{"id":65297,"date":"2022-01-12T10:15:27","date_gmt":"2022-01-12T09:15:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65297"},"modified":"2024-04-23T10:14:54","modified_gmt":"2024-04-23T08:14:54","slug":"manejo-anestesico-de-la-hemorragia-obstetrica-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-de-la-hemorragia-obstetrica-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Manejo Anest\u00e9sico de la hemorragia obst\u00e9trica, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Manejo Anest\u00e9sico de la hemorragia obst\u00e9trica, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Andrea Pati\u00f1o Abarca<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 1; 21<\/p>\n

Anesthetic management of obstetric hemorrhage, regarding a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/11\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/01\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 1 \u2013 Primera quincena de Enero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 1; 21<\/p>\n

Autor principal:<\/strong> Andrea Pati\u00f1o Abarca Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Autores <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Andrea Pati\u00f1o Abarca. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  2. Laura For\u00e9s Lisbona. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Diego Loscos L\u00f3pez. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  4. Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  5. Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  6. Sergio Gil Clavero. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    La hemorragia masiva obst\u00e9trica es una de las causas principales de morbimortalidad materna en el mundo. Se conoce como la p\u00e9rdida>1.500ml de sangre y se asocia a ingreso en unidades de pacientes cr\u00edticos y a histerectom\u00eda. Los cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo permiten una hemorragia importante antes de objetivar cambios hemodin\u00e1micos y\/o anal\u00edticos.\u00a0 Dentro de los cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo, existe una hipercoagulabilidad asociada a la gestante. Algunas comorbilidades asociadas al embarazo pueden contribuir a la aparici\u00f3n de una hemorragia catastr\u00f3fica con una coagulopat\u00eda de consumo, que hace la situaci\u00f3n a\u00fan m\u00e1s grave. La optimizaci\u00f3n, la preparaci\u00f3n, el uso racional de recursos y la protocolizaci\u00f3n de actuaciones son \u00fatiles para mejorar los resultados en estas pacientes.<\/p>\n

    Palabras clave <\/strong><\/p>\n

    Hemorragia obst\u00e9trica, Aton\u00eda uterina, Fibrin\u00f3geno<\/p>\n

    Abstract <\/strong><\/p>\n

    Massive obstetric hemorrhage is a major cause of maternal mortality and morbidity worldwide. It is defined as the loss of>1,500ml of blood, and is associated to a need for admission to critical care and\/or hysterectomy. The physiological changes found in normal pregnancy allows substantial bleeding before hemodynamic\/labs changes can be identified. Some comorbidities associated with pregnancy can contribute to the occurrence of catastrophic bleeding with consumption coagulopathy, which makes the situation even worse. Optimization, preparation, rational use of resources and protocolization of actions are often useful to improve outcomes in this patients.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    \n

    Obstetric hemorrhage, Uterine atony, Fibrinogen<\/p>\n

    Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    \n

    La hemorragia obst\u00e9trica es una de las principales causas de morbimortalidad materna en el mundo y origina 25% de los fallecimientos en la fase obst\u00e9trica. La mayor parte de las muertes se producen en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo; sin embargo, hay datos que indican que en las naciones desarrolladas, van en aumento la frecuencia y la gravedad. Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad debido a un incremento de factores de coagulaci\u00f3n y fibrin\u00f3geno, asociado a esto hay disminuci\u00f3n en la actividad del sistema fibrinol\u00edtico y descenso de la prote\u00edna S contribuyendo al estado protromb\u00f3tico.<\/p>\n

    \n

    La hemostasia ocurre al producirse la separaci\u00f3n entre la placenta y el tejido endometrial a trav\u00e9s de dos mecanismos. En primer lugar la contracci\u00f3n miometrial produce hemostasia mec\u00e1nica al comprimir los vasos que aportan el flujo placentario y segundo, a trav\u00e9s de los factores hemost\u00e1ticos locales como el factor tisular, activador tisular del plasmin\u00f3geno y los factores de la coagulaci\u00f3n. La patogenia de la hemorragia obst\u00e9trica se suele producir cuando hay alteraciones en alguno de estos mecanismos.<\/p>\n

    De forma general se puede clasificar la hemorragia obst\u00e9trica en hemorragia preparto y hemorragia postparto.<\/p>\n

    Las causas principales de la hemorragia postparto se deben generalmente a patolog\u00edas como placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura de vasa previa y rotura uterina por lo que se van a describir brevemente.<\/p>\n

    \n

    La placenta previa se produce cuando la placenta se inserta en el segmento uterino inferior. La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Entre los factores de riesgo est\u00e1n la practica anterior de ces\u00e1rea, cirug\u00eda uterina, tabaquismo, multiparidad, gestaci\u00f3n m\u00faltiple y abuso de coca\u00edna. Se sospechar\u00e1 siempre que una mujer acuda con expulsi\u00f3n vaginal epis\u00f3dica de sangre roja, abundante, recurrente e indolora, por lo general despu\u00e9s del s\u00e9ptimo mes de gestaci\u00f3n. La placenta previa tambi\u00e9n puede acompa\u00f1ar a la posici\u00f3n inestable y anormal del feto y es frecuente que presenten sangrado en el alumbramiento. El diagn\u00f3stico se confirma por ecograf\u00eda. Si la hemorragia no es profusa y el feto es inmaduro, el tratamiento obst\u00e9trico es conservador, de lo contrario se recurre a ces\u00e1rea urgente. En pacientes hemodin\u00e1micamente estables se puede realizar analgesia y anestesia neuroaxial, la evidencia cient\u00edfica no muestra diferencias en el numero de complicaciones entre esta t\u00e9cnica y la anestesia general en estas pacientes.<\/p>\n

    \n

    El desprendimiento prematuro de placenta consiste en la separaci\u00f3n total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina y complica aproximadamente 1 de cada 12 partos, por lo regular en las ultimas 10 semanas de embarazo. Su etiolog\u00eda es poco conocida y entre los factores de riesgo se encuentran el tabaquismo, traumatismos, consumo de coca\u00edna, gestaci\u00f3n m\u00faltiple, hipertensi\u00f3n, preclampsia, eclampsia, d\u00e9ficit de acido f\u00f3lico, hipofibrinogenemia cong\u00e9nita, presencia de anticoagulante l\u00fapico y rotura prematura de membranas. Tiene cifras de mortalidad materna en torno a 5% y mortalidad perinatal alta que rebasa el 50%. El diagn\u00f3stico se basa en la presencia de dolor brusco, dolor a la palpaci\u00f3n, hiperton\u00eda y expulsi\u00f3n vaginal de sangres oscura. El tratamiento depende de la presentaci\u00f3n del producto, edad gestacional y el grado de deterioro del feto. En casos menos graves y con una edad gestacional adecuada se recomienda rotura artificial de membranas amni\u00f3ticas e inducci\u00f3n con oxitocina. Si el feto es pret\u00e9rmino, la actitud expectante cuando la madre se encuentra hemodin\u00e1micamente estable es lo recomendado. En casos de estado materno\/fetal grave se debe realizar ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n

    Dentro de las complicaciones del desprendimiento de placenta se encuentran: alteraciones de la coagulaci\u00f3n en un 10% (plaquetopenia, disminuci\u00f3n del fibrin\u00f3geno y coagulaci\u00f3n intravascular diseminada), insuficiencia renal pre renal, embolismo de liquido amni\u00f3tico y s\u00edndrome de Sheehan.<\/p>\n

    \n

    La rotura de vasa previa es poco frecuente y se produce cuando el cord\u00f3n umbilical se inserta en las membranas en lugar de el centro de la placenta. Al producirse la amniorrexis los vasos se seccionan y se produce el sangrado. Ocasiona sufrimiento fetal agudo con mortalidad fetal muy elevada (75%). El tratamiento consiste en ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n

    \n

    Finalmente la rotura uterina es una patolog\u00eda muy rara y esta en relaci\u00f3n con la presencia de cicatriz uterina previa. Se suele presentar en forma de bradicardia fetal sostenida asociado a hemorragia interna con dolor abdominal agudo. Requiere de laparotom\u00eda urgente y presenta mortalidad fetal en torno al 30%.<\/p>\n

    \n

    La hemorragia postparto suele definirse como la expulsi\u00f3n de mas de 500 ml despu\u00e9s de nacimiento vaginal o mayor de 1000 ml despu\u00e9s de ces\u00e1rea.<\/p>\n

    Etiol\u00f3gicamente se puede clasificar en cuatro categor\u00edas: Tejidos anormales (implantaci\u00f3n anormal de la placenta), tono anormal (aton\u00eda uterina), Coagulaci\u00f3n anormal (coagulaci\u00f3n intravascular diseminada) y traumatismos (rotura uterina, desgarro vaginal). La incidencia de la hemorragia postparto va en aumento, principalmente por casos de aton\u00eda uterina. Entre los factores de riesgo de la aton\u00eda se encuentran la gestaci\u00f3n m\u00faltiple, ces\u00e1rea, polihidramnios, corioamnioitis, trastornos hipertensivos del embarazo e inducci\u00f3n del parto.<\/p>\n

    \n

    La participaci\u00f3n del anestesi\u00f3logo en el manejo de la hemorragia obst\u00e9trica comprende la optimizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica de la madre y la conducci\u00f3n de la anestesia para el nacimiento del feto. La t\u00e9cnica anest\u00e9sica elegida depende de la urgencia de la situaci\u00f3n, estado hemodin\u00e1mico de la madre, bienestar fetal y la coagulopat\u00eda. La reanimaci\u00f3n de la madre en casos de hemorragia grave requiere asegurar la v\u00eda a\u00e9rea para conservar la oxigenaci\u00f3n, reposici\u00f3n de hemoderivados y corregir la coagulopat\u00eda.<\/p>\n

    En general podemos hablar del manejo habitual de una con una hemorragia aguda e inestable hemodinamicamente y del tratamiento seg\u00fan la patolog\u00eda que produce el sangrado.<\/p>\n

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    Actuaci\u00f3n y manejo general<\/p>\n

    \n

      \n
    • Pedir ayuda<\/li>\n
    • Seguir ABC de reanimaci\u00f3n<\/li>\n
    • Alertar a banco de sangre, si la situaci\u00f3n es desesperada solicitar sangre O negativo.<\/li>\n
    • Canalizar v\u00edas de grueso calibre<\/li>\n
    • Realizar pruebas cruzadas y anal\u00edtica completa<\/li>\n
    • Monitorizaci\u00f3n avanzada<\/li>\n
    • Fluidoterapia: El volumen m\u00e1ximo a infundir de cristaloides deber\u00eda limitarse y no exceder los 3,5L ya que esto favorece a la coagulopat\u00eda dilucional.<\/li>\n
    • Transfusi\u00f3n de concentrado de hemat\u00edes, plasma fresco congelado y plaquetas en proporci\u00f3n 4:4:1<\/li>\n
    • Administrar fibrin\u00f3geno 30-60mg\/kg o crioprecipitados 10U<\/li>\n
    • Administrar antifibrinol\u00edticos: acido tranexamico 1-2g y luego bomba de infusi\u00f3n continua en dosis 15 mg\/kg.<\/li>\n
    • Si hay sangrado persistente y se asocia a disminuci\u00f3n de la actividad de protrombina administrar concentrado de complejo protromb\u00ednico en dosis de 20-30 UI\/kg<\/li>\n
    • Vigilar el calcio i\u00f3nico secundario a la transfusi\u00f3n masiva de concentrado hemat\u00edes, administrar 1g de cloruro c\u00e1lcico si es necesario<\/li>\n<\/ul>\n

      \n

      Tratamiento etiol\u00f3gico<\/p>\n

      \n

        \n
      1. Aton\u00eda uterina<\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        • Oxitocina 5-10U IV lento e iniciar infusi\u00f3n de 20U en 500 de SF a pasar en 2 horas<\/li>\n
        • Metilergometrina 0,2 mg IM. En urgencias 0,125mg en bolo IV o por v\u00eda intramiometrial.<\/li>\n
        • Carboprost 0,25mg IM o intramiometrial. Repetir dosis cada 15 min si precisa. Contraindicado en asm\u00e1ticos.<\/li>\n
        • Dinoprostona IV a 2,5 ug\/min en BIC<\/li>\n
        • Misoprostol 800-1000 ug v\u00eda rectal<\/li>\n<\/ul>\n
            \n
          1. Si continua la hemorragia pese a la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos, a\u00f1adir medidas terap\u00e9uticas<\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            • Masaje uterino bimanual<\/li>\n
            • T\u00e9cnicas compresivas uterinas: taponamiento con gasas o bal\u00f3n<\/li>\n
            • Sutura de compresi\u00f3n uterina<\/li>\n<\/ul>\n
                \n
              1. Si la hemorragia no se controla considerar medidas mas invasivas<\/li>\n<\/ol>\n
                  \n
                • Ligadura de arterias uterinas, ov\u00e1ricas o iliacas, seg\u00fan proceda.<\/li>\n
                • Embolizaci\u00f3n arterial selectiva<\/li>\n
                • Histerectom\u00eda como ultimo escal\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

                  \n

                  \n

                  Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

                  \n

                  Mujer de 35 a\u00f1os, no alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n

                  Antecedentes m\u00e9dicos: Hipotiroidismo subcl\u00ednico<\/p>\n

                  Antecedentes quir\u00fargicos: Implantes mamarios<\/p>\n

                  Antecedentes obst\u00e9tricos: G1P0<\/p>\n

                  \n

                  \n

                  Primigesta de 39 semanas de embarazo que acude a urgencias por rotura de membranas e inicio de trabajo de parto. Se canaliza cat\u00e9ter epidural sobre las 14 horas con hipotensi\u00f3n leve inicial que responde de forma adecuada a bolos de Efedrina. Posteriormente se mantiene con tensiones en rango normal.<\/p>\n

                  \n

                  A las 21,30 se pasa a la paciente a paritorio en dilataci\u00f3n completa con registro no tranquilizador. Se produce parto eut\u00f3cico, naciendo una mujer de 2710grs a las 21,45, sin episiotom\u00eda, se suturan laceraciones en labios menores y se da un punto parauretral en vaso sangrante. El alumbramiento es espontaneo con placenta \u00edntegra.<\/p>\n

                  \n

                  Tras la revisi\u00f3n y reparaci\u00f3n del canal de parto se objetiva persistencia del sangrado procedente de cavidad uterina. Se instauran medidas farmacol\u00f3gicas por parte de obstetricia, aplic\u00e1ndose 20 unidades de oxitocina en 500ml de Plasmalyte IV, 5 comprimidos de misoprostol v\u00eda vaginal, 0,4mg de metilergometrina y masaje uterino bimanual; a pesar de ello el sangrado persiste. Se realiza revisi\u00f3n manual de cavidad, objetiv\u00e1ndose subinvoluci\u00f3n uterina severa con sangre y co\u00e1gulos abundantes retenidos en cara anterior uterino. En este momento la paciente comienza con mareo, nauseas, confusi\u00f3n, hipotensi\u00f3n a 80\/55 y taquicardia a 120 lpm por lo que se avisa al equipo de Anestesiolog\u00eda y reanimaci\u00f3n de guardia.<\/p>\n

                  \n

                  A nuestra llegada se inicia fluidoterapia con coloides, se extrae anal\u00edtica completa y se llama a banco de sangre para solicitar sangre O-.<\/p>\n

                  Debido a que la paciente persiste con sangrado abundante y se encuentra hemodinamicamente inestable se decide laparotom\u00eda exploradora y se traslada a quir\u00f3fano de forma urgente.<\/p>\n

                  \n

                  Se procede a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica con 18mg de Etomidato y 100mg de Succinilcolina. Se realiza laringoscopia directa objetiv\u00e1ndose CL I por lo que se introduce tubo orotraqueal 7.5 sin incidencias. Se inicia el mantenimiento con Sevoflurano a 2% y Rocuronio 50mg. Se canalizar cat\u00e9ter arterial para la monitorizaci\u00f3n invasiva de la presi\u00f3n arterial y se canaliza vena yugular derecha ecoguiada con cat\u00e9ter de tres luces sin incidencias.<\/p>\n

                  Se transfunden tres concentrados de hemat\u00edes O- que produce reacci\u00f3n urticariforme sin compromiso respiratorio que responde a la administraci\u00f3n de hidrocortisona 100 mg IV, polaramine 10 mg y ranitidina 50 mg. Adicionalmente se inicia perfusion de Fibrin\u00f3geno 4g en total, Acido tranexamico 2 gramos y complejo protrombinico 1500mg y bicarbonato s\u00f3dico 1M 250meq<\/p>\n

                  \n

                  Desde el inicio de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, la paciente presenta presi\u00f3n arterial invasiva a 70\/45 y frecuencia cardiaca en torno 130 latidos por minuto. Es por esto por lo que se decide iniciar con drogas vasoactivas para mantener una presi\u00f3n arterial media por arriba de 60 mmHg. Se mantiene perfusion de Noradrenalina a 0,1 ug\/Kg\/min durante la mayor parte de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

                  \n

                  En abdomen se objetiva \u00fatero aumentado de tama\u00f1o que llega 4 traveses por encima del ombligo, presentando en una amplia zona del segmento ausencia de contracci\u00f3n. Se administra oxitocina en cuerpo pero dado que la falta de contractilidad es a nivel istmo-cervical se intentan realizar puntos transmurales a este nivel. A pesar de todas las medidas el sangrado persiste y la paciente persiste inestable hemodinamicamente por lo que se decide realizar histerectom\u00eda subtotal puerperal urgente.<\/p>\n

                  \n

                  Una vez que se cuenta con sangre cruzada se transfunden 7 concentrados de hemat\u00edes A+, 4 unidades de plasma fresco congelado y 1 pool de plaquetas.<\/p>\n

                  \n

                  Al finalizar la histerectom\u00eda se instaura coagulopat\u00eda por consumo que produce sangrado persistente del lecho quir\u00fargico por lo que se solicita colaboraci\u00f3n al servicio de radiolog\u00eda intervencionista.<\/p>\n

                  \n

                  A partir de este nivel la paciente se encuentra mas estable hemodinamicamente y es posible retirar la perfusion de Noradrenalina. Se traslada al quir\u00f3fano de radiolog\u00eda intervencionista donde a trav\u00e9s de la arteria femoral com\u00fan derecha se realiza aortograma y estudios selectivos de arterias hipog\u00e1stricas. Se observan peque\u00f1os puntos de sangrado vaginales, el mayor en el lado derecho con apariencia de pseudoaneurisma de 3mm aproximadamente. Se procede a embolizar arteria uterina izquierda, rama distal vulvar izquierda y arteria uterina derecha.<\/p>\n

                  \n

                  Posteriormente se traslada la paciente a la unidad de cuidados intensivos donde se extuba a las 24 horas de la intervenci\u00f3n sin complicaciones. Permanece hemodinamicamente estable durante estancia en uci y se traslada a la planta dos d\u00edas despu\u00e9s. Luego de una semana de ingreso se da el alta a domicilio.<\/p>\n

                  Conclusiones <\/strong><\/p>\n

                  La hemorragia obst\u00e9trica es una patolog\u00eda frecuente, de inicio s\u00fabito y con un amplio rango de presentaci\u00f3n cl\u00ednica por lo que el anestesi\u00f3logo debe estar preparado para manejar estos casos. Es vital la comunicaci\u00f3n y el trabajo en equipo durante todo el tiempo que dure el episodio y la documentaci\u00f3n de las observaciones.<\/p>\n

                  El reconocimiento precoz, la reanimaci\u00f3n adecuada y el tratamiento dirigido a la etiolog\u00eda del sangrado son el pilar del manejo de estas pacientes. Es por esto por lo que se debe mantener siempre un canal de comunicaci\u00f3n directo con el equipo de obstetricia y radiolog\u00eda intervencionista para decidir las pautas a seguir e individualizar cada caso, brindando as\u00ed la mejor atenci\u00f3n a estas pacientes.<\/p>\n

                  Bibliografia <\/strong><\/p>\n

                    \n
                  1. Guasch, F. Gilsanz. Treatment of postpartum hemorrhage with blood products in a tertiary hospital:<\/em> Outcomes and predictive factors associated with severe hemorrhage.<\/em> Clin Appl Thromb Hemost, (2015 Feb 23)<\/li>\n
                  2. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obst\u00e9trica. En: Protocolos asistenciales en anestesia y analgesia obst\u00e9tri<\/em>ca. Madrid: SEDAR; 2016.<\/li>\n
                  3. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia Masiva obstetrica: Enfoque terapeutico actual. Rev Medicina Intensiva<\/em>. Vol 40. Num 5.. Paginas 298-310. Madrid 2016.<\/li>\n
                  4. Barash, P., Cullen, B., Stoelting, R., Cahalan, M., Stock, M. and Ortega, R., 2018.\u00a0 Fundamentos de Anestesia Cli\u0301nica<\/em>. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer.<\/li>\n
                  5. Morgan, G., Mikhail, M. and Murray, M., 2018.\u00a0Clinical anesthesiology<\/em>. New York: Lange Medical Books\/McGraw-Hill.<\/li>\n
                  6. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Protocolo: hemorragia posparto: prevenci\u00f3n y tratamiento.<\/em> Protocolo [Internet] [Citado 2020 Nov 05]. Disponible en: medicinafetalbarcelona.org<\/li>\n
                  7. Diaz MM, Ferreiro LB, Esteban JA. Predictores de aton\u00eda uterina<\/em>. Rev Inf Cient [Internet]. 2016 [citado 2020 Nov 05]; 95(3):425\u2010 Disponible en: https:\/\/www.medigraphic.com\/pdfs\/revinfcie\/ric-2016\/ric163h.pdf<\/li>\n
                  8. Sancho, J., 2021.\u00a0Cambios fisiol\u00f3gicos en el embarazo y sus implicaciones anest\u00e9sicas: Esquema (Parte I) – AnestesiaR<\/em>. [online] AnestesiaR. Available at: <https:\/\/anestesiar.org\/2020\/cambios-fisiologicos-en-el-embarazo-y-sus-implicaciones-anestesicas-esquema-parte-i\/><\/li>\n
                  9. Sancho, J., 2021.\u00a0Cambios fisiol\u00f3gicos en el embarazo y sus implicaciones anest\u00e9sicas: Esquema (Parte II) – AnestesiaR<\/em>. [online] AnestesiaR. Available at: <https:\/\/anestesiar.org\/2020\/cambios-fisiologicos-en-el-embarazo-y-sus-implicaciones-anestesicas-esquema-parte-ii\/> [Accessed 28 November 2021].<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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