{"id":65748,"date":"2022-02-11T09:51:17","date_gmt":"2022-02-11T08:51:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65748"},"modified":"2024-04-23T09:21:33","modified_gmt":"2024-04-23T07:21:33","slug":"sangrado-uterino-anormal-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sangrado-uterino-anormal-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Sangrado Uterino Anormal \u2013 Art\u00edculo de Revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sangrado Uterino Anormal \u2013 Art\u00edculo de Revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Ana Karolina Vega Chac\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 3; 126<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abnormal Uterine Bleeding &#8211; Review Article<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 09\/01\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/02\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 3 \u2013 Primera quincena de Febrero de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 3; 126<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ana Karolina Vega Chac\u00f3n <sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cristopher Castro Alvarado <sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rafael \u00c1ngel Garita Vega <sup>3<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>M\u00e9dico General, Hospital Max Ter\u00e1n Valls. CCSS, Puntarenas, Costa Rica.<\/li>\n<li>M\u00e9dico General, Hospital Max Ter\u00e1n Valls. CCSS, Puntarenas, Costa Rica.<\/li>\n<li>M\u00e9dico General Hospital Dr. Tony Facio Castro, CCSS, Lim\u00f3n, Costa Rica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino anormal corresponde a una consulta frecuente en el servicio de urgencias y en el primer nivel de atenci\u00f3n, por lo cual es de suma importancia realizar un abordaje integral en la paciente. Para poder diferenciar un sangrado uterino anormal, primero se debe tener conocimiento de cu\u00e1l es el patr\u00f3n menstrual normal, y as\u00ed, lograr identificar cual es un estado patol\u00f3gico. As\u00ed mismo, es importante poder identificar las diferentes causas del sangrado a trav\u00e9s del sistema de clasificaci\u00f3n PALM-COEIN y as\u00ed, una vez identificada la causa poder dirigir un tratamiento \u00f3ptimo, tomando en cuenta el tiempo de evoluci\u00f3n y estado hemodin\u00e1mico de la paciente, y posterior valorar necesidad de referir a un nivel de atenci\u00f3n superior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras Clave<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sangrado uterino anormal; menstruaci\u00f3n; ciclo menstrual; clasificaci\u00f3n PALM-COEIN.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abnormal uterine bleeding corresponds to a frequent consultation in the emergency department and in the first level of care, for which it is of the utmost importance to carry out a comprehensive approach to the patient. In order to differentiate an abnormal uterine bleeding, one must first have knowledge of what the normal menstrual pattern is, and thus, be able to identify which is a pathological state. Likewise, it is important to be able to identify the different causes of bleeding through the PALM-COEIN classification system and thus, once the cause has been identified, to be able to direct a treatment, taking into account the evolution time and hemodynamic status of the patient, and later assess the need to refer to a higher level of care.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abnormal uterine bleeding; menstruation; menstrual cycle; PALM-COEIN classification<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino anormal, es un t\u00e9rmino que se refiere al sangrado menstrual en cantidad y duraci\u00f3n patol\u00f3gica (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia uterina anormal incluye tanto el sangrado menstrual anormal y las hemorragias debidas a otras causas como embarazo, enfermedad sist\u00e9mica o c\u00e1ncer (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un problema ginecol\u00f3gico com\u00fan que ocurre en aproximadamente el 10 al 35 % de las mujeres, y uno de los principales motivos de derivaci\u00f3n a la consulta de ginecolog\u00eda. El 5% de las mujeres de entre 30 y 49 a\u00f1os consulta a un m\u00e9dico para la evaluaci\u00f3n del sangrado (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico y manejo de este trastorno representan uno de los problemas m\u00e1s dif\u00edciles en ginecolog\u00eda, al inicio de la evaluaci\u00f3n es posible que las pacientes no puedan localizar el origen del sangrado como proveniente de la vagina, uretra o recto. En mujeres en edad reproductiva, siempre debe considerarse la posibilidad de una complicaci\u00f3n del embarazo y recordar que es posible la implicaci\u00f3n de m\u00e1s de una entidad diagn\u00f3stica, como miomas uterinos y c\u00e1ncer cervical (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino abundante y prolongado cr\u00f3nico puede provocar anemia e interferir con las actividades diarias, causando trastornos f\u00edsicos, psicol\u00f3gicos y sexuales. La anemia por deficiencia de hierro se desarrolla en el 21 al 67% de los casos (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los pacientes con SUA tanto agudo como cr\u00f3nico requieren atenci\u00f3n m\u00e9dica, pero pueden seguir un control de forma ambulatoria. Ocasionalmente un SUA agudo, suficientemente grave puede requerir intervenci\u00f3n de emergencia, debido a la inestabilidad hemodin\u00e1mica que se puede producir (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La obtenci\u00f3n de antecedentes detallados, la exploraci\u00f3n f\u00edsica, el examen citol\u00f3gico, la ecograf\u00eda p\u00e9lvica y los an\u00e1lisis de sangre son los primeros pasos para la valoraci\u00f3n de la hemorragia uterina anormal. La principal finalidad de los an\u00e1lisis de sangre es excluir una enfermedad sist\u00e9mica, embarazo o enfermedad trofobl\u00e1stica. En general, estos an\u00e1lisis incluyen biometr\u00eda hem\u00e1tica completa, an\u00e1lisis de la subunidad \u03b2 de la gonadotropina cori\u00f3nica humana (hCG) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el presente art\u00edculo se realizar\u00e1 la evaluaci\u00f3n general del SUA, como su clasificaci\u00f3n, causas y el manejo agudo y cr\u00f3nico (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Previo a iniciar con la descripci\u00f3n de sangrado uterino anormal (SUA), se debe tener una base s\u00f3lida en la comprensi\u00f3n del ciclo menstrual normal (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ciclo menstrual normal es el resultado de una interacci\u00f3n coordinada dentro del eje ov\u00e1rico hipotal\u00e1mico-hipofisiario.\u00a0 Presenta una duraci\u00f3n de 3 a 8 d\u00edas, con un volumen de sangre de entre 5 a 80 ml por ciclo y una frecuencia menstrual normal con intervalos de sangrado de 21 a 35 d\u00edas, donde se puede encontrar una variaci\u00f3n de ciclo a ciclo durante 12 meses +\/- de 2 a 20 d\u00edas (4,5,7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La duraci\u00f3n del ciclo var\u00eda m\u00e1s durante los a\u00f1os inmediatamente despu\u00e9s de la menarquia (edad &lt;20 a\u00f1os) y durante la transici\u00f3n perimenop\u00e1usica (edad &gt; 40 a\u00f1os), debido a que estos rangos de edad tienen la mayor prevalencia de ciclos anovulatorios (5,7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya definido lo que corresponde un ciclo menstrual normal, se puede iniciar con la descripci\u00f3n y desglose del tema a discutir en esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino anormal se refiere a la alteraci\u00f3n en alguna parte del eje del ciclo menstrual normal, lo cual puede surgir por cambios en la regularidad, la frecuencia, la duraci\u00f3n del flujo o el volumen de sangrado menstrual (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tiene un prevalec\u00eda de 11 a 15% en pacientes en edad reproductiva, no embarazadas. En las adolescentes la prevalencia es de 12.1 a 37%. Tiene un gran impacto en la calidad de vida de las pacientes, teniendo importantes repercusiones f\u00edsicas, sociales, emocionales y sexuales (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante muchos a\u00f1os, se ha utilizado terminolog\u00eda como menorragia, hipermenorrea, sangrado uterino disfuncional, entre otros, sin embargo, se ha determinado que genera confusi\u00f3n. Por lo cual, en 2011, la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (FIGO) introdujo un sistema de terminolog\u00eda revisado para SUA en pacientes en edad reproductiva no embarazadas, con el objetivo de evitar t\u00e9rminos mal definidos o confusos utilizados anteriormente (3,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estadificaron las causas del sangrado uterino anormal en 9 categor\u00edas, con el acr\u00f3nimo PALM COEIN, para que fuera did\u00e1ctico y f\u00e1cil de recordar, el cual significa: P (p\u00f3lipo), A (adenomiosis), L (leiomioma) y M (malignidad), donde se incluyen las anomal\u00edas estructurales; la C (coagulaci\u00f3n), O (trastornos ovulatorios), E (endometrio), I (iatrogenia) y la N (no clasificados en los anteriores grupos), representan las anomal\u00edas no estructurales (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se puede clasificar seg\u00fan el tiempo de evoluci\u00f3n, como: SUA agudo, en el cual hay un aumento excesivo de sangrado transvaginal, ya sea en volumen duraci\u00f3n y \/ o frecuencia, el cual requiere atenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata, para determinar la estabilidad hemodin\u00e1mica de la paciente, y as\u00ed proceder con la reanimaci\u00f3n adecuada, y SUA cr\u00f3nico en el cual se presentan menstruaciones con volumen, duraci\u00f3n y \/ o frecuencia anormales durante al menos 6 meses y se puede evaluar de forma ambulatoria completando todos los an\u00e1lisis requeridos (3,5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Causas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las diferentes causas del sangrado uterino anormal se engloban dentro del sistema PALM y COEIN, como antes mencionado. A continuaci\u00f3n, se va a abordar cada componente de forma individual (ver tabla 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">P\u00f3lipos (P)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son neoformaciones intrauterinas blandas y carneas compuestas de gl\u00e1ndulas endometriales, estroma fibroso y epitelio superficial. Pueden ser \u00fanicos o m\u00faltiples, medir mil\u00edmetros o cent\u00edmetros y ser s\u00e9siles o pediculados. El sangrado se produce por roturas en el epitelio superficial por inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y fragilidad vascular, o de necrosis apical del tejido isqu\u00e9mico (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su etiolog\u00eda es de origen multifactorial, donde se pueden incluir como posibles causas: proliferaci\u00f3n monoclonal benigna, anomal\u00edas en los cromosomas 6 y 12, aumento de metaloproteinasas y citocinas, sobreexpresi\u00f3n de la prote\u00edna P63, mutaciones gen\u00e9ticas y por \u00faltimo, desequilibrio entre estr\u00f3genos y progest\u00e1genos, donde se han detectado niveles m\u00e1s altos de estos receptores en el interior de los p\u00f3lipos que en el endometrio circundante (1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad avanzada, obesidad, hipertensi\u00f3n y el uso de tamoxifeno se consideran factores de riesgo para su desarrollo (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia en la poblaci\u00f3n general se acerca al 8% y puede llegar incluso a 10-30% en pacientes con sangrado uterino anormal (1). La mayor parte de los p\u00f3lipos son benignos, sin embargo, presentan un potencial maligno de 0 a 12.9% (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes m\u00e9todos diagn\u00f3sticos, dentro de los cuales el principal es la ecograf\u00eda transvaginal que se puede apoyar con Doppler aplicado de color, con una sensibilidad de 91% y especificidad de 90%, valor predictivo positivo de 75-100% y valor predictivo negativo de 87 a 97%. En caso de duda se debe utilizar la histerosonograf\u00eda que identifica con exactitud los p\u00f3lipos endometriales, con una sensibilidad de 95%, especificidad de 92%, valor predictivo positivo de 70 a 100%, y valor predictivo negativo de 83- 100% (3). La histeroscopia tiene la ventaja de identificar y eliminar de forma simult\u00e1nea el p\u00f3lipo (1). La biopsia a ciegas no debe utilizarse ya que no permite establecer el diagn\u00f3stico adecuado y, mucho menos, indicar el tratamiento apropiado (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adenomiosis (A)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se caracteriza por un agrandamiento del \u00fatero causado por restos ect\u00f3picos de gl\u00e1ndulas endometriales y estroma en el miometrio, en hallazgos histol\u00f3gicos, los cuales pueden estar dispersos en la \u00faltima capa, lo que se denomina adenomiosis difusa o pueden formar una acumulaci\u00f3n nodular localizada, llamada adenomiosis focal (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe considerarse cuando se presenta sangrado uterino anormal con dolor p\u00e9lvico asociado. La incidencia de acuerdo con criterios histol\u00f3gicos varia de 20 a 40% (1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La teor\u00eda m\u00e1s difundida en cuanto a la g\u00e9nesis es el mecanismo de lesi\u00f3n con posterior reparaci\u00f3n tisular que ocasiona invaginaci\u00f3n descendente de la capa basal del endometrio y los remanentes mullerianos con procesos de metaplasia (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La superficie de contacto entre endometrio y miometrio tiene la caracter\u00edstica de no poseer una submucosa intermedia, por lo tanto, incluso en \u00fateros normales, el endometrio suele invadir de manera superficial al miometrio (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo para su desarrollo incluyen: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno, edad en periodo de reproducci\u00f3n (mejora con la menopausia) y la mayor exposici\u00f3n a estr\u00f3genos (1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio preferible es la ecograf\u00eda transvaginal con una sensibilidad de 72% y especificidad de 81%, sin embargo, si el estudio no es concluyente, la resonancia magn\u00e9tica nuclear da una descripci\u00f3n m\u00e1s detallada, con sensibilidad de 77% y especificidad de 89% (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leiomiomas (L)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los leiomiomas son neoplasias benignas compuestas por c\u00e9lulas del m\u00fasculo liso del miometrio uterino. Son los tumores m\u00e1s frecuentes durante la edad f\u00e9rtil, con prevalencia de 20 a 40% (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 60% de las pacientes tienen cariotipos anormales, los m\u00e1s frecuentes son trisom\u00eda 12 y translocaci\u00f3n entre cromosoma 12 y 14 (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pueden tener diferentes tama\u00f1os y se localizan en la submucosa, intramural y subserosa o una combinaci\u00f3n de estas (ver tabla 2). M\u00e1s de 50% de los casos son asintom\u00e1ticos, pero pueden manifestarse con sangrado uterino anormal, dolor p\u00e9lvico, infertilidad y parto pret\u00e9rmino (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo incluyen; menarquia temprana, nuliparidad, edad tard\u00eda del primer parto, obesidad, s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, diabetes e hipertensi\u00f3n. Existen factores involucrados en la etiopatogenia de la miomatosis, como: factores gen\u00e9ticos, epigen\u00e9ticos, componentes de la matriz celular, citocinas, quimiocinas, y factores de crecimiento que act\u00faan en los receptores estrog\u00e9nicos y en los de progesterona (3,6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e9todo diagn\u00f3stico inicial utilizado es la ecograf\u00eda transvaginal, donde se describe la cantidad, tama\u00f1o, localizaci\u00f3n, distancia entre el mioma y la serosa, o el mioma y la cavidad uterina.\u00a0 La resonancia magn\u00e9tica nuclear puede ser \u00fatil, sobre todo, cuando hay m\u00e1s de cuatro miomas (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La probabilidad de malignidad es de 0.23%, sin embargo, la transformaci\u00f3n de novo es m\u00e1s frecuente en pacientes posmenop\u00e1usicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Malignidad (M)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de la clasificaci\u00f3n, es la menos prevalente, sin embargo, es la m\u00e1s importante para diagn\u00f3stico precoz y tratamiento. Debe sospecharse especialmente en pacientes posmenop\u00e1usicas, donde representa 10% de los casos de sangrado uterino anormal, en estas pacientes el grosor endometrial ecogr\u00e1fico es de mayor de 4 mm (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El carcinoma endometrial es la principal malignidad para tener en cuenta en torno a un sangrado uterino anormal, otros que se incluyen son: c\u00e1ncer de cuello uterino, sarcoma uterino, rabdomiosarcoma, tumores malignos de ovario y con menos frecuencia, tumores de vulva y vagina (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo para carcinoma endometrial son: edad mayor de 45 a\u00f1os, obesidad, menarquia temprana, menopausia tard\u00eda, diabetes, nuliparidad, s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, terapia con tamoxifeno, antecedente familiar de c\u00e1ncer, Lynch o s\u00edndrome de Cowden (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperplasia sin atipia tiene un riesgo de progresi\u00f3n entre 1-3%, mientras que la neoplasia endometrial intraepitelial tiene un riesgo de 14 a 45% (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico, se necesita una muestra de patolog\u00eda focal la cual lo garantiza la histeroscopia, con mayor especificidad que con el uso de la cureta de pipelle con dilataci\u00f3n y curetaje, adem\u00e1s de que esta \u00faltima tiene mayor riesgo de complicaciones debido a que se realiza a ciegas (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Coagulaci\u00f3n (C)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El t\u00e9rmino coagulopat\u00eda se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno de la hemostasia causantes de sangrado uterino anormal, las cuales se pueden subdividir en trastornos por disfunci\u00f3n de la adhesi\u00f3n plaquetaria o defectos de la estabilizaci\u00f3n del coagulo plaquetario (1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe sospecharse en pacientes con al menos una de las siguientes caracter\u00edsticas (3,6):<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sangrado uterino anormal desde la menarquia.<\/li>\n<li>Uno de los siguientes:<\/li>\n<\/ol>\n<p>Hemorragia post parto.<\/p>\n<p>Hemorragia post cirug\u00eda.<\/p>\n<p>Sangrado asociado con extracci\u00f3n dentaria.<\/p>\n<p>3.Dos o m\u00e1s de los siguientes s\u00edntomas<\/p>\n<p>Equimosis 1.2 veces\/mes.<\/p>\n<p>Epistaxis 1-2 veces\/mes.<\/p>\n<p>Sangrado de enc\u00edas frecuente.<\/p>\n<p>Historia familiar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos factores pueden detectarse en 90% de las pacientes con alg\u00fan trastorno de la coagulaci\u00f3n como causante de sangrado uterino anormal. El origen m\u00e1s frecuente es la enfermedad de Von Willebrand, con una incidencia de 1% en la poblaci\u00f3n general. Se detecta en 13% de las pacientes con menstruaciones abundantes (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras afecciones que se pueden considerar son: alteraci\u00f3n en la agregaci\u00f3n plaquetaria, hemofilia, enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica, deficiencia de vitamina K y p\u00farpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los laboratorios solicitados para su diagn\u00f3stico incluyen: hemograma, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, factor VIII, factor Von Willebrand y fibrin\u00f3geno (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trastornos ovulatorios (O)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un porcentaje alto de mujeres con sangrado uterino anormal tiene como causa principal la anovulaci\u00f3n (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las causas se pueden dividir en fisiol\u00f3gicas y patol\u00f3gicas (3):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fisiol\u00f3gicas<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Adolescencia<\/li>\n<li>Perimenopausia<\/li>\n<li>Lactancia<\/li>\n<li>Embarazo<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Patol\u00f3gicas<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>S\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico.<\/li>\n<li>Hiperplasia suprarrenal cong\u00e9nita.<\/li>\n<li>Tumores productores de andr\u00f3genos.<\/li>\n<li>Disfunci\u00f3n hipotal\u00e1mica (anorexia nerviosa, obesidad, estr\u00e9s, perdida de peso, ejercicio extremo).<\/li>\n<li>Hiperprolactinemia.<\/li>\n<li>Enfermedades tiroideas.<\/li>\n<li>Enfermedad hipofisiaria primaria.<\/li>\n<li>Secundaria a radioterapia o quimioterapia.<\/li>\n<li>Medicamentos (efecto sobre el metabolismo de la dopamina, como las fenotiazinas, antidepresivos tric\u00edclicos).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de no producirse la ovulaci\u00f3n, no se genera progesterona y persiste el endometrio proliferativo. Los vasos endometriales muestran dilataci\u00f3n muy marcada y por ellos la hemorragia puede ser abundante (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los episodios hemorr\u00e1gicos son variables, y a menudo la amenorrea, hemorragia profusa y el sangrado intermenstrual aparecen de manera indistinta. Las mujeres con anovulaci\u00f3n pueden pasar meses en amenorrea, y posterior expulsar abundante volumen de sangre de manera irregular y prolongada (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Endometrio (E)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera que la causa primaria del sangrado es el endometrio cuando este se presenta en un contexto de menstruaciones predecibles, c\u00edclicas, que sugieren ovulaci\u00f3n normal, en ausencia de otras causas (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La inflamaci\u00f3n endometrial y la infecci\u00f3n, las anormalidades en la respuesta inflamatoria local o las aberraciones en la vasculog\u00e9nesis del endometrio pueden provocar sangrado intermenstrual (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las menstruaciones abundantes hacen pensar en un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la hemostasia, debido a deficiencia en la producci\u00f3n local de vasoconstrictores como la endotelina 1 y prostaglandina F2\u03b1, aumento excesivo en la producci\u00f3n de plasmin\u00f3geno en la lisis acelerada del coagulo y sustancias que promueven la vasodilataci\u00f3n como prostaglandina E2 y prostaciclina (3,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infecciones subyacentes como especies de Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis, promueven reparaci\u00f3n molecular la cual induce el sangrado anormal (1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Iatrogenia (I)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las intervenciones m\u00e9dicas o los dispositivos pueden causar o contribuir al sangrado uterino anormal, ya que impactan directamente en el endometrio, interfieren con los mecanismos de coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea o influyen en el control sist\u00e9mico de la ovulaci\u00f3n. Estas incluyen dispositivos intrauterinos, anticonceptivos orales, progest\u00e1genos, moduladores de receptores progestacionales, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), anticonvulsivantes (el \u00e1cido valproico puede incrementar las concentraciones de andr\u00f3genos circulantes), antibi\u00f3ticos, antidepresivos tric\u00edclicos y las fenotiazinas, que pueden alterar el metabolismo de la dopamina y los anticoagulantes (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No clasificados (N)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este grupo es poco frecuente y a\u00fan no est\u00e1 debidamente definido, incluye: malformaciones arteriovenosas, defectos de la cicatrizaci\u00f3n uterina, endometritis cr\u00f3nica e hipertrofia del miometrio (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9todos ecogr\u00e1ficos diagn\u00f3sticos (1, 2)<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ecograf\u00eda transvaginal<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica es la preferida como primera l\u00ednea para valorar el sangrado uterino anormal, ya que como ventaja permite valorar endometrio y miometrio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mediante esta t\u00e9cnica se han definido l\u00edmites para el grosor del endometrio, que abarcan: 3.4 \u00b1 1.2mm en postmenopausicas con endometrio atr\u00f3fico; 9.7 \u00b1 2.5 mm en mujeres con hiperplasia endometrial y 18.2 \u00b1 6.2 mm en mujeres con C\u00e1ncer endometrial para el cual una medici\u00f3n de \u2264 a 4mm representa un valor predictivo negativo de 99%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El espesor del endometrio var\u00eda mucho en premenop\u00e1usicas, desde &lt; 4mm en el d\u00eda cuatro del ciclo menstrual y menor a 8mm en el octavo d\u00eda. Los limites propuestos para anormalidad corresponde a \u2265 4mm a &gt; 16 mm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de alteraci\u00f3n o duda se deben completar estudios con ecograf\u00eda con infusi\u00f3n de soluci\u00f3n salina, histeroscopia o biopsia de endometrio.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Ecograf\u00eda con infusi\u00f3n salina<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una t\u00e9cnica eficaz, sencilla, con penetraci\u00f3n m\u00ednima, que permite valorar miometrio, endometrio y cavidad endometrial, teniendo as\u00ed una visualizaci\u00f3n de p\u00f3lipos endometriales, leiomiomas submucosos y co\u00e1gulos sangu\u00edneos intracavitarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica permite la obtenci\u00f3n de muestras histol\u00f3gicas dirigidas. Es mejor realizarla en la fase proliferativa del ciclo para obtener menores resultados negativos y positivos falsos, debido a que el endometrio secretor grueso puede ocultar lesiones focales.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Histeroscopia<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta t\u00e9cnica se introduce un endoscopio de 3 a 5 mm de di\u00e1metro en la cavidad endometrial, luego se distiende la cavidad uterina con soluci\u00f3n salina u otro medio adecuado para su visualizaci\u00f3n, esto permite una inspecci\u00f3n y obtenci\u00f3n de muestras para biopsia. Se pueden adem\u00e1s extirpar por completo lesiones focales en la misma sesi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a su elevada precisi\u00f3n diagn\u00f3stica e idoneidad para la investigaci\u00f3n en entornos ambulatorios, la histeroscopia est\u00e1 reemplazando en gran medida a la D&amp;C (dilataci\u00f3n y curetaje) para la valoraci\u00f3n de la hemorragia uterina anormal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunas desventajas que se podr\u00edan tomar en cuenta son la estenosis cervicouterina que impide la introducci\u00f3n del endoscopio y la hemorragia profusa que puede obstaculizar y entorpecer una exploraci\u00f3n adecuada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe el riesgo de contaminaci\u00f3n peritoneal con c\u00e9lulas cancerosas, debido al flujo retrogrado por las trompas de Falopio, sin embargo, en general el pron\u00f3stico del paciente no empeora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abordaje inicial<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el abordaje inicial de una paciente con SUA existen 3 puntos indispensables; determinar estabilidad hemodin\u00e1mica, identificar siempre la causa y valorar la cantidad de perdida sangu\u00ednea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe determinar si el sangrado es agudo o cr\u00f3nico, y as\u00ed poder dirigir la historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico, ex\u00e1menes de laboratorio y gabinete. (ver tabla 3) (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo m\u00e1s importante es realizar una historia cl\u00ednica completa y detallada, incluyendo aparici\u00f3n de s\u00edntomas y asociaci\u00f3n con actividad sexual y salud reproductiva.\u00a0 Tambi\u00e9n es importante obtener antecedentes familiares de distintas enfermedades que pueden asociarse a SUA, por ejemplo; coagulopat\u00edas, trastornos plaquetarios, hipotiroidismo, trastornos suprarrenales, lupus eritematoso sist\u00e9mico, enfermedades hep\u00e1ticas o renales (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La obesidad es una enfermedad asociada a SUA debido a anovulaci\u00f3n cr\u00f3nica y el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico. La disfunci\u00f3n ovulatoria se debe a que se muestran niveles elevados de estr\u00f3geno, a trav\u00e9s de un aumento en la aromatizaci\u00f3n de andr\u00f3genos perif\u00e9ricos, lo cual causa elevaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n libre de estradiol y testosterona, como resultado de una reducci\u00f3n de la uni\u00f3n a globulina transportadora de hormonas sexuales. Los niveles de insulina son elevados como resultado de la resistencia a la insulina, que estimula la producci\u00f3n de andr\u00f3genos en el estroma ov\u00e1rico e interrumpe desarrollo folicular normal (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los procedimientos como ecograf\u00eda transvaginal, ecograf\u00eda con infusi\u00f3n de soluci\u00f3n salina y biopsia endometrial en la mayor\u00eda de los casos se deber\u00eda reservar para las pacientes con examen p\u00e9lvico y laboratorios normales, pero que no responde a terapia medica inicial (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ecograf\u00eda transvaginal es el primer m\u00e9todo diagn\u00f3stico que se utiliza para causas anat\u00f3micas, sin embargo 1 de cada 6 lesiones intracavitarias se pasan por alto en la ecograf\u00eda, y necesitaran que se realice una histerosalpingografia para detectar lesiones como miomas submucosos o p\u00f3lipos endometriales (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda muestreo endometrial en todas las mujeres con SUA mayores de 45 a\u00f1os, as\u00ed como en mujeres m\u00e1s j\u00f3venes en las que la terapia medica ha fallado o que tienen factores de riesgo para c\u00e1ncer de endometrio, como lo son: anovulaci\u00f3n a largo plazo, exposici\u00f3n a estr\u00f3genos sin oposici\u00f3n, nuliparidad, diabetes y c\u00e1ncer colorrectal hereditario sin poliposis (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es imperativo en la evaluaci\u00f3n inicial identificar cuales pacientes pueden continuar manejo ambulatorio o quienes requieren hospitalizaci\u00f3n, seg\u00fan las siguientes indicaciones:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li>\n<li>Hemoglobina menor a 7g\/dl o menor 10g\/dl con STV activo y severo.<\/li>\n<li>Anemia sintom\u00e1tica.<\/li>\n<li>Necesidad de EC IV.<\/li>\n<li>Necesidad de tratamiento quir\u00fargico.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el manejo de SUA, el objetivo principal es detener el sangrado, para posterior mantener estabilidad hemodin\u00e1mica, correcci\u00f3n de anemia, restablecer un patr\u00f3n normal de ciclo menstrual, prevenci\u00f3n de recurrencia y prevenci\u00f3n de las consecuencias a largo plazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento definitivo no se debe iniciar hasta que no se identifique la causa primaria y que se descarten lesiones premalignas o malignas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento Hormonal<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anticonceptivos orales combinados<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha demostrado que los m\u00e9todos anticonceptivos combinados en forma de p\u00edldora, anillo vaginal y parche transd\u00e9rmico permiten el control del ciclo ya que reducen la p\u00e9rdida de sangre menstrual y la incidencia de sangrado irregular (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El componente estrog\u00e9nico previene la secreci\u00f3n de FSH y el desarrollo de un fol\u00edculo dominante, adem\u00e1s proporciona estabilidad y crecimiento endometrial (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La progestina evita el aumento de LH y la ovulaci\u00f3n, as\u00ed crea un revestimiento endometrial atr\u00f3fico, lo que reduce la p\u00e9rdida general de sangre en el momento de la hemorragia por deprivaci\u00f3n (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un SUA agudo se puede utilizar ACO con 35 mcg de E2, tomando 2 tabletas por d\u00eda por 5 d\u00edas y luego 1 por d\u00eda por 20 d\u00edas hasta el cese del sangrado (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En adolescentes se puede iniciar con dosis de E2 de 50mcg, tomando 1 tableta cada 4-6 horas por 24 horas, luego 1 tableta c\/8 horas por 2 d\u00edas, 1 tableta cada 12 horas por 2 semanas y 1 tableta cada d\u00eda hasta que no tenga STV ni anemia (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se puede utilizar dosis oral de estr\u00f3genos conjugados de 2.5 mg cada 4-6 h durante 14-21 d\u00edas. Una vez que haya cesado el sangrado, se deben administrar 5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 1 o 2 veces al d\u00eda, durante 7-10 d\u00edas (2,5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se pueden administrar 10 mg\/d\u00eda de acetato de medroxiprogesterona durante 10 d\u00edas a las pacientes en las que se detecte endometrio proliferativo en la biopsia. En pacientes que reciben tratamiento c\u00edclico, en general se administran 3-6 cursos mensuales, despu\u00e9s de lo cual se discontin\u00faa el tratamiento y se realiza una valoraci\u00f3n posterior de ser necesaria (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En adolescentes en quienes el sangrado no es intenso, se pueden utilizar anticonceptivos orales como se prescriben normalmente (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe un riesgo elevado de trombosis arterial o venosa con las dosis elevadas de estr\u00f3genos, en las siguientes pacientes (2,5):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Edad \u2265 35 a\u00f1os y fumadora \u2265 de 15 cigarros por d\u00eda.<\/li>\n<li>M\u00faltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular arterial: edad avanzada, tabaquismo, diabetes e hipertensi\u00f3n).<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n.<\/li>\n<li>Tromboembolismo venoso.<\/li>\n<li>Mutaciones trombog\u00e9nicas conocidas.<\/li>\n<li>Enfermedad isqu\u00e9mica cardiaca conocida.<\/li>\n<li>Historia de accidente cerebrovascular.<\/li>\n<li>Enfermedad valvular complicada.<\/li>\n<li>Lupus eritematoso sist\u00e9mico.<\/li>\n<li>Anticuerpos antifosfol\u00edpidos positivos o desconocidos.<\/li>\n<li>Migra\u00f1a con aura.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Estr\u00f3genos parenterales<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estr\u00f3genos equinos conjugados (CEE) intravenosos fueron aprobados por la FDA en noviembre de 2009 para el tratamiento de SUA agudo (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estr\u00f3genos en dosis altas tratan r\u00e1pidamente el SUA agudo, provocando un crecimiento del epitelio endometrial y estroma; estimulando el vasoespasmo de las arteriales uterinas y promoviendo la agregaci\u00f3n plaquetaria y coagulaci\u00f3n capilar, incrementando el fibrin\u00f3geno, factor V y factor XI, adem\u00e1s de aumentar la producci\u00f3n de receptores de estr\u00f3geno y progesterona, y as\u00ed estabilizan membranas lisosomales (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En mujeres hemodin\u00e1micamente estables con SUA aguda, se puede administrar una dosis de 25 mg de CEE IV cada 4-6 horas durante hasta 24 horas, seguido de progest\u00e1genos solos o una combinaci\u00f3n de ACO durante 10-14 d\u00edas. Los pacientes deben recibir CEE durante no m\u00e1s de 24 horas antes de la transici\u00f3n a los anticonceptivos orales para reducir la duraci\u00f3n de la exposici\u00f3n a los estr\u00f3genos sin oposici\u00f3n (5).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Estr\u00f3genos v\u00eda oral<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se pueden utilizar estr\u00f3genos equino conjugados (CEE) v\u00eda oral, como premar\u00edn en dosis de 2.5 mg 4 veces al d\u00eda hasta que ceda el sangrado o por 21-25 d\u00edas continuando con AMP 10 mg por d\u00eda por 10 d\u00edas (5).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Progest\u00e1genos<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son una alternativa ideal para las mujeres que tienen una contraindicaci\u00f3n al estr\u00f3geno. La progesterona estabiliza la fragilidad del endometrio, inhibe el crecimiento del endometrio desencadenando la apoptosis, inhibe la angiog\u00e9nesis y estimula la conversi\u00f3n de estradiol en la estrona menos activa. Previene la ovulaci\u00f3n y la esteroidog\u00e9nesis ov\u00e1rica, interrumpiendo la producci\u00f3n de receptores de estr\u00f3genos y la estimulaci\u00f3n del endometrio dependiente de estr\u00f3genos, dando lugar a un endometrio atr\u00f3fico (5).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Progestinas orales<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En mujeres con SUA ovulatoria, el MPA oral (2.5-10 mg diariamente), noretindrona (2.5-5 mg al d\u00eda), acetato de megestrol (40-320 mg al d\u00eda) o progesterona micronizada (200-400 mg al d\u00eda) tomados c\u00edclicamente (comenzando el d\u00eda 5 menstrual durante 21 d\u00edas) o continuamente, proporciona control del ciclo y reducci\u00f3n de la p\u00e9rdida de sangre en la menstruaci\u00f3n (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En mujeres con sangrado anovulatorio, una progestina c\u00edclica (MPA, noretindrona o noretisterona), administrada durante 12 a 14 d\u00edas cada mes, conduce a la regulaci\u00f3n del ciclo menstrual en el 50% de los casos (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes que presentan SUA aguda, una progestina multidosis como; MPA 20 mg 3 veces al d\u00eda durante 1 semana, seguida de una dosis diaria durante 3 semanas, puede reducir significativamente la p\u00e9rdida de sangre menstrual (5).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Progesterona inyectable.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El acetato de medroxiprogesterona de dep\u00f3sito (DMPA), produce amenorrea en m\u00e1s del 50% de las usuarias despu\u00e9s de 1 a\u00f1o. Sin embargo, muchas mujeres informan sangrado no programado durante los primeros meses de uso. En grandes ensayos cl\u00ednicos que incluy\u00f3 alrededor de 3900 mujeres, el 57,3% experiment\u00f3 sangrado anormal a los 12 meses y el 32,1% a los 24 meses, y el 37,7% de las mujeres tambi\u00e9n experiment\u00f3 un aumento de peso de m\u00e1s de 10 libras a los 24 meses. La interrupci\u00f3n debido a efectos secundarios ocurri\u00f3 en al menos el 2% de los pacientes (8,2% sangrado anormal, 2,0% aumento de peso). En general, hay una falta de datos cl\u00ednicos sobre la utilidad del DMPA para el tratamiento de la SUA aguda o cr\u00f3nica (5).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sistemas de liberaci\u00f3n de progest\u00e1genos intrauterinos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS; Mirena) administra 20 mg de progestina cada 24 horas localmente en el endometrio, reduciendo el grosor del endometrio y la densidad vascular uterina media. Sigue siendo eficaz como anticonceptivo y tratamiento para la SUA hasta por 5 a\u00f1os. Se ha demostrado una reducci\u00f3n en la p\u00e9rdida de sangre menstrual del 86% despu\u00e9s de 3 meses y del 97% a los 12 meses de uso en el tratamiento de SUA. Adem\u00e1s, que en pacientes con SUA por disfunci\u00f3n ovulatoria proporciona protecci\u00f3n contra la hiperplasia y el c\u00e1ncer de endometrio (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los niveles de hemoglobina y ferritina s\u00e9rica mejoran significativamente despu\u00e9s de la inserci\u00f3n de un LNG-IUS en mujeres con anemia por deficiencia de hierro (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las tasas de expulsi\u00f3n son mas altas en pacientes que usan el LNG-IUS para el tratamiento de hemorragia uterina, en comparaci\u00f3n con aquellas que lo usan solamente para anticoncepci\u00f3n (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe contraindicaci\u00f3n relativa de colocarlo en pacientes que tengan alguna distorsi\u00f3n anat\u00f3mica cong\u00e9nita o adquirida de la cavidad endometrial (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En mujeres con SUA, la calidad de vida mejora notablemente cuando se usa LNG-IUS.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Danazol<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El danazol es un esteroide sint\u00e9tico (etisterona) que inhibe la secreci\u00f3n hipofisaria de FSH-LH y tiene una influencia androg\u00e9nica d\u00e9bil, lo que causa adelgazamiento o atrofia del tejido endometrial. En el tratamiento del SUA, el danazol es superior a las progestinas orales de fase l\u00fatea y al \u00e1cido mefen\u00e1mico. En los ensayos cl\u00ednicos, el danazol redujo la p\u00e9rdida de sangre menstrual hasta en un 80%. Sin embargo, se asocia con m\u00e1s efectos adversos, que incluyen aumento de peso, acn\u00e9 y efectos androg\u00e9nicos (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se necesitan estudios para determinar la utilidad de dosis m\u00e1s bajas de danazol en el tratamiento de la SUA.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Agonistas de GnRH<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) regulan negativamente los receptores de GnRH, inhibiendo as\u00ed la secreci\u00f3n de gonadotropina y creando un estado hipogon\u00e1dico que conduce a la atrofia endometrial. En el tratamiento del SUA causado por el desequilibrio hormonal asociado al leiomioma, los agonistas de GnRH han demostrado ser efectivos, pero los efectos secundarios de la menopausia, que incluyen s\u00edntomas vasomotores, atrofia o sequedad vaginal, depresi\u00f3n y p\u00e9rdida \u00f3sea trabecular, limitan su uso a largo plazo (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia complementaria con dosis bajas de estr\u00f3geno y noretindrona ayuda a minimizar los efectos adversos y debe considerarse si se espera que la terapia exceda los 6 meses. Se debe considerar el uso a corto y largo plazo en escenarios cl\u00ednicos que tienen fuertes contraindicaciones para todas las dem\u00e1s intervenciones m\u00e9dicas o quir\u00fargicas (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El acetato de leuprolida est\u00e1 aprobado por la FDA para uso a corto plazo en el tratamiento preoperatorio de leiomiomas uterinos para retrasar la cirug\u00eda y, potencialmente, reducir la p\u00e9rdida de sangre intraoperatoria. El volumen uterino se puede reducir en un 30-60% y la anemia mejora en mujeres con sangrado menstrual severo y fibromas. El acetato de goserelina subcut\u00e1neo tambi\u00e9n tiene la aprobaci\u00f3n de la FDA para la inducci\u00f3n de atrofia endometrial antes de la ablaci\u00f3n por SUA. La atrofia y amenorrea generalmente ocurren entre las mujeres premenop\u00e1usicas dentro de las 3-4 semanas posteriores a la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Terapias no hormonales<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>F\u00e1rmacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los AINE suprimen la s\u00edntesis de prostaglandinas al inhibir la ciclooxigenasa y tambi\u00e9n pueden alterar el equilibrio entre tromboxano A2 (que causa vasoconstricci\u00f3n y agregaci\u00f3n plaquetaria) y prostaciclina (que causa vasodilataci\u00f3n y previene la agregaci\u00f3n plaquetaria). Porque la prostaglandina E2 y la prostaglandina F2 \u03b1 est\u00e1 altamente concentrada en el endometrio menstrual en mujeres con sangrado menstrual severo, el tratamiento con un AINE aumenta el tromboxano A2, lo que aumenta la agregaci\u00f3n plaquetaria y la vasoconstricci\u00f3n y reduce la p\u00e9rdida de sangre menstrual (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tratamiento puede reducir la p\u00e9rdida de sangre hasta en un 40% (5,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00e1cido mefen\u00e1mico y el naproxeno son los 2 AINE m\u00e1s estudiados en el tratamiento del HMB y parecen tener una eficacia equivalente (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los AINE est\u00e1n bastante infrautilizados en el tratamiento de la HMB, pero podr\u00edan ser beneficiosos en combinaci\u00f3n con otras terapias m\u00e9dicas para reducir a\u00fan m\u00e1s la p\u00e9rdida de sangre menstrual mientras se trata la dismenorrea que a menudo acompa\u00f1a a la HMB. Estos AINE tambi\u00e9n tienen un perfil de efectos secundarios bajo (5).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>\u00c1cido tranex\u00e1mico<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00e1cido tranex\u00e1mico oral est\u00e1 aprobado por la FDA para el tratamiento de la SUA ovulatoria. Este medicamento act\u00faa bloqueando competitivamente los sitios de uni\u00f3n del plasmin\u00f3geno, previniendo la formaci\u00f3n de plasma, la degradaci\u00f3n de fibrina y la degradaci\u00f3n de co\u00e1gulos. Las mujeres con hemorragia menstrual parecen tener un mayor n\u00famero de activadores del plasmin\u00f3geno endometrial y m\u00e1s actividad fibrinol\u00edtica local que las mujeres con menstruaciones normales (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el tratamiento de hemorragia uterina, el \u00e1cido tranex\u00e1mico ha demostrado ser superior al placebo, el \u00e1cido mefen\u00e1mico y las progestinas de fase l\u00fatea. La reducci\u00f3n de la p\u00e9rdida de sangre menstrual era lo suficientemente significativa como para mejorar su calidad de vida en general. El r\u00e9gimen de tratamiento m\u00e1s com\u00fanmente recetado y estudiado es el \u00e1cido tranex\u00e1mico oral de 1 g &#8211; 1,3 g cada 6 a 8 horas durante la menstruaci\u00f3n (5).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Desmopresina<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Corresponde a un an\u00e1logo sint\u00e9tico de la vasopresina, promueve la liberaci\u00f3n del factor Von Willebrand de los sitios de almacenamiento de las c\u00e9lulas endoteliales. Se utiliza para tratar a pacientes con trastornos hemorr\u00e1gicos, en particular, la enfermedad de Von Willebrand, durante episodios de SUA aguda. Debe utilizarse s\u00f3lo cuando hayan fallado todas las dem\u00e1s terapias hormonales y no hormonales. Es indispensable contar con la colaboraci\u00f3n de un hemat\u00f3logo antes del tratamiento de la SUA con desmopresina (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino anormal es una consulta frecuente a la cual nos vamos a enfrentar, con mayor regularidad, en primer nivel de atenci\u00f3n y en urgencias. Su estudio puede ser complejo y desafiante, ya que se debe obtener un diagn\u00f3stico adecuado, y as\u00ed, con posterioridad brindar el mejor tratamiento a la paciente. Es importante conocer el sistema de clasificaci\u00f3n PALM-COEIN, para poder definir las posibles causas y dirigir el estudio cl\u00ednico, para poder abordar a la paciente de una manera integral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta revisi\u00f3n proporciona una gu\u00eda para el tratamiento m\u00e9dico oportuno del SUA y demuestra la importancia de identificar en un primer instante, el estado hemodin\u00e1mico de la paciente y saber el uso adecuado de la terapia hormonal, gui\u00e1ndose por la fisiopatolog\u00eda del sangrado uterino, y evitar efectos adversos no deseados, con el uso incorrecto de la terap\u00e9utica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo final en el manejo del SUA es identificar la causa y prevenir la recurrencia, crear un plan cl\u00ednico a largo plazo y tratar todas las complicaciones asociadas como la anemia, adem\u00e1s de disminuir las intervenciones quir\u00fargicas innecesarias.<\/p>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/SangradoUterinoAnormal.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Bibliograf\u00eda<\/b><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hoffman BL. Williams Ginecolog\u00eda: Tercera edici\u00f3n. M\u00e9xico: Mcgraw-Hill Education;2017.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alan H. DeCherney, Neri Laufer, Lauren Nathan, Ashley S. Roman. Diagn\u00f3stico y tratamiento ginecoobstetricos: 11a. edici\u00f3n. M\u00e9xico: Mcgraw-Hill Education;2015<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sep\u00falveda-Agudelo J, Sep\u00falveda Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero; 88(1):59-67.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Orane Hutchinson AL. Sangrado uterino anormal. Revista Clinica Escuela de Medicina UCR-HSJD. 2016 Nov 11;6(4).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bradley LD, Gueye N-A. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016 Jan;214 (1): 31-44<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kaunitz AM. Abnormal Uterine Bleeding: Management in premenopausal patients. JAMA. 2021 Jun.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Corrine K Welt. Physiology of the normal menstrual cycle. Facultad de Medicina de la Universidad de Utah, UpToDate. 2019 Feb.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Sangrado Uterino Anormal \u2013 Art\u00edculo de Revisi\u00f3n Autora principal: Ana Karolina Vega Chac\u00f3n Vol. XVII; n\u00ba 3; 126<\/p>\n","protected":false},"author":790,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105,126],"tags":[7328,15621,6730,15121],"class_list":["post-65748","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","category-medicina-familiar-atencion-primaria","tag-ciclo-menstrual","tag-clasificacion-palm-coein","tag-menstruacion","tag-sangrado-uterino-anormal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Sangrado Uterino Anormal \u2013 Art\u00edculo de Revisi\u00f3n<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Sangrado Uterino Anormal \u2013 Art\u00edculo de Revisi\u00f3n Autora principal: Ana Karolina Vega Chac\u00f3n Vol. XVII; 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