{"id":65860,"date":"2022-02-23T09:48:55","date_gmt":"2022-02-23T08:48:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65860"},"modified":"2024-04-18T09:07:04","modified_gmt":"2024-04-18T07:07:04","slug":"via-aerea-en-pacientes-con-patologia-cervical-a-proposito-de-dos-casos-clinicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/via-aerea-en-pacientes-con-patologia-cervical-a-proposito-de-dos-casos-clinicos\/","title":{"rendered":"V\u00eda\u00a0a\u00e9rea en pacientes con patolog\u00eda cervical. A prop\u00f3sito de dos casos cl\u00ednicos"},"content":{"rendered":"

V\u00eda<\/b>\u00a0a\u00e9rea en pacientes con patolog\u00eda cervical. A prop\u00f3sito de dos casos cl\u00ednicos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura For\u00e9s Lisbona<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 4; 172<\/p>\n

Anesthetic management of cervical patology. Two clinical cases<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/01\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/02\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 4 \u2013 Segunda quincena de Febrero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 4; 172<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico interno residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico interno residente de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Carlota Mar\u00eda Bello Franco. M\u00e9dico interno residente de Radiolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. M\u00e9dico interno residente de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico interno residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico interno residente de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico interno residente de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN:<\/u><\/strong><\/p>\n

La dificultad del manejo de la v\u00eda a\u00e9rea es la principal causa de morbimortalidad en anestesia. Existen determinadas circunstancias donde su manejo presenta mayor complejidad y requiere de un anestesi\u00f3logo experimentado para intentar abordar la v\u00eda a\u00e9rea de la forma m\u00e1s segura posible. Dentro de estas situaciones encontramos el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil por inestabilidad cervical. Actualmente no disponemos de ninguna aproximaci\u00f3n a la v\u00eda a\u00e9rea que permita garantizar la inmovilizaci\u00f3n completa de la columna cervical. No obstante disponemos de herramientas como una correcta evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea as\u00ed como estudios de imagen que nos permiten anticiparnos a estas situaciones y preparar tanto el material necesario, como solicitar ayuda a aquellos anestesi\u00f3logos m\u00e1s experimentados en el campo. Hoy en d\u00eda disponemos de m\u00faltiples dispositivos que consiguen reducir la extensi\u00f3n y movilizaci\u00f3n cervical que conlleva la laringoscopia directa, disminuyendo as\u00ed el riesgo de lesi\u00f3n nerviosa. En este art\u00edculo realizamos una revisi\u00f3n de los aspectos anat\u00f3micos y diagn\u00f3sticos as\u00ed como las diferentes opciones de abordaje, siempre sujetas a la habilidad del m\u00e9dico que las va a llevar a cabo.<\/p>\n

Palabras clave: Anestesia, columna cervical, intubaci\u00f3n, inestabilidad, v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/u><\/strong><\/p>\n

Difficulty in airway management is the main cause of morbidity and mortality in anesthesia. There are certain circumstances where its management is more complex and requires an experienced anesthesiologist to try to approach the airway in the safest way possible. Within these situations we find the management of the difficult airway due to cervical instability. Currently we do not have any approach to the airway that allows us to guarantee complete immobility of the cervical spine. However, we have tools such as a correct evaluation of the airway as well as imaging studies that allow us to anticipate these situations and prepare the necessary material, as well as request help from those most experienced anesthesiologists in the field. Today we have multiple devices that reduce the cervical extension and mobilization that direct laryngoscopy entails, thus reducing the risk of nerve injury. In this article we carry out a review of the anatomical and diagnostic aspects as well as the different approach options, always subject to the skill of the doctor who is going to carry them out.<\/p>\n

Keywords: Anesthesia, cervical spine, intubation, instability, difficult airway.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO. TUMOR CERVICAL CON FRACTURA C3<\/u><\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 60 a\u00f1os con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial y dislipemia, sin alergias conocidas que ingresa por episodio agudo de paresia a nivel de extremidades inferiores que progresa con paresia y finalmente plejia de las cuatro extremidades. En la resonancia magn\u00e9tica se visualiza tumoraci\u00f3n cervical que produce fractura de v\u00e9rtebras c3-c4 con ocupaci\u00f3n de espacio medular. Permanece ingresado en planta con tratamiento para el dolor. Se decide realizar intervenci\u00f3n quir\u00fargica para control del dolor y estabilizaci\u00f3n de la columna. Ante riesgo muy elevado de inestabilizaci\u00f3n cervical se procede a traslado en bloque con maniobra de estabilizaci\u00f3n cervical y sedaci\u00f3n con remifentanilo y dexmedetomidina logrando sedaci\u00f3n profunda sin desaturaci\u00f3n y evitando el reflejo tus\u00edgeno. Se procede a intubaci\u00f3n a trav\u00e9s de fibribroncoscopio r\u00edgido sin incidencias.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO 2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE<\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente de 60 a\u00f1os, diagnosticado de espondilitis anquilosante, que ingresa de forma programada en el hospital para colectom\u00eda total por colitis ulcerosa complicada con carcinoma de colon. Como antecedentes presenta hipertensi\u00f3n arterial, asma al\u00e9rgico e intervenido de amigdalectom\u00eda en la infancia. Presenta rigidez cervical e importante cl\u00ednica de afectaci\u00f3n articular.\u00a0\u00a0 De forma previa a la cirug\u00eda se realiz\u00f3 el estudio preoperatorio sin hallazgos de inter\u00e9s salvo la presencia de par\u00e1metros sugestivos de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. Previa a la intervenci\u00f3n se realiz\u00f3 radiograf\u00eda cervical lateral para valorar riesgo de subluxaci\u00f3n cervical. El d\u00eda de la intervenci\u00f3n se realiz\u00f3 intubaci\u00f3n orotraqueal con fibrobroncoscopio bajo sedaci\u00f3n profunda con perfusiones TCI de propofol y remifentanilo manteniendo la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea y una saturaci\u00f3n por encima de 95%. La intervenci\u00f3n se realiz\u00f3 sin incidencias.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica sobre el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil en patolog\u00eda cervical en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

Para el anestesi\u00f3logo, uno de los pilares fundamentales de su labor profesional es el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea. La imposibilidad de manejarla conduce a consecuencias fatales siendo la causa principal de morbimortalidad en la profesi\u00f3n. Es por ello imperativo saber reconocer de forma anticipada las posibles dificultades en su manejo y establecer un plan de actuaci\u00f3n<\/p>\n

seleccionando el material correcto as\u00ed como solicitando ayuda al personal necesario. Dentro de la valoraci\u00f3n que se realiza a los pacientes debemos tener en cuenta la existencia de antecedentes previos de intubaci\u00f3n dif\u00edcil, el estado de su dentici\u00f3n, la presencia de s\u00edndromes o enfermedades asociadas a VAD as\u00ed como el examen f\u00edsico de la v\u00eda a\u00e9rea que permite estudiar par\u00e1metros predictores de ventilaci\u00f3n dif\u00edcil e intubaci\u00f3n dif\u00edcil.<\/p>\n

La dificultad en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en pacientes con inestabilidad cervical radica en el uso de collarines y maniobras de estabilizaci\u00f3n cervical as\u00ed como el riesgo de da\u00f1o neurol\u00f3gico e hipoxemia que puede aparecer si se prolonga el proceso de intubaci\u00f3n (1).<\/p>\n

RECUERDO ANAT\u00d3MICO DE LA COLUMNA CERVICAL<\/u><\/strong><\/p>\n

Se define inestabilidad cervical como la imposibilidad de la columna de limitar sus patrones de desplazamiento para prevenir el da\u00f1o o irritaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal o las ra\u00edces nerviosas. La estabilidad de la columna cervical depende de las uniones ligamentarias a hueso y cart\u00edlago, m\u00e1s que del tono muscular (2).<\/p>\n

Las v\u00e9rtebras cervicales C1 y C2 son las responsables de soportar el peso del cr\u00e1neo. Dentro de las articulaciones cervicales, las atlantooccipital y atlantoaxoidea y las v\u00e9rtebras C5 a C7 son las m\u00e1s involucradas en la flexoextensi\u00f3n cervical. El grado de movimientos est\u00e1 condicionado por diferentes estructuras: la columna anterior que da estabilidad durante la extensi\u00f3n; los ligamentos longitudinales anterior y posterior; los ligamentos transverso, alar y apicales que se insertan entre odontoides C2 y arco anterior de C1; el complejo occipito- atlanto-axoideo es especialmente importante en la limitaci\u00f3n de la traslaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n atlantoaxial (1,2).<\/p>\n

Cuando se produce un traumatismo, este puede conllevar lesiones \u00f3seas o ligamentosas que, a pesar de no ocasionar fractura pueden derivar en inestabilidad por lesi\u00f3n ligamentosa. Esta inestabilidad puede derivar en estenosis del canal cervical, sin la protecci\u00f3n del espacio adicional y secundariamente lesiones secundarias y compresi\u00f3n de la m\u00e9dula (3).<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n

Dentro de las causas adquiridas la traum\u00e1tica es la m\u00e1s frecuente. Las causas m\u00e1s frecuentes son accidentes en veh\u00edculos automotores (50%) y ca\u00eddas (20%). Tambi\u00e9n se consideran factores de riesgo ser menor de 30 a\u00f1os y de sexo masculino. La localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es a nivel de la segunda v\u00e9rtebra cervical o dos las v\u00e9rtebras inferiores (1-3). Incluidas en las causas adquiridas de origen no traum\u00e1tico encontramos como m\u00e1s frecuente la artritis degenerativa. Incluidas en este grupo tambi\u00e9n est\u00e1n la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropat\u00edas y procesos malignos o infecciosos.<\/p>\n

Existe un grupo de enfermedades cong\u00e9nitas que asocian inestabilidad cervical. Entre ellas encontramos: s\u00edndrome de Down, la delecci\u00f3n 22q 11.2, pseudoacondroplasia, mucopolisacaridosis, s\u00edndrome de Goldenhar, displasia espondiloepifisaria cong\u00e9nita, s\u00edndrome de Klippel-Feil y fibrodisplasia osificante (1).<\/p>\n

CL\u00cdNICA:<\/u><\/strong><\/p>\n

La inestabilidad cervical se puede manifestar como mal alineamiento o subluxaci\u00f3n. En la subluxaci\u00f3n generalmente los s\u00edntomas no suelen tener relaci\u00f3n con la severidad de la misma y generalmente el s\u00edntoma m\u00e1s precoz es dolor irradiado al occipucio. De forma m\u00e1s ocasional pueden presentar tetraparesia esp\u00e1stica o parestesias en extremidades superiores, con los movimientos de la cabeza. En estos casos los s\u00edntomas son ocasionados por la compresi\u00f3n de las arterias vertebrales a su paso por los for\u00e1menes transversales de C1 y C2, y no por compresi\u00f3n del cord\u00f3n medular (2).<\/p>\n

La inestabilidad cervical ocasionada de forma traum\u00e1tica suelen presentar manifestaciones cl\u00ednicas de forma aguda y por da\u00f1o medular directo. Si los pacientes presentan lesiones cervicales altas (C1-C2) suelen presentar adem\u00e1s de tetraplej\u00eda, la p\u00e9rdida de la capacidad para ventilar, disfunci\u00f3n sexual, vesical e intestinal, dolores cr\u00f3nicos y disregulaci\u00f3n auton\u00f3mica. Si la lesi\u00f3n es en las v\u00e9rtebras cervicales inferiores, en funci\u00f3n de la altura habr\u00e1 mayor o menor p\u00e9rdida de movilidad de las extremidades superiores (2).<\/p>\n

PRUEBAS DE IMAGEN<\/u><\/strong><\/p>\n

Ante la sospecha de inestabilidad cervical disponemos de herramientas diagn\u00f3sticas como las pruebas de imagen, que en ocasiones nos pueden ayudar al diagn\u00f3stico y as\u00ed facilitar la preparaci\u00f3n y el manejo. Entre las distintas pruebas de imagen se recomienda solicitar en pacientes de riesgo un estudio radiogr\u00e1fico simple cervical lateral en flexoextensi\u00f3n (4). Adem\u00e1s en funci\u00f3n de los hallazgos y de la sospecha se puede complementar el estudio con otro tipo de pruebas.<\/p>\n

La radiograf\u00eda simple no permite evaluar la lesi\u00f3n de partes blandas. Debe incluir las proyecciones lateral, anteroposterior y de odontoides (4). En proyecci\u00f3n lateral, podemos diagnosticar hasta el 85-90% de las lesiones. \u00c9sta debe incluir C7 y la uni\u00f3n C7-T1; si ello no es posible con la proyecci\u00f3n lateral convencional, se le debe solicitar la proyecci\u00f3n del nadador. Las lesiones de columna cervical superior pueden no ser identificadas hasta en un 45% de los casos (1).<\/p>\n

La tomograf\u00eda axial computarizada tampoco permite identificar lesiones ligamentosas, pero s\u00ed pueden observarse al visualizar angulaciones o rotaciones anormales de las v\u00e9rtebras. Suele\u00a0indicarse en casos de alta sospecha, cuando la radiograf\u00eda simple no es concluyente. La asociaci\u00f3n de las tres proyecciones radiogr\u00e1ficas y el TAC suele conducir al diagn\u00f3stico casi en el 100% de los casos (1,4).<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica se recomienda cuando es precisa la visualizaci\u00f3n de tejidos blandos como hernias discales, desgarros ligamentarios, hematomas epidurales, y edema\/hematomas de la m\u00e9dula espinal. La sensibilidad de la resonancia magn\u00e9tica para lesiones ligamentarias es del 100% (4).<\/p>\n

MANEJO DE LA V\u00cdA A\u00c9REA<\/u><\/strong><\/p>\n

Para realizar un correcto abordaje de la v\u00eda a\u00e9rea a trav\u00e9s de la intubaci\u00f3n orotraqueal es necesaria la extensi\u00f3n occipitoatlantoaxial que permita la alineaci\u00f3n de los ejes de boca, faringe y laringe, y vislumbrar la glotis. Esto deriva en una flexi\u00f3n de las v\u00e9rtebras cervicales inferiores. Durante la laringoscopia la movilizaci\u00f3n se genera sobre todo al nivel situado entre occipucio y C1, y entre C1 y C2. La columna cervical por debajo de C4 permanece relativamente inm\u00f3vil. Esto se traduce en que los pacientes que presentan inestabilidad cervical tienen el riesgo de sufrir un deterioro neurol\u00f3gico con las maniobras de intubaci\u00f3n (1,4,5).<\/p>\n

Dentro de las t\u00e9cnicas b\u00e1sicas que se realizan al abordar una v\u00eda a\u00e9rea, la ventilaci\u00f3n con mascarilla facial es la que m\u00e1s desplazamiento cervical produce. Adem\u00e1s la tracci\u00f3n mandibular disminuye el espacio cervical medular, pudiendo ocasionar compromiso nervioso. Por otro lado parece que la presi\u00f3n sobre el cart\u00edlago cricoides (maniobra de BURP) no aumenta el desplazamiento de las v\u00e9rtebras cervicales (1,2).<\/p>\n

En cuanto a la inmovilizaci\u00f3n, los collarines semirr\u00edgidos no han demostrado limitar los desplazamientos patol\u00f3gicos. Los collarines r\u00edgidos estabilizan la columna cervical pero minimizan la apertura bucal, la cual es necesaria para una correcta intubaci\u00f3n orotraqueal. Una vez retirado el collar\u00edn, la maniobra MILS (estabilizaci\u00f3n manual en l\u00ednea) es la maniobra m\u00e1s recomendada para mantener cabeza y cuello neutros durante la intubaci\u00f3n. Como inconvenientes tiene que disminuye la extensi\u00f3n cervical durante la laringoscopia, limita la apertura bucal y dificulta la visi\u00f3n gl\u00f3tica. Se lleva a cabo colocando las manos entre la mastoides y el occipital del paciente intentando conseguir una posici\u00f3n neutra y compensar las presiones ejercidas por la intubaci\u00f3n. Por lo tanto se recomienda quitar la parte delantera del collar en aquellos pacientes que lo usen como dispositivo inmovilizador y realizar la maniobra (1,2,5).<\/p>\n

En cuanto a los dispositivos empleados para realizar la intubaci\u00f3n, el laringoscopio es el m\u00e1s empleado en la pr\u00e1ctica diaria en pacientes sin patolog\u00eda cervical. Sin embargo en estos casos, la movilizaci\u00f3n de la pala provoca una extensi\u00f3n importante de las primeras articulaciones cervicales (1,2,6).<\/p>\n

El empleo de los videolaringoscopios se encuentra en considerable aumento. El hecho de que solo se requiera la alineaci\u00f3n de los ejes far\u00edngeo y lar\u00edngeo facilita la intubaci\u00f3n traqueal. Permite una mejor visi\u00f3n gl\u00f3tica y s\u00f3lo se produce un 30-50% de la extensi\u00f3n generada con el laringoscopio. Su empleo en circunstancias de traumatismos extrahospitalarios puede ser dificultoso ya que \u00e9stos pueden asociar la presencia de contenido bucofar\u00edngeo como sangre o aspirado que dificulten la visualizaci\u00f3n (6).<\/p>\n

Como herramientas a evitar tenemos los dispositivos supragl\u00f3ticos. \u00c9stos generan alto grado de movilizaci\u00f3n de las v\u00e9rtebras cervicales C1-C2 y C4-C5 durante la inserci\u00f3n de la mascarilla lar\u00edngea. Adem\u00e1s se incrementa la presi\u00f3n en las v\u00e9rtebras cervicales superiores durante su inserci\u00f3n, inflado y mantenimiento, con desplazamiento posterior de las mismas y reduciendo as\u00ed el calibre del canal medular (1).<\/p>\n

Por tanto en estos casos encontramos que el empleo de fibrobroncoscopio r\u00edgido es de elecci\u00f3n ya que minimiza el movimiento de la columna cervical y adem\u00e1s permite realizar un examen neurol\u00f3gico post-intubaci\u00f3n. Para su realizaci\u00f3n se requiere gran experiencia del m\u00e9dico anestesi\u00f3logo que va a llevar a cabo esta t\u00e9cnica, emple\u00e1ndose sedaci\u00f3n y anestesia de las v\u00edas respiratorias. La dificultad radica en que pueden aparecer n\u00e1useas y tos que contribuyan a incrementar el da\u00f1o neurol\u00f3gico. Tambi\u00e9n es necesario un buen control de la sedaci\u00f3n para evitar una desaturaci\u00f3n e hipoxemia del paciente que conducir\u00edan a un manejo urgente de la v\u00eda a\u00e9rea (4).<\/p>\n

Al realizar la extubaci\u00f3n de pacientes con afectaci\u00f3n cervical hay que ser extremadamente cautelosos por el compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea que este puede acarrear. Son susceptibles de extubaci\u00f3n compleja: las intervenciones de m\u00e1s de 3 espacios vertebrales, que asocien p\u00e9rdida sangu\u00ednea mayor de 300ml, con implicaci\u00f3n de v\u00e9rtebras cervicales superiores, aquellas cirug\u00edas superiores a cinco horas de duraci\u00f3n y las que asocian abordaje combinado anterior y posterior. Los pacientes con inestabilidad pueden asociar lesi\u00f3n nerviosa con disfunci\u00f3n diafragm\u00e1tica que les predisponga a necesitar ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica prolongada (1).<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. San Juan M, Carbonell M, De la Flor M, Rodr\u00edguez C. Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil en la inestabilidad cervical. En Mariscal Flores ML, coordinador. Manual de manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. 2017. p 317-28.<\/li>\n
  2. Poveda R, Paredes P, Carvajal H, Carrasquilla R, Murillo M. Cervical spine instability: Point of view of the anesthesiologist. Rev Esp Anestesiol 2014;61(1):28-34.<\/li>\n
  3. Minigh Traumatic injuries to the cervical spine. Radiol Technol. 2005;77:53—68, quiz 69-72, 75.<\/li>\n
  4. San Juan M, Carbonell M, De la Flor M, Rodr\u00edguez Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y manejo de la v\u00eda a\u00e9rea para adultos con inestabilidad de la columna cervical. Revisi\u00f3n 2015. [Internet]. AnesteriaR.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2016\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 [citado\u00a0 20\/12\/2021].\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disponible\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 en https:\/\/anestesiar.org\/2016\/evaluacion-clinica-y-manejo-de-la-via-aerea-para-adultos- con-inestabilidad-de-la-columna-cervical\/<\/li>\n
  5. Enrique Moreno V\u00eda a\u00e9rea en lesi\u00f3n de la columna cervical. Rev Chil Anest. 2010:39(2):133-36.<\/li>\n
  6. Savoldelli GL, Schiffer E, Abbeg C, Baeriswyl V, Clerge F, Waeber JL. Comparison of the Glidescope, the McGrath, the Airtraq and the Macintosh laryngoscopes in simulated difficult Anaesthesia 2008;63(12):1358-64.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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