{"id":65894,"date":"2022-02-25T10:57:29","date_gmt":"2022-02-25T09:57:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65894"},"modified":"2024-04-18T08:57:43","modified_gmt":"2024-04-18T06:57:43","slug":"manejo-del-delirium-postoperatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-delirium-postoperatorio\/","title":{"rendered":"Manejo del delirium postoperatorio"},"content":{"rendered":"

Manejo del delirium postoperatorio<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Josu\u00e9 Miguel Serrano Calvo<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 4; 162<\/p>\n

Management of post-operative delirium<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/01\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/02\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 4 \u2013 Segunda quincena de Febrero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 4; 162<\/p>\n

Autores:<\/p>\n

    \n
  1. Josu\u00e9 Miguel Serrano Calvo, m\u00e9dico general, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.<\/li>\n
  2. Natalia Morales Brenes, m\u00e9dico general, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.<\/li>\n
  3. Daniel Granados Gonz\u00e1lez, m\u00e9dico general, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen: <\/strong><\/p>\n

    En este estudio analizaremos cueles son los factores de riesgo vinculados al delirium postoperatorio, que, por lo general, son paciente de edades avanzadas los que se intervienen de cirug\u00eda general, lo que nos lleva a la finalidad de optimizar la calidad asistencial.<\/p>\n

    La tipificaci\u00f3n de pacientes en riesgo es esencial para la prevenci\u00f3n, la detecci\u00f3n temprana y el tratamiento id\u00f3neo del delirium, principalmente porque el delirium indica la presencia de una alteraci\u00f3n org\u00e1nica subyacente que debe resolverse. Estrategias de prevenci\u00f3n no farmacol\u00f3gicas multimodales, han impuesto una disminuci\u00f3n significativa en la incidencia de delirium.<\/p>\n

    Dada esta situaci\u00f3n, tiene implicaciones significativas en la pr\u00e1ctica de las diferentes \u00e1reas de la medicina, y la anestesiolog\u00eda. De esta forma, es importante hondear en este art\u00edculo sobre su manejo anest\u00e9sico y cuidados postoperatorios que conllevan.<\/p>\n

    Palabras clave: delirium, anestesia, adulto mayor.<\/p>\n

    Abstract:<\/strong><\/p>\n

    In this study we will analyze what are the risk factors linked to postoperative delirium, which, in general, are elderly patients who undergo general surgery, which leads us to the goal of optimizing the quality of care.<\/p>\n

    Typing patients at risk is essential for the prevention, early detection, and appropriate treatment of delirium, mainly because delirium indicates the presence of an underlying organic disorder that must be resolved. Multimodal non-pharmacological prevention strategies have imposed a significant decrease in the incidence of delirium.<\/p>\n

    Given this situation, it has significant implications in the practice of different areas of medicine, and anesthesiology. In this way, it is important to delve into this article on its anesthetic management and postoperative care that entails.<\/p>\n

    Keywords: delirium, anesthesia, older adult.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    Desde un punto de vista biol\u00f3gico, el envejecimiento es el resultado de la acumulaci\u00f3n de una amplia variedad de da\u00f1os moleculares y celulares a lo largo del tiempo, lo que conduce a una disminuci\u00f3n gradual de las capacidades f\u00edsicas y mentales, un mayor riesgo de enfermedad y, con esto una mayor necesidad de intervenci\u00f3n quir\u00fargica. (3)<\/p>\n

    El Delirium, tambi\u00e9n conocido como S\u00edndrome Confusional Agudo (SCA), se puede definir seg\u00fan el manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)(2) , como: \u201cuna alteraci\u00f3n del nivel de conciencia con disminuci\u00f3n de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atenci\u00f3n unido a un cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteraci\u00f3n perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo, pudi\u00e9ndose presentar en un periodo corto de tiempo, d\u00edas o horas, y fluctuar a lo largo del d\u00eda\u201d.(5)<\/p>\n

    Se considera un s\u00edndrome, no una enfermedad, de etiolog\u00eda compleja y a menudo multifactorial, que culmina en un patr\u00f3n de signos y s\u00edntomas referentes a la alteraci\u00f3n del nivel de conciencia y deterioro de funciones cognitivas del paciente. Mejora r\u00e1pidamente si se identifica y elimina el factor causal, aunque todas estas caracter\u00edsticas pueden variar seg\u00fan el paciente. (7)<\/p>\n

    Ocasionalmente se manifiesta como agitaci\u00f3n motora y s\u00edntomas mentales positivos (ilusiones, alucinaciones), pero lo m\u00e1s frecuente son las formas hipoactivas y la variante mixta.<\/p>\n

    Delirium postoperatorio (DPO)<\/p>\n

    El per\u00edodo postoperatorio comienza inmediatamente despu\u00e9s de la cirug\u00eda y contin\u00faa hasta que el paciente es dado de alta. Se divide en el preoperatorio inmediato (dura aproximadamente 2-4 horas.) y el tard\u00edo (desde su llegada a sala de hospitalizaci\u00f3n hasta su alta hospitalaria. (10)<\/p>\n

    El delirium postoperatorio (DPO) es aquel que surge en pacientes que son sometidos a un procedimiento quir\u00fargico, y posee ciertas caracter\u00edsticas particulares que lo asemejan y\/o diferencian del delirium en otras subpoblaciones de pacientes. (11) El rol del acto quir\u00fargico y su respuesta inflamatoria posterior, el manejo anest\u00e9sico peri operatorio, y el manejo del dolor postoperatorio, son algunas de las caracter\u00edsticas particulares de este fen\u00f3meno en el paciente quir\u00fargico.<\/p>\n

    La aparici\u00f3n de DPO depende del estr\u00e9s que suponga la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. El\u00a0delirium\u00a0se ha relacionado con una mayor mortalidad, aparici\u00f3n de sepsis, estancias hospitalarias m\u00e1s largas, aumento de costes,\u00a0institucionalizaci\u00f3n, peor recuperaci\u00f3n funcional\u00a0y peor calidad de vida. A largo plazo se asocia con disfunci\u00f3n cognitiva y demencia. De hecho, en pacientes con demencia que sufren\u00a0delirium\u00a0la velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse. (13)<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda<\/p>\n

    La prevalencia del delirium en la poblaci\u00f3n general es del 0,4 % en adultos de edad igual o superior a 18 a\u00f1os y del 1,1% en individuos de edad igual o superior a 55 a\u00f1os. (11)<\/p>\n

    Aproximadamente, del 10 al 20% de los ingresos hospitalarios se deben a la presencia de delirium, mientras que del 10% al 30% de los pacientes desarrollar\u00e1n este s\u00edndrome durante la hospitalizaci\u00f3n (11).<\/p>\n

    La incidencia y prevalencia de este trastorno var\u00edan seg\u00fan la edad, el paciente y el lugar de hospitalizaci\u00f3n. En un contexto quir\u00fargico esta cifra var\u00eda de un 10 a 50%, siendo mayor en cirug\u00edas card\u00edacas (30%) y de cadera (mayor a 50%) (2). Asimismo, este trastorno se observa en el 25% de pacientes oncol\u00f3gicos y en el 80% de los pacientes terminales. Entre los pacientes hospitalizados mayores de 65 a\u00f1os, las cifras oscilan entre el 10% y 40% (1).<\/p>\n

    \u00a0Fisiopatolog\u00eda:<\/p>\n

    No se conoce en profundidad debido a la gran variedad de sus mecanismos patog\u00e9nicos y a la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. Pero se sabe que existe una modificaci\u00f3n en la actividad neuronal normal secundario a alteraciones sist\u00e9micas, que afecta a estructuras corticales y subcorticales encargadas de mantener el nivel de conciencia y la atenci\u00f3n (15).<\/p>\n

    Han sido propuestas m\u00faltiples hip\u00f3tesis, que pudieran considerarse complementarias en lugar de excluyentes. Entre las principales est\u00e1n: (14).<\/p>\n

    Hip\u00f3tesis de la deprivaci\u00f3n de ox\u00edgeno<\/p>\n

    El d\u00e9ficit del metabolismo oxidativo en el cerebro provocar\u00eda disfunci\u00f3n cerebral debido a cambios en distintos sistemas de neurotransmisores. Asimismo, la hipoxia cerebral pudiera provocar una disminuci\u00f3n en la producci\u00f3n de acetilcolina (14,15)<\/p>\n

    Hip\u00f3tesis de los neurotransmisores<\/p>\n

    La disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n colin\u00e9rgica y el aumento de la actividad dopamin\u00e9rgica, son las alteraciones neuroqu\u00edmicas m\u00e1s frecuentes e importantes involucradas en la patogenia del delirium; no obstante, neurotransmisores como la serotonina, histamina, GABA o glutamato, se encuentran frecuentemente implicados. Estas alteraciones bioqu\u00edmicas tambi\u00e9n explican la participaci\u00f3n de determinados medicamentos utilizados en el tratamiento o el efecto adverso de otras sustancias que, indicadas en determinados procesos, podr\u00edan provocar un episodio de delirium (14,15).<\/p>\n

    Acetilcolina:<\/p>\n

    El d\u00e9ficit de acetilcolina es el m\u00e1s frecuentemente implicado en la patogenia del delirium. La activaci\u00f3n, el ciclo sue\u00f1o-vigilia, la atenci\u00f3n, el aprendizaje y la memoria, dependen en gran medida, de la acci\u00f3n de la acetilcolina a trav\u00e9s de los receptores neuronales nicot\u00ednicos y muscar\u00ednicos.<\/p>\n

    Dopamina:<\/p>\n

    Este neurotransmisor interviene en el mantenimiento de la atenci\u00f3n, el aprendizaje en serie, el pensamiento, la percepci\u00f3n y el control de los movimientos. As\u00ed, por ejemplo, la hipoxia impide la recaptaci\u00f3n de dopamina, incrementando sus niveles, a la vez que disminuye la s\u00edntesis de acetilcolina. El exceso de dopamina explica la sintomatolog\u00eda psic\u00f3tica presente en el delirium (14,15).<\/p>\n

    Serotonina:<\/p>\n

    La\u00a0serotonina\u00a0influye en la regulaci\u00f3n de la vigilia, atenci\u00f3n y ritmo circadiano. Tanto el incremento como el descenso de los niveles de serotonina cerebral pueden producir delirium.<\/p>\n

    GABA:<\/p>\n

    El GABA es el principal neurotransmisor con funci\u00f3n inhibitoria.\u00a0 Las benzodiazepinas, potencian el efecto del GABA en el receptor. Por ello, cuanto mayor es la dosis de estos f\u00e1rmacos, mayor es el efecto inhibitorio sobre las neuronas. Por el contrario, la subestimaci\u00f3n de receptores GABA puede estar relacionada con el delirium asociado a la privaci\u00f3n de benzodiacepinas, alcohol y barbit\u00faricos (14,15).<\/p>\n

    Hip\u00f3tesis inflamatoria<\/p>\n

    Un incremento en mediadores inflamatorios como IL-6 e IL-8 ha sido observado en pacientes con delirium, en comparaci\u00f3n con controles46<\/sup>. El estr\u00e9s f\u00edsico derivado del dolor, la p\u00e9rdida sangu\u00ednea, el da\u00f1o tisular, estimula la secreci\u00f3n de interleucinas a nivel perif\u00e9rico y central, las cuales producen modificaciones en la permeabilidad de la barrera hematoencef\u00e1lica. Esto conlleva una alteraci\u00f3n en la s\u00edntesis y liberaci\u00f3n de neurotransmisores (3,6).<\/p>\n

    Manifestaciones cl\u00ednicas:<\/p>\n

    Se caracteriza por una alteraci\u00f3n aguda o subaguda de la conciencia, atenci\u00f3n y el deterioro en dominio de la funci\u00f3n cognitiva. Una de las caracter\u00edsticas fundamentales, es la fluctuaci\u00f3n a lo largo del d\u00eda, oscilando desde un fallo m\u00ednimo hasta la dificultad de ser activado y al estupor. El trastorno suele exacerbarse por la noche y primeras horas de la ma\u00f1ana y a veces s\u00f3lo se presenta por la noche. La presentaci\u00f3n nocturna puede explicarse por la menor estimulaci\u00f3n sensorial (9). El ciclo sue\u00f1o\/vigila tambi\u00e9n suele verse alterado, con inversi\u00f3n del ciclo, per\u00edodos de somnolencia diurna e insomnio por la noche (9).<\/p>\n

    Factores de Riesgo:<\/p>\n

    El riesgo de delirium postoperatorio (DPO), depender\u00e1 de los factores predisponentes (propios del paciente) y precipitantes (derivados del procedimiento) (6). Ver detalles en tabla 1, anexo.<\/p>\n

    Anteriormente se plante\u00f3 que factores intraoperatorios como la t\u00e9cnica anest\u00e9sica utilizada, los medicamentos anest\u00e9sicos, episodios de hipotensi\u00f3n, hemorragia y requerimientos de hemoderivados podr\u00edan desarrollar el episodio de delirium. Sin embargo, estudios posteriores confirmaron que s\u00f3lo este \u00faltimo influir\u00eda en un mayor desarrollo de esta complicaci\u00f3n. Se ha confirmado que ni el tipo de agente anest\u00e9sico usado, ni la t\u00e9cnica usada (anestesia general versus regional) tienen un impacto en la incidencia de delirium. Aparentemente es m\u00e1s importante en el desencadenamiento del delirium la magnitud de la cirug\u00eda o de las enfermedades de base que la t\u00e9cnica anest\u00e9sica empleada. (8)<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico:<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico del delirium es b\u00e1sicamente cl\u00ednico y se hace en la cama del paciente. (13). Una vez diagnosticado, se debe iniciar un estudio estandarizado de las posibles causas, con el fin de establecer un adecuado tratamiento, ya sea enfocado al agente etiol\u00f3gico o meramente sintom\u00e1tico (13).<\/p>\n

      \n
    1. Evaluaci\u00f3n Cl\u00ednica:<\/li>\n<\/ol>\n