawson, C. Thomas, F.E. Harrell Jr., N. Desbiens, W.J. Fulkerson,\u00a0et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med., 154 (1996), pp. 959-967<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo ventilatorio de paciente asm\u00e1tico. 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