{"id":65845,"date":"2022-02-22T09:20:43","date_gmt":"2022-02-22T08:20:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65845"},"modified":"2024-04-18T09:09:01","modified_gmt":"2024-04-18T07:09:01","slug":"manejo-del-dolor-en-pacientes-hospitalizados-recomendaciones-de-la-unidad-del-dolor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-dolor-en-pacientes-hospitalizados-recomendaciones-de-la-unidad-del-dolor\/","title":{"rendered":"Manejo del dolor en pacientes hospitalizados. Recomendaciones de la Unidad del Dolor"},"content":{"rendered":"

Manejo del dolor en pacientes hospitalizados. Recomendaciones de la Unidad del Dolor<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 4; 177<\/p>\n

Pain management in hospitalized patients.<\/strong> Recommendations of the Pain Unit<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/01\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/02\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 4 \u2013 Segunda quincena de Febrero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 4; 177<\/p>\n

AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Soto Palac\u00edn. M\u00e9dico Interno Residente en Urolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El dolor cr\u00f3nico es una patolog\u00eda importante e incapacitante que afecta a un porcentaje importante de la poblaci\u00f3n, siendo a veces de dif\u00edcil manejo y constituyendo una causa frecuente de interconsulta a las Unidades de Dolor especializadas en su tratamiento.<\/p>\n

El abordaje debe ser multidisciplinar y tiene que estar centrado en el paciente, debiendo realizar una adecuada historia cl\u00ednica de dolor para identificar las caracter\u00edsticas del mismo, su cronolog\u00eda y la respuesta a la analgesia pautada. Asimismo debemos realizar una adecuada exploraci\u00f3n f\u00edsica y utilizar escalas para valorar la intensidad del dolor y la calidad de vida, que nos ayudar\u00e1n a ir viendo la evoluci\u00f3n de nuestros pacientes.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n debemos realizar un plan de tratamiento integral que tenga como principal objetivo proporcionar una adecuada analgesia para el dolor basal y para el posible dolor irruptivo, adem\u00e1s de tener en cuenta la mejora de la capacidad funcional del paciente. Seguiremos la pauta de \u201cescalera-ascensor\u201d terap\u00e9utico propuesta por la OMS, utilizando los f\u00e1rmacos a la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible y siempre reevaluando al paciente de forma programada, sobre todo a aquellos tratados con opioides potentes.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Chronic pain is an important and disabling pathology that affects a significant percentage of the population, being sometimes difficult to manage and constituting a frequent cause of consultation with Pain Units specialized in its treatment.<\/p>\n

The approach must be multidisciplinary and must be patient-centered, and an adequate clinical history of pain must be taken to identify its characteristics, its chronology, and the response to the prescribed analgesia. Likewise, we must carry out an adequate physical examination and use scales to assess the intensity of pain and quality of life, which will help us to monitor the evolution of our patients.<\/p>\n

Next, we must carry out a comprehensive treatment plan whose main objective is to provide adequate analgesia for basal pain and for possible breakthrough pain, in addition to taking into account the improvement of the patient’s functional capacity. We will follow the therapeutic \u201cstair-lift\u201d guideline proposed by the WHO, using drugs at the lowest effective dose and for the shortest time possible and always reassessing the patient on a scheduled basis, especially those treated with potent opioids.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

El manejo del dolor en pacientes hospitalizados es un tema de actualidad que afecta a todas las especialidades m\u00e9dico-quir\u00fargicas hospitalarias, suponiendo una causa frecuente de interconsulta a las Unidades especializadas en Dolor dirigidas fundamentalmente por anestesi\u00f3logos. Es fundamental conocer los principales grupos farmacol\u00f3gicos, sus dosis de inicio y dosis m\u00e1ximas y sus efectos secundarios, as\u00ed que nos planteamos realizar una revisi\u00f3n de ello. Con toda esta informaci\u00f3n nuestro prop\u00f3sito con este art\u00edculo es exponer las pautas b\u00e1sicas en el manejo del dolor cr\u00f3nico a m\u00e9dicos no especialistas en este \u00e1mbito.<\/p>\n

Comenzamos una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sistematizada en los textos cl\u00e1sicos de Anestesiolog\u00eda, seguido de una revisi\u00f3n muy extensa de los art\u00edculos en ingl\u00e9s y castellano en las principales bases de datos bibliogr\u00e1ficos (PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane), con los art\u00edculos de los \u00faltimos veinte a\u00f1os, empleando las palabras clave chronic pain, opioids, antiepileptic y NSAIDs usando los operadores booleanos.<\/p>\n

Tras seleccionar los art\u00edculos de aparente relevancia, se procedi\u00f3 a la obtenci\u00f3n del texto completo y de este modo se pudo realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica completa y cr\u00edtica que permitiera elaborar una gu\u00eda de pauta analg\u00e9sica en el paciente hospitalizado.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El dolor fue definido en 1979 por la Asociaci\u00f3n Internacional de Estudio del Dolor como \u201cuna experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesi\u00f3n h\u00edstica, presente o potencial, o descrita en t\u00e9rminos de la misma\u201d <\/em>y en 2020 dicha asociaci\u00f3n propuso una nueva definici\u00f3n: \u201cel dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con da\u00f1o tisular real o potencial<\/em>\u201d <\/em>1<\/sup>. Para dicha definici\u00f3n se han tenido en cuenta las siguientes consideraciones:<\/p>\n

\u2022 El dolor es una experiencia personal influenciada en diferentes grados por factores biol\u00f3gicos, psicol\u00f3gicos y sociales.<\/p>\n

\u2022 El dolor y la nocicepci\u00f3n son fen\u00f3menos diferentes. El dolor no puede ser inferido solamente por la actividad de las neuronas sensoriales.<\/p>\n

\u2022 Las personas aprenden el concepto de dolor a trav\u00e9s de las experiencias de vida.<\/p>\n

\u2022 Si una persona manifiesta una experiencia dolorosa, \u00e9sta debe ser respetada.<\/p>\n

\u2022 Aunque el dolor usualmente cumple una funci\u00f3n adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la funcionalidad y el bienestar social y psicol\u00f3gico.
\n\u2022 Una de las maneras para expresar dolor es por la descripci\u00f3n verbal; la incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que un humano o animal experimente dolor.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda el dolor cr\u00f3nico es un tema que debe preocuparnos ya que afecta a un porcentaje importante de la poblaci\u00f3n, siendo a veces muy complicado de manejar y constituyendo frecuentemente una causa de interconsulta a especialistas en su tratamiento.<\/p>\n

Se estima que la prevalencia del dolor cr\u00f3nico en Europa es alta. Alrededor de un 20% de europeos presentan dolor cr\u00f3nico que provoca una importante disminuci\u00f3n de la calidad de vida. En Espa\u00f1a los datos son similares ya que el dolor cr\u00f3nico afecta a aproximadamente el 18% de la poblaci\u00f3n, y su intensidad se considera entre moderada e intensa en el 12% de casos, destinando aproximadamente unos 16.000 millones de euros, lo correspondiente al 2.5 del Producto Interior Bruto (PIB) 2<\/sup>.<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Podemos clasificar el dolor de m\u00faltiples formas. A continuaci\u00f3n exponemos las m\u00e1s habituales en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica 3:
\nA) Seg\u00fan su cronolog\u00eda:<\/p>\n

\u2013 Dolor agudo: supone una respuesta normal fisiol\u00f3gica y predecible del organismo frente a una agresi\u00f3n qu\u00edmica, f\u00edsica o traum\u00e1tica. Tiene car\u00e1cter transitorio (solemos marcar como l\u00edmite 3-6 meses). Casi siempre es nociceptivo y proporcionado. La respuesta a la analgesia suele ser adecuada. Ejemplos: postraum\u00e1tico, postoperatorio, obst\u00e9trico, pancreatitis\u2026<\/p>\n

\u2013 Dolor cr\u00f3nico: es el que persiste m\u00e1s all\u00e1 de lo normal para una enfermedad aguda o despu\u00e9s del tiempo razonable de curaci\u00f3n. El dolor deja de ser un s\u00edntoma y pasa a ser una enfermedad. Tiene car\u00e1cter permanente, recurrente y desproporcionado. Puede ser nociceptivo y\/o neurop\u00e1tico, y la respuesta al tratamiento es irregular. Ejemplos: neuropat\u00eda diab\u00e9tica, neuralgia del trig\u00e9mino\u2026<\/p>\n

B) Seg\u00fan su patogenia:<\/p>\n

\u2013 Nocioceptivo: es el m\u00e1s frecuente y se divide en som\u00e1tico y visceral, que describimos a continuaci\u00f3n. Se produce por activaci\u00f3n de nociceptores perif\u00e9ricos\/viscerales. El paciente lo describe f\u00e1cilmente y presenta un examen neurol\u00f3gico normal en el que agresi\u00f3n y respuesta se corresponden. La analgesia convencional asociada o no a opioides suele ser eficaz y suficiente para tratarlo.<\/p>\n

\u2013 Neurop\u00e1tico: producido por est\u00edmulo directo del sistema nervioso central o por lesi\u00f3n de v\u00edas nerviosas perif\u00e9ricas. Descrito como punzante, quemante, acompa\u00f1ado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Habitualmente la respuesta y la agresi\u00f3n no se corresponden. La respuesta al tratamiento es solo parcialmente eficaz y es necesario complementar con antiepil\u00e9pticos y antidepresivos para tratarlo.<\/p>\n

C) Seg\u00fan la localizaci\u00f3n:<\/p>\n

\u2013 Som\u00e1tico: procedente de zonas superficiales o tejidos profundos (piel, m\u00fasculo esquel\u00e9tico, vasos, met\u00e1stasis \u00f3seas, etc) y transmitido por fibras A de conducci\u00f3n r\u00e1pida. Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. Responde bien a AINES.<\/p>\n

\u2013 Visceral: debido a enfermedad o funci\u00f3n anormal de un \u00f3rgano o del m\u00fasculo liso, transmitido por fibras C lentas. Generalmente, es referido a un \u00e1rea de la superficie corporal, siendo acompa\u00f1ado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y auton\u00f3mica (simp\u00e1tica). Suele ser mal localizado, sordo, continuo y puede irradiarse siguiendo las met\u00e1meras del cuerpo. Responde a opioides.
\nD) Seg\u00fan el curso<\/p>\n

\u2013 Continuo: Persistente a lo largo del d\u00eda y no desaparece.<\/p>\n

\u2013 Irruptivo: Supone una exacerbaci\u00f3n intensa, s\u00fabita y transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acci\u00f3n voluntaria del paciente.<\/p>\n

E) Seg\u00fan la intensidad<\/p>\n

\u2013 Leve: Puede realizar actividades habituales.<\/p>\n

\u2013 Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Suele precisar tratamiento con opioides menores.<\/p>\n

\u2013 Severo: Interfiere con el descanso del paciente y es preciso pautar opioides mayores para su control.<\/p>\n

EVALUACI\u00d3N DEL PACIENTE CON DOLOR:<\/strong><\/p>\n

En la valoraci\u00f3n cl\u00ednica del dolor, la anamnesis y la exploraci\u00f3n f\u00edsica van a ser la clave para establecer un diagn\u00f3stico preciso que nos permita un enfoque terap\u00e9utico adecuado.<\/p>\n

En la primera consulta en la Unidad del Dolor tenemos que realizar una buena historia cl\u00ednica donde consten alergias, enfermedades e intervenciones quir\u00fargicas que puedan condicionar el tratamiento analg\u00e9sico\/coadyuvante, Se indagar\u00e1 sobre h\u00e1bitos t\u00f3xicos y abuso de sustancias, as\u00ed como sobre el consumo previo de opioides. Adem\u00e1s debemos profundizar en las pruebas complementarias y los ex\u00e1menes f\u00edsicos realizados por otros especialistas para evitar repetir pruebas o tratamientos. Es fundamental reflejar la medicaci\u00f3n habitual del paciente para valorar posibles interacciones entre diferentes f\u00e1rmacos y por supuesto resaltar el tratamiento analg\u00e9sico probado por el paciente y la respuesta al mismo.<\/p>\n

Para realizar una buena historia cl\u00ednica de dolor tenemos que establecer fundamentalmente la localizaci\u00f3n, el car\u00e1cter, la intensidad, la cronolog\u00eda, los s\u00edntomas asociados, el tratamiento analg\u00e9sico y la respuesta al mismo, haciendo especial \u00e9nfasis en los signos y s\u00edntomas de gravedad.<\/p>\n

Realizaremos una exploraci\u00f3n f\u00edsica general y espec\u00edfica de cada zona del cuerpo con maniobras que desencadenen los diferentes tipos de dolor. Exploraremos asimismo la movilidad de los diferentes grupos musculares, la sensibilidad y los reflejos.<\/p>\n

El dolor es una experiencia subjetiva, as\u00ed que ser\u00e1 el propio paciente el que describa y eval\u00fae verbalmente la intensidad del dolor y los s\u00edntomas asociados al mismo.<\/p>\n

Por un lado tenemos las escalas unidimensionales 4<\/sup>, que cuantifican \u00fanicamente la intensidad del dolor, con las ventajas de presentar una alta sensibilidad y de ser sencillas y comprensibles por todo tipo de pacientes y con el principal inconveniente de no valorar otros aspectos del dolor, como los aspectos emocionales o conductuales. Dentro de este grupo tenemos la conocida Escala Visual Anal\u00f3gica (escala EVA), la Escala Num\u00e9rica y la Escala Simb\u00f3lica, utilizada para ni\u00f1os.<\/p>\n

Por otro lado tenemos las escalas multidimensionales 4<\/sup>, que valoran otros aspectos muy importantes del dolor, como el componente afectivo-emocional, el sensitivo y el conductual, pero son m\u00e1s complejas de realizar y se necesita m\u00e1s tiempo y esfuerzo por parte de paciente y profesional. Algunos ejemplos de estas escalas son: Escala multidimensional de McGill (MPQ); Wisconsin brief pain questionnaire (WBPQ) o Cuestionario Breve del Dolor (CBD); Test Lattinen; y el cuestionario DN4 como complemento en la valoraci\u00f3n del dolor neurop\u00e1tico ya que combina 7 s\u00edntomas con 3 puntos de exploraci\u00f3n f\u00edsica, con una sensibilidad del 83% y especificidad del 90% para una puntuaci\u00f3n igual o superior a 4.<\/p>\n

TRATAMIENTO ANALG\u00c9SICO:<\/strong><\/p>\n

En 1986, la OMS elabora una escalera de analgesia para el tratamiento del dolor seg\u00fan su intensidad, orientada al dolor en el paciente oncol\u00f3gico. Sin embargo, se ha venido usando para el tratamiento en cualquier tipo de dolor dada su efectividad terap\u00e9utica y se ha ido implementando en todo el mundo.<\/p>\n

Actualmente la escalera analg\u00e9sica de la OMS, ha continuado su consideraci\u00f3n como una excelente herramienta educativa en los esfuerzos de la OMS en colaboraci\u00f3n con la Federaci\u00f3n Mundial de Sociedades de Anestesia (WFSA) y la Asociaci\u00f3n Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP), para incrementar los conocimientos farmacol\u00f3gicos y la disponibilidad de opioides esenciales en todo el mundo.<\/p>\n

Sin embargo no se adapta a algunos tipos de dolor, como el dolor postoperatorio y muchos cuadros de dolor agudo intenso, que son tratados inicialmente con opi\u00e1ceos y posteriormente con analg\u00e9sicos menos potentes. De este modo se propone el concepto de \u201cescalera-ascensor analg\u00e9sico\u201d, seg\u00fan el cual el paciente ser\u00e1 tratado seg\u00fan el grado de dolor (leve, moderado o severo), sin necesidad de ir progresivamente por cada uno de los escalones. Con ello tenemos un tratamiento inmediato y eficaz del dolor seg\u00fan su intensidad y generamos una alerta en cualquier paciente con un EVA superior a 5. 5<\/sup><\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Primer escal\u00f3n: F\u00e1rmacos no opioides<\/u><\/strong><\/p>\n

En el primer escal\u00f3n tenemos los analg\u00e9sicos no opioides (paracetamol y AINEs). De manera general, casi todos sus efectos farmacol\u00f3gicos dependen de la inhibici\u00f3n de la enzima ciclooxigenasa (COX), evitando la conversi\u00f3n del \u00e1cido araquid\u00f3nico en tromboxanos, prostaciclinas y prostaglandinas, y teniendo como resultado efectos analg\u00e9sicos, antiinflamatorios y antipir\u00e9ticos as\u00ed como inhibici\u00f3n de la adhesividad leucocitaria, de la liberaci\u00f3n de enzimas lisosomales y de la producci\u00f3n de radicales libres.<\/p>\n

Su clasificaci\u00f3n es la siguiente:<\/p>\n

\u2022\u00a0 Salicilatos: AAS<\/p>\n