{"id":65609,"date":"2022-01-31T10:17:49","date_gmt":"2022-01-31T09:17:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65609"},"modified":"2024-04-23T09:37:53","modified_gmt":"2024-04-23T07:37:53","slug":"plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-paciente-con-traumatismo-de-cabeza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-paciente-con-traumatismo-de-cabeza\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados de enfermer\u00eda en paciente con traumatismo de cabeza"},"content":{"rendered":"

Plan de cuidados de enfermer\u00eda en paciente con traumatismo de cabeza<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Isabel Mata Vall\u00e9s<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 2; 62<\/p>\n

Nursing care plan for a patient with head injury<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/12\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/01\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 2 \u2013 Segunda quincena de Enero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 2; 62<\/p>\n

AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n

\\ Isabel Mata Vall\u00e9s. Graduada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel\u00a0 Servet.\u00a0Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\\ Ar\u00e1nzazu S\u00e1nchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermer\u00eda. Experto en Gesti\u00f3n Integral de Cuidados de Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\\ Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermer\u00eda. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de Centro M\u00e9dico CAF.<\/p>\n

\\ Manuel Alejandro Postigo Rela\u00f1o. Graduado en enfermer\u00eda. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\\ David Lapaz Grau. Graduado en enfermer\u00eda. Hospital QuironSalud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\\ Erika L\u00f3pez Roda. Graduada en enfermer\u00eda. Experto Universitario en Cuidados Pedi\u00e1tricos para enfermer\u00eda. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\\ Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermer\u00eda. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente de 14 a\u00f1os derivado del hospital de su comunidad por presencia de cefalohematoma que drena material purulento hem\u00e1tico. Hace 11 d\u00edas tubo un choque con un compa\u00f1ero mientras practicaba deporte contra la barbilla provoc\u00e1ndole dicho traumatismo, sin referir p\u00e9rdida de consciencia en el momento del impacto. Tras recientes valoraciones por su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria, se observa que el hematoma ha ido creciendo durante la semana. El paciente refiere cefalea sin otra cl\u00ednica acompa\u00f1ante. Afebril en todo momento.<\/p>\n

Se decide realizaci\u00f3n de TC craneal desde la base del cr\u00e1neo hasta la convexidad sin precisar administraci\u00f3n de contraste yodado IV. Se observa una colecci\u00f3n epidural frontal derecha de 31x26x20mm y otra colecci\u00f3n epidural izquierda de 26x54x19mm. Asimismo, se diferencia gran colecci\u00f3n en partes blandas en regi\u00f3n frontoparietal bilateral relacionado con el cefalohematoma. Presenta fractura en hueso frontal l\u00ednea media con separaci\u00f3n de 6mm a trav\u00e9s de la cual comunica el cefalohematoma con los hematomas epidurales.<\/p>\n

Tras valoraci\u00f3n por el m\u00e9dico de urgencias y tras resultados obtenidos en la muestra solicitada, se decide ingreso en panta de cirug\u00eda pedi\u00e1trica para intervenci\u00f3n quir\u00fargica, realizaci\u00f3n de curas diarias y administraci\u00f3n de medicaci\u00f3n antiinflamatoria y analg\u00e9sica necesaria<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>NANDA, NIC, NOC, TRAUMATISMO, HERIDA, ENFERMER\u00cdA<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

14 year-old patient referred from her community hospital due to the presence of a cephalohematoma that drains purulent haematic material. 11 days ago, he had a collision with a partner while practicing sports against his chin, causing said trauma, without referring to loss of consciousness at the moment of impact. After recent evaluations by his primary care physician, it is observed that the hematoma has been growing during the week. The patient reported headache without other accompanying Fever at all times.<\/p>\n

It was decided to perform a cranial CT from the base of the skull to the convexity without requiring the administration of IV iodinated contrast. A 31x26x20mm right frontal epidural collection and another 26x54x19mm left epidural collection are observed. Likewise, there is a large collection in soft tissues in the bilateral frontoparietal region related to the cephalohematoma. She presented a midline frontal bone fracture with a 6mm separation through which the cephalohematoma communicates with the epidural hematomas.<\/p>\n

After evaluation by the emergency doctor and after the results obtained in the requested sample, it was decided to enter the pediatric surgery ward for surgical intervention, daily cures and administration of the necessary anti-inflammatory and analgesic medication.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>NANDA, NIC, NOC, INJURY, WOUND, NURSING<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n\u00a0\u00a0 con\u00a0\u00a0\u00a0 la\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Organizaci\u00f3n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mundial\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 de\u00a0\u00a0\u00a0 la\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Salud\u00a0\u00a0 (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

ENFERMEDAD ACTUAL:<\/u><\/strong><\/p>\n

Traumatismo craneal con un compa\u00f1ero mientras practicaba deporte sin p\u00e9rdida de consciencia y Glasgow de 15. Desde entonces, se ha notado un crecimiento paulatino del cefalohematoma frontal hasta acabar drenando espont\u00e1neamente material purulento hem\u00e1tico.<\/p>\n

ANTECEDENTES PERSONALES:<\/u><\/strong><\/p>\n

El paciente no toma medicaci\u00f3n habitual. Sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas hasta la fecha.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N GENERAL:<\/u><\/strong><\/p>\n

Peso: 40,00 Kg; Tensi\u00f3n Arterial: 122\/78, Frecuencia Cardiaca: 90 p.m., Temperatura: 36,9 \u00baC, Saturaci\u00f3n de Oxigeno: 98 (basal)<\/p>\n

Buen estado general. Normocoloreado y normohidratado. Bien perfundido. Consciente y orientado. Pupilas isoc\u00f3ricas y normorreactivas. Reflejos conservados.<\/p>\n

No defectos campim\u00e9tricos. Sensibilidad conservada, fuerza muscular 5\/5 en las 4 extremidades. Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.<\/p>\n

Abdomen blando y depresible. No doloroso. No masas ni visceromegalias. No signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/u><\/strong><\/p>\n

TC CRANEAL:<\/p>\n

– El m\u00e9dico de urgencias le solicita una TC craneal con estudio desde base de cr\u00e1neo hasta la convexidad sin administrar contraste i.v. Correcta diferenciaci\u00f3n corticosubcortical. L\u00ednea media centrada, con simetr\u00eda del sistema ventricular. Cisternas de la base libres. Colecci\u00f3n epidural frontal derecha de 31x26x20 mm (LLxAPxCC). Colecci\u00f3n epidural frontal izquierda de 26x54x19 mm Gran colecci\u00f3n en partes blandas en regi\u00f3n frontoparietal bilateral, heterog\u00e9nea, de 87 x105 (LLx AP) y de 22 mm de espesor, en relaci\u00f3n a cefalohematoma. Fractura en hueso frontal l\u00ednea media, con separaci\u00f3n de unos 6 mm, a trav\u00e9s de la cual comunica el cefalohematoma con los hematomas epidurales.<\/p>\n

ANAL\u00cdTICA SANGU\u00cdNEA:<\/p>\n

Anal\u00edtica: Prote\u00edna C reactiva 10.5; Procalcitonina 0,19. Leucocitosis de 23000. Pendiente de resultado de PCR covid-19 para posterior intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

EVOLUCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente de 14 a\u00f1os, consciente y orientado que acude a urgencias al H San Jorge por bultoma frontal con supuraci\u00f3n a trav\u00e9s de la piel de material purulento. Adem\u00e1s refiere antecedente traum\u00e1tico hace 11 d\u00edas con trauma sobre la frente leve. Actualmente GSC 15, sin focalidad ni cefalea. No n\u00e1useas ni v\u00f3mitos. No fiebre.<\/p>\n

TAC: Voluminoso absceso subcut\u00e1neo frontal con empiema epidural bilateral Pte de PCR, precisa intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/p>\n

VALORACI\u00d3N DE LAS 14 NECESIDADES B\u00c1SICAS DE VIRGINIA HENDERSON<\/strong><\/p>\n

1. Necesidades de oxigenaci\u00f3n
\nEl paciente mantiene saturaciones adecuadas sin necesidad de aporte de ox\u00edgeno adicional.<\/p>\n

2. Necesidad de nutrici\u00f3n e hidrataci\u00f3n
\nDieta normal pedi\u00e1trica. Tras conocer fecha de intervenci\u00f3n quir\u00fargica se deja en ayuno de 8h para s\u00f3lidos y 6h para l\u00edquidos hasta realizaci\u00f3n de la misma.
\nPosteriormente dieta basal pedi\u00e1trica tras 6h de dicha intervenci\u00f3n.<\/p>\n

3. Necesidad de eliminaci\u00f3n
\nPaciente continente.<\/p>\n

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
\nPuede deambular, buena movilidad. No presenta mareos.<\/p>\n

5. Necesidad de descanso y sue\u00f1o
\nEl paciente descansa favorablemente<\/p>\n

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
\nPaciente aut\u00f3nomo para cambiarse de prendas.<\/p>\n

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
\nEl paciente est\u00e1 normot\u00e9rmico<\/p>\n

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
\nPaciente aut\u00f3nomo en el aseo<\/p>\n

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
\nSe subir\u00e1n las barandillas de la cama.<\/p>\n

10. Necesidad de comunicarse
\nBuena comunicaci\u00f3n con los compa\u00f1eros.<\/p>\n

11. Necesidad de vivir seg\u00fan sus valores y creencias
\nNo practica ninguna religi\u00f3n.<\/p>\n

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
\nPaciente que acude a centro de educaci\u00f3n secundaria obligatoria.<\/p>\n

13. Necesidad de participar en actividades recreativas
\nPaciente dependiente de tecnolog\u00edas y dispositivos m\u00f3viles cuando est\u00e1 en casa. En el exterior realiza deporte y otras actividades.<\/p>\n

14. Necesidad de aprendizaje
\nBuenas notas y buen nivel educativo.<\/p>\n

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC<\/strong><\/p>\n

NANDA: Deterioro de la integridad cut\u00e1nea (00046): El deterioro de la integridad cut\u00e1nea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas r\/c fuerzas de cizallamiento, presi\u00f3n contin\u00faa, sujeci\u00f3n, radiaci\u00f3n, etc, m\/p destrucci\u00f3n de las capas cut\u00e1neas, interrupci\u00f3n de la continuidad de la piel.<\/p>\n

NOC: 3209 – Conocimiento: manejo de heridas<\/p>\n

NIC: 4028 – Disminuci\u00f3n de la hemorragia: herida<\/p>\n

– Aplicar presi\u00f3n manual sobre la zona hemorr\u00e1gica o potencialmente hemorr\u00e1gica.
\n– Aplicar hielo en la zona afectada.
\n– Aplicar vendajes de presi\u00f3n en el sitio de la hemorragia.
\n– Cambiar o reforzar el vendaje de presi\u00f3n, si procede.
\n– Monitorizar los signos vitales, si procede.
\n– Colocar en posici\u00f3n antitrendelemburg para que la cabeza est\u00e9 en una posici\u00f3n m\u00e1s elevada
\n– Vigilar el tama\u00f1o y car\u00e1cter del hematoma, si lo hubiera.
\n– Controlar al paciente para que aplique presi\u00f3n al sitio cuando estornude, tosa, etc.
\n– Instruir al paciente y\/ o a la familia sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas a tomar, si se produjeran m\u00e1s hemorragias.<\/p>\n

NANDA: Deterioro de la integridad tisular (00044): Estado en que el individuo experimenta una lesi\u00f3n de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o del tejido subcut\u00e1neo. Es una situaci\u00f3n en la que est\u00e1 alterado un tejido corporal, r\/c mec\u00e1nicos (presi\u00f3n, fricci\u00f3n, cizallamiento) m\/p lesi\u00f3n por destrucci\u00f3n tisular (c\u00f3rnea, membranas mucosas, tejido integumentario o subcut\u00e1neo.<\/p>\n

NOC: 0406 – Perfusi\u00f3n tisular: cerebral<\/p>\n

Indicadores:<\/p>\n

– 040602 Presi\u00f3n intracraneal = 3 (Desviaci\u00f3n moderada del rango normal)
\n– 040603 Cefalea = 3 (Moderada)
\n– 040611 S\u00edncope = 5 (Ninguno)
\n– 040605 Inquietud = 5 (Ninguno)<\/p>\n

NIC: 3680 – Irrigaci\u00f3n de heridas<\/p>\n

– Identificar alergias, especialmente a productos como el yodo y sus derivados.
\n– Explicar el procedimiento al paciente
\n– Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la soluci\u00f3n de irrigaci\u00f3n o el drenaje de la herida.
\n– Controlar peri\u00f3dicamente la cantidad y tipo de drenaje presentes en la herida con cada cambio de vendaje.
\n– Colocar al paciente de forma tal que la soluci\u00f3n de irrigaci\u00f3n pueda ser recogida en un recipiente, dependiendo de la ubicaci\u00f3n de la herida.
\n– Mantener un campo est\u00e9ril durante el procedimiento de irrigaci\u00f3n, si procede.
\n– Irrigar la herida con la soluci\u00f3n adecuada con una jeringa de irrigaci\u00f3n grande.
\n– Instilar la soluci\u00f3n de la irrigaci\u00f3n lentamente, llegando a todas las zonas pertinentes.
\n– Limpiar desde la zona m\u00e1s limpia de la herida a la m\u00e1s sucia.
\n– Seguir irrigando la herida hasta que se agote el volumen prescrito o la soluci\u00f3n retorne clara.
\n– Colocar al paciente despu\u00e9s de la irrigaci\u00f3n de forma tal que se facilite el drenaje.
\n– Limpiar y secar la zona alrededor de la herida despu\u00e9s del procedimiento.
\n– Proteger el tejido circundante para evitar heridas de la piel.
\n– Vendar la herida con el tipo de vendaje est\u00e9ril adecuado.
\n– Observar peri\u00f3dicamente el progreso del tejido granulado.
\n– Informar al m\u00e9dico de cualquier signo de infecci\u00f3n y\/ o necrosis.
\n– Eliminar los vendajes sucios y los suministros de manera adecuada.<\/p>\n

NANDA: Riesgo de retraso en la recuperaci\u00f3n quir\u00fargica (00246): Vulnerable a un aumento del n\u00famero de d\u00edas del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar en su propio beneficio actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar r\/c edema en el lugar de incisi\u00f3n, procedimientos de cirug\u00eda mayor<\/p>\n

NOC: 1921 – Preparaci\u00f3n antes del procedimiento<\/p>\n

Indicadores:<\/p>\n

– 192101 Conocimiento del procedimiento = 3 (Moderadamente adecuado)
\n– 192104 Conocimiento de los potenciales riesgos y complicaciones = 3 (Moderadamente adecuado)
\n– 192109 Finalizaci\u00f3n de la preparaci\u00f3n la piel = 5 (Completamente adecuado)
\n– 192114 Provisi\u00f3n del consentimiento informado = 5 (Completamente adecuado)
\n– 192102-3 Conocimiento de las rutinas antes y despu\u00e9s del procedimiento = 3 (Moderadamente adecuado)<\/p>\n

– 192106 Identificaci\u00f3n de reacci\u00f3n adversa previa a los anest\u00e9sicos = 1 (Inadecuado)<\/p>\n

NIC: 5610 – Ense\u00f1anza: prequir\u00fargica<\/p>\n

– Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar programados para la cirug\u00eda.
\n– Informar al paciente\/ser querido de la duraci\u00f3n esperada de la operaci\u00f3n.
\n– Conocer las experiencias quir\u00fargicas previas del paciente y el nivel de conocimiento relacionado con la cirug\u00eda.
\n– Evaluar la ansiedad del paciente\/ser querido relacionada con la cirug\u00eda.
\n– Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
\n– Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparaci\u00f3n intestinal, pruebas\/laboratorio, eliminaci\u00f3n de orina, preparaci\u00f3n de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quir\u00f3fano)
\n– Describir toda la medicaci\u00f3n preoperatoria, los efectos de la misma en el paciente y el fundamento de su utilizaci\u00f3n.
\n– Informar al ser querido sobre el sitio de espera de los resultados de la cirug\u00eda, si resulta apropiado.
\n– Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si procede.
\n– Discutir las posibles medidas de control del dolor.
\n– Explicar el prop\u00f3sito de las frecuentes valoraciones postoperatorias.
\n– Describir las rutinas\/equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, cat\u00e9teres, m\u00e1quinas, vendajes quir\u00fargicos, deambulaci\u00f3n, dieta y visitas familiares) y explicar su objeto.
\n– Instruir al paciente acerca de la t\u00e9cnica de sujetar su incisi\u00f3n, tos y respiraci\u00f3n profunda.
\n– Destacar la importancia de la deambulaci\u00f3n precoz y los cuidados pulmonares.
\n– Ense\u00f1ar al paciente c\u00f3mo puede ayudar en la recuperaci\u00f3n.
\n– Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirug\u00eda.
\n– Corregir las expectativas irreales de la cirug\u00eda, si procede.
\n– Incluir a la familia\/ser querido, si resulta oportuno.<\/p>\n

NIC: 2930 – Preparaci\u00f3n quir\u00fargica<\/p>\n

– Determinar el nivel de ansiedad\/miedo del paciente respecto del procedimiento quir\u00fargico.
\n– Confirmar la informaci\u00f3n explicativa preoperatoria.
\n– Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca, si procede.
\n– Asegurarse de que el historial f\u00edsico completo se encuentra registrado en la hoja.
\n– Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento quir\u00fargico.<\/p>\n

– Verificar que los resultados de los an\u00e1lisis de laboratorio y diagn\u00f3stico se encuentran registrados en la hoja.
\n– Comprobar la disponibilidad de transfusiones de sangre, si procede.
\n– Verificar que se ha realizado un ECG, si procede.
\n– Poner delante de la hoja una lista con las alergias.
\n– Explicar los medicamentos preoperatorios que se utilizar\u00e1n, si se precisaran.
\n– Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede.
\n– Poner en marcha terapia i.v., seg\u00fan se ordene.
\n– Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad\/miedo.
\n– Disponer tiempo para que los miembros de la familia hablen con el paciente antes de la transferencia.
\n– Animar a los padres a que acompa\u00f1en al ni\u00f1o a la sala de operaciones, si resulta oportuno.
\n– Proporcionar informaci\u00f3n a la familia acerca de las zonas de espera y las horas de visita de los pacientes quir\u00fargicos.<\/p>\n

NIC: 2900 – Asistencia quir\u00fargica<\/p>\n

– Determinar el equipo, instrumentos y suministros necesarios para el cuidado del paciente en cirug\u00eda y realizar los arreglos necesarios para la disponibilidad de los mismos.
\n– Reunir el equipo, los instrumentos y suministros de cirug\u00eda.
\n– Preparar los suministros, f\u00e1rmacos y soluciones que han de utilizarse, seg\u00fan se indique.
\n– Comprobar los instrumentos y disponerlos en orden para su utilizaci\u00f3n.
\n– Colocar las mesas de instrumentos y suministros cerca del campo operatorio.
\n– Anticiparse y proporcionar los suministros e instrumentos necesarios durante el procedimiento.
\n– Irrigar y succionar la herida quir\u00fargica, si procede.
\n– Proteger el tejido, si procede.
\n– Establecer hemostasia, si se precisa.
\n– Limpiar los instrumentos peri\u00f3dicamente para extraer la sangre y la grasa.
\n– Ayudar en el c\u00e1lculo de p\u00e9rdida de sangre.
\n– Comunicar el estado del paciente y su progreso a la familia, cuando proceda.
\n– Disponer el equipo necesario inmediatamente despu\u00e9s de la cirug\u00eda.
\n– Registrar la informaci\u00f3n<\/p>\n

NOC: 1102 – Curaci\u00f3n de la herida: por primera intenci\u00f3n<\/p>\n

Indicadores:<\/p>\n

– 110213 Aproximaci\u00f3n de los bordes de la herida = 3 (Moderado)
\n– 110205 Secreci\u00f3n serosanguinolenta de la herida = 3 (Moderado)
\n– 110215 Contusi\u00f3n cut\u00e1nea circundante = 3 (Moderado)
\n– 110209 Edema perilesional = 3 (Moderado)<\/p>\n

NIC: 6545 – Control de infecciones: intraoperatorio<\/p>\n

– Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24 \u00b0C.
\n– Verificar que se han administrado los antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos, si procede.
\n– Disponer precauciones universales.
\n– Asegurarse de que el personal de cirug\u00eda viste el equipo apropiado.
\n– Verificar la integridad del embalaje est\u00e9ril.
\n– Verificar los indicadores de esterilizaci\u00f3n.
\n– Abrir los suministros y los instrumentos est\u00e9riles utilizando t\u00e9cnicas as\u00e9pticas.
\n– Separar los suministros est\u00e9riles de los no est\u00e9riles.
\n– Observar la esterilidad de la intervenci\u00f3n y el suministro correcto del material.
\n– Inspeccionar la piel\/tejidos alrededor del sitio quir\u00fargico.
\n– Aplicar soluci\u00f3n antimicrobiana en la zona de incisi\u00f3n, seg\u00fan normas del centro.
\n– Administrar terapia de antibi\u00f3ticos, si procede.
\n– Aplicar y fijar los vendajes quir\u00fargicos.<\/p>\n

NIC: 3660 – Cuidados de las heridas<\/p>\n

– Despegar los ap\u00f3sitos y el esparadrapo.
\n– Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
\n– Monitorizar las caracter\u00edsticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tama\u00f1o y olor.
\n– Medir el lecho de la herida, si procede.
\n– Extraer el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), seg\u00fan sea necesario.
\n– Limpiar con soluci\u00f3n salina normal o un limpiador no t\u00f3xico, si procede.
\n– Cuidar el sitio de incisi\u00f3n, seg\u00fan sea necesario.
\n– Aplicar un ung\u00fcento adecuado a la piel\/lesi\u00f3n, si procede.
\n– Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
\n– Reforzar el ap\u00f3sito, si es necesario.
\n– Mantener t\u00e9cnica de vendaje est\u00e9ril al realizar los cuidados de la herida.
\n– Cambiar el ap\u00f3sito seg\u00fan la cantidad de exudad o y drenaje.
\n– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
\n– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
\n– Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
\n– Fomentar la ingesta de l\u00edquidos, si procede.
\n– Ayudar al paciente y a la familia a obtener material.<\/p>\n

– Ense\u00f1ar al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.
\n– Ense\u00f1ar al paciente y a la familia los signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n.
\n– Documentar la localizaci\u00f3n, el tama\u00f1o y la apariencia de la herida.<\/p>\n

NANDA: Riesgo de disfunci\u00f3n neurovascular perif\u00e9rica (00086): Estado en que el individuo corre el peligro de presentar un trastorno en la circulaci\u00f3n, sensibilidad o movilidad de una extremidad r\/c traumatismos.<\/p>\n

NOC: 0912 – Estado neurol\u00f3gico: consciencia<\/p>\n

Indicadores:<\/p>\n

– 091201 Abre los ojos a est\u00edmulos externos = 5 (No comprometido)
\n– 091202 Orientaci\u00f3n cognitiva = 5 (No comprometido)
\n– 091203 Comunicaci\u00f3n apropiada = 5 (No comprometido)
\n– 091205 Respuestas motoras a est\u00edmulos externos = 5 (No comprometido)<\/p>\n

NIC: 2620 – Monitorizaci\u00f3n neurol\u00f3gica<\/p>\n

– Comprobar el tama\u00f1o, forma, simetr\u00eda y capacidad de reacci\u00f3n de las pupilas.
\n– Vigilar el nivel de conciencia.
\n– Comprobar el nivel de orientaci\u00f3n.
\n– Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
\n– Analizar la memoria reciente, nivel de atenci\u00f3n, memoria pasada, humor, afectos y conductas.
\n– Vigilar los signos vitales: temperatura, presi\u00f3n sangu\u00ednea, pulso y respiraciones.
\n– Monitorizar los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos invasivos, si procede.
\n– Vigilar el reflejo corneal.
\n– Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepci\u00f3n.
\n– Observar si hay temblores.
\n– Observar los movimientos oculares extra y caracter\u00edsticas de la forma de mirar.
\n– Observar si hay trastornos visuales: diplop\u00eda, nistagmo, cortes del camp o visual, visi\u00f3n borrosa y agudeza visual.
\n– Observar la existencia de quejas por jaquecas.
\n– Vigilar las caracter\u00edsticas del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.
\n– Comprobar la respuesta a los est\u00edmulos: verbal, t\u00e1ctil y da\u00f1inos.
\n– Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.<\/p>\n

– Observar la respuesta a los medicamentos.
\n– Aumentar la frecuencia del control neurol\u00f3gico, si procede.
\n– Evitar las actividades que aumenten la presi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n

NOC: 0212 – Movimiento coordinado<\/p>\n

Indicadores:<\/p>\n

– 021207 Movimiento equilibrado = 4 (levemente comprometido)
\n– 021211 Movimiento con la rapidez deseada = 4 (levemente comprometido)
\n– 021212 Movimiento con la precisi\u00f3n deseada = 4 (levemente comprometido)
\n– 021206 Estabilidad del movimiento = 4 (levemente comprometido)
\n– 021205 Control del movimiento = 4 (levemente comprometido)<\/p>\n

NIC: 0222 – Terapia de ejercicios: equilibrio<\/p>\n

– Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
\n– Colaborar con los terapeutas ocupacionales en los apartados f\u00edsicos, de reeducaci\u00f3n y de recreaci\u00f3n, y realizar un programa de ejercicios, si procede.
\n– Evaluar las funciones sensoriales (visi\u00f3n, o\u00eddo y propiocepci\u00f3n).
\n– Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna, inclinarse adelante, estirarse y resistencia, si procede.
\n– Adaptar el ambiente para facilitar la concentraci\u00f3n.
\n– Reforzar o proporcionar instrucci\u00f3n sobre la posici\u00f3n y la realizaci\u00f3n de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.
\n– Ayudar al paciente en la pr\u00e1ctica de estar de pie con los ojos cerrados durante cortos per\u00edodos de tiempo a intervalos regulares para estimular la propiocepci\u00f3n.
\n– Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.<\/p>\n

EVALUACI\u00d3N<\/u><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

El paciente llega de quir\u00f3fano a planta de cirug\u00eda pedi\u00e1trica consciente y orientado. Comienza con tolerancia oral a las 6 horas tras la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Pendiente de primera micci\u00f3n.<\/p>\n

Presenta v\u00eda perif\u00e9rica en la extremidad superior izquierda, ha comenzado la primera dosis de antibi\u00f3tico en el antequir\u00f3fano y continuamos con la pauta en planta cada 8 horas durante 10 d\u00edas, adem\u00e1s de la analgesia necesaria.<\/p>\n

Los ap\u00f3sitos de la herida quir\u00fargica de la cabeza est\u00e1n limpios y la piel circundante tiene buen aspecto.<\/p>\n

Pendiente de Rx a las 24h tras la intervenci\u00f3n para evaluar la zona intervenida.<\/p>\n

Posible alta hospitalaria a los 5 d\u00edas tras la intervenci\u00f3n, si buena evoluci\u00f3n (continuando con pauta de antibi\u00f3tico v\u00eda oral en domicilio hasta que finalicen los 10 d\u00edas).<\/p>\n

Al alta se le dar\u00e1n las siguientes recomendaciones:<\/p>\n