{"id":65370,"date":"2022-01-17T10:10:02","date_gmt":"2022-01-17T09:10:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65370"},"modified":"2024-04-23T10:05:43","modified_gmt":"2024-04-23T08:05:43","slug":"manejo-anestesico-de-los-tumores-de-fosa-posterior-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-de-los-tumores-de-fosa-posterior-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico de los tumores de fosa posterior. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo anest\u00e9sico de los tumores de fosa posterior. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 1; 01<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anesthetic management of posterior fossa tumors.<\/strong> <strong>About a clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 29\/11\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/01\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 1 \u2013 Primera quincena de Enero de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 1; 01<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Soto Palac\u00edn. M\u00e9dico Interno Residente en Urolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo anest\u00e9sico de los pacientes sometidos a procedimientos neuroquir\u00fargicos de fosa posterior representa un verdadero reto por la particular anatom\u00eda que presenta esta regi\u00f3n, las estructuras vitales adyacentes a la misma y las posibles complicaciones derivadas tanto de la posici\u00f3n quir\u00fargica como del procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n se presenta un caso cl\u00ednico de un var\u00f3n intervenido de un meningioma en el \u00e1ngulo ponto-cerebeloso en posici\u00f3n de dec\u00fabito lateral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este trabajo es, por un lado, describir el caso cl\u00ednico presentado, y por otro lado, revisar el manejo anest\u00e9sico de la cirug\u00eda de fosa posterior, destacando la importancia del estudio preoperatorio, la influencia de los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos en la monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica y por supuesto la actuaci\u00f3n ante las principales complicaciones intraoperatorias derivadas de este tipo de cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>PALABRAS CLAVE:<\/u><\/strong> anestesia, neurocirug\u00eda, neuroanestesia, posici\u00f3n sentada, cirug\u00eda de fosa posterior, embolia gaseosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The anesthetic management of patients undergoing posterior fossa neurosurgical procedures represents a real challenge due to the particular anatomy that this region presents, the vital adjacent structures to it and the possible complications derived from both the surgical position and the procedure.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A clinical case of a male patient who underwent surgery for a meningioma in the cerebellopontine angle in lateral decubitus position is presented.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The objective of this work is, on the one hand, to describe the clinical case presented, and on the other hand, to review the anesthetic management of posterior fossa surgery, highlighting the importance of the preoperative study, the influence of anesthetic drugs on neurophysiological monitoring and the action against the main intraoperative complications derived from this type of surgery.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords:\u00a0 anesthesia, neurosurgery, neuroanesthesia, sitting position, posterior fossa surgery, air embolism.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>METODOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica del manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de fosa posterior surgi\u00f3 ante la preparaci\u00f3n de una anestesia en un paciente con diagn\u00f3stico de meningioma en el \u00e1ngulo pontocerebeloso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se comenz\u00f3 con los textos cl\u00e1sicos de Anestesiolog\u00eda, seguido de una revisi\u00f3n muy extensa de los art\u00edculos en ingl\u00e9s y castellano en las principales bases de datos bibliogr\u00e1ficos (PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane), con los art\u00edculos de los \u00faltimos veinte a\u00f1os, empleando las palabras clave anesthesia, neurosurgery, neuroanesthesia, sitting position, posterior fossa surgery y air embolism usando los operadores booleanos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras seleccionar los art\u00edculos de aparente relevancia, se procedi\u00f3 a la obtenci\u00f3n del texto completo y de este modo se pudo realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica completa y cr\u00edtica que permitiera elaborar un protocolo anest\u00e9sico ante cirug\u00eda de fosa posterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CASO CL\u00cdNICO:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 72 a\u00f1os de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, en seguimiento en consultas externas de Neurocirug\u00eda por tumoraci\u00f3n de \u00e1ngulo pontocerebeloso derecho con diagn\u00f3stico probable de meningioma de crecimiento estable sin cl\u00ednica neurol\u00f3gica. Acude a urgencias porque refiere empeoramiento cl\u00ednico en los \u00faltimos 4 d\u00edas, consistente en alteraciones de la marcha (lateropulsi\u00f3n de predominio derecha) con ca\u00eddas frecuentes, diplop\u00eda horizontal y mareos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes M\u00e9dicos: Dislipemia, Accidente isqu\u00e9mico transitorio, tumoraci\u00f3n \u00e1ngulo pontocerebeloso derecho (probable meningioma).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes Quir\u00fargicos: resecci\u00f3n de quiste benigno en par\u00f3tida en 2009, resecci\u00f3n de quistes epididimarios en 2005.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Exploraci\u00f3n f\u00edsica: Nivel de conciencia seg\u00fan la escala de Glasgow 15, campimetr\u00eda por confrontaci\u00f3n sin aparente alteraci\u00f3n, movimientos oculares normales. Marcha con inestabilidad muy leve. Hipoacusia derecha. No hay nistagmo con movimientos cef\u00e1licos ni oculares. Fuerza de miembros superiores conservada con sensibilidad normal. Monoparesia de\u00a0miembro inferior 4++\/5 en varios grupos musculares. Romberg positivo sin lateralizaci\u00f3n marcada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se completa estudio con TAC craneal donde se objetiva masa que ocupa el \u00e1ngulo pontocerebeloso derecho de localizaci\u00f3n extraaxial con extensi\u00f3n al l\u00f3bulo temporal derecho y seno cavernoso en contacto con clivus derecho. La tumoraci\u00f3n es hiperdensa y provoca desplazamiento significativo de protuberancia y ped\u00fanculo cerebral derecho con discreto colapso del cuarto ventr\u00edculo, lo que provoca moderada hidrocefalia obstructiva del tercer ventr\u00edculo y ventr\u00edculos laterales, con un tama\u00f1o de 4,2 cm de di\u00e1metro anteroposterior x 4,2 cm de di\u00e1metro transversal x 4,5 cm de di\u00e1metro longitudinal, objetiv\u00e1ndose aumento del tama\u00f1o de la masa ya conocida. No se aprecian otras lesiones ocupantes de espacio. No se aprecian alteraciones \u00f3seas significativas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide ingresar al paciente en el Servicio de Neurocirug\u00eda para completar estudio y considerar cirug\u00eda de fosa posterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se programa intervenci\u00f3n quir\u00fargica tras una semana de ingreso tras completar estudio con RMN y ser valorado por Neurofisiolog\u00eda y Anestesia, siendo apto para cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras monitorizaci\u00f3n no invasiva de electrocardiograma, pulsioximetr\u00eda, tensi\u00f3n arterial e \u00edndice biespectral (BIS) se procede a inducci\u00f3n anest\u00e9sica con sistema TCI (Target Controlled Infusions) de propofol y remifentanilo y con dosis \u00fanica de rocuronio. Se realiza intubaci\u00f3n orotraqueal con videolaringoscopio CMAC sin incidencias y tras ello se canaliza arteria radial en brazo derecho y v\u00eda venosa central subclavia sin incidencias. El mantenimiento de la anestesia se lleva a cabo con TCI de propofol y remifentanilo para mantenimiento de BIS entre 40 y 60, sin usar m\u00e1s dosis de relajante neuromuscular para no interferir en la monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica. Se coloca al paciente en posici\u00f3n lateral con cabeza sobre fijador Mayfield, protegiendo partes blandas y puntos de apoyo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intervenci\u00f3n dura diez horas y cursa sin incidencias, salvo bradicardia extrema con la manipulaci\u00f3n del suelo del IV ventr\u00edculo que responde a 1 mg de atropina intravenoso con ritmo sinusal posterior a 90 latidos por minuto. Desde el punto de\u00a0 vista neurofisiol\u00f3gico no se aprecian alteraciones significativas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide posponer extubaci\u00f3n y el paciente se traslada a la unidad de Reanimaci\u00f3n para control postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>VALORACI\u00d3N PREOPERATORIA:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cuidados anest\u00e9sicos \u00f3ptimos en un paciente neuroquir\u00fargico empiezan en el preoperatorio, proceso que puede resultar complejo por la variedad de patolog\u00edas que pueden implicar a la fosa posterior y por el amplio espectro de situaciones cl\u00ednico-neurol\u00f3gicas, que van desde pacientes en alerta y coherentes hasta otros con disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Realizaremos un check list para no olvidar ning\u00fan campo importante que pueda afectar al intra y al postoperatorio <sup>1<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n pulmonar: Una hipoxia o una hipercapnia intraoperatoria puede causar edema cerebral que puede dificultar la cirug\u00eda. Cualquier infecci\u00f3n pulmonar activa debe ser tratada antes de la cirug\u00eda. Adem\u00e1s debemos tener en cuenta que casi un 20% de los tumores cerebrales son met\u00e1stasis frecuentemente de un carcinoma broncog\u00e9nico.<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n cardiovascular: La existencia de una hipertensi\u00f3n arterial no tratada puede predisponer a complicaciones cerebrovasculares durante el periodo preoperatorio, especialmente relacionadas con sangrado por rotura de aneurismas de la circulaci\u00f3n Asimismo una hipertensi\u00f3n no controlada puede conducir a dificultad de hemostasia en el intraoperatorio y a un aumento del riesgo de hemorragia en el postoperatorio inmediato. Ser\u00e1 fundamental la realizaci\u00f3n de un electrocardiograma ya es frecuente encontrar alteraciones significativas y arritmias potencialmente graves en paciente con presi\u00f3n intracraneal elevada.<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n neurol\u00f3gica: fundamentalmente se valorar\u00e1 el nivel de conciencia en la escala del coma de Glasgow, las funciones de pares craneales, en especial los bajos (IX, X, XII), y las funciones motoras y sensitivas, as\u00ed como la valoraci\u00f3n del lenguaje y las funciones cerebelosas. Habr\u00e1 que estar alerta ante la presencia de s\u00edntomas que sugieran hipertensi\u00f3n craneal (cefalea intensa, v\u00f3mitos \u2026) y por supuesto valorar la existencia de crisis epil\u00e9pticas y el tratamiento anticomicial de<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cirug\u00eda electiva es recomendable una revaluaci\u00f3n previa a la cirug\u00eda, ya que el cuadro cl\u00ednico neurol\u00f3gico puede haber cambiado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se evaluar\u00e1 de forma multidisciplinar con los servicios de Neurocirug\u00eda y Neurofisiolog\u00eda los estudios de neuroimagen como TAC y RMN para precisar la localizaci\u00f3n exacta de la lesi\u00f3n, su tama\u00f1o, la existencia de edema, posibles alteraciones del sistema ventricular, y desviaciones de la l\u00ednea media que pueden indicar un aumento de la presi\u00f3n intracraneal (PIC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la fosa posterior, la curva volumen-presi\u00f3n de Langfitt se desv\u00eda a la izquierda y tiene mayor pendiente, por lo que el deterioro neurol\u00f3gico es de instauraci\u00f3n r\u00e1pida y precoz. En presencia de obstrucci\u00f3n a la libre circulaci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), la inserci\u00f3n de una derivaci\u00f3n ventriculoperitoneal d\u00edas previos a la cirug\u00eda electiva, o de la ventriculostom\u00eda externa (tr\u00e9pano de Frazier) previa a la craniectom\u00eda infratentorial, permite aliviar la hidrocefalia, disminuir la elastancia infratentorial intraoperatoria y controlar las v\u00edas ventriculares en el postoperatorio.<sup>2<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alteraciones anal\u00edticas: Adem\u00e1s de revisar el control gluc\u00e9mico, las posibles alteraciones del hemograma y de la coagulaci\u00f3n, es fundamental analizar los iones, que pueden estar alterados por una disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, v\u00f3mitos, disfunci\u00f3n bulbar, mala ingesta oral, terapia con medicamentos y desequilibrio La terapia hiperosmolar (manitol o soluci\u00f3n salina hipert\u00f3nica) tambi\u00e9n se puede administrar para controlar un aumento de la PIC en emergencias con las consiguientes alteraciones en el equilibrio \u00e1cido-base.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez revisado de forma sistem\u00e1tica el preoperatorio deberemos encaminar la entrevista a aliviar los principales factores que generan ansiedad, y a la informaci\u00f3n de pacientes y familiares, entregando los consentimientos informados tras resolver las dudas relacionadas con el procedimiento anest\u00e9sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRAOPERATORIO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Elecci\u00f3n de la posici\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elecci\u00f3n de la posici\u00f3n debe ser una decisi\u00f3n consensuada entre neurocirujano y neuroanestesi\u00f3logo de acuerdo con las caracter\u00edsticas y necesidades del paciente. La forma m\u00e1s prudente es tener en cuenta el balance riesgos\/beneficios de cada posici\u00f3n, monitorizando las variables que pueden verse afectadas en caso de complicaci\u00f3n intraoperatoria y utilizando t\u00e9cnicas espec\u00edficas que reduzcan al m\u00ednimo los riesgos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales posiciones para el abordaje de la fosa posterior son las siguientes <sup>3<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dec\u00fabito supino con la cabeza rotada al m\u00e1ximo, en sentido contralateral a la lesi\u00f3n, que es una de las m\u00e1s sencillas y r\u00e1pidas de establecer, que mantiene adecuadamente la estabilidad hemodin\u00e1mica. La excesiva rotaci\u00f3n puede dificultar el retorno venoso con la consiguiente congesti\u00f3n venosa cerebral y provocar tambi\u00e9n macroglosia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estar\u00eda indicada en enfermos j\u00f3venes con una buena movilidad del cuello. Proporciona un buen acceso al \u00e1ngulo ponto cerebeloso.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Posici\u00f3n lateral, que proporciona un buen acceso al \u00e1ngulo pontocerebeloso, clivus y foramen maligno.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de embolismo a\u00e9reo y de hipotensiones es inferior que en posici\u00f3n sentada y su principal desventaja es la posibilidad de lesi\u00f3n de nervios perif\u00e9ricos (especialmente del plexo braquial y del nervio supraescapular del hombro dependiente). Hay que ser muy cuidadosos con la colocaci\u00f3n evitando una excesiva tracci\u00f3n sobre el plexo braquial en el brazo situado arriba. La pierna de abajo debe colocarse recta con una adecuada protecci\u00f3n y la de arriba flexionada con una almohada entre las rodillas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Park bench, en la que el paciente se coloca en dec\u00fabito semiprono con la cabeza rotada y semiflexionada con la frente mirando al suelo. Esta posici\u00f3n permite un mejor acceso a las estructuras de la l\u00ednea media que el dec\u00fabito lateral recto. Hay que proteger los nervios perif\u00e9ricos igual que en posici\u00f3n lateral y hay peligro de congesti\u00f3n venosa y macroglosia como en dec\u00fabito supino con la cabeza rotada.<\/li>\n<li>Dec\u00fabito prono, que proporciona un buen acceso a las estructuras de la l\u00ednea media, a la charnela y a la parte superior de la medula, siendo \u00f3ptima para las intervenciones de El tubo orotraqueal debe ser cuidadosamente fijado y el abdomen y el t\u00f3rax no deben quedar comprimidos. La cabeza y el cuello estar\u00e1n perfectamente alineados al dar la vuelta al enfermo. Los ojos estar\u00e1n debidamente protegidos con mon\u00f3culos y la barbilla debe quedar libre al final de la mesa. Los brazos protegidos y pegados al cuerpo y las piernas tambi\u00e9n protegidas y con las rodillas ligeramente flexionadas. Las desventajas de esta posici\u00f3n son la dificultad de acceso a la v\u00eda a\u00e9rea y la dif\u00edcil reanimaci\u00f3n cardiopulmonar. Adem\u00e1s aumenta el sangrado y el riesgo de congesti\u00f3n del cerebelo y puede existir amaurosis y \u00falceras por dec\u00fabito en tejidos blandos.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Posici\u00f3n sentada, que proporciona una excelente exposici\u00f3n de las estructuras de la l\u00ednea media y del \u00e1ngulo pontocerebeloso, facilita el drenaje de sangre y de LCR por gravedad y la ca\u00edda de los hemisferios cerebelosos disminuye la utilizaci\u00f3n de separadores.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El acceso a la v\u00eda a\u00e9rea es f\u00e1cil, el t\u00f3rax queda libre, y la capacidad vital y la capacidad funcional residual mejoran en esta posici\u00f3n, sin embargo esta posici\u00f3n cada vez es menos utilizada debido a las complicaciones, que adem\u00e1s de la embolia gaseosa pueden ser obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, hipotensi\u00f3n, neumoenc\u00e9falo, tetraplejia, y hemorragia supratentorial por alteraci\u00f3n de la din\u00e1mica de la PIC y por roturas venosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La posici\u00f3n debe ser lo m\u00e1s fisiol\u00f3gica posible, con el fin de evitar dec\u00fabitos en partes blandas y lesiones nerviosas perif\u00e9ricas. Con un grado de recomendaci\u00f3n fuerte (grado 1B) se recomienda apoyar los brazos para evitar lesiones sobre el plexo braquial, flexi\u00f3n de las caderas y de las rodillas para evitar lesiones del ci\u00e1tico y evitar la presi\u00f3n sobre los globos oculares. Se debe prestar atenci\u00f3n especial a la flexi\u00f3n de la cabeza sobre el cuello, de modo que debe permitir introducir 2 dedos entre el ment\u00f3n y el estern\u00f3n, como forma posible de evitar la hiperflexi\u00f3n, que puede causar isquemia medular con tetraparesia\/ tetraplejia posoperatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado puede resultar \u00fatil realizar un test de tolerancia a la posici\u00f3n, que consiste en mantener al paciente despierto en la posici\u00f3n que va a ser intervenido durante 5-10 min mientras se monitoriza la aparici\u00f3n de parestesias, dolor cervical o v\u00e9rtigo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fijaci\u00f3n de la cabeza mediante craneostato tipo Mayfield se asocia a un efecto estimulante intenso, produciendo taquicardia e hipertensi\u00f3n. En pacientes con la autorregulaci\u00f3n alterada, un aumento de la presi\u00f3n arterial como respuesta a un est\u00edmulo doloroso puede traducirse en<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">un incremento de la PIC por aumento del volumen sangu\u00edneo cerebral. Los pinchos o tornillos del craneostato no deben insertarse hasta que hayamos tratado de forma preventiva la respuesta simp\u00e1tica que provocan con un bloqueo regional o con la infiltraci\u00f3n con anestesia local del cuero cabelludo en los puntos de fijaci\u00f3n. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que la posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n es la que m\u00e1s se relaciona con la embolia a\u00e9rea venosa, se contraindicar\u00e1 esta postura en aquellos pacientes con factores de riesgo a\u00f1adidos a desarrollar esta complicaci\u00f3n como en paciente con shunt ventr\u00edculo-atrial, shunt ventr\u00edculo- peritoneal, persistencia del foramen oval, disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica o f\u00edstula aur\u00edculo-ventricular pulmonar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Manejo anest\u00e9sico:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La monitorizaci\u00f3n preinducci\u00f3n ser\u00e1 mayoritariamente no invasiva con electrocardiograma, pulsioximetr\u00eda, presi\u00f3n arterial no invasiva, capnograf\u00eda, \u00edndice biespectral, entrop\u00eda, monitorizaci\u00f3n neuromuscular, entre otras. Una vez realizada la inducci\u00f3n completaremos la monitorizaci\u00f3n con la canalizaci\u00f3n de una arteria para monitorizar la presi\u00f3n arterial de forma continua, la canalizaci\u00f3n de una v\u00eda venosa central con cat\u00e9ter multiorificio colocado en la aur\u00edcula derecha y podremos utilizar la ecograf\u00eda transesof\u00e1gica y monitores de gasto cardiaco a trav\u00e9s de la onda de pulso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que prestar especial atenci\u00f3n a la monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica multimodal con electroencefalograma, potenciales evocados (auditivos de tronco, somatosensoriales, motores) y electromiograf\u00eda espont\u00e1nea y provocada, ya que ha demostrado ser m\u00e1s eficaz que la monitorizaci\u00f3n unimodal a la hora de realizar la cada vez m\u00e1s frecuente evaluaci\u00f3n funcional neurol\u00f3gica intraoperatoria. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las operaciones de la fosa posterior pueden tener riesgo de lesi\u00f3n del troncoencefalo y de los pares craneales bajos y podemos utilizar la monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica para determinar lesiones a estos niveles. Los mecanismos de lesi\u00f3n reversibles como la compresi\u00f3n, la tracci\u00f3n o la isquemia pueden causar un deterioro reversible de los potenciales somatosensoriales, mientras que las lesiones irreversibles, como hemorragias o traumatismos, pueden provocar un deterioro irreversible. Normalmente se monitorizan los siguientes <sup>6<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Potenciales evocados auditivos de tronco: Son poco influenciables por el tipo o profundidad anest\u00e9sica. Su uso en la resecci\u00f3n de schwannoma del VIII par ayuda a preservar su funci\u00f3n. Los cambios bilaterales son sugestivos de compromiso de tronco y su normalizaci\u00f3n durante la descompresi\u00f3n de emergencia de la fosa posterior se ha usado para guiar el tratamiento postoperatorio y el momento de la extubaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Potenciales evocados somatosensoriales: Muy afectados por la utilizaci\u00f3n de gases halogenados y \u00f3xido nitroso. Se han utilizado para monitorizar la aparici\u00f3n de embolia a\u00e9rea venosa o de neumoenc\u00e9falo y para monitorizar el desarrollo de compromiso medular isqu\u00e9mico en relaci\u00f3n con la posici\u00f3n (compresi\u00f3n o sobreestiramiento).<\/li>\n<li>Potenciales evocados motores: Muy sensibles a la acci\u00f3n de relajantes Se utilizan para monitorizar el compromiso medular isqu\u00e9mico en relaci\u00f3n con la posici\u00f3n (sobreestiramiento o compresi\u00f3n) y son m\u00e1s relevantes que los potenciales somatosensoriales en el diagn\u00f3stico de lesi\u00f3n medular.<\/li>\n<li>Electroencefalograma: Muy influenciable por los anest\u00e9sicos inhalatorios o Aunque no monitoriza directamente el romboenc\u00e9falo, si recoge la bioactividad del tronco y corteza telencef\u00e1lica. Su uso en cirug\u00eda de fosa posterior servir\u00eda para monitorizar la profundidad hipn\u00f3tica. Un cambio brusco sin modificaciones farmacol\u00f3gicas puede ser sugestivo de isquemia cortical supratentorial.<\/li>\n<li>Electromiograf\u00eda (evocada, espont\u00e1nea): Se ve afectada por un bloqueo neuromuscular Ayuda a identificar y preservar los pares craneales que tienen componente motor.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica no existe un f\u00e1rmaco que demuestre superioridad frente a otro, de modo que se deja a elecci\u00f3n de cada anestesi\u00f3logo, aunque s\u00ed que es conveniente que la respuesta a la manipulaci\u00f3n lar\u00edngea de la laringoscopia y la intubaci\u00f3n sea lo m\u00e1s leve y controlada posible, de modo que es aconsejable administrar un bolo de esmolol o lidoca\u00edna intravenosa a dosis de 1 mg\/kg de peso para reducir esta respuesta simp\u00e1tica, que podr\u00eda causar un aumento de la PIC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00e1sicamente se ha utilizado una anestesia total intravenosa o balanceada con gases halogenados combinada con una perfusi\u00f3n continua de relajante neuromuscular con el objetivo de minimizar los movimientos del paciente optimizando la relajaci\u00f3n cerebral y favoreciendo la adaptaci\u00f3n a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Actualmente en la cirug\u00eda de fosa posterior es pr\u00e1cticamente constante la monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica, de modo que lo m\u00e1s adecuado para no interferir sobre la misma ser\u00eda realizar una anestesia total intravenosa con analgesia multimodal y opioide sin utilizar relajantes musculares salvo para el momento de la intubaci\u00f3n. <sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No hay contraindicaci\u00f3n absoluta para el uso de \u00f3xido nitroso en patolog\u00eda de fosa posterior, pero debe evitarse si existe riesgo de hipertensi\u00f3n intracraneal y deber\u00eda suspenderse inmediatamente ante la sospecha de embolismo a\u00e9reo. Del mismo modo, no se aconseja su uso en reintervenciones tempranas de una craneotom\u00eda con apertura de duramadre. <sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fluidoterapia ser\u00e1 guiada por objetivos con tendencia a ser restrictivos para evitar el edema congestivo y se llevar\u00e1 a cabo con soluciones isot\u00f3nicas balanceadas (plasmalyte o suero fisiol\u00f3gico al 0,9%), evitando las soluciones glucosadas que podr\u00edan aumentar el edema cerebral. De hecho es habitual adoptar ciertas medidas para disminuir el edema asociado a las masas tumorales ya que aumenta la cl\u00ednica de hipertensi\u00f3n intracraneal y dificulta el abordaje quir\u00fargico. Normalmente utilizamos manitol a dosis de 0.5-1 gr\/kg de peso como diur\u00e9tico hiperosomolar, que tiene una vida media de 2 a 3 horas con un efecto m\u00e1ximo hiperosm\u00f3tico a los 36 minutos. Asimismo podemos disminuir este edema asociando dexametasona durante los d\u00edas previos a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y administrar un bolo de 8-16 mg en el intraoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Educci\u00f3n anest\u00e9sica:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si no ha habido complicaciones intraoperatorias y la situaci\u00f3n basal del paciente es adecuada, siempre es preferible un despertar precoz que nos permita una detecci\u00f3n r\u00e1pida de los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos. Deben evitarse los esfuerzos, la tos y la agitaci\u00f3n asociados a la extubaci\u00f3n reduciendo la respuesta simpaticomim\u00e9tica con f\u00e1rmacos como lidoca\u00edna intravenosa y beta bloqueantes y evitando los vasodilatadores que elevan la PIC, siendo de todos ellos el urapidilo el m\u00e1s seguro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si ha habido una gran p\u00e9rdida de sangre, excesivo trauma quir\u00fargico o signos de oclusi\u00f3n de un gran vaso debemos mantener al enfermo sedado y en respiraci\u00f3n controlada hasta que su estado neurol\u00f3gico sea estable y est\u00e9 asegurada una correcta ventilaci\u00f3n, trasladando al paciente a la Unidad de Reanimaci\u00f3n postoperatoria para un despertar diferido. <sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Embolismo a\u00e9reo:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El embolismo a\u00e9reo venoso es una complicaci\u00f3n potencialmente mortal en neurocirug\u00eda, cuya incidencia var\u00eda seg\u00fan la literatura cient\u00edfica revisada. Se puede presentar en cualquier posici\u00f3n, siempre que la herida quir\u00fargica est\u00e9 por encima del nivel del coraz\u00f3n aunque su incidencia es m\u00e1s elevada en posici\u00f3n sentada (20-40%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El embolismo a\u00e9reo se presenta cuando existe una diferencia de presiones en dos sitios diferentes del sistema venoso, que a su vez genera un gradiente de presi\u00f3n negativo o subatmosf\u00e9rico entre la aur\u00edcula derecha y los senos venosos craneanos. Cuando el sistema venoso del sistema nervioso central est\u00e1 expuesto a la presi\u00f3n del ambiente y hay una diferencia de al menos 5 cm de agua entre los dos sitios se producir\u00e1 la entrada y flujo de aire. Los focos embol\u00edgenos m\u00e1s frecuentes son la incisi\u00f3n medial, el m\u00fasculo, el hueso (venas emisarias y diploicas), la ex\u00e9resis del tumor y los senos venosos transverso, sigmoide y sagital, al no ser colapsables por su fijaci\u00f3n dural.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La repercusi\u00f3n cl\u00ednica del embolismo va a depender del volumen de aire, de la posici\u00f3n del paciente y del tipo de procedimiento quir\u00fargico. En humanos, la dosis letal de embolismo a\u00e9reo es de 3-4ml\/kg y se considera que el m\u00ednimo volumen de aire en el sistema venoso capaz de desencadenar manifestaciones cl\u00ednicas es aproximadamente unos 100 ml en el adulto. <sup>10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez que el aire ingresa en el sistema circulatorio se ubica entre la vena cava superior y la aur\u00edcula derecha. Parte de este volumen de aire puede pasar a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula tric\u00faspide y llegar a la arteria pulmonar. Cuando la cantidad de aire es peque\u00f1a, los capilares pulmonares pueden filtrarla, pero cuando el volumen de aire es mayor, el aire pasa a los capilares pulmonares causando vasoconstricci\u00f3n y alteraciones en la relaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n y la perfusi\u00f3n pulmonar. Este aire puede causar obstrucci\u00f3n del flujo de la arteria pulmonar llevando a una disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco, bien sea por insuficiencia card\u00edaca derecha aguda (obstrucci\u00f3n al tracto de salida del ventr\u00edculo derecho) o por reducci\u00f3n de llenado del ventr\u00edculo izquierdo (disminuci\u00f3n en el flujo sangu\u00edneo de las venas pulmonares), siendo potencialmente mortal en caso de colapso circulatorio. <sup>11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El signo m\u00e1s precoz que podemos observar es una disminuci\u00f3n brusca de al menos 2 puntos del end-tidal, seguida de desaturaci\u00f3n arterial de ox\u00edgeno e hipotensi\u00f3n arterial. Si progresa y no se trata a tiempo, el paciente presentar\u00e1 insuficiencia card\u00edaca derecha aguda, hipertensi\u00f3n pulmonar, isquemia mioc\u00e1rdica, edema pulmonar asociado y colapso cardiovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de la capnograf\u00eda el anestesi\u00f3logo puede apoyarse en el doppler precordial, el m\u00e1s sensible de los monitores no invasivos, capaz de detectar 0,25 mL de aire y en la ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica, capaz de detectar burbujas de aire tan peque\u00f1as como 0,02 mL\/kg de peso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la embolia va encaminado a detener la entrada de aire al sistema circulatorio y al manejo de las complicaciones que puedan presentarse. Lo primero de todo es mantener una adecuada volemia ya que hace que el gradiente de presi\u00f3n entre la aur\u00edcula derecha y el puerto de entrada venoso pueda ser menor. Ante una m\u00ednima sospecha hay que informar inmediatamente al neurocirujano para que comience la irrigaci\u00f3n del campo quir\u00fargico y cubra los vasos sangu\u00edneos que puedan estar expuestos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la sospecha de embolismo venoso el anestesi\u00f3logo debe aumentar el ox\u00edgeno al 100% y suprimir el \u00f3xido nitroso si se estuviera utilizando. Si el paciente cuenta con un cat\u00e9ter venoso central, se debe aspirar el aire que pueda encontrarse entre la vena cava superior y la aur\u00edcula derecha. Finalmente si se trata de un embolismo masivo con colapso cardiocirculatorio se deben instaurar r\u00e1pidamente las maniobras de reanimaci\u00f3n avanzada y el uso de vasopresores. <sup>10<\/sup> <sup>11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Alteraciones hemodin\u00e1micas:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desequilibrio hemodin\u00e1mico intraoperatorio se debe a tres causas fundamentales: cambios de posici\u00f3n, estimulaci\u00f3n quir\u00fargica y desencadenamiento del reflejo trig\u00e9mino-card\u00edaco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La posici\u00f3n sentada o semisentada asocia t\u00edpicamente hipotensi\u00f3n y disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral con el consiguiente riesgo de isquemia. Tambi\u00e9n en prono se ha descrito una disminuci\u00f3n del \u00edndice cardiaco con aumento del sangrado y riesgo de congesti\u00f3n del cerebelo. Quiz\u00e1 el dec\u00fabito supino sea la posici\u00f3n que mejor mantiene la estabilidad hemodin\u00e1mica. Puede ser necesaria la administraci\u00f3n de peque\u00f1as dosis de efedrina o fenilefrina para corregir la hipotensi\u00f3n transitoria y si la hipotensi\u00f3n es mantenida y no responde a este primer escal\u00f3n habr\u00eda que plantear el tratamiento con drogas vasoactivas como la noradrenalina para conseguir una tensi\u00f3n arterial media superior a 65 mmHg y as\u00ed asegurar una adecuada presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la inestabilidad asociada a la manipulaci\u00f3n quir\u00fargica, la estimulaci\u00f3n del suelo del IV ventr\u00edculo o de la formaci\u00f3n reticular provoca hipertensi\u00f3n y bradicardia, que si es extrema puede producir asistolia y parada cardiorrespiratoria, que deber\u00e1 ser tratada en primer lugar con 1 mg atropina y si no responde con adrenalina a dosis de 50-100 microgramos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estimulaci\u00f3n de una rama sensitiva del V par puede desencadenar reflejo trig\u00e9mino- card\u00edaco cuya presentaci\u00f3n cl\u00ednica puede oscilar entre el inicio brusco de una bradicardia sinusal, de una bradicardia que termina en asistolia, asistolia sin bradicardia previa, o bien hipotensi\u00f3n, apnea e hipermotilidad g\u00e1strica. Los cambios cardiovasculares asociados a dicho reflejo son invariablemente transitorios sin que se hayan comunicado complicaciones cl\u00ednicas o neurol\u00f3gicas posoperatorias significativas, como neuroisquemia o d\u00e9ficit neurol\u00f3gico. <sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Edema y congesti\u00f3n cerebelosa:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fosa posterior tiene la particularidad de que debido al escaso espacio disponible, cualquier m\u00ednima sustancia que provoque \u201cefecto masa\u201d puede comprimir vasos y troncoenc\u00e9falo ocasionando isquemia y alteraciones de pares craneales. Las masas de la fosa posterior pueden comprimir el acueducto de Silvio o el cuarto ventr\u00edculo, dificultando la circulaci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo generando una hidrocefalia aguda con riesgo inminente de herniaci\u00f3n cerebelosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo del neuroanestesi\u00f3logo es disminuir la presi\u00f3n intracraneal por debajo de 10 mmHg antes de abrir la duramadre para disminuir el edema de las estructuras infratentoriales con medidas generales (posici\u00f3n, temperatura, presi\u00f3n arterial, evitar compresi\u00f3n yugular etc.) y algunas de primer nivel (anestesia adecuada, bloqueo neuromuscular, fluidoterapia guiada por objetivos). El edema cerebeloso es m\u00e1s frecuente en posici\u00f3n horizontal (prono, lateral, oblicua) que en sedente. Una medida controvertida es la hipotermia ya que disminuye el flujo sangu\u00edneo cerebral disminuyendo de este modo la PIC, pero hay que tener en cuenta los efectos delet\u00e9reos de la hipotermia y el posible efecto rebote durante el recalentamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una medida r\u00e1pida para disminuir la presi\u00f3n intracraneal es la hiperventilaci\u00f3n moderada con disminuci\u00f3n del di\u00f3xido de carbono hasta 30-35 mmHg. La vasoconstricci\u00f3n que provoca la hipocapnia disminuye el flujo y el volumen sangu\u00edneo cerebral y como consecuencia la PIC. El di\u00f3xido de carbono es el vasodilatador cerebral m\u00e1s potente que se conoce, provocando r\u00e1pidamente cambios en el tono y las resistencias vasomotoras a nivel de la microcirculaci\u00f3n cerebral. <sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s podemos contar con agentes hiperosmolares como el Manitol al 20% y los sueros salinos hipert\u00f3nicos que basan su mecanismo en el paso de agua del cerebro hacia la circulaci\u00f3n a trav\u00e9s de una barrera hematoencef\u00e1lica \u00edntegra.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo se puede plantear al neurocirujano la evacuaci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo al exterior mediante un drenaje lumbar o un drenaje ventricular externo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSIONES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fosa posterior es una regi\u00f3n anat\u00f3mica que por su localizaci\u00f3n anat\u00f3mica, tama\u00f1o y contenido de estructuras vitales puede ser susceptible a complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Ante una cirug\u00eda de fosa posterior hay que realizar una adecuada evaluaci\u00f3n preoperatoria que garantice una adecuada funci\u00f3n cardiopulmonar y una exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica completa que determine el estado basal del paciente. De forma multidisciplinar se debe consensuar la mejor posici\u00f3n quir\u00fargica que minimice los riesgos de complicaciones y planificar una adecuada monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica intraoperatoriamente para garantizar la integridad de las estructuras nerviosas. El neuroanestesi\u00f3logo debe estar alerta de las posibles complicaciones derivadas de dicha cirug\u00eda para realizar un diagn\u00f3stico precoz y un tratamiento efectivo que pueda salvar la vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBILIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jenkins K, Amin Y, Preoperative assessment of neurosurgical patients, Intensive Care Med. 2013;14(9):381-386.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Anania P, Battaglini D, Balestrino A, D&#8217;Andrea A, Prior A, Ceraudo M, Rossi DC, Zona G, Fiaschi P. The role of external ventricular drainage for the management of posterior cranial fossa tumours: a systematic Neurosurg Rev. 2021;44(3):1243-1253.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rozet I, Vavilala MS. 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