{"id":65831,"date":"2022-02-21T10:15:11","date_gmt":"2022-02-21T09:15:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65831"},"modified":"2024-04-18T09:10:39","modified_gmt":"2024-04-18T07:10:39","slug":"aneurisma-de-aorta-toracica-ascendente-y-sindrome-del-robo-a-la-subclavia-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aneurisma-de-aorta-toracica-ascendente-y-sindrome-del-robo-a-la-subclavia-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Aneurisma de aorta tor\u00e1cica ascendente y s\u00edndrome del \u00a0robo a la subclavia. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aneurisma de aorta tor\u00e1cica ascendente y s\u00edndrome del \u00a0robo a la subclavia. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 4; 181<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ascending thoracic aortic aneurysm and subclavian steal syndrome. Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 10\/01\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/02\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 4 \u2013 Segunda quincena de Febrero de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 4; 181<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Sergio Gil Clavero<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Laura For\u00e9s Lisbona <\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Mar\u00eda del Mar Soria Lozano<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li><strong>Diego Loscos L\u00f3pez<\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<li><strong>Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca <\/strong>. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<li><strong>Ana<\/strong> <strong>Lahoz<\/strong> <strong>Monta\u00f1\u00e9s<\/strong>. Graduada en Psicolog\u00eda, Graduada en Enfermer\u00eda, USJ.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso de una paciente sometida a reparaci\u00f3n de aneurisma de aorta ascendente con afectaci\u00f3n del tracto de salida de la subclavia. Intraoperatoriamente se detecta un flujo disminuido en la zona irrigada por el bypass, encontr\u00e1ndose una obstrucci\u00f3n en el bypass previamente realizado. A prop\u00f3sito de este caso, se realiza una revisi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda del s\u00edndrome del robo de la subclavia y la importancia de la monitorizaci\u00f3n de la oximetr\u00eda cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aneurisma, subclavia, robo, bypass, oximetr\u00eda cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We present the case of a patient who underwent repair of an ascending aortic aneurysm with involvement of the subclavian outflow tract. Intraoperatively, a decreased flow is detected in the area irrigated by the bypass, finding an obstruction in the previously performed bypass.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Regarding this case, we did a review of the pathophysiology of subclavian steal syndrome and the importance of monitoring cerebral oximetry.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KEYWORDS<span data-language-for-alternatives=\"en\" data-language-to-translate-into=\"es\" data-phrase-index=\"1\" data-number-of-phrases=\"3\">: <\/span><span data-language-for-alternatives=\"en\" data-language-to-translate-into=\"es\" data-phrase-index=\"2\" data-number-of-phrases=\"3\">Aneurysm, subclavian, steal, bypass, cerebral oximetry.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 58 a\u00f1os. Sin alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipertensi\u00f3n Arterial<\/li>\n<li>Dislipemia<\/li>\n<li>Diabetes mellitus tipo II<\/li>\n<li>Obesidad<\/li>\n<li>Enfermedad de Crohn<\/li>\n<li>Artroscopia por rotura de ligamento cruzado anterior<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En tratamiento habitual con: Losart\u00e1n, Atorvastatina, Metformina, Omeprazol y Paracetamol<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante la revisi\u00f3n anual en la empresa donde trabaja, se identific\u00f3 en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax ensanchamiento mediast\u00ednico con crecimiento del bot\u00f3n a\u00f3rtico y desviaci\u00f3n traqueal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante esta imagen se realiz\u00f3 TAC la cual revel\u00f3 un aneurisma de aorta tor\u00e1cica a nivel de la salida de la arteria subclavia izquierda de 4 x 3.2 cm y di\u00e1metro a\u00f3rtico m\u00e1ximo de 6.37 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a las dimensiones del aneurisma se decidi\u00f3 manejo quir\u00fargico, realiz\u00e1ndose cirug\u00eda en dos tiempos con un mes de diferencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, dada la cercan\u00eda del aneurisma a la salida de la arteria subclavia, se realiza un bypass car\u00f3tido-subclavio izquierdo con pr\u00f3tesis anillada. Este bypass se realiza entre la arteria car\u00f3tida com\u00fan izquierda y la arteria subclavia izquierda con clampaje de la arteria subclavia en su salida del arco a\u00f3rtico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un segundo tiempo, mediante un abordaje endovascular de arteria femoral y braquial derechas, se realiza aortograf\u00eda y la exclusi\u00f3n del aneurisma con una pr\u00f3tesis endovascular tor\u00e1cica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antes de la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis a\u00f3rtica, se comprueba un descenso en la saturaci\u00f3n regional de ox\u00edgeno en el lado izquierdo por lo que se decide comprobar la permeabilidad del bypass, encontr\u00e1ndose que no tiene flujo y est\u00e1 ocluido. Por ello se repermeabiliza el bypass car\u00f3tido-sublavio antes de continuar con la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente se observaba una disminuci\u00f3n de la saturaci\u00f3n regional de ox\u00edgeno\u00a0 en el hemisferio izquierdo, debido a la estenosis en la subclavia izquierda que ocasiona el fen\u00f3meno del robo, con un flujo retr\u00f3grado desde la arteria vertebral izquierda. Esta diferencia de flujos se traduce en un aumento de la saturaci\u00f3n regional de ox\u00edgeno en el lado derecho y una disminuci\u00f3n en el izquierdo que es el que se encontraba obturado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la liberaci\u00f3n del bypass car\u00f3tido sublavio mediante angioplastia transluminal percut\u00e1nea (ATP), el valor en ambos hemisferios se iguala, volvi\u00e9ndose a valores en la normalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la educci\u00f3n anest\u00e9sica la paciente no presenta ning\u00fan tipo de focalidad neurol\u00f3gica y es trasladada a UCI para observaci\u00f3n durante las primeras 24h.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras presentarse el caso cl\u00ednico se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre aneurismas de aorta tor\u00e1cica y s\u00edndrome del robo de la subclavia, mediante una b\u00fasqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabra clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos y gu\u00edas cl\u00ednicas cuyo contenido se ajusta a objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEURISMAS DE AORTA ASCENDENTE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera aneurisma la dilataci\u00f3n anormal de un vaso. Este concepto implica a las 3 capas de la pared arterial (\u00abaneurisma verdadero\u00bb) y este hecho lo distingue del concepto de pseudoaneurisma o \u00abaneurisma falso\u00bb, caracterizado por la disrupci\u00f3n de las capas \u00edntima y media de la pared. La dilataci\u00f3n del vaso que se origina de un pseudoaneurisma implica una rotura contenida de dicho vaso, con el consiguiente riesgo de una rotura completa. Por ello se recomienda un tratamiento urgente una vez hecho el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los aneurismas de aorta tor\u00e1cica la etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente de los aneurismas de arco y aorta tor\u00e1cica descendente es la ateroesclerosis. Con respecto a los aneurismas de aorta descendente la causa m\u00e1s frecuente es la degenerativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor parte de pacientes con aneurismas de aorta ascendente se encuentran asintom\u00e1ticos y el \u00fanico dato exploratorio de sospecha puede ser la presencia de un soplo de insuficiencia valvular a\u00f3rtica. El descubrimiento casual de un aneurisma de aorta ascendente suele ocurrir tras la evaluaci\u00f3n de una radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax en la que se observa una dilataci\u00f3n del mediastino superior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En aneurismas de aorta abdominal, la posibilidad de encontrar a la palpaci\u00f3n una masa puls\u00e1til y no dolorosa puede facilitar la sospecha diagn\u00f3stica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes sintom\u00e1ticos, las manifestaciones cl\u00ednicas pueden originarse a partir de 4 posibles mecanismos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Rotura del aneurisma, lo que implica una hemorragia masiva y conlleva la muerte del paciente por shock hipovol\u00e9mico.<\/li>\n<li>Insuficiencia valvular a\u00f3rtica con insuficiencia card\u00edaca secundaria que ocasiona disnea.<\/li>\n<li>Embolia a partir de un trombo mural formado en el interior del aneurisma o ateroembolia.<\/li>\n<li>Compresi\u00f3n de estructuras vecinas que da una sintomatolog\u00eda florida: dolor tor\u00e1cico, disfon\u00eda por compresi\u00f3n del nervio lar\u00edngeo recurrente izquierdo, tos, ronquera y disnea por afectaci\u00f3n traqueal, disfagia secundaria a compresi\u00f3n esof\u00e1gica, s\u00edndrome de vena cava superior con congesti\u00f3n braquiocef\u00e1lica por compromiso del retorno venoso por compresi\u00f3n de dicha vena, erosi\u00f3n \u00f3sea vertebral o incluso del estern\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de s\u00edntomas relacionados con el aneurisma suele aparecer con di\u00e1metros elevados en aorta ascendente y da la indicaci\u00f3n de la necesidad de tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ausencia de s\u00edntomas plantea la necesidad de fundamentar la indicaci\u00f3n quir\u00fargica en el grado de dilataci\u00f3n del aneurisma precisando un c\u00e1lculo lo m\u00e1s exacto posible del di\u00e1metro a\u00f3rtico. El punto de corte de dicho di\u00e1metro a partir del cual se considera necesaria la cirug\u00eda puede variar seg\u00fan la etiolog\u00eda de base:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aneurismas de origen arterioscler\u00f3tico se puede considerar la cirug\u00eda cuando el di\u00e1metro es igual o superior a 5,5cm.<\/li>\n<li>Aneurismas con etiolog\u00eda degenerativa la cifra debe ser de 5 cm debido a un mayor riesgo de rotura.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s habitual es la sustituci\u00f3n de la aorta ascendente con injerto de dacr\u00f3n. Cuando no existe compromiso vascular con el remplazo a\u00f3rtico por una pr\u00f3tesis es suficiente (T\u00e9cnica de David). Sin embargo, en pacientes con v\u00e1lvula a\u00f3rtica dilatada, hay que realizar tambi\u00e9n una sustituci\u00f3n de la misma y toda la aorta aneurism\u00e1tica por una pr\u00f3tesis valvulada con reimplantaci\u00f3n de las arterias coronarias (Procedimiento de Bentall).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00cdNDROME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome del robo de la subclavia se presenta cuando una estenosis significativa de la arteria subclavia compromete la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A medida que el grado de obstrucci\u00f3n de la subclavia aumenta, la presi\u00f3n distal al sitio de la estenosis caer\u00e1 en alg\u00fan momento por debajo de la presi\u00f3n transmitida por la arteria vertebral al pol\u00edgono de Willis y como resultado de este gradiente de presi\u00f3n favorece un flujo sangu\u00edneo reverso en la arteria vertebral ipsilateral en sentido distal a la estenosis subclavia, con el fin de suplir las demandas y mejorar la perfusi\u00f3n del territorio afectado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No suele presentarse insuficiencia vertebrobasilar a menos que exista una lesi\u00f3n de la vertebral contralateral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ateroesclerosis es la causa m\u00e1s com\u00fan de este s\u00edndrome, lo cual es m\u00e1s frecuente en el lado izquierdo, posiblemente debido al \u00e1ngulo m\u00e1s agudo en el origen de la arteria subclavia izquierda, que lleva a ateroesclerosis por un flujo turbulento incrementado, adem\u00e1s de los conocidos factores de riesgo cardiovascular, incluyendo hipertensi\u00f3n, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo. Otras causas menos comunes que ocasionan estenosis de la arteria subclavia son: Arteritis de Takayasu, fibrosis por radioterapia y posterior a la correcci\u00f3n quir\u00fargica de patolog\u00eda de aorta ascendente y arco a\u00f3rtico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome se presenta cuando existe una obstrucci\u00f3n total del flujo sangu\u00edneo de la arteria subclavia proximal causando cambios en la hemodinamia del miembro afectado. Cl\u00ednicamente, la mayor\u00eda de los pacientes pueden ser asintom\u00e1ticos en reposo; pero, no as\u00ed, al realizar alg\u00fan tipo de actividad f\u00edsica con el brazo afectado. La presentaci\u00f3n es variada, con parestesia del miembro superior afectado, ataxia (25%), par\u00e1lisis de un miembro, v\u00e9rtigo y mareo (50%), diplop\u00eda (25%), disartria (25%), s\u00edncope (50%) y alteraciones sensoriales en frecuencia variable. El 25% de los pacientes pueden desarrollar signos de infarto cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la exploraci\u00f3n f\u00edsica el principal hallazgo es la asimetr\u00eda de pulsos, con una diferencia tensional entre ambos brazos al menos de 20 mmHg la m\u00e1xima y 10 mmHg la m\u00ednima. As\u00ed como auscultaci\u00f3n de soplos carot\u00eddeos, subclavios o ambos ocasionalmente; adem\u00e1s, se busca la presencia de atrofia, \u00falceras o gangrena de los dedos del miembro superior afectado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El flujo retr\u00f3grado de la arteria vertebral ocurre entonces como un flujo colateral compensatorio al territorio vascular distal de la estenosis de la subclavia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este s\u00edndrome debe ser diferenciado de s\u00edndrome de robo coronario-subclavio es una causa poco frecuente de angina recurrente que ocurre en pacientes intervenidos de bypass aortocoronario con injerto de arteria mamaria interna izquierda. Una estenosis significativa u obstrucci\u00f3n en la arteria subclavia proximal al origen de la arteria mamaria interna puede limitar el flujo por el injerto, o incluso invertirlo, de manera que provoque una isquemia mioc\u00e1rdica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo m\u00e9dico incluye cambios en el estilo de vida, control gluc\u00e9mico en los diab\u00e9ticos (Hb1Ac &lt; 7%), suspender el tabaquismo, manejo anti-isqu\u00e9mico; aspirina o clopidogrel, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y estatinas, lo cual reduce la mortalidad a largo plazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente no es necesario realizar manejo definitivo en los pacientes asintom\u00e1ticos con obstrucci\u00f3n o estenosis de la arteria subclavia, pero con la instauraci\u00f3n de s\u00edntomas debe realizarse manejo quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones quir\u00fargicas incluyen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Isquemia incapacitante del miembro superior: claudicaci\u00f3n, dolor en reposo, y embolizaci\u00f3n digital<\/li>\n<li>Insuficiencia vertebrobasilar por el fen\u00f3meno de robo<\/li>\n<li>S\u00edntomas anginosos por robo coronario a trav\u00e9s de un injerto de la AMI<\/li>\n<li>Claudicaci\u00f3n del miembro inferior en los casos de puentes axilofemorales<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica de revascularizaci\u00f3n depende del paciente y de las caracter\u00edsticas de la lesi\u00f3n. La revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica consiste en realizar un puente car\u00f3tido \u2013 subclavio, una transposici\u00f3n carot\u00eddea o un puente axiloaxilar, y posteriormente la colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis en la zona aneurism\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OXIMETR\u00cdA CEREBRAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La oximetr\u00eda cerebral no invasiva utiliza la tecnolog\u00eda NIRS (\u201cnear infrared spectroscopy\u201d) para medir la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno en una peque\u00f1a regi\u00f3n de los vasos cerebrales corticales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La utilizaci\u00f3n de la oximetr\u00eda cerebral en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica estar\u00eda indicada en aquellas situaciones en las que exista un riesgo potencial de alteraci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n cerebral y continuamente las indicaciones de su utilizaci\u00f3n cl\u00ednica van aumentando, desde cirug\u00eda cardiaca y del arco a\u00f3rtico a monitorizaci\u00f3n de los cambios hemodin\u00e1micos intracraneales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un m\u00e9todo sencillo para identificar el l\u00edmite inferior de la autorregulaci\u00f3n, el punto por debajo del cual el flujo sangu\u00edneo cerebral y la oxigenaci\u00f3n tisular se hacen dependientes de la presi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome del robo de la subclavia es una entidad poco frecuente que implica la presencia de s\u00edntomas debidos a insuficiencia arterial en el cerebro (la mayor\u00eda por insuficiencia vertebrobasilar), en el miembro superior el cual est\u00e1 irrigado por la arteria subclavia, o incluso en el coraz\u00f3n, si parte de la circulaci\u00f3n coronaria est\u00e1 abastecida por un puente de la arteria mamaria interna<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y se confirma a trav\u00e9s de estudios doppler, angiogr\u00e1ficos y otras t\u00e9cnicas como la angioTAC de troncos supra\u00f3rticos con reconstrucci\u00f3n tridimensional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la cirug\u00eda de aorta ascendente y arco a\u00f3rtico es de elecci\u00f3n el tratamiento endovascular de la lesi\u00f3n mediante la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis. No es rara la afectaci\u00f3n de la salida de la subclavia izquierda por lo que previo a la cirug\u00eda, para evitar la isquemia del miembro se realiza un bypass car\u00f3tido-subclavio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este bypass es la t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s utilizada gracias a su baja morbilidad, mortalidad y elevados \u00edndices de permeabilidad a largo plazo. Sin embargo, la obstrucci\u00f3n del mismo puede dar un fen\u00f3meno del robo a la subclavia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de nuestra paciente, debido el poco tiempo de evoluci\u00f3n, todav\u00eda no hab\u00eda desarrollado sintomatolog\u00eda aparentemente, sin embargo, ya se pod\u00eda observar la diferencia de flujos en ambos hemisferios, lo cual pone en manifiesto la importancia de la monitorizaci\u00f3n de la oximetr\u00eda cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, ad hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular J Vasc Surg 1991; 13 (3): 452-458.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, Van Peenen HJ, Cherry KJ et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based Surgery 1982; 92 (6): 1103-1108.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Crawford ES, Cohen Aortic aneurysm: a multifocal disease. Presidential address. Arch Surg 1982; 117 (11): 1393-400.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Isselbacher Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation 2005; 111 (6): 816-828.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Desai SS, Safi HJ. Brachio-cephalic artery: Surgical treatment. In: Cronenwett J, Johnston K, editors. Rutherford&#8217;s Vascular Surgery. Eighth ed. Philadelphia, USA: Saunders; p. 1615-26.e2.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wittwer T, Wahlers T, Dresler C, Haverich Carotid-subclavian bypass for subclavian artery revascularization: long-term follow-up and effect of antiplatelet therapy. Angiology. 1998 [cited 2015 Ene 31];49(4):279-87. Available from: http:\/\/search.ebscohost.com\/login.aspx?direct=true&amp;db=mdc&amp;AN=9555931&amp;lang=es &amp;site=ehost-live<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tovar Pardo A, Iglesias Negreira JI, Tovar Mart\u00edn E. Alternativas en la cirug\u00eda del origen de los troncos supra a\u00f3rticos. Cir 2002;71(2):75-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Savory Case of a young woman in whom the main arteries of both upper extremities and of the left side of the neck were throughout completely obliterated. Med Chir Tr Lond 1856;39:205-19.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Broadbent Absence of pulsations on both radial arteries, vessels being full of blood. 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