{"id":65403,"date":"2022-01-18T12:12:54","date_gmt":"2022-01-18T11:12:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65403"},"modified":"2024-04-23T10:03:06","modified_gmt":"2024-04-23T08:03:06","slug":"caso-en-pediatria-no-toda-laringitis-es-banal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-en-pediatria-no-toda-laringitis-es-banal\/","title":{"rendered":"Caso en pediatr\u00eda: no toda laringitis es banal"},"content":{"rendered":"

Caso en pediatr\u00eda: no toda laringitis es banal<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Tamara Moliner Mor\u00f3n<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 2; 113<\/p>\n

Non-banal laryngitis: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/11\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/01\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 2 \u2013 Segunda quincena de Enero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 2; 113<\/p>\n

Autora principal:<\/strong> Tamara Moliner Mor\u00f3n, Residente de pediatr\u00eda del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Jos\u00e9 Jord\u00e1n Castillo Hern\u00e1ndez, residente de otorrinolaringolog\u00eda de Hospital Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

M\u00f3nica L\u00f3pez Campos, facultativo adjunto especialista en pediatr\u00eda de Centro de Salud Actur Norte de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Carmen Puig Garc\u00eda, facultativo adjunto especialista en pediatr\u00eda de Centro de Salud Actur Norte de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Luis Carmen Samp\u00e9riz, facultativo adjunto especialista en otorrinolaringolog\u00eda de Hospital Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Paula Casaj\u00fas Pelegay, Residente de pediatr\u00eda de Hospital Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

\n

Resumen: La laringitis aguda es una patolog\u00eda muy frecuente en los ni\u00f1os entre 6 meses y 3 a\u00f1os, que los pediatras debemos saber manejar ante cuadros graves. La etiolog\u00eda principal es una infecci\u00f3n v\u00edrica causada por el virus parainfluenzae, principalmente el tipo 1. Puede ocasionar en algunos episodios de edema de cuerdas vocales causando una estenosis significativa de las v\u00edas a\u00e9reas que puede hacer necesaria la hospitalizaci\u00f3n. Esta obstrucci\u00f3n lar\u00edngea se puede observar en algunos ni\u00f1os con predisposici\u00f3n anat\u00f3mica o por una respuesta inmune anormal con una reacci\u00f3n inflamatoria y edematosa excesiva. Presentamos el caso de una lactante de 15 meses que manifiesta hasta tres episodios recurrentes de laringitis aguda grave en el periodo de dos meses, a la que tras dos fibrolaringoscopias se observa una intensa edematizaci\u00f3n de la subglotis. Al cabo de 3 meses la paciente se encuentra asintom\u00e1tica y sin tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave: laringitis, estridor, edema lar\u00edngeo, laringitis subgl\u00f3tica, crup, pediatr\u00eda.<\/p>\n

ABSTRACT: Acute laryngitis is a very common pathology in children between 6 months and 3 years old, which pediatricians must know how to handle when faced with serious conditions. The main etiology is a viral infection caused by the parainfluenzae virus, mainly type 1. It can cause vocal cord edema in some episodes, causing significant stenosis of the airways that may require hospitalization. This laryngeal obstruction can be observed in some children with anatomical predisposition or due to an abnormal immune response with an excessive inflammatory and edematous reaction.We present the case of a 15-month-old infant who presents up to three recurrent episodes of severe acute laryngitis in the period of two months, to which finally and after two fibrolaryngoscopies an intense swelling of the subglottis was observed. After 3 months, the patient is asymptomatic and without treatment.<\/em><\/p>\n

Keywords: laryngitis, stridor, laryngeal edema, subglottic laryngitis, croup, pediatrics.<\/em><\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong>:<\/p>\n

La laringitis o crup es una enfermedad respiratoria muy frecuente en pediatr\u00eda que se distingue por estridor inspiratorio, tos perruna y afon\u00eda, cuya incidencia es m\u00e1xima en los meses de invierno y en ni\u00f1os entre 6 meses y 3 a\u00f1os. La causa subyacente se debe a una inflamaci\u00f3n de la laringe y de la v\u00eda a\u00e9rea subgl\u00f3tica debida a una infecci\u00f3n v\u00edrica siendo el virus parainfluenza tipo 1 el agente predominante suponiendo un 75% total de los casos. La mayor\u00eda de los casos son secundarios a una infecci\u00f3n v\u00edrica, siendo en la mayor\u00eda de las ocasiones una enfermedad leve y autolimitada, aunque en algunos casos puede complicarse produciendo una obstrucci\u00f3n significativa de las v\u00edas respiratorias superiores. (1)<\/p>\n

La laringitis subgl\u00f3tica supone la causa m\u00e1s frecuente de obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea superior en los ni\u00f1os, afectando al 3-5% de los mismos. En ocasiones, esta obstrucci\u00f3n lar\u00edngea requiere hospitalizaci\u00f3n y, a veces, intubaci\u00f3n, debida a una infecci\u00f3n viral u ocasionalmente a una reacci\u00f3n al\u00e9rgica. Generalmente, una infecci\u00f3n viral ocasiona una inflamaci\u00f3n difusa junto con edema de las cuerdas vocales, deteriorando su movilidad. (2) Esta inflamaci\u00f3n provoca un estrechamiento de la v\u00eda a\u00e9rea superior con un aumento exponencial de la resistencia al paso de aire. Esta obstrucci\u00f3n lar\u00edngea se observa solo en algunos ni\u00f1os con infecciones del tracto respiratorio, posiblemente debido a una predisposici\u00f3n anat\u00f3mica por un menor di\u00e1metro de las v\u00edas respiratorias o por una respuesta inmune anormal, debido a una reacci\u00f3n inflamatoria y edematosa excesiva. En la laringe, especialmente en la regi\u00f3n subgl\u00f3tica, la submucosa contiene cantidades significativas de tejido conectivo que puede hincharse f\u00e1cilmente con una obstrucci\u00f3n cl\u00ednicamente significativa como resultado de la acci\u00f3n de mediadores inflamatorios. (3)<\/p>\n

En la fisiopatolog\u00eda de la gravedad de la laringitis aguda subgl\u00f3tica se encuentran involucrados diversos factores como el estrechamiento funcional o anat\u00f3mico de las v\u00edas a\u00e9reas superiores en determinados individuos, una respuesta inmunitaria diferente y una predisposici\u00f3n a la atopia. La relaci\u00f3n existente entre laringitis subgl\u00f3tica aguda, asma y alergia ha sido objeto de m\u00faltiples investigaciones. En una de ellas investigaron a ni\u00f1os con laringitis aguda recurrente y se concluy\u00f3 que la laringitis subgl\u00f3tica aguda recurrente puede ser un signo temprano del desarrollo posterior de asma. (4)<\/p>\n

Puede existir adem\u00e1s una relaci\u00f3n de la disfon\u00eda con el reflujo, luego en los m\u00e1s lactantes que presentan reflujo y disfon\u00eda podr\u00edan tener presentar una predisposici\u00f3n para sufrir m\u00e1s episodios de laringitis aguda, debido a la irritaci\u00f3n lar\u00edngea que el reflujo supone. Por ello en 2008 Tulunay agrup\u00f3 a 608 pacientes pedi\u00e1tricos con disfon\u00eda y reflujo, y en el 69% de los ni\u00f1os se encontraron como hallazgos laringosc\u00f3picos edema interaritenoide, edema de cuerdas vocales o edema posgl\u00f3tico. (5)<\/p>\n

Debido a la implicaci\u00f3n del sistema inmunitario y su relaci\u00f3n con el desarrollo de la gravedad de la laringitis, se considera que las determinaciones inmunol\u00f3gicas y serol\u00f3gicas, as\u00ed como las pruebas de funci\u00f3n pulmonar podr\u00edan facilitar notablemente la identificaci\u00f3n de los factores etiol\u00f3gicos en la laringitis aguda subgl\u00f3tica, siendo adem\u00e1s de utilidad para una adecuada planificaci\u00f3n terap\u00e9utica y prevenci\u00f3n de nuevos episodios posteriores. (6)<\/p>\n

Zielnik et al. Analizaron el papel del mecanismo inmunol\u00f3gico en 30 ni\u00f1os que precisaron ingreso por laringitis con inflamaci\u00f3n del espacio subgl\u00f3tico. En todos los ni\u00f1os se realizaron pruebas de laboratorio y de alergia que incluyeron inmunoglobulinas A, G, M, IgE total, IgE espec\u00edfica, nivel de linfocitos T y prueba NBT, y se observ\u00f3 un aumento significativo del nivel de IgE total en sangre y de IgE espec\u00edfico en el 50% y del 33% de los ni\u00f1os, respectivamente, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de c\u00e9lulas T en el 70% de los ni\u00f1os, permaneciendo normales el resto de inmunoglobulinas. (7)<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una lactante de 16 meses de edad que tras presentar tos irritativa de 24 horas de evoluci\u00f3n acude a urgencias de un hospital terciario para valoraci\u00f3n. Es la segunda hija de padres no consangu\u00edneos, su hermano mayor de 4 a\u00f1os est\u00e1 sano. Su padre es HLA-B27 positivo, con patolog\u00eda reum\u00e1tica en la actualidad. Madre sana y no existe tabaquismo pasivo en domicilio. No hay antecedentes personales de inter\u00e9s. Los padres no refieren posibilidad de ingesta de cuerpo extra\u00f1o ni episodio de sofocaci\u00f3n al inicio del cuadro. En urgencias es diagnosticada de laringitis aguda grave con una puntuaci\u00f3n en el test de Westley de laringitis de 7, por lo que se decide ingreso para vigilancia estrecha y la administraci\u00f3n de dexametasona v\u00eda oral a 0,6 mg\/kg y de adrenalina nebulizada 1:1000 a 0,5 mL\/kg, tras lo cual puede ser dada de alta a los dos d\u00edas con solo persistencia de tos. Tras este primer tratamiento la paciente presenta una mejori\u0301a cl\u00ednica el di\u0301a posterior al alta con empeoramiento progresivo desde el di\u0301a siguiente. Durante su estancia en domicilio la paciente presenta picos febriles de forma intermitente junto con tos y estridor especialmente en dec\u00fabito, y al 6\u00ba d\u00eda post-alta hospitalaria, la lactante presenta un nuevo episodio de tos perruna con fuerte estridor tanto inspiratorio como espiratorio, que es valorado por su pediatra de Atenci\u00f3n Primaria. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica no presenta tiraje ni otros signos de distr\u00e9s respiratorio, una auscultaci\u00f3n cardiopulmonar normal sin ruidos patol\u00f3gicos y una saturaci\u00f3n basal de ox\u00edgeno del 97%. Se administra una dosis de dexametasona a 0,6 mg\/kg y se dan recomendaciones de laringitis aguda y signos de alarma a vigilar y de reconsulta.<\/p>\n

A los dos d\u00edas del segundo episodio la paciente debe acudir de nuevo a urgencias hospitalarias tras llevar casi una semana realizando picos febriles de hasta 39,6\u00baC, donde a la exploraci\u00f3n f\u00edsica presenta unas constantes estables con una FC de 172 lpm, saturacio\u0301n de Oxigeno de 96% y una FR de 44 rpm, con un TEP estable, buen estado general, normohidratada y normocoloreada. No presenta cianosis ni exantemas ni petequias. Fontanela normotensa y no signos de distre\u0301s respiratorio. Durante la exploraci\u00f3n se observa afon\u00eda importante y tos perruna asi como abundante rinitis, estridor con el llanto y tiraje subcostal e intercostal. A la auscultaci\u00f3n pulmonar presenta correcta entrada de aire bilateral pero sibilantes en base izquierda y estertores bilaterales. Es diagnosticada de laringitis aguda grave y de bronquitis aguda simult\u00e1neamente, paut\u00e1ndose terapia antitinflamatoria cada 8 horas junto con salbutamol inhalado cada 4-6 horas si precisa.\u00a0 A pesar del tratamiento adecuado, la paciente sigue presentando en el domicilio tos y estridor nocturnos intensos, y dado que contin\u00faa con fiebre, su pediatra de atenci\u00f3n primaria inicia tratamiento con amoxicilina v\u00eda oral a 80 mg\/kg\/d\u00eda, a pesar de lo cual y a los 15 d\u00edas del primer episodio vuelve a acudir a urgencias por empeoramiento cl\u00ednica, con 4 dosis de amoxicilina completadas.\u00a0 A su llegada en el box de urgencias presentaba unas constantes estables con una FR de 45 rpm y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno del 95%, a la exploraci\u00f3n f\u00edsica tiraje intercostal y supraesternal, con gran afoni\u0301a, tos perruna y estridor audible sin fonendoscopio de forma intermitente, y un score Westley de 4. Dada su t\u00f3rpida evoluci\u00f3n se decide ingreso en Servicio de Infecciosos para estudio de laringitis aguda grave complicada y para estudio de estridor de larga evoluci\u00f3n.\u00a0 Se extraen anal\u00edtica sangu\u00ednea que ser\u00e1 anodina, hemocultivo que ser\u00e1 negativo a los 5 d\u00edas, y frotis nasofar\u00edngeo para covid-19 y otros virus que tambi\u00e9n es negativo, y se realiza radiograf\u00eda de t\u00f3rax que muestra un engrosamiento peribroncovascular de predominio en LII.<\/p>\n

Durante este ingreso se administra tratamiento con ampicilina a 150 mg\/kg IV y se pauta broncodilatadores (salbutamol y bromuro de ipratropio). Se realiza interconsulta con el Servicio de Otorrinolaringolog\u00eda que realizan una primera fibroscopia, que no muestra alteraciones relevantes en orofaringe y laringe relevantes, no impresionando el cuadro de laringitis aguda y recomend\u00e1ndose la necesidad de la exploraci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea inferior. Es valorada por el servicio de cardiolog\u00eda quienes realizan una ecocardiograf\u00eda que es normal. Dada la gravedad del cuadro y la no resoluci\u00f3n del mismo, se plante\u00f3 el diagn\u00f3stico diferencial con una broncoaspiraci\u00f3n, valor\u00e1ndose solicitar un angio-TAC para descartar cl\u00ednica asociada consecuencia de la misma. Despu\u00e9s la paciente es valorada por el servicio de Neumolog\u00eda pedi\u00e1trica, donde se objetiva un estridor predominantemente espiratorio audible con fonendoscopio en todos los campos, sin otros ruidos respiratorios sobrean\u0303adidos y con buena ventilacio\u0301n y se programa broncoscopia flexible a los dos d\u00edas junto con otorrinolaringolog\u00eda. En esta \u00faltima se constata en la laringe unas cuerdas vocales irregulares con un importante edema en vertiente subglo\u0301tica de cuerdas vocales (Figuras 1, 2 y 3), por lo que se inicia metilprednisolona IV a 2 mg\/kg y omeprazol. As\u00ed pues, finalmente el juicio cl\u00ednico es que la paciente ha presentado una laringitis grave subgl\u00f3tica con un gran edema de cuerdas vocales lo que le produc\u00eda una estenosis de las v\u00edas a\u00e9reas, agravando todo el cuadro e impidiendo su resoluci\u00f3n como en la gran parte de laringitis agudas. Tras 5 di\u0301as de tratamiento con corticoides intravenosos, se objetiva una mejori\u0301a por lo que se decide alta domiciliaria con prednisolona v\u00eda oral a una dosis de 1,5 ml cada 12 horas para realizar pauta descendiente hasta su retirada a los 10 d\u00edas, y continuar con omeprazol v\u00eda oral 10 ml cada 24 horas hasta control por el Servicio de Otorrinolaringolog\u00eda.<\/p>\n

Posteriormente la paciente presenta una mejor evoluci\u00f3n cl\u00ednica, es revalorada en varias ocasiones por su pediatra de atenci\u00f3n primaria, constatando una disminuci\u00f3n de la tos y de la afon\u00eda de forma progresiva. En el control con S. otorrinolaringolog\u00eda a los 2 meses del alta del \u00faltimo ingreso, la paciente no presenta sintomatolog\u00eda rese\u00f1able y se decide alta definitiva.<\/p>\n

Al cabo de tres meses del primer episodio de laringitis aguda, y estando asintom\u00e1tica sin estridor desde el \u00faltimo episodio, y un mes despu\u00e9s de haber finalizado el tratamiento, se realiza control fibrolaringosc\u00f3pico donde se observan unas cuerdas vocales m\u00f3viles y sin alteraciones, siendo el resto de la exploraci\u00f3n normal.<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/strong><\/p>\n