{"id":65346,"date":"2022-01-14T11:11:49","date_gmt":"2022-01-14T10:11:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65346"},"modified":"2024-04-23T10:07:59","modified_gmt":"2024-04-23T08:07:59","slug":"tromboelastografia-y-tromboelastometria-como-tecnica-de-monitorizacion-en-pacientes-con-riesgo-de-sangrado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboelastografia-y-tromboelastometria-como-tecnica-de-monitorizacion-en-pacientes-con-riesgo-de-sangrado\/","title":{"rendered":"Tromboelastograf\u00eda y tromboelastometr\u00eda como t\u00e9cnica de monitorizaci\u00f3n en pacientes con riesgo de sangrado"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tromboelastograf\u00eda y tromboelastometr\u00eda como t\u00e9cnica de monitorizaci\u00f3n en pacientes con riesgo de sangrado<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 1; 08<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Thromboelastography and thromboelastometry as a monitoring technique in patients at risk of bleeding<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 30\/11\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/01\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 1 \u2013 Primera quincena de Enero de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 1; 08<strong>\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Soto Palac\u00edn. M\u00e9dico Interno Residente en Urolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado perioperatorio es una causa importante de morbimortalidad asociada a cirug\u00edas complejas. Se estima que un tercio del sangrado postoperatorio se debe a alteraciones no quir\u00fargicas de la hemostasia. Hist\u00f3ricamente, las gu\u00edas cl\u00ednicas para el uso de hemocomponentes basan sus pautas transfusionales en pruebas de coagulaci\u00f3n convencionales como TP, INR, TTPA, recuento plaquetario y niveles de fibrin\u00f3geno (\u00e9ste \u00faltimo se ha a\u00f1adido m\u00e1s recientemente). Pero podemos profundizar m\u00e1s en estas pruebas y aprender a utilizar otros m\u00e9todos como la tromboelastograf\u00eda, que nos permitir\u00edan realizar una hemoterapia guiada por objetivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tromboelastograf\u00eda es la herramienta que describe la interacci\u00f3n entre distintos componentes del sistema hemost\u00e1tico, como son factores de coagulaci\u00f3n, fibrin\u00f3geno, plaquetas y sistema fibrinol\u00edtico. De este modo permite medir in vitro las propiedades viscoel\u00e1sticas y cin\u00e9ticas del co\u00e1gulo de una manera din\u00e1mica y global. Permite una valoraci\u00f3n din\u00e1mica y global de la cascada de la coagulaci\u00f3n, de la funci\u00f3n plaquetaria y del grado de fibrin\u00f3lisis, permitiendo un manejo m\u00e1s eficaz de la coagulopat\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Perioperative bleeding is an important cause of morbidity and mortality associated with complex surgeries. It is estimated that one third of postoperative bleeding is due to non-surgical changes in hemostasis.\u00a0 Historically, clinical guidelines for the use of blood components base their<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">transfusion guidelines on conventional coagulation tests such as PT, INR, APTT, platelet count, and fibrinogen levels (the latter has been added more recently). But we can go deeper into these tests and learn to use other methods such as thromboelastography, which would allow us to perform goal-guided hemotherapy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Thromboelastography is the tool that describes the interaction between different components of the hemostatic system, such as coagulation factors, fibrinogen, platelets, and the fibrinolytic system. In this way, we will be able to measure the viscoelastic and kinetic properties of the clot in vitro in a dynamic and global way. It allows a dynamic and global assessment of the coagulation cascade, platelet function and the system of fibrinolysis, allowing a more effective management of coagulopathy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tromboelastograf\u00eda es la herramienta que permite medir in vitro las propiedades viscoel\u00e1sticas de la sangre de una manera din\u00e1mica y global, ya que integra las diferentes fases de la coagulaci\u00f3n y fibrin\u00f3lisis, guiando de este modo el tratamiento de la coagulopat\u00eda a la cabecera del paciente. Fue descrita por primera vez en Alemania en 1948 por Hartert <sup>1<\/sup>, pero durante muchos a\u00f1os permaneci\u00f3 pr\u00e1cticamente en desuso hasta que a mediados de los a\u00f1os ochenta se retom\u00f3 por Kang et al. para el manejo de la coagulopat\u00eda durante el trasplante hep\u00e1tico y en cirug\u00eda card\u00edaca con circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea. Desde ese momento ha ido ganando terreno en varios campos de la medicina, especialmente en los servicios de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, en las unidades de Cuidados Intensivos y en Cirug\u00eda Cardiaca. Gracias a los nuevos equipos (tromboelast\u00f3grafos y tromboelast\u00f3metros rotacionales) y al an\u00e1lisis de los par\u00e1metros a trav\u00e9s de programas informatizados, estos dispositivos se han transformado en herramientas \u00fatiles en el manejo del sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Metodolog\u00eda:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la tromboelastograf\u00eda y tromboelastometr\u00eda como t\u00e9cnica de monitorizaci\u00f3n en pacientes con riesgo de sangrado surgi\u00f3 ante la necesidad de actualizar los protocolos de hemorragia masiva en nuestro hospital ya que este tipo de dispositivos pueden guiar la transfusi\u00f3n de hemoderivados y otros productos relativos a la coagulaci\u00f3n de forma m\u00e1s r\u00e1pida y eficaz en comparaci\u00f3n con las pruebas cl\u00e1sicas de laboratorio, suponiendo por tanto un claro beneficio para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se comenz\u00f3 con los textos cl\u00e1sicos de Anestesiolog\u00eda, seguido de una revisi\u00f3n muy extensa de los art\u00edculos referidos en la base de datos MEDLINE de los \u00faltimos a\u00f1os, a trav\u00e9s fundamentalmente del acceso por PubMed, empleando las palabras clave del tesauro (MeSH) thromboelastometry, thromboelastography, bleeding, coagulation, usando los operadores booleanos. Para la b\u00fasqueda de p\u00e1ginas web dedicadas a esta patolog\u00eda se utiliz\u00f3 el buscador Google con los mismos t\u00e9rminos del tesauro empleados en PubMed. Asimismo se revisaron los protocolos de hemorragia masiva en diferentes hospitales de prestigio y se recurri\u00f3 a la librer\u00eda Cochrane para las revisiones sistem\u00e1ticas realizadas sobre nuestro tema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras seleccionar los art\u00edculos de aparente relevancia se procedi\u00f3 a la obtenci\u00f3n del texto completo y de este modo realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica completa y cr\u00edtica que permitiera conocer las principales indicaciones de la tromboelastograf\u00eda y tromboelastometr\u00eda, especialmente en situaciones de sangrado activo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Interpretaci\u00f3n de la tromboelastograf\u00eda:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen en el mercado dos dispositivos semiautomatizados: el tromboelastograma convencional (TEG\u00ae) (TEG-analyzer, Haemonetics Corp., Braintree, MA, United States) y el tromboelast\u00f3metro rotacional (ROTEM\u00ae) (ROTEM-analyzer, TEM international, M\u00fcnchen, Alemania). En el TEG convencional, una muestra de sangre de 0,36 mL se coloca en un recipiente que luego se hace rotar suavemente. Cuando se inserta un eje con un sensor en la muestra se forma un co\u00e1gulo entre el recipiente y el sensor. Se obtienen medidas de la velocidad de formaci\u00f3n y de los cambios en la solidez y estabilidad del co\u00e1gulo, que son analizados y representados en distintos gr\u00e1ficos de los que obtenemos informaci\u00f3n de los factores de coagulaci\u00f3n y\/o anticoagulantes presentes en la muestra e informaci\u00f3n sobre plaquetas y fibrin\u00f3geno. Por el contrario, en el ROTEM\u00ae, es el eje del sensor el que gira dentro del recipiente que contiene la muestra de sangre. La muestra utilizada en ambos casos es sangre total y preferiblemente en tubo con citrato ya que permite m\u00e1s tiempo para su procesamiento (hasta 2 h), aunque normalmente se suele iniciar la lectura tras 15 minutos de procesamiento. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las variables estudiadas m\u00e1s comunes que describimos a continuaci\u00f3n incluyen: tiempo de coagulaci\u00f3n, tiempo de formaci\u00f3n del co\u00e1gulo, tiempo de lisis, el \u00e1ngulo de la curva, la m\u00e1xima firmeza del co\u00e1gulo y el \u00edndice de lisis a los 30 minutos. <sup>3<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Tiempo de coagulaci\u00f3n, <em>clotting time<\/em>, CT (ROTEM) o tiempo de reacci\u00f3n, R (TEG), <\/strong>medido en segundos<strong>. <\/strong>Es el tiempo transcurrido desde el comienzo del test hasta el momento en el que el co\u00e1gulo alcanza una amplitud de 2 mm. Describe la rapidez de inicio de la formaci\u00f3n de fibrina<strong>, <\/strong>que es una medida de la velocidad de generaci\u00f3n de Depende de los factores de coagulaci\u00f3n y de la presencia de anticoagulantes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un aumento de dicho tiempo supondr\u00eda un fallo en los factores de coagulaci\u00f3n, que deber\u00edamos tratar con unidades de plasma fresco congelado.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Tiempo de formaci\u00f3n del co\u00e1gulo, <em>clot formation time<\/em>, CFT (TEM) o tiempo de apertura, K (TEG), <\/strong>medido en segundos<strong>. <\/strong>Es el tiempo transcurrido hasta que el co\u00e1gulo alcanza una fuerza fija, que se interpreta cuando alcanza 20mm de amplitud. Los factores que influyen principalmente son la cantidad de trombina generada, la cantidad de plaquetas y su contribuci\u00f3n a la firmeza del co\u00e1gulo, el nivel de fibrin\u00f3geno y su capacidad de<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una prolongaci\u00f3n del tiempo supone principalmente una disminuci\u00f3n de los niveles de fibrin\u00f3geno (que se tratar\u00e1 con fibrin\u00f3geno o crioprecipitados) y en menor medida una alteraci\u00f3n plaquetaria.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>\u00c1ngulo alfa: <\/strong>Se define como el \u00e1ngulo entre el eje medio y la tangente de la curva de coagulaci\u00f3n que atraviesa el punto de amplitud de 2 mm. Describe la cin\u00e9tica de la coagulaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente mide entre 53-72 grados y una disminuci\u00f3n del mismo podr\u00eda implicar un d\u00e9ficit de fibrin\u00f3geno que tendr\u00edamos que reponer con fibrin\u00f3geno o crioprecipitados.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Firmeza m\u00e1xima del co\u00e1gulo, maximum clot firmness, MCF (TEM) o amplitud m\u00e1xima, AM (TEG), <\/strong>medido en mm. Es la medida de la firmeza del co\u00e1gulo y, por lo tanto, de la calidad del Indica la m\u00e1xima estabilizaci\u00f3n del co\u00e1gulo por efecto de la polimerizaci\u00f3n de la fibrina, el FXIII y la interacci\u00f3n plaquetas-fibrina.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una disminuci\u00f3n podr\u00eda ser repuesta con pool de plaquetas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>\u00cdndice de lisis a los 30 minutos (LI30), <\/strong>medido en porcentaje<strong>. <\/strong>Representa la fibrinolisis 30 minutos despu\u00e9s del tiempo de coagulaci\u00f3n. Es la relaci\u00f3n entre la amplitud a ese tiempo y la firmeza m\u00e1xima, dando informaci\u00f3n de la lisis de co\u00e1gulo y por tanto del sistema de fibrin\u00f3lisis.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente la amplitud del co\u00e1gulo disminuye entre un 3 y un 8% despu\u00e9s de 30 minutos. Si est\u00e1 disminuci\u00f3n es m\u00e1s marcada podr\u00eda implicar un aumento de la actividad fibrinol\u00edtica, que podr\u00eda ser tratada con \u00e1cido tranex\u00e1mico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n podemos observar el grado de fibrin\u00f3lisis a los 60 minutos de iniciar el test, cuyo valor normal es aproximadamente 15%. Cuando es mayor de ese valor, estamos ante una hiperfibrinolisis o lisis patol\u00f3gica. La hiperfibrinolisis se ha relacionado con peor pron\u00f3stico en politrauma. Si la lisis m\u00e1xima es llamativamente menor del 15%, est\u00e1 indicando una situaci\u00f3n de hipercoagulabilidad, que tambi\u00e9n se ha relacionado con peor pron\u00f3stico por disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica en sepsis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez que vamos a realizar un tromboelastograma tenemos que elegir el cartucho o test que vamos a meter en la m\u00e1quina ya que exiten distintas pruebas que utilizan diferentes activadores para evaluar las v\u00edas de activaci\u00f3n de coagulaci\u00f3n \u201cin vitro\u201d as\u00ed como diversos inhibidores de alg\u00fan componente fundamental en el proceso de formaci\u00f3n del co\u00e1gulo, o ciertos componentes para erradicar la presencia de anticoagulantes. Por eso es importante elegir el test que mejor se adec\u00fae a la situaci\u00f3n que queremos analizar <sup>5<\/sup> <sup>6<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>EXTEM<\/strong>: El reactivo utilizado como activador es una combinaci\u00f3n de factor tisular con fosfol\u00edpidos, m\u00e1s un reactivo recalcificador; por lo tanto inicia el proceso activando la v\u00eda extr\u00ednseca. Es sensible a la deficiencia severa de factores de la v\u00eda extr\u00ednseca y a la presencia de inhibidores de trombina (no heparina).<\/li>\n<li><strong>INTEM<\/strong>: El reactivo utilizado como activador es \u00e1cido el\u00e1gico y fosfol\u00edpidos, m\u00e1s un reactivo recalcificador; por lo tanto inicia el proceso activando la v\u00eda intr\u00ednseca. Es sensible a la deficiencia severa de los factores de la v\u00eda intr\u00ednseca o a la presencia de inhibidores, como algunos anticoagulantes (por ejemplo, inhibidores de trombina y heparina).<\/li>\n<li><strong>FIBTEM<\/strong>: Activa la coagulaci\u00f3n con factor tisular en presencia de un inhibidor (citocalasina D) que deteriora y paraliza el citoesqueleto plaquetario, de tal manera que la firmeza del co\u00e1gulo solo representa la cantidad y calidad de fibrina formada. Detecta la deficiencia de fibrin\u00f3geno y los trastornos de la polimerizaci\u00f3n de la Comparado con EXTEM permite evaluar de manera indirecta el componente plaquetario del co\u00e1gulo formado. Es utilizado en la decisi\u00f3n temprana del aporte de fibrin\u00f3geno en cirug\u00edas o politrauma.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todas estas pruebas son sensibles al n\u00famero de plaquetas, a la concentraci\u00f3n y polimerizaci\u00f3n del fibrin\u00f3geno, a la hiperfibrinolisis y a la deficiencia de factor XIII. Por el contrario son insensibles a las alteraciones en la hemostasia primaria, por ejemplo enfermedad de von Willebrand (a excepci\u00f3n de aquellas con niveles de factor VIII muy disminuidos), a las trombocitopat\u00edas (excepto aquellas alteraciones que involucren la glicoprote\u00edna IIb\/IIIa) y a la presencia de antiagregantes.<\/li>\n<li>Adem\u00e1s de estas pruebas, existen otras dos complementarias llamadas <strong>HEPTEM <\/strong>y <strong>APTEM<\/strong>. La primera utiliza como reactivo Heparinasa m\u00e1s un recalcificador y su principio es la activaci\u00f3n de la v\u00eda intr\u00ednseca con \u00e1cido el\u00e1gico, en presencia de una enzima que degrada la heparina (heparinasa I). La aplicaci\u00f3n cl\u00ednica es un an\u00e1lisis global de la coagulaci\u00f3n despu\u00e9s de eliminar la influencia de la En comparaci\u00f3n con INTEM se transforma en una prueba cualitativa para detectar la presencia de heparina. Ante una prolongaci\u00f3n de los tiempos de coagulaci\u00f3n en el INTEM, se puede corroborar con el HEPTEM si esa prolongaci\u00f3n es debida a la presencia de heparina, ya que si se debe a esta causa, dichos tiempos se normalizan en este \u00faltimo. Con respecto al APTEM, tiene como principio la activaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n a partir de factor tisular (v\u00eda extr\u00ednseca) en presencia de un inhibidor de la fibrin\u00f3lisis (aprotinina) m\u00e1s un recalcificador. Su utilidad es la confirmaci\u00f3n de la hiperfibrinolisis observada con EXTEM, as\u00ed como tambi\u00e9n la evaluaci\u00f3n predictiva de la situaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n despu\u00e9s de tratamiento con antifibrinol\u00edticos. Ante la aparici\u00f3n del patr\u00f3n t\u00edpico de una hiperfibrinolisis (con forma de huso, lisis y disminuci\u00f3n o desaparici\u00f3n de la firmeza del co\u00e1gulo) en EXTEM, un resultado de APTEM que corrija ese trazado confirma que lo observado en el EXTEM es consecuencia de un estado hiperfibrinol\u00edtico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Ventajas de la tromboelastograf\u00eda sobre las pruebas cl\u00e1sicas de laboratorio:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pruebas cl\u00e1sicas de laboratorio como tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), tiempo de protrombina (TP), raz\u00f3n internacional normalizada (INR), recuento plaquetario y fibrin\u00f3geno plasm\u00e1tico, no son muy buenas herramientas para predecir sangrado o para monitorizar el estado de la coagulaci\u00f3n durante el proceso quir\u00fargico. Cuando se usan para esa finalidad los puntos de corte establecidos en los algoritmos para el manejo transfusional en pacientes quir\u00fargicos o en aqu\u00e9llos con sangrado cr\u00edtico son generalmente muy bajos, llevando a transfusiones excesivas de hemoderivados y normalmente retrasadas en el tiempo.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor ventaja de los test viscoel\u00e1sticos en comparaci\u00f3n con las pruebas de coagulaci\u00f3n habituales es la posibilidad de integrar el proceso de la coagulaci\u00f3n con la funci\u00f3n plaquetaria, y, as\u00ed, dar una idea m\u00e1s global de la fisiolog\u00eda de la hemostasia. Seg\u00fan el patr\u00f3n de tromboelastograf\u00eda es posible identificar con precisi\u00f3n el defecto subyacente de la cascada de coagulaci\u00f3n (trombocitopenia, deficiencia de factores, efecto de la heparina, hipofibrinogenemia o hiperfibrin\u00f3lisis), lo que permite tener una idea clara de en qu\u00e9 fase se encuentra alterada y, de esta manera, facilita la decisi\u00f3n sobre el tratamiento espec\u00edfico que requiere el paciente <sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las diferentes revisiones de la literatura se ha demostrado que el uso de tromboelastograf\u00eda ayuda a optimizar el uso de los productos sangu\u00edneos (concentrados de hemat\u00edes, unidades de plasma fresco congelado y pool de plaquetas), disminuyendo los requerimientos de hemoderivados y, por tanto, el n\u00famero de transfusiones en comparaci\u00f3n con las guiadas a trav\u00e9s de criterio cl\u00ednico y\/o pruebas de laboratorio convencionales. <sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La otra gran ventaja de los test viscoel\u00e1sticos frente a las pruebas de laboratorio es la rapidez en la obtenci\u00f3n de datos puesto que es una prueba que puede realizarse incluso a la cabecera del paciente. Tras la obtenci\u00f3n de la muestra y su procesamiento en el TEG\/ROTEM podemos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">tener una idea aproximada del estado de coagulaci\u00f3n en tan solo diez minutos, mientras que para las pruebas cl\u00e1sicas de laboratorio tendremos que esperar un m\u00ednimo de 45 minutos a una hora sin tener en cuenta el tiempo de traslado de la muestra al laboratorio. En un caso de hemorragia masiva el tiempo es fundamental para guiar un tratamiento espec\u00edfico del trastorno hemorr\u00e1gico al que nos enfrentemos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De todos modos, es importante se\u00f1alar que tanto el TEG como el ROTEM no reemplazan la valoraci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n en pacientes cr\u00edticos, m\u00e1s bien complementan y sobre todo es un arma que en situaciones de urgencia nos puede llevar a alcanzar objetivos hemost\u00e1ticos m\u00e1s r\u00e1pidamente con el menor n\u00famero de hemoderivados, logrando una meta terap\u00e9utica temprana. Nos informa de la presencia o ausencia de coagulopat\u00eda y de la causa de la misma. Nos permite detectar los efectos de la hemodiluci\u00f3n sobre la firmeza del co\u00e1gulo o la trombopat\u00eda no secundaria a f\u00e1rmacos. <sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La introducci\u00f3n de esta monitorizaci\u00f3n y su combinaci\u00f3n con algoritmos transfusionales en el manejo del sangrado perioperatorio en los hospitales, ha demostrado que reduce la tasa de transfusiones y el gasto econ\u00f3mico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Limitaciones de la tromboelastograf\u00eda:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque hasta ahora hemos mostrado los beneficios de los test viscoel\u00e1sticos tenemos que decir que no son perfectos y tienen una serie de limitaciones que debemos tener en cuenta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, al tratarse de un m\u00e9todo in vitro, no analiza la contribuci\u00f3n endotelial de la hemostasia. Asimismo no diagnostica alteraciones de la hemostasia primaria debidas, entre otras, al d\u00e9ficit del factor von Willebrand o a la adhesi\u00f3n plaquetaria al endotelio. <sup>11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La muestra de sangre que se usa es citrada y recalcificada por lo que no analiza las alteraciones de la hemostasia in vivo debidas a hipocalcemia y\/o acidosis. Adem\u00e1s no diagnostica las alteraciones de la coagulaci\u00f3n debidas a hipotermia ya que, aunque el trombo puede realizarse a la temperatura del paciente (entre 30 y 40\u00baC), habitualmente se realiza a 37\u00baC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No analiza la inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria. El activador tisular que usamos para iniciar la formaci\u00f3n de trombina in vitro provoca agregaci\u00f3n plaquetaria, por lo que no podemos diagnosticar alteraciones a este nivel. Lo que s\u00ed analiza es si las plaquetas, una vez agregadas, se activan adecuadamente para la formaci\u00f3n de un trombo resistente. El \u00faltimo modelo de tromboelastometr\u00eda incluye un m\u00f3dulo que mide la reactividad plaquetaria ante \u00e1cido araquid\u00f3nico y ADP, por lo que s\u00ed diagnosticar\u00eda alteraciones de la agregaci\u00f3n plaquetaria en pacientes que est\u00e1n tomando \u00e1cido acetilsalic\u00edlico o tienopiridinas, pero dicho modelo es muy novedoso y no est\u00e1 disponible en todos los hospitales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sangre analizada se obtiene de vasos de la macrocirculaci\u00f3n que no representan el ambiente de la microcirculaci\u00f3n (m\u00e1s \u00e1cido y con menos hematocrito) donde se inician muy probablemente las alteraciones hemost\u00e1ticas que posteriormente se trasladan a la macrocirculaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Po \u00faltimo y hasta el momento, la \u00fanica limitaci\u00f3n que depende exclusivamente de nosotros es la curva de aprendizaje para su realizaci\u00f3n de forma adecuada ya que exige por un lado el adecuado procesamiento de la muestra y puesta en marcha del ROTEM y del TEG y por otro lado un conocimiento de las variables analizadas para una correcta identificaci\u00f3n de los gr\u00e1ficos y n\u00fameros que nos muestra el dispositivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Aplicaciones en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Cirug\u00eda cardiovascular:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cirug\u00eda cardiovascular engloba diferentes tipos de intervenciones, que van desde intervenciones relativamente sencillas hasta algunas m\u00e1s complejas como sustituciones de v\u00e1lvulas cardiacas, cirug\u00eda de la aorta o bypass arteriales. En muchas de estas cirug\u00edas se necesita parar el coraz\u00f3n en di\u00e1stole, por lo que se debe emplear un circuito de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, que sustituye las funciones del coraz\u00f3n durante la cardioplej\u00eda para garantizar la circulaci\u00f3n y el bombeo de sangre pevitando la hipoxia y el da\u00f1o tisular. Hay que tener en cuenta que estos pacientes que se someten a circulaci\u00f3n extracrop\u00f3rea desarrollan m\u00faltiples alteraciones hemost\u00e1ticas; por una parte el empleo del equipo induce a la coagulaci\u00f3n por el contacto de la sangre con la superficie del circuito. Por otra parte, el empleo de soluciones cristaloides y coloides en el circuito extracorp\u00f3reo provoca hemodiluci\u00f3n, reduci\u00e9ndose el hematocrito del paciente a valores del 20 al 30% e induciendo trombopenia. Asimismo, existe una disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n plaquetaria por p\u00e9rdidas de glucoprote\u00ednas de membrana y por el efecto inhibitorio de la plasmina. Tambi\u00e9n se puede producir coagulopat\u00eda\u00a0 de consumo y fibrin\u00f3lisis. Adem\u00e1s, para evitar la activaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea tras el contacto de \u00e9sta con el circuito se necesita una adecuada anticoagulaci\u00f3n, por lo que se emplea heparina durante el tiempo que el paciente se encuentra en bomba y cuya acci\u00f3n se revierte con protamina una vez que el coraz\u00f3n sale de bomba. <sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A todas estas complicaciones debemos a\u00f1adir que, generalmente, los pacientes con problemas cardiovasculares poseen trastornos hemost\u00e1ticos que les predisponen al desarrollo de estados tromboemb\u00f3licos, y es frecuente que est\u00e9n medicados con f\u00e1rmacos antitromb\u00f3ticos que complican a\u00fan m\u00e1s el manejo hemost\u00e1tico en estas cirug\u00edas. A\u00fan con un control exhaustivo del circuito de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea y una adecuada pr\u00e1ctica quir\u00fargica, la complejidad que rodea a estas intervenciones implica un riesgo superior de sangrado a otras cirug\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Espa\u00f1a, es com\u00fan la falta de protocolos transfusionales en cirug\u00eda cardiaca en algunos hospitales que realizan este tipo de intervenciones, y uno de los problemas de las gu\u00edas de transfusi\u00f3n es que emplean an\u00e1lisis de coagulaci\u00f3n convencionales, que adem\u00e1s de ser m\u00e1s lentos que los test viscoel\u00e1sticos no proporcionan informaci\u00f3n de la funcionalidad de plaquetas o de los factores de coagulaci\u00f3n. En este tipo de intervenciones no podemos permitirnos el lujo de demorar decisiones cl\u00ednicas acerca de una terapia transfusional que muchas veces puede salvar la vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para dar soluci\u00f3n a estos problemas se requiere un estudio din\u00e1mico de la coagulaci\u00f3n como el que se realiza por medio de la tromboelastometr\u00eda a la cabecera del paciente, observando el tiempo que se tarda en formar el co\u00e1gulo y su firmeza m\u00e1xima, siendo capaz de estimar la formaci\u00f3n de fibrina, fijaci\u00f3n del co\u00e1gulo, funci\u00f3n plaquetaria y si existe fibrin\u00f3lisis y en qu\u00e9 proporci\u00f3n. <sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Aplicaciones en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Trasplante hep\u00e1tico:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las anormalidades en la coagulaci\u00f3n, as\u00ed como la presencia o no de hiperfibrinolisis, dependen del tipo de enfermedad hep\u00e1tica. Dichas alteraciones pueden ser deficiencia de factores procoagulantes (principalmente factores vitamina K dependientes y factor V), deficiencia de anticoagulantes (prote\u00edna C, prote\u00edna S y antitrombina) y de componentes del sistema fibrinol\u00edtico, como tambi\u00e9n la disminuci\u00f3n del recuento plaquetario. Por el contrario, a menudo los niveles de factor tisular expresado por los componentes celulares, as\u00ed como el factor de von Willebrand y el factor VIII se encuentran muy aumentados debido a un fuerte estado inflamatorio involucrado. Estas disminuciones y aumentos en componentes de la coagulaci\u00f3n llevan generalmente a un disbalance hemost\u00e1tico, conduciendo a dos posibles situaciones, sangrado o trombosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el trasplante, la hiperfibrinolisis puede ocurrir en un 60% de los casos, siendo autolimitada en un tercio de ellos sin necesidad de tratamiento antifibrinol\u00edtico, pero en presencia de una pobre funci\u00f3n del \u00f3rgano trasplantado, la hiperfibrinolisis puede persistir, requiriendo tratamiento antifibrinol\u00edtico como \u00e1cido tranex\u00e1mico. Desafortunadamente, las pruebas cl\u00e1sicas de laboratorio no permiten una detecci\u00f3n r\u00e1pida y fiable de hiperfibrinolisis, mientras que en el ROTEM, el uso combinado de EXTEM y APTEM permite confirmar o descartar hiperfibrinolisis, y la utilizaci\u00f3n del FIBTEM permite valorar los valores de fibrin\u00f3geno.<sup>14<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La monitorizaci\u00f3n del estado de coagulaci\u00f3n mediante tromboelastograf\u00eda complementando a las pruebas cl\u00e1sicas de laboratorio puede disminuir la terapia transfusional, reduciendo los riesgos asociados a la misma y optimizar el tratamiento de la hiperfibrinolisis e hipofibrinogenemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Aplicaciones en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: Hemorragia obst\u00e9trica:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estima que 1.7% de todas las mujeres con parto vaginal o ces\u00e1rea tendr\u00e1n hemorragia obst\u00e9trica, con volumen de p\u00e9rdida mayor de 1000 mL de sangre; y de estas mujeres dos terceras partes no tienen factores de riesgo identificables. La hemorragia obst\u00e9trica es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo, se estima que es responsable de 143000 muertes anuales y contribuye significativamente a la morbilidad materna. Es una de las principales razones de admisi\u00f3n de pacientes obst\u00e9tricas a las unidades de cuidados intensivos y la primera causa de histerectom\u00eda postparto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Habitualmente durante el embarazo hay cambios fisiol\u00f3gicos que dan lugar a un estado de hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis, como protecci\u00f3n contra la p\u00e9rdida excesiva de sangre durante el parto. Las concentraciones de factores de coagulaci\u00f3n se incrementan durante el embarazo, incluidos el factor de Von Willebrand, los factores VII, VIII, fibrin\u00f3geno y factor IX, mientras que los inhibidores naturales de la coagulaci\u00f3n, como la prote\u00edna S, disminuyen y aumenta el inhibidor del plasmin\u00f3geno activado y el inhibidor de la fibrin\u00f3lisis de la trombina activada, disminuyendo la actividad del sistema fibrinol\u00edtico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia postparto puede deberse fundamentalmente a las llamadas 4 \u00abT\u00bb: Tono (aton\u00eda uterina), Tejido (retenci\u00f3n de productos de la concepci\u00f3n), Trauma (lesiones del canal genital), Trombina (alteraciones de la coagulaci\u00f3n). Adem\u00e1s de \u00e9stas, el estado de hemorragia puede potenciarse por las m\u00faltiples causas de coagulopat\u00eda secundaria. La hipotermia provoca disfunci\u00f3n plaquetaria grave y bloqueo enzim\u00e1tico de las reacciones fisiol\u00f3gicas de la coagulaci\u00f3n. En la acidosis, el valor del pH sangu\u00edneo es el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante de coagulopat\u00eda, con disminuci\u00f3n de la actividad del FVIIa, del complejo FT\/FVIIa y Xa\/Va cuando el pH se aproxima a 7, momento en el que la actividad enzim\u00e1tica de los factores de coagulaci\u00f3n disminuye en 90%. Adem\u00e1s debemos tener en mente la diluci\u00f3n de los factores de la coagulaci\u00f3n secundaria a la reanimaci\u00f3n con cristaloides y la coagulopat\u00eda por consumo. <sup>16<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El fibrin\u00f3geno es uno de los biomarcadores m\u00e1s fiable que marcan progresi\u00f3n hacia hemorragia obst\u00e9trica. Su determinaci\u00f3n en laboratorio tarda aproximadamente 60 minutos y adem\u00e1s en la mayor\u00eda de hospitales no se hace por el m\u00e9todo de Clauss, que a pesar de ser m\u00e1s caro proporciona una informaci\u00f3n m\u00e1s ver\u00eddica de los niveles reales de fibrin\u00f3geno que el derivado, que podr\u00eda ser falsamente superior al ser un reactante de fase aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principal utilidad de la tromboelastograf\u00eda es la integraci\u00f3n de las pruebas de coagulaci\u00f3n convencionales con la funci\u00f3n plaquetaria y as\u00ed dar una idea m\u00e1s global de la fisiolog\u00eda de la hemostasia. Seg\u00fan los patrones de tromboelastograf\u00eda es posible identificar con precisi\u00f3n el defecto subyacente en la coagulaci\u00f3n, lo que permite tener una idea clara de la fase alterada y, de esta manera, optimizar el tratamiento frente a la hemorragia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Aplicaciones en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: Politrauma:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia por trauma es la principal causa de mortalidad evitable en pacientes politraumatizados. Varios estudios han demostrado que entre el 25 y el 35% de los politraumatismos presentan profundas alteraciones de la coagulaci\u00f3n a su llegada al centro de ingreso, caracterizadas por una reducci\u00f3n en la firmeza del co\u00e1gulo debido a hipo\/disfibrinogenemia, disfunci\u00f3n plaquetaria, hiperfibrinolisis y disfunci\u00f3n endotelial. Todo ello est\u00e1 potenciado por la acidosis, hipotermia, hemodiluci\u00f3n y consumo de factores, lo que puede llevar a hemorragia severa y a la necesidad de un gran volumen de fluidos de resucitaci\u00f3n, que provocar\u00e1 hemodiluci\u00f3n de los factores de coagulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si utilizamos las pruebas cl\u00e1sicas de laboratorio es muy probable que vayamos tard\u00edos en la transfusi\u00f3n de hemoderivados y en estas situaciones el tiempo es la clave en la supervivencia del enfermo. Asimismo es importante recordar que algunos traumatismos severos se asocian a estado de estado de hipercoagulabilidad en lugar de hipocoagulabilidad y pueden no requerir terapia transfusional, y este patr\u00f3n de hipercoagulabilidad es m\u00e1s visible en las pruebas de tromboelastograf\u00eda. <sup>17<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El fibrin\u00f3geno es el primer factor en caer por debajo del rango de referencia durante un sangrado y alcanza valores cr\u00edticamente bajos en el paciente politraumatizado, aumentando el riesgo de transfusi\u00f3n masiva y mortalidad. Con los test cl\u00e1sicos de ROTEM, asociados al FIBTEM podemos determinar un patr\u00f3n de hipofibrinogenemia que podr\u00eda beneficiarse de un reemplazo temprano de fibrin\u00f3geno, logrando un adecuado control de la hemorragia y disminuyendo los requerimientos transfusionales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las hemorragias intraoperatorias y postquir\u00fargicas son complicaciones muy importantes por su elevada morbi-mortalidad asociada, sobre todo en el campo de la cirug\u00eda cardiovascular, en el trasplante hep\u00e1tico, en la hemorragia obst\u00e9trica y en el paciente politraumatizado. Un control transfusional adecuado con protocolos espec\u00edficos ayudar\u00eda a evitar el empleo innecesario de productos sangu\u00edneos. Estos protocolos deben estar apoyados por an\u00e1lisis de coagulaci\u00f3n apropiados que ayuden a decidir de la forma m\u00e1s eficiente posible los hemoderivados a trasfundir. En este caso ser\u00eda conveniente a\u00f1adir el empleo del tromboelastograma como parte del diagn\u00f3stico de coagulopat\u00eda en los protocolos hospitalarios de hemorragia. Los estudios presentes en la bibliograf\u00eda que recogen datos del empleo de la tromboelastometr\u00eda, indican menor cantidad de productos alog\u00e9nicos trasfundidos, menor n\u00famero de complicaciones y menor estancia media hospitalaria entre otros beneficios, por lo que, adem\u00e1s de mejoras en salud, tambi\u00e9n implica menor coste total por proceso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas t\u00e9cnicas proporcionan un diagn\u00f3stico m\u00e1s preciso de la coagulopat\u00eda y una correcci\u00f3n \u201cdirigida\u201d seg\u00fan el tipo e intensidad de las alteraciones espec\u00edficas detectadas, optimizando el uso de recursos y hemoderivados. Esto permitir\u00eda un enfoque terap\u00e9utico m\u00e1s individualizado (reanimaci\u00f3n hemost\u00e1tica), con una supervivencia potencialmente aumentada, como sugieren algunas gu\u00edas recientes de manejo de la hemorragia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hartert Blutgerinnungsstudien mit der thromboelastographie: einem neuen untersuchungsverfahren. Klin Wochenschr. 1948;26:577-583.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ganter MT, Hofer Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth Analg. 2008;106:1366-1375.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Afshari A, Wikkelso A, Brok J, Moller A, Wetterslev Tromboelastograf\u00eda (TEG) o tromboelastometr\u00eda (ROTEM) para monitorizar la hemoterapia versus la atenci\u00f3n habitual en pacientes con una transfusi\u00f3n masiva. 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