{"id":65620,"date":"2022-01-31T10:57:21","date_gmt":"2022-01-31T09:57:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65620"},"modified":"2024-04-23T09:34:19","modified_gmt":"2024-04-23T07:34:19","slug":"sindrome-del-foliculo-vacio-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-del-foliculo-vacio-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome del fol\u00edculo vac\u00edo: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome del fol\u00edculo vac\u00edo: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alberto Armijo S\u00e1nchez<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 2; 59<\/p>\n

Empty follicle syndrome: A case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/01\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/01\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 2 \u2013 Segunda quincena de Enero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 2; 59<\/p>\n

Autor:<\/strong><\/p>\n

Alberto Armijo S\u00e1nchez<\/p>\n

Hospital Universitario Ntra. Sra. De Valme, Sevilla (Espa\u00f1a)<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong> El s\u00edndrome del fol\u00edculo vac\u00edo (SFV) es el fracaso total para recuperar los ovocitos despu\u00e9s de la estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica, a pesar de un desarrollo folicular aparentemente normal y una esteroidog\u00e9nesis folicular adecuada.\u00a0Se han descrito dos variantes de SFV: la forma genuina, que ocurre en presencia de niveles adecuados de HCG circulante en el momento de la aspiraci\u00f3n de ovocitos, y la forma ‘falsa’, que se asocia niveles s\u00e9ricos de HCG por debajo de un umbral cr\u00edtico. El tratamiento y el pron\u00f3stico de estas pacientes a\u00fan no se conocen bien.\u00a0Se necesitan estudios multic\u00e9ntricos grandes y sistem\u00e1ticos para aumentar la comprensi\u00f3n del SFV.<\/p>\n

Palabras clave: s\u00edndrome del fol\u00edculo vac\u00edo, infertilidad, estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica, punci\u00f3n folicular<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong> Empty follicle syndrome (EFS) is the complete failure to retrieve oocytes after ovarian stimulation, despite apparently normal follicle development and adequate follicular steroidogenesis. Two variants of EFS have been described: the ‘genuine’ form (gEFS), which occurs in the presence of adequate circulating HCG levels at the time of oocyte aspiration, and the ‘false’ form (f-EFS), which is associated with circulating HCG below a critical threshold. Optimal treatment and prognosis of these patients are still poorly understood. Large, systematic multi-centre studies are needed to increase the understanding of EFS.<\/p>\n

Keywords: empty follicle syndrome, infertility, ovaria stimulation, oocyte retrieval<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome del fol\u00edculo vac\u00edo (SFV) se define como la incapacidad total para recuperar ovocitos despu\u00e9s de la estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica controlada, la monitorizaci\u00f3n del crecimiento folicular m\u00faltiple y la punci\u00f3n ov\u00e1rica con aspiraci\u00f3n folicular, a pesar de un desarrollo aparentemente normal de los fol\u00edculos ov\u00e1ricos y la producci\u00f3n adecuada de estradiol por las c\u00e9lulas de la granulosa. Su incidencia es pr\u00e1cticamente anecd\u00f3tica pero conlleva un fuerte impacto emocional en pacientes est\u00e9riles. Su etiopatogenia es incierta en la mayor\u00eda de los casos. Entre los factores de riesgo destaca cualquier noxa que pueda provocar una supresi\u00f3n hipofisaria excesiva. Presentamos el caso de una paciente con endometriosis ov\u00e1rica y niveles basales de LH disminuidos como consecuencia del uso prolongado de anticonceptivos combinados orales en pauta continua. El anillo vaginal anticonceptivo permiti\u00f3 un buen control de los s\u00edntomas de endometriosis sin afectar a la respuesta ov\u00e1rica tras estimulaci\u00f3n con gonadotropinas.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO <\/strong><\/p>\n

Se trata de una pareja que consulta en la Unidad de Reproducci\u00f3n Humana Asistida de nuestro centro por esterilidad primaria de 4 a\u00f1os de evoluci\u00f3n. \u00c9l tiene 38 a\u00f1os, no refiere antecedentes familiares, ni personales de inter\u00e9s. Ella tiene 34 a\u00f1os no presenta antecedentes familiares relevantes. Entre sus antecedentes m\u00e9dico-quir\u00fargicos destaca una quistectom\u00eda ov\u00e1rica bilateral laparosc\u00f3pica por endometriomas de 10 y 15 cm de di\u00e1metro m\u00e1ximo, a los 28 a\u00f1os; sin hallazgos radiol\u00f3gicos demostrativos de endometriosis profunda. En relaci\u00f3n a los antecedentes gineco-obst\u00e9tricos es nuligesta, menarquia a los 10 a\u00f1os, presenta una f\u00f3rmula menstrual 4\/28 y, es usuaria de anticonceptivos orales combinados (AOC) en pauta continua desde la intervenci\u00f3n que han mejorado significativamente los s\u00edntomas de dolor p\u00e9lvico, dispareunia y disquecia.<\/p>\n

La paciente presenta un \u00edndice de masa corporal (IMC) de 24.52 Kg\/m2<\/sup>. La exploraci\u00f3n f\u00edsica e inspecci\u00f3n genital no hallaron patolog\u00eda. En el estudio hormonal en fase folicular precoz present\u00f3 los siguientes valores: folitropina (FSH) 3.18 UI, Lutropina (LH) 0,7 U\/I, estradiol 10 pg\/mL y hormona anti-mulleriana (AMH) 3,06 ng\/mL. Ecogr\u00e1ficamente se objetivo un endometrioma 25 mm en el ovario derecho. El recuento total de fol\u00edculos antrales (RFA) fue 12. La paciente aport\u00f3 una histerosonosalpingograf\u00eda (HSSG) que mostraba ambas trompas de Falopio permeables y de morfolog\u00eda ecogr\u00e1fica normal. El paciente presentaba un recuento de espermatozoides de 80 millones\/mL con movilidad y morfolog\u00eda normales (seg\u00fan criterios de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud). Los cariotipos de ambos eran normales. El var\u00f3n no es portador de mutaciones para la fibrosis qu\u00edstica (panel de 50 mutaciones).<\/p>\n

Se inici\u00f3 ciclo de estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica controlada para procedimiento de fecundaci\u00f3n in vitro con gonadotropina menop\u00e1usica humana y folitropina alfa. Para la maduraci\u00f3n ovocitaria se administr\u00f3 una dosis de 250 mcg de coriogonadotropina alfa 36 horas de la punci\u00f3n folicular. El d\u00eda del trigger el nivel de estadio fue 3867 pg\/mL y el RFA mayores de 17 mm fue de 10. Tras punci\u00f3n folicular sin incidencias no se obtuv\u00f3 ning\u00fan c\u00famulo ovocitario.<\/p>\n

Previo al segundo ciclo de estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica se sustituy\u00f3 AOC por anillo vaginal (etonogestrel 0,12 mg\/Etinilestradiol 0,015 mg) para lograr un buen control de la sintomatolog\u00eda causada por la endometriosis y evitar una excesiva supresi\u00f3n hipofisaria como consecuencia del uso prolongado de AOC. Se administr\u00f3 folitropina alfa y lutropina alfa para el desarrollo folicular y triptorelina junto a coriogonadotropina alfa (estrategia doble descarga: an\u00e1logo de la GnRH a las 40 horas y HCG a las 34 horas previa a la punci\u00f3n folicuar) para la maduraci\u00f3n ovocitaria. Tras la punci\u00f3n folicular se obtuvieron 15 c\u00famulos ovocitarios, 13 ovocitos maduros y 5 embriones evolutivos en estadio de blastocisto (figura 1<\/em>). Posteriormente se realiz\u00f3 ciclo sustitutivo con valerato de estradiol oral para transferencia electiva de embri\u00f3n \u00fanico (calidad seg\u00fan ASEBIR AB) que dio lugar a un embarazo en curso a las 12 semanas.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El S\u00edndrome del fol\u00edculo vac\u00edo (SFV) se define como la incapacidad total para recuperar ovocitos despu\u00e9s de la estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica controlada, la monitorizaci\u00f3n del crecimiento folicular m\u00faltiple y la punci\u00f3n ov\u00e1rica con aspiraci\u00f3n folicular (recuperaci\u00f3n de ovocitos), a pesar de un desarrollo apartemente normal de los fol\u00edculos ov\u00e1ricos y la producci\u00f3n adecuada de estradiol por las c\u00e9lulas de la granulosa.1 <\/sup>Durante el desarrollo folicular, el ovocito en crecimiento estar\u00e1 rodeado por las c\u00e9lulas del c\u00famulo, y estas, a su vez, est\u00e1n unidas a las c\u00e9lulas de a granulosa que unen estrechamente el \u00f3vulo a la pared del fol\u00edculo2<\/sup>. El pico fisiol\u00f3gico de LH a mitad del ciclo, que puede ser imitado por la administraci\u00f3n de coriogonadotropina o an\u00e1logo de la hormona liberadora de gonadotropina, promueve las rupturas de las uniones intercelulares y permite que el complejo c\u00famulo-ovocito flote libremente en el l\u00edquido folicular para poder ser aspirado.3<\/sup><\/p>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica el n\u00famero de ovocitos recuperados en el momento de la extracci\u00f3n suele ser inferior al n\u00famero de fol\u00edculos puncionados siendo el fallo completo de recuperaci\u00f3n una situaci\u00f3n excepcional. Existe un amplio rango de prevalencia que oscila entre el 0,045-7% seg\u00fan lo notificado en la literatura cient\u00edfica4, 5<\/sup>.<\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda del SFV es a d\u00eda de hoy desconocida. Hay descrita causas multifactoriales. En primer lugar habr\u00eda que descartar errores en la administraci\u00f3n de la medicaci\u00f3n para la maduraci\u00f3n ovicitaria entre 34-38 horas antes de la punci\u00f3n folicular (\u201cSFV falso\u201d)6<\/sup>. Se han descrito inversiones peric\u00e9ntricas en el cromosoma 27<\/sup>, pero esta causa fue descartada en nuestra paciente. Por otra parte, la administraci\u00f3n de an\u00e1logo de la hormona liberadora de gonadotropina va a producir un efecto \u201cflare-up\u201d liberando LH y FSH, imprescindible para la maduraci\u00f3n ovocitaria final8<\/sup>. Nuestra paciente presentaba niveles basales muy disminuidos de la hormona LH lo que traduc\u00eda una excesiva supresi\u00f3n hipofisaria secundaria al uso de AOC prolongado que probablemente influy\u00f3 en un d\u00e9ficit de LH y, secundariamente en una insuficiente maduraci\u00f3n ovocitaria final.<\/p>\n

Resulta evidente que el uso de anticonceptivos combinados va a conllevar una disminuci\u00f3n marcada de los niveles basales de LH y, para mayor abundamiento, esta inhibici\u00f3n transitoria va a tener una correlaci\u00f3n con el tiempo y la dosis de exposici\u00f3n al f\u00e1rmaco9<\/sup>. Por tanto en nuestra paciente planteamos como estrategia inicial el cambio a un dispositivo vaginal que permitiese una menor nivel de hormona circulante.<\/p>\n

Fraser et al. demostraron que el uso del anillo anticonceptivo a dosis bajas de etinilestradiol pueden ser eficaces para inhibir la ovulaci\u00f3n, dando lugar a una ca\u00edda r\u00e1pida de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica del gest\u00e1geno tras la retirada del dispositivo que posibilitar\u00e1 la inmediata recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n ov\u00e1rica y la fertilidad10<\/sup>.\u00a0 Timmer et al. en un ensayo cl\u00ednico evaluaron la farmacocin\u00e9tica de etonogestrel 120 microgramos y etinilestradiol 15 microgramos liberados mediante etonogestrel y etinilestradiol comparado con un anticonceptivo oral combinado que conten\u00eda desogestrel 150 microgramos y etinilestradiol 30 microgramos. Las concentraciones s\u00e9ricas m\u00e1ximas de etonogestrel y etinilestradiol fueron aproximadamente el 40% y 30%, respectivamente, de las concentraciones alcanzadas con el AOC. En comparaci\u00f3n con el AOC el dispositivo vaginal demostr\u00f3 una biodisponibilidad absoluta similar (55,6% frente al 53,8%). Teniendo en cuenta la diferencia en las dosis diarias, la exposici\u00f3n sist\u00e9mica al etinilestradiol fue con anillo vaginal fue solo aproximadamente el 50% de la exposici\u00f3n con el AOC11<\/sup>.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El uso prolongado de anticonceptivos puede generar una excesiva supresi\u00f3n hipofisaria. En pacientes que van iniciar una estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica controlada para un tratamiento de fertilidad podr\u00eda ser acertado el uso del dispositivo anticonceptivo vaginal para disminuir la dosis de exposici\u00f3n al mismo y las concentraciones s\u00e9ricas de estradiol. El s\u00edndrome del fol\u00edculo vac\u00edo es una entidad muy infrecuente que va a conllevar un fuerte impacto emocional en la paciente y un alto coste econ\u00f3mico. Actualmente, su etiopatogenia es incierta cuando se asegura una correcta administraci\u00f3n de los f\u00e1rmacos que van a permitir la maduraci\u00f3n ovocitaria final. Se debe plantear cualquier estrategia encaminada a disminuir su prevalencia como la m\u00ednima dosis hormonal pretratamiento, la estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica controlada mediante ciclos con antagonista de la GnRH o la doble descarga para desencadenar la ovulaci\u00f3n.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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