{"id":65524,"date":"2022-01-25T11:56:35","date_gmt":"2022-01-25T10:56:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65524"},"modified":"2024-04-23T09:47:14","modified_gmt":"2024-04-23T07:47:14","slug":"fluidoterapia-en-sala-de-operaciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fluidoterapia-en-sala-de-operaciones\/","title":{"rendered":"Fluidoterapia en sala de operaciones"},"content":{"rendered":"

Fluidoterapia en sala de operaciones<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Luis Fernando Arias Villalobos<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 2; 83<\/p>\n

Fluid therapy in the operating room<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/12\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/01\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 2 \u2013 Segunda quincena de Enero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 2; 83\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

\u00a0Luis Fernando Arias Villalobos1 <\/sup><\/strong>Investigador independiente, Heredia, Costa Rica<\/p>\n

\u00a0Estibaliz Briggith Castillo Barquero2<\/sup><\/strong> Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Mariel Paniagua Gonz\u00e1lez3<\/sup><\/strong> Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

1M\u00e9dico general, Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE). Cod MED15963.<\/p>\n

2M\u00e9dico general, Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE).\u00a0 Cod MED15989.<\/p>\n

3M\u00e9dico general, Universidad de Costa Rica (UCR).\u00a0 Cod MED15884.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 RESUMEN<\/strong><\/p>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se utilizan distintos enfoques o estrategias de fluidoterapia tomando en cuenta distintos factores y manejo de l\u00edquidos intraoperatorio tiene como objetivo b\u00e1sicamente en restaurar y mantener la volemia. Tanto la hipovolemia como la hipervolemia se asocian con morbilidad posoperatoria. Para los pacientes que participan en los protocolos ERAS, y pacientes que ser\u00e1n sometidos a un procedimiento quir\u00fargico en general, la evidencia sugiere que las estrategias de manejo de fluidos basadas en enfoques de equilibrio-balance cero o dirigidos a objetivos son superiores a los enfoques tradicionales que utilizan la administraci\u00f3n de fluidos liberal basada en un volumen fijo. Un enfoque restrictivo (equilibrio cero) de fluidoterapia reemplaza solo el l\u00edquido perdido durante el procedimiento.\u00a0 Mientras que un enfoque dirigido por objetivos requiere una monitorizaci\u00f3n invasiva de los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos din\u00e1micos (es decir, cat\u00e9ter intraarterial, cat\u00e9ter venoso central). Si bien la terapia dirigida por objetivos parece superior a los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo, hay datos limitados que la comparan con el enfoque restrictivo y a\u00fan quedan sin repuesta algunas preguntas cl\u00ednicas. Mantener al paciente hemodin\u00e1micamente estable al evitar episodios de hipotensi\u00f3n y mantener una adecuada perfusi\u00f3n tisular se ha relacionado con mejores resultados perioperatorios.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: L\u00edquidos Corporales, Recuperaci\u00f3n Mejorada Despu\u00e9s de la Cirug\u00eda, Periodo Intraoperatorio, Fluidoterapia, Volumen Sangu\u00edneo.<\/p>\n

ABSTRACT<\/em><\/strong><\/p>\n

In clinical practice, different fluid therapy approaches or strategies are used taking into account different factors and intraoperative fluid management basically aims to restore and maintain blood volume. Both hypovolemia and hypervolemia are associated with postoperative morbidity. For patients participating in ERAS protocols, and patients undergoing a surgical procedure in general, evidence suggests that fluid management strategies based on goal-directed or zero balance-balance approaches are superior to traditional approaches They use liberal fluid management based on a fixed volume. A restrictive (zero balance) approach to fluid therapy replaces only the fluid lost during the procedure. Whereas a goal-directed approach requires invasive monitoring of dynamic hemodynamic parameters (ie, intra-arterial catheter, central venous catheter). While GDT appears superior to traditional liberal or fixed-volume approaches, there is limited data comparing it to the restrictive approach, and some clinical questions remain unanswered. Keeping the patient hemodynamically stable by avoiding hypotensive episodes and maintaining adequate tissue perfusion has been associated with better perioperative results.<\/p>\n

KEYWORDS: Body Fluids, Enhanced Recovery After Surgery, Intraoperative Period, Fluid Therapy, Blood Volume.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El mantenimiento de la perfusi\u00f3n tisular mediante el mantenimiento de la euvolemia es el objetivo de la monitorizaci\u00f3n intraoperatoria del volumen del intravascular y la administraci\u00f3n de la fluidoterapia intraoperatoria. Tanto la hipovolemia como la hipervolemia se asocian con morbilidad posoperatoria. Existen algunas controversias sobre la composici\u00f3n y el volumen que se debe utilizar en la fluidoterapia intraoperatoria. El mantenimiento perioperatorio del estado de volumen intravascular adecuado es importante para lograr resultados \u00f3ptimos despu\u00e9s de la cirug\u00eda [1]. Con la realizaci\u00f3n de los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por sus siglas en ingl\u00e9s: Recuperaci\u00f3n Acelerada Despu\u00e9s de Cirug\u00eda), se establecieron una combinaci\u00f3n de estrategias multimodales pre, intra y posoperatorias con la finalidad de mitigar la p\u00e9rdida de la reserva fisiol\u00f3gica, mejorar la recuperaci\u00f3n y reducir complicaciones. Los principios de los protocolos ERAS postulan medidas avaladas por la medicina basada en evidencia que estandarizan la atenci\u00f3n para minimizar la respuesta al estr\u00e9s quir\u00fargico y el dolor posoperatorio, reducir las complicaciones, mejorar los resultados, disminuir la estancia hospitalaria y acelerar la recuperaci\u00f3n despu\u00e9s de los procedimientos electivos. [1-3].<\/p>\n

Mantener al paciente hemodin\u00e1micamente estable al evitar episodios de hipotensi\u00f3n y mantener una adecuada perfusi\u00f3n tisular se ha relacionado con mejores resultados perioperatorios. Adem\u00e1s, optimizar el manejo de fluidos perioperatorio es un aspecto relevante en preservar la funci\u00f3n pulmonar, la oxigenaci\u00f3n tisular, la motilidad gastrointestinal y la cicatrizaci\u00f3n de heridas.<\/p>\n

La hipovolemia absoluta o relativa es com\u00fan en el per\u00edodo perioperatorio debido a la deshidrataci\u00f3n preoperatoria, la vasodilataci\u00f3n causada por los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos y adyuvantes y el sangrado quir\u00fargico. La causa m\u00e1s com\u00fan de edema tisular perioperatorio es la retenci\u00f3n de l\u00edquido administrado durante la cirug\u00eda [1-3].<\/p>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se utilizan distintos enfoques o estrategias de fluidoterapia tomando en cuenta distintos factores que involucran la complejidad del paciente y sus posibles comorbilidades compensadas o descompensadas y condiciones del mismo que ameriten consideraciones especiales, la complejidad el procedimiento quir\u00fargico planeado, as\u00ed como las perdidas sangu\u00edneas esperadas y riesgo de morbimortalidad o complicaciones, pacientes que ameriten monitorizaci\u00f3n invasiva en condici\u00f3n cr\u00edtica, disposici\u00f3n posoperatoria, e inclusive puede variar seg\u00fan los protocolos de cada centro hospitalario, entre otros.<\/p>\n

Esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica pretende, con base a evidencia y datos actualizados disponibles, enmarcar aspectos generales de los enfoques o estragar\u00edas de fluido terapia en el perioperatorio, as\u00ed como inclusi\u00f3n de art\u00edculos relevantes sobre el tema, y puesta en escena algunos aspectos que a\u00fan permanecen controversiales.<\/p>\n

M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

Esta revisi\u00f3n, se realiz\u00f3 mediante consulta de bases de datos como, Pubmed y Cochrane, Ebsco, Hinari, Scopus y DOAJ. Utilizando palabras claves: L\u00edquidos Corporales, Recuperaci\u00f3n Mejorada Despu\u00e9s de la Cirug\u00eda, Periodo Intraoperatorio, Fluidoterapia, Volumen Sangu\u00edneo. Se compilaron datos de publicaciones con antig\u00fcedad no mayor a 16 a\u00f1os, para un total de 27 referencias.<\/p>\n

ASPECTOS GENERALES DE ENFOQUES O ESTRATEGIAS<\/strong><\/p>\n

El manejo de l\u00edquidos intraoperatorio tiene como objetivo restaurar y mantener la volemia. Para los pacientes que participan en los protocolos ERAS, y pacientes que ser\u00e1n sometidos a un procedimiento quir\u00fargico en general, la evidencia sugiere que las estrategias de manejo de fluidos basadas en enfoques de equilibrio-balance cero o dirigidos a objetivos son superiores a los enfoques tradicionales que utilizan la administraci\u00f3n de fluidos liberal basada en un volumen fijo que resulta en la administraci\u00f3n de vol\u00famenes excesivos de soluci\u00f3n cristaloide y mayor riesgo de edema tisular y resultados adversos asociados.<\/p>\n

Las distintas estrategias de administraci\u00f3n de l\u00edquidos intraoperatoria se basan en que tan invasivo o no, es el procedimiento quir\u00fargico, as\u00ed como, si se emplea o no la monitorizaci\u00f3n invasiva de par\u00e1metros hemodin\u00e1micos. La p\u00e9rdida de sangre esperada y la probabilidad movimientos o perdidas no hemorr\u00e1gicas (p. Ej., De cavidades corporales abiertas, heridas, tercer espacio) son factores a considerar con respecto a la selecci\u00f3n de monitores no invasivos o invasivos para un procedimiento quir\u00fargico planeado. Otros factores espec\u00edficos del paciente y del procedimiento que afectan el manejo de l\u00edquidos incluyen las comorbilidades del paciente (p. Ej., Anemia) y el plan o la disposici\u00f3n posoperatoria planificada (p. Ej., cuidados en el hogar, sal\u00f3n hospitalizaci\u00f3n ambulatorio, unidad de cuidados intensivos) [1-4].<\/p>\n

CIRUG\u00cdA M\u00cdNIMA O MODERADAMENTE INVASIVA.<\/strong><\/p>\n

Por lo general, se prefiere un enfoque de fluidoterapia con balances cero que minimiza la administraci\u00f3n de fluidos para cirug\u00eda m\u00ednima o moderadamente invasiva.<\/p>\n

Para la mayor\u00eda de los pacientes adultos que se someten a una cirug\u00eda m\u00ednima o moderadamente invasiva relativamente breve con deambulaci\u00f3n posoperatoria temprana planificada, se sugiere 1 a 2 L de una soluci\u00f3n electrol\u00edtica balanceada si el procedimiento no genera cambios de l\u00edquido significativos o p\u00e9rdida de sangre. Se administra durante la cirug\u00eda, en un per\u00edodo de 30 minutos a dos horas. Esta administraci\u00f3n de l\u00edquidos emp\u00edrica pero limitada para una cirug\u00eda menos invasiva en pacientes ambulatorios aborda la deshidrataci\u00f3n leve causada por el ayuno preoperatorio y se asocia con menos n\u00e1useas y v\u00f3mitos posoperatorios, as\u00ed como menos dolor posoperatorio [1-4].<\/p>\n

Se administra una soluci\u00f3n de electrolitos balanceada (p. Ej., Lactato de Ringer) 1 a 3 ml \/ kg \/ hora. Un volumen de l\u00edquido m\u00e1s peque\u00f1o es apropiado en pacientes con antecedentes de insuficiencia card\u00edaca o enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica.<\/p>\n

Es preferible no cargar l\u00edquido antes del bloqueo neuroaxial o la inducci\u00f3n de la anestesia general, no reponer la diuresis, las p\u00e9rdidas insensibles calculadas o las p\u00e9rdidas no anat\u00f3micas p. ej. tercer espacio [5-7,9,10].<\/p>\n

CIRUG\u00cdA INVASIVA MAYOR<\/strong><\/p>\n

Para los procedimientos quir\u00fargicos invasivos mayores, se prefiere un enfoque restrictivo (equilibrio cero) o terapia dirigida por objetivos (GDT, Goal-Directed Terapy); por sus siglas en ingl\u00e9s, en lugar de los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo [5-7,9,10]. Se elige entre estas estrategias bas\u00e1ndose en la p\u00e9rdida de sangre significativa anticipada (p. Ej.,> 500 ml) y \/ u otros movimientos o variaciones de la din\u00e1mica l\u00edquidos significativos en el perioperatorio. Tanto la estrategia restrictiva como la de GDT parecen estar asociadas con una menor morbilidad en comparaci\u00f3n con los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo que pueden resultar en una sobrecarga de l\u00edquidos [8-15].<\/p>\n

Se suele utilizar un enfoque restrictivo (equilibrio cero) de la fluidoterapia para la cirug\u00eda mayor invasiva con una p\u00e9rdida de sangre esperada <500 ml, si no hay un control invasivo de los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos din\u00e1micos mediante un cat\u00e9ter intraarterial, una sonda Doppler esof\u00e1gica o una sonda ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica (ETE). Una posible desventaja de este enfoque es que la hipovolemia puede no apreciarse cl\u00ednicamente. Adem\u00e1s, si se produce hipotensi\u00f3n, puede ser dif\u00edcil determinar la etiolog\u00eda (p. Ej., P\u00e9rdidas de volumen quir\u00fargico u otras causas, como respuestas cardiovasculares fisiol\u00f3gicas a los agentes anest\u00e9sicos).<\/p>\n

Por estas razones, generalmente se prefiere un enfoque dirigido a objetivos para pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quir\u00fargico mayor, particularmente si se esperan p\u00e9rdidas de sangre significativas (p. Ej.,> 500 ml) y \/ o movimientos o variaciones en la din\u00e1mica de fluidos.<\/p>\n

Un enfoque dirigido a un objetivo requiere el uso de uno o m\u00e1s par\u00e1metros hemodin\u00e1micos din\u00e1micos invasivos (colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter arterial, cateterismo venoso central). Las decisiones finales con respecto a la selecci\u00f3n de la monitorizaci\u00f3n no invasiva o invasiva tambi\u00e9n se basan en factores espec\u00edficos propios del paciente, del procedimiento como tal y de protocolos institucionales de cada centro. Con este enfoque, se administran bolos de l\u00edquidos suplementarios (normalmente de 200 a 250 ml) en funci\u00f3n de la informaci\u00f3n derivada de par\u00e1metros hemodin\u00e1micos din\u00e1micos invasivos, as\u00ed como la estimaci\u00f3n manual o el an\u00e1lisis autom\u00e1tico de variaciones en la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, seg\u00fan la forma de onda pulso intraarterial, o variaciones en volumen sist\u00f3lico con dispositivos de monitorizaci\u00f3n avanzada.<\/p>\n

ENFOQUES TRADICIONALES LIBERALES O DE VOLUMEN FIJO:<\/strong><\/p>\n

Es preferible no utilizar enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo para la fluidoterapia en pacientes que se someten a cualquier tipo de cirug\u00eda, porque estas estrategias dan como resultado la administraci\u00f3n de un gran volumen de soluci\u00f3n cristaloide, con mayor incidencia o gravedad de edema tisular y resultados adversos asociados [9-13].<\/p>\n

Los enfoques tradicionales de volumen fijo se basaban en c\u00e1lculos predeterminados que inclu\u00edan la administraci\u00f3n de l\u00edquido para dar cuenta de los supuestos d\u00e9ficits preoperatorios, as\u00ed como las p\u00e9rdidas intraoperatorias de sangre y orina. Adem\u00e1s, t\u00edpicamente se administraba l\u00edquido para compensar las p\u00e9rdidas de l\u00edquido calculadas en el \u00abtercer espacio\u00bb no anat\u00f3mico durante el procedimiento quir\u00fargico. Esta pr\u00e1ctica es inapropiada, ya que est\u00e1 bien establecido que estas p\u00e9rdidas de espacio en el tercer espacio no existen. De manera similar, son innecesarios grandes vol\u00famenes de l\u00edquido como precarga antes de un bloqueo neuroaxial.<\/p>\n

El resultado general del uso de los c\u00e1lculos tradicionales de volumen fijo fue la administraci\u00f3n de un gran volumen total de soluci\u00f3n cristaloide y una alta probabilidad de aumento del edema tisular perioperatorio. Estos enfoques se han abandonado [14,15].<\/p>\n

ESTRATEGIA RESTRICTIVA (EQUILIBRIO CERO):<\/strong><\/p>\n

con un enfoque restrictivo de equilibrio cero, solo se reemplaza el l\u00edquido que se pierde durante la cirug\u00eda e incluye las siguientes estrategias:<\/p>\n

Durante el intraoperatorio se utiliza una soluci\u00f3n cristaloide de electrolitos balanceada administrada a una velocidad de 1 a 3 ml \/ kg por hora para reemplazar las p\u00e9rdidas sensibles e insensibles. Para la p\u00e9rdida de sangre, se pueden administrar l\u00edquidos adicionales [8].<\/p>\n

No se recomienda el reemplazo de p\u00e9rdidas no anat\u00f3micas del \u00abtercer espacio\u00bb, ya que la evidencia sugiere que esta pr\u00e1ctica no tiene ning\u00fan beneficio y puede causar morbilidad [14,15].<\/p>\n

No se administran bolos de cristaloides antes de un bloqueo neuroaxial o la inducci\u00f3n de la anestesia general.<\/p>\n

Anestesia muy profunda (p. Ej., Valores de \u00edndice biespectral <40, si se tiene disponible) pueden provocar hipotensi\u00f3n. Si es necesario, se pueden emplear agentes vasopresores como norepinefrina, para tratar la hipotensi\u00f3n causada por la administraci\u00f3n de agentes anest\u00e9sicos y \/ o bloqueo neuroaxial [16].<\/p>\n

La administraci\u00f3n de un volumen total de soluciones balanceadas de electrolitos que exceda modestamente el balance de l\u00edquidos cero es apropiada en pacientes con evidencia de hipovolemia [17].<\/p>\n

Un meta an\u00e1lisis de ensayos aleatorizados que incluy\u00f3 a pacientes quir\u00fargicos se\u00f1al\u00f3 que la administraci\u00f3n perioperatoria de soluciones electrol\u00edticas balanceadas se asoci\u00f3 con una menor incidencia de trastornos metab\u00f3licos menores, en particular acidosis metab\u00f3lica leve en comparaci\u00f3n con la soluci\u00f3n salina al 0,9%, pero no demostr\u00f3 ning\u00fan efecto sobre la mortalidad [18, 19].<\/p>\n

Estudios sugieren que la administraci\u00f3n de un volumen total de soluciones electrol\u00edticas equilibradas que excede modestamente el balance de l\u00edquidos cero no es perjudicial, en algunos se encontr\u00f3 que los enfoques est\u00e1ndar o liberales de la fluidoterapia en pacientes sometidos a procedimientos mayores dieron como resultado un mayor riesgo de neumon\u00eda y edema pulmonar, as\u00ed como una estancia hospitalaria m\u00e1s prolongada, en comparaci\u00f3n con un enfoque de fluidoterapia restrictivo, sin embargo tambi\u00e9n se ha contemplado la posibilidad de lesi\u00f3n renal aguda en relaci\u00f3n con el enfoque restrictivo. La fluidoterapia restrictiva se ha asociado con mejores resultados que los enfoques tradicionales liberales o de vol\u00famenes fijos para procedimientos quir\u00fargicos electivos importantes [9, 12, 17, 18, 20, 21].<\/p>\n

La hipovolemia debe reconocerse y tratarse adecuadamente. Sin embargo, debe evitarse la administraci\u00f3n perioperatoria excesiva de l\u00edquido intravenoso, que era com\u00fan en los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo para la fluidoterapia [8,19].<\/p>\n

TERAPIA DE FLUIDOS DIRIGIDA POR OBJETIVOS:<\/strong><\/p>\n

Por lo general, seleccionamos un enfoque de terapia de fluidos dirigida por objetivos (GDT), Goal-directed therapy por sus siglas en ingl\u00e9s, en pacientes que se someten a una cirug\u00eda invasiva mayor con una p\u00e9rdida de sangre esperada> 500 ml y \/ u otros movimientos de fluidos o l\u00edquidos significativos. Con este enfoque, nos aseguramos de que el estado del volumen intravascular sea \u00f3ptimo antes de agregar la terapia de soporte vasopresor para lograr una presi\u00f3n arterial \u00f3ptima [22,23].<\/p>\n

Si bien la GDT parece superior a los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo, hay datos limitados que la comparan con el enfoque restrictivo descrito anteriormente [21,23]. Una desventaja de la GDT es que requiere una monitorizaci\u00f3n invasiva de los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos din\u00e1micos [22,24].<\/p>\n

Si bien los par\u00e1metros fisiol\u00f3gicos como la presi\u00f3n arterial (PA), la frecuencia card\u00edaca (FC), la presi\u00f3n venosa central (PVC) y el gasto urinario (GU) se controlan durante la cirug\u00eda, es posible que no se reconozca una reducci\u00f3n intraoperatoria significativa de la perfusi\u00f3n tisular incluso con una monitorizaci\u00f3n continua de par\u00e1metros est\u00e1ticos.<\/p>\n

Por lo general se consideran los siguientes factores en la selecci\u00f3n de modalidades de monitoreo:<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los pacientes que se someten a una cirug\u00eda mayor, se utiliza el trazado de la forma de onda intraarterial para mediciones autom\u00e1ticas de las variaciones de la presi\u00f3n del pulso (VPP) o la variaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico (VVS), o VPP calculado visualmente o calculado manualmente, o variaciones de la presi\u00f3n sist\u00f3lica (VPS), para determinar las respuestas a los bolos de l\u00edquidos.<\/p>\n

Para los pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quir\u00fargico con una p\u00e9rdida de sangre esperada> 1000 ml, p\u00e9rdidas significativas de l\u00edquido no hemorr\u00e1gico y \/ o una duraci\u00f3n probablemente prolongada, generalmente se emplean dispositivos disponibles comercialmente que proporciona un c\u00e1lculo autom\u00e1tico de VPP, VVS o VPS mediante el an\u00e1lisis el seguimiento de la forma de onda intraarterial para evaluar las respuestas a los desaf\u00edos de fluidos [25,26].<\/p>\n

Con un enfoque de GDT, se administran l\u00edquidos para lograr un objetivo preestablecido; si las variaciones respiratorias en la linea de onda de presi\u00f3n arterial (VPP o VPS) son mayores de 10 a 15 %, entonces se supone que el paciente responde a los l\u00edquidos y administramos bolos de l\u00edquidos de una soluci\u00f3n cristaloide de electrolitos balanceada (t\u00edpicamente en incrementos de 250 ml). Una vez que el cambio en el par\u00e1metro din\u00e1mico monitoreado es menor de 10 % se detiene la administraci\u00f3n de l\u00edquidos para evitar la hipervolemia.<\/p>\n

Si las estimaciones del volumen sist\u00f3lico (VS) se utilizan para la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica din\u00e1mica, el objetivo t\u00edpico de la terapia es lograr y mantener un volumen intravascular \u00f3ptimo con el m\u00e1ximo de VS. El nuevo valor de VS despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de l\u00edquidos que ha dado como resultado un cambio menor del 10% se registra como el nuevo valor objetivo de l\u00ednea de base (que representa el VS m\u00e1ximo que se debe mantener).<\/p>\n

Si se emplea ETE, los estados hipovol\u00e9micos e hipervol\u00e9micos-din\u00e1micos pueden evaluarse r\u00e1pidamente mediante una evaluaci\u00f3n cualitativa visual o mediciones cuantitativas del tama\u00f1o de la cavidad del ventr\u00edculo izquierdo. La administraci\u00f3n de l\u00edquidos se detiene una vez que se alcanza la normovolemia.<\/p>\n

La GDT parece ser superior a los enfoques tradicionales de volumen fijo o fluidos liberales. En un meta- an\u00e1lisis, la administraci\u00f3n de l\u00edquidos con un enfoque de GDT se asoci\u00f3 con mejores resultados cl\u00ednicos, incluido un menor riesgo de mortalidad, neumon\u00eda, lesi\u00f3n renal aguda, infecci\u00f3n de la herida quir\u00fargica, y menor duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria, en comparaci\u00f3n con el manejo de l\u00edquidos est\u00e1ndar seg\u00fan el establecido protocolo (p. Ej., Mantenimiento de la presi\u00f3n arterial media> 65 mmHg) o la discreci\u00f3n de los m\u00e9dicos tratantes) [21,23].<\/p>\n

Sin embargo, la GDT no parece ofrecer beneficios adicionales sobre un enfoque restrictivo con l\u00edquidos para los pacientes manejados con protocolos para lograr una recuperaci\u00f3n mejorada despu\u00e9s de la cirug\u00eda (ERAS).<\/p>\n

La raz\u00f3n probable es que los protocolos ERAS implementan m\u00faltiples procesos que reducen cada uno el riesgo de desequilibrios de l\u00edquidos perioperatorios (p. Ej., Evitar la deshidrataci\u00f3n preoperatoria, uso de un abordaje restrictivo de l\u00edquidos intraoperatorio, \u00e9nfasis en la alimentaci\u00f3n y la deambulaci\u00f3n postoperatorias tempranas) [1-3,6,7,26,27].<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Un enfoque restrictivo (equilibrio cero) de la fluidoterapia reemplaza solo el l\u00edquido perdido durante el procedimiento. Mientras que un enfoque de GDT requiere una monitorizaci\u00f3n invasiva de los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos din\u00e1micos (es decir, cat\u00e9ter intraarterial, cat\u00e9ter venoso central).<\/p>\n

Se sugiere uso de soluciones electrol\u00edticas balanceadas (p. Ej., Lactato de Ringer, Plasmalyte), en lugar de soluci\u00f3n salina normal o coloide como l\u00edquido intravenoso est\u00e1ndar para mantener o reemplazar el volumen intravascular en pacientes quir\u00fargicos. Por lo general, seleccionamos una soluci\u00f3n cristaloide balanceada que se administrar\u00e1 de 1 a 3 ml\/kg por hora para reemplazar p\u00e9rdidas sensibles e insensibles, y bolos de l\u00edquidos (t\u00edpicamente 250 ml) para optimizar el volumen intravascular.<\/p>\n

Si bien la GTD parece superior a los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo, hay datos limitados que la comparan con el enfoque restrictivo.<\/p>\n

La monitorizaci\u00f3n de los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos din\u00e1micos basados \u200b\u200ben la variaci\u00f3n respiratoria utiliza el trazado de la forma de onda intraarterial para el an\u00e1lisis automatizado o las variaciones de la presi\u00f3n del pulso (VPP) estimadas visualmente o calculadas manualmente, la variaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico (VVS) o las variaciones de la presi\u00f3n sist\u00f3lica (VPS), o estimaciones del volumen sist\u00f3lico (VS) para determinar las respuestas a los bolos de l\u00edquidos (generalmente administrados en incrementos de 250 ml). Una alternativa es el uso de ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica (ETE) para reconocer estados hipovol\u00e9micos e hipervol\u00e9micos mediante evaluaci\u00f3n cualitativa visual o mediciones cuantitativas del tama\u00f1o de la cavidad del ventr\u00edculo izquierdo.<\/p>\n

Las preguntas cl\u00ednicas con respecto a la GDT que quedan sin respuesta incluyen qu\u00e9 tipos de pacientes tienen m\u00e1s probabilidades de beneficiarse, el momento del uso de la GDT (preoperatorio, intraoperatorio, posoperatorio), qu\u00e9 variables o puntos finales de resultados representan criterios de valoraci\u00f3n \u00f3ptimos, qu\u00e9 combinaciones de terapias podr\u00edan constituir un mejor enfoque (p. ej., l\u00edquidos con o sin vasopresores o agentes inotr\u00f3picos), si ofrece realmente o no beneficios adicionales sobre un enfoque restrictivo con l\u00edquidos para los pacientes manejados con protocolos ERAS y cu\u00e1nto tiempo debe mantenerse el r\u00e9gimen durante el per\u00edodo posoperatorio.<\/p>\n

Mantener al paciente hemodin\u00e1micamente estable al evitar episodios de hipotensi\u00f3n y mantener una adecuada perfusi\u00f3n tisular se ha relacionado con mejores resultados perioperatorios.<\/p>\n

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