{"id":65905,"date":"2022-02-28T09:49:57","date_gmt":"2022-02-28T08:49:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65905"},"modified":"2024-04-18T08:56:33","modified_gmt":"2024-04-18T06:56:33","slug":"anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/","title":{"rendered":"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Nerea Ruiz Andr\u00e9s<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 4; 159<\/p>\n

Locoregional anesthesia in the patient with chronic kidney disease. When general anesthesia is not an option<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/01\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/02\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 4 \u2013 Segunda quincena de Febrero de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 4; 159<\/p>\n

Autores: <\/strong>Nerea Ruiz Andr\u00e9s1, Miren Gonz\u00e1lez Benito1, \u00c1ngela Pascual Casado1, Eva Mar\u00eda Capa Fuertes1, Marina Regato Avil\u00e9s1, Pablo del Olmo Ruiloba1, Eva Barrero Ruiz1.<\/p>\n

1 Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

La presente comunicaci\u00f3n no ha recibido financiaci\u00f3n alguna. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

The number of adults requiring dyalisis is increasing worlwide. The peritoneal dialysis has an international variable use, despite arguments that support its greater use, including treatment at home, away from hospital settings, avoiding central venous catheters and lower cost.<\/p>\n

The peritoneal dialysis placement can be done under general anesthesia, local anesthesia or subarachnoid anesthesia. The choice of the anesthetic technique depends on the risk stratification performed preoperatively and most of the end stage renal disease patients can be labeled as a syndromic patient, with many comorbidities associated.<\/p>\n

The transversus abdominis plane (TAP) block and the rectus sheath (RS) block are widely use for analgesia after abdominal surgery.<\/p>\n

We present the case of a patient with infected peritoneal dialysis and another one with an abdominal wall defect repair at the same time. Both were perform under truncal blocks with excellent outcomes.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: anaesthesia, kidney failure, peritoneal dialysis.<\/p>\n

RES\u00daMEN:<\/strong><\/p>\n

El n\u00famero de adultos que requiere di\u00e1lisis se encuentra en crecimiento en todo el mundo. La di\u00e1lisis peritoneal presenta diferencias en el n\u00famero de personas que lo emplean en los diferentes pa\u00edses, a pesar de los argumentos que defienden su uso, incluyendo la posibilidad de realizar el tratamiento en casa, evitar el empleo de cat\u00e9teres venosos centrales y la disminuci\u00f3n de costes.<\/p>\n

La colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter de di\u00e1lisis peritoneal puede realizarse bajo anestesia general, anestesia local o con anestesia subaracnoidea. La elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica va a depender del riesgo preoperatorio que presente el paciente, siendo elevado en el paciente con enfermedad renal terminal ya que dicho s\u00edndrome se acompa\u00f1a de numerosas comorbilidades.<\/p>\n

El bloqueo del plano transverso del abdomen, y el bloqueo de la vaina de los rectos son ampliamente empleados en la actualidad para proporcionar analgesia postoperatoria tras la cirug\u00eda abdominal.<\/p>\n

Se presenta el caso de un paciente con un cat\u00e9ter de di\u00e1lisis peritoneal infectado y otro de una mujer con un defecto de pared abdominal reparado en la misma cirug\u00eda. Ambos fueron realizados con bloqueos de pared con excelente resultado.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>anestesia, fallo renal, di\u00e1lisis peritoneal.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

La prevalencia de la enfermedad renal cr\u00f3nica se encuentra en aumento entre la poblaci\u00f3n adulta actual, as\u00ed como sus principales causas predisponentes: la diabetes, la hipertensi\u00f3n y la enfermedad vascular. Esto supone un aumento de los pacientes que requieren t\u00e9cnicas de sustituci\u00f3n renal. 1<\/p>\n

La di\u00e1lisis peritoneal supone ciertas ventajas frente a la hemodi\u00e1lisis, como puede ser un menor requerimiento de personal entrenado o de infraestructuras y un mayor n\u00famero de pacientes manejados por un mismo especialista, reduciendo los costes derivados. Por otro lado, protege la funci\u00f3n residual del ri\u00f1\u00f3n, preserva los accesos vasculares y reduce el fallo primario del injerto tras el trasplante. Pese a estos datos, la hemodi\u00e1lisis es la modalidad predominante en la mayor\u00eda de los pa\u00edses (82%). 2<\/p>\n

Las gu\u00edas de 2011 del National Institute for Health and Care Excelence (NICE) indican que la di\u00e1lisis peritoneal deber\u00eda ser ofrecida en primer lugar en aquellos pacientes con funci\u00f3n renal residual, en adultos sin comorbilidades importantes asociadas. 2<\/p>\n

La di\u00e1lisis peritoneal est\u00e1 especialmente indicada en pacientes con mieloma m\u00faltiple, dificultades en la creaci\u00f3n de una f\u00edstula, ascitis, s\u00edndrome cardio renal o infecciones cr\u00f3nicas. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a dicha t\u00e9cnica. Dentro de las contraindicaciones para la di\u00e1lisis peritoneal se encuentran las hernias de la pared abdominal, intervenciones quir\u00fargicas intraabdominales complicadas, diverticulitis recurrente o incapacidad del paciente para colaborar (demencia, retraso mental\u2026) 3<\/p>\n

La colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter para di\u00e1lisis peritoneal puede realizarse de manera abierta, laparosc\u00f3pica, peritoneosc\u00f3pica, percut\u00e1nea o guiada por escopia, no habiendo demostrado ninguna de estas modalidades su superioridad sobre las dem\u00e1s. 4 Los cat\u00e9teres m\u00e1s empleados son los Tenckhoff o sus versiones derivadas como el Oreopoulos-Zellerman. 2<\/p>\n

El manejo anest\u00e9sico para la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter peritoneal, o su retirada, depende del estado cl\u00ednico del paciente y comorbilidades. Puede optarse por el empleo de una anestesia general, o una sedaci\u00f3n asociada a anestesia locorregional, bien empleando bloqueos de la pared abdominal o anestesia subaracnoidea, siendo esta \u00faltima la m\u00e1s empleada. 4<\/p>\n

Un porcentaje cada vez m\u00e1s importante de los enfermos con enfermedad renal cr\u00f3nica presenta m\u00faltiples comorbilidades que aumentan el riesgo anest\u00e9sico, complicando su manejo perioperatorio. 3, 5 Este aumento de la morbimortalidad en pacientes sometidos a di\u00e1lisis se puede deber a una mayor incidencia de enfermedad coronaria y disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica, alteraciones hidroelectrol\u00edticas, especialmente hiperpotasemia, alteraciones de la hemostasia y disregulaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial entre otras. 6<\/p>\n

Dentro de las manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes en el enfermo con insuficiencia renal cr\u00f3nica (IRC), encontramos la hipertensi\u00f3n debido a la hipervolemia derivada de la uremia. Tambi\u00e9n suelen presentar hipertrofia ventricular izquierda y ateroesclerosis acelerada. Cl\u00e1sicamente se manifiesta como congesti\u00f3n y edema pulmonar a\u00fan en caso de no existir un volumen intravascular excesivo. Puede asociarse a un aumento de la presi\u00f3n de enclavamiento capilar intracardiaca y pulmonar. Precisan un cuidadoso manejo del volumen intraoperatorio ya que no pueden manejar correctamente un exceso de aporte de fluidos.<\/p>\n

Por otro lado, la IRC produce anemia normoc\u00edtica normocr\u00f3mica, as\u00ed como una prolongaci\u00f3n del tiempo de hemorragia por disminuci\u00f3n de la actividad del factor plaquetario, alteraciones de la agregaci\u00f3n y adhesi\u00f3n plaquetarias y alteraci\u00f3n del consumo de protrombina. 7,8<\/p>\n

Las alteraciones en la homeostasis del paciente enfermo renal, derivan en una disregulaci\u00f3n de la farmacocin\u00e9tica y farmacodinamia de la mayor\u00eda de los f\u00e1rmacos empleados en anestesia. 8 Muchos de estos f\u00e1rmacos son electrolitos d\u00e9biles, liposolubles en estado no ionizado, siendo sometidos a reabsorci\u00f3n por las c\u00e9lulas tubulares renales. Despu\u00e9s de su biotransformaci\u00f3n, se excretan por la orina como formas polares e hidrosolubles. Este modelo se cumple para la mayor\u00eda de los f\u00e1rmacos con una actividad importante sobre el sistema nervioso tanto central como perif\u00e9rico: opi\u00e1ceos, barbit\u00faricos, benzodiacepinas, derivados de las butirofenonas, ketamina, anest\u00e9sicos locales\u2026 Existen otros f\u00e1rmacos que son insolubles en l\u00edpidos o se encuentran muy ionizados en el intervalo fisiol\u00f3gico del pH, elimin\u00e1ndose sin modificaciones por la orina. Es en estos casos cuando su duraci\u00f3n de acci\u00f3n puede estar prolongada en pacientes con deterioro de la funci\u00f3n renal, incluyendo en esta categor\u00eda relajantes musculares, inhibidores de la colinesterasa, diur\u00e9ticos tiac\u00eddicos, digoxina y un gran porcentaje de los antibi\u00f3ticos. 7,8<\/p>\n

En relaci\u00f3n a los opioides, la insuficiencia renal cobra gran importancia en caso de emplear morfina o meperidina. La morfina se metaboliza principalmente en el h\u00edgado mediante conjugaci\u00f3n, generando glucur\u00f3nidos hidrosolubles que se excretan por el ri\u00f1\u00f3n. Un 40% del metabolismo se produce en el ri\u00f1\u00f3n. Por ello, los pacientes con insuficiencia renal pueden tener concentraciones elevadas de morfina 6 glucur\u00f3nido y depresi\u00f3n respiratoria potencialmente mortal. En el caso de la meperidina, produce un metabolito, la normoperidina, con efectos analg\u00e9sicos y excitatorios sobre el sistema nervioso central (SNC), con excreci\u00f3n renal, por lo que su acumulaci\u00f3n puede conducir a una situaci\u00f3n de toxicidad sobre el SNC. 9 Sin embargo la farmacolog\u00eda de los derivados del fentanilo no se encuentra apenas alterada en la insuficiencia renal, siendo una mejor opci\u00f3n en estos pacientes. Cobra especial importancia el empleo de remifentanilo, ya que su r\u00e1pido inicio y corta duraci\u00f3n permiten un adecuado ajuste de la dosis intraoperatoria, sin efecto residual posterior, siguiendo un modelo predecible en el enfermo con ERC. 10<\/p>\n

Todos los anest\u00e9sicos inhalatorios se biotransforman en cierta medida, y los productos derivados del metabolismo se eliminan casi por completo a trav\u00e9s del ri\u00f1\u00f3n, pero la reversi\u00f3n de los efectos sobre el SNC depende de la excreci\u00f3n pulmonar, por lo que no deber\u00edamos encontrar una alteraci\u00f3n de la respuesta a estos f\u00e1rmacos en pacientes con insuficiencia renal. Es importante rese\u00f1ar que los anest\u00e9sicos inhalatorios producen una disminuci\u00f3n transitoria y reversible de la funci\u00f3n renal, basada en una disminuci\u00f3n del filtrado glomerular, flujo sangu\u00edneo renal, diuresis y excreci\u00f3n urinaria de sodio, en mayor o menor medida dependiendo del f\u00e1rmaco. 11<\/p>\n

La administraci\u00f3n de propofol no afecta de forma adversa a la funci\u00f3n renal, ni en el caso de administraciones prolongadas en las que se produce un tinte verde de la orina debido a la presencia de fenoles en la misma. 12<\/p>\n

A la hora de elegir un relajante neuromuscular se debe tener en cuenta el aumento r\u00e1pido y transitorio en la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de potasio (en torno a 0.5mEq\/l) que produce la administraci\u00f3n de succinilcolina. Un aumento exagerado es particularmente peligroso en pacientes ur\u00e9micos con hiperpotasemia previa, por lo que se desaconseja su uso salvo que se haya realizado di\u00e1lisis en las 24h previas. El potasio medido inmediato tras la di\u00e1lisis es poco fiable ya que aumenta a las pocas horas. 13<\/p>\n

Los pacientes con uremia y comorbilidades derivadas como la diabetes mellitus, tienen un mayor riesgo de broncoaspiraci\u00f3n, por lo que si se opta por una anestesia general est\u00e1 indicada la realizaci\u00f3n de una inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida.<\/p>\n

En el caso de los relajantes no despolarizantes, la insuficiencia renal conduce a una disminuci\u00f3n de la eliminaci\u00f3n del f\u00e1rmaco o de sus metabolitos v\u00eda renal, o de la actividad de las enzimas encargadas de su metabolismo. Esto da lugar a un aumento de la duraci\u00f3n del tiempo de acci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos. 7<\/p>\n

Los inhibidores de la colinesterasa como neostigmina, piridostigmina y edrofonio en pacientes normales, an\u00e9fricos y trasplantados renales no presentan diferencias importantes entre los tres f\u00e1rmacos. La excreci\u00f3n renal tiene mucha importancia para su eliminaci\u00f3n, aproximadamente el 50% de la neostigmina y el 70% de la piridostigmina y el edrofonio se excretan por la orina. Por \u00faltimo, el uso de sugammadex en pacientes con nefropat\u00eda es cuestionable y no se recomienda en caso de insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina por debajo de 30ml\/min. 7<\/p>\n

En el caso de la anestesia locorregional, no se han demostrado alteraciones notables en la farmacocin\u00e9tica de los anest\u00e9sicos locales en pacientes con ERC. Sin embargo, debemos tener precauci\u00f3n a la hora de realizar t\u00e9cnicas de bloqueo espinal tanto intra como extradural por el riesgo de coagulopat\u00eda que presentan estos pacientes, lo cual podr\u00eda derivar en hematoma y compresi\u00f3n medular. Como complemento, es preferible optar por medicaciones sedantes de inicio r\u00e1pido y corta duraci\u00f3n, que permitan una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n. 7<\/p>\n

El empleo de la anestesia locorregional nos permite evitar una anestesia general en pacientes con m\u00faltiples comorbilidades, as\u00ed como la necesidad de emplear diversos f\u00e1rmacos con diferentes alteraciones del metabolismo y\/o la excreci\u00f3n. Proporciona una mayor analgesia postoperatoria, que reduce la necesidad de rescates, particularmente el empleo de opioides. En contra, se sit\u00faan las alteraciones de la hemostasia en el paciente ur\u00e9mico, as\u00ed como el posible efecto residual de la heparina en el caso de pacientes ya sometidos a di\u00e1lisis. Tambi\u00e9n se debe tener en cuenta una posible disminuci\u00f3n de los niveles de bicarbonato s\u00e9ricos, que podr\u00edan retrasar el inicio de los anest\u00e9sicos locales. 7,14<\/p>\n

Los anest\u00e9sicos locales habitualmente empleados en los bloqueos regionales corresponden al grupo amida (dibuca\u00edna, lidoca\u00edna, mepivaca\u00edna, priloca\u00edna, bupivaca\u00edna, etidoca\u00edna, ropivaca\u00edna y levobupivaca\u00edna). Se metabolizan principalmente en el h\u00edgado, por enzimas del grupo P-450 mediante la N-desalquilaci\u00f3n seguido de hidr\u00f3lisis. Los metabolitos resultantes se eliminan principalmente por v\u00eda renal. La eliminaci\u00f3n urinaria de f\u00e1rmaco no metabolizado es inferior al 5%.<\/p>\n

Seg\u00fan un estudio realizado por Ji Li et al, en el que se comparan el empleo del bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) con 20 mL de ropivaca\u00edna al 0,5% junto a un bloqueo de los rectos del abdomen con 10 mL de ropivaca\u00edna al 0,5%, ambos ecoguiados, versus anestesia subaracnoidea con 3 mL de ropivaca\u00edna hiperbara, no se hallaron diferencias en la calidad de la anestesia intraoperatoria, la satisfacci\u00f3n del cirujano o las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios, pero s\u00ed una reducci\u00f3n del tiempo de estancia en cuidados postoperatorios o necesidad de drogas vasoactivas intraoperatorias, as\u00ed como de rescates analg\u00e9sicos postoperatorios en aquellos sometidos a dichos bloqueos. 4<\/p>\n

Jabbour et al proponen un abordaje diferente, basado en la anestesia local de la zona de la intervenci\u00f3n con mepivaca\u00edna al 1% empleando una sedaci\u00f3n con remifentanilo en perfusi\u00f3n continua. Proponen as\u00ed disminuir el tiempo de la intervenci\u00f3n evitando realizar un bloqueo ecoguiado previo, si bien es cierto que la anestesia local por s\u00ed misma no es suficiente y precisa complementarse con medicaci\u00f3n sedante. 3<\/p>\n

Pese a la aceptaci\u00f3n generalizada del bloqueo TAP como principal opci\u00f3n analg\u00e9sica para la colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter peritoneal, Xiao-juan Jiang et al proponen la posible ineficacia de este bloqueo por no cubrir por completo el territorio anat\u00f3mico correspondiente a la salida de dicho cat\u00e9ter, ni el peritoneo, estando inervado por las ramas cut\u00e1neas laterales y anteriores de los nervios som\u00e1ticos, y el TAP \u00fanicamente bloquea las ramas cut\u00e1neas anteriores. Para ello, proponen complementar con un bloqueo paravertebral en el lado intervenido, a nivel de T10-T11, con 20 mL de ropivaca\u00edna 0.25%, cubriendo no solo la piel y m\u00fasculos de t\u00f3rax y abdomen, sino tambi\u00e9n el peritoneo parietal debido al bloqueo simp\u00e1tico unilateral. Sin embargo, el bloqueo paravertebral tiene una gran variabilidad en cuanto al territorio sobre el cual consigue analgesia, siendo m\u00e1s dif\u00edcil de predecir que con el TAP. En ambos casos, observaron la dependencia del \u00e9xito de dichos bloqueos en funci\u00f3n del volumen de anest\u00e9sico local empleado. 15<\/p>\n

Si bien la di\u00e1lisis peritoneal va ganando importancia como opci\u00f3n terap\u00e9utica en pacientes seleccionados, debido a los beneficios econ\u00f3micos y sociales asociados, presenta riesgo de infecci\u00f3n, derivando en una posible peritonitis con graves consecuencias. Los g\u00e9rmenes causantes de esta afecci\u00f3n pueden provenir de la piel, de la manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter, el ambiente\u2026 por ello es importante un adecuado protocolo de educaci\u00f3n al paciente, enfatizando los cuidados necesarios as\u00ed como la higiene de manos antes y despu\u00e9s de su manipulaci\u00f3n. Se ha propuesto tambi\u00e9n la necesidad de recambiar el cat\u00e9ter cada 6 meses para evitar la colonizaci\u00f3n del mismo. 16<\/p>\n

La coexistencia de un defecto en la pared abdominal puede suponer una contraindicaci\u00f3n para la realizaci\u00f3n de di\u00e1lisis peritoneal, pero la reparaci\u00f3n simult\u00e1nea en el mismo acto quir\u00fargico en el cual se implanta el cat\u00e9ter, representa una opci\u00f3n segura que permite al paciente beneficiarse de dicha modalidad de tratamiento, reducir el n\u00famero de intervenciones y anestesias a las que el paciente debe someterse as\u00ed como los tiempos de hospitalizaci\u00f3n y costes para el sistema sanitario. 17<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

Caso 1:<\/u><\/p>\n

En primer lugar presentamos el caso de un var\u00f3n de 72 a\u00f1os, al\u00e9rgico al Paracetamol. Hipertenso con miocardiopat\u00eda hipertensiva, FEVI en rango de normalidad, hiperuric\u00e9mico. Enfermedad renal cr\u00f3nica estadio 5 por glomerulonefritis no biopsiada, en tratamiento renal sustitutivo desde hace 6 meses con di\u00e1lisis continuada ambulatoria. Presenta hiperplasia benigna de pr\u00f3stata y claudicaci\u00f3n neur\u00f3gena. Se encuentra en tratamiento con tamsulosina, darbepoetina, adiro 100mg, alopurinol y calcio.<\/p>\n

Acude a Urgencias por dolor abdominal generalizado, con n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Refiere tinte turbio y verdoso en el l\u00edquido peritoneal al realizar la di\u00e1lisis en domicilio. No presenta fiebre.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica se objetiva abdomen blando y depresible, doloroso en fosa iliaca derecha con peritonismo. En la anal\u00edtica destaca elevaci\u00f3n de PCR (27 mg\/dl) y procalcitonina (10.02 ng\/ml), sin leucocitosis pero con neutrofilia. Presenta un Filtrado Glomerular Estimado (CDK EPI) de 10ml\/min\/1.73m2, con creatinina de 4.82 mg\/dl.<\/p>\n

Se decide intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente con retirada de cat\u00e9ter infectado, para lo que se realiza un bloqueo del plano transverso del abdomen ecoguiado con 7 ml de mepivaca\u00edna al 1% y 7 ml de levobupivaca\u00edna al 0.125% en el lado izquierdo del paciente. Como medicaci\u00f3n endovenosa se administra \u00fanicamente un bolo de 3 mg de propofol coincidiendo con el momento de la extracci\u00f3n del cat\u00e9ter. El paciente permanece en respiraci\u00f3n espont\u00e1nea, aport\u00e1ndole ox\u00edgeno mediante gafas nasales a 2litros.<\/p>\n

En el postoperatorio inmediato el paciente no refiere dolor, con una Escala Visual Anal\u00f3gica (EVA) 1\/10 en las primeras 24h sin precisar analgesia. Tras completar tratamiento antibi\u00f3tico el paciente es dado de alta al domicilio sin incidencias.<\/p>\n

Durante el ingreso, se canaliza vena yugular derecha para continuar con di\u00e1lisis y el paciente es remitido para valoraci\u00f3n de trasplante renal.<\/p>\n

Figura 1: cat\u00e9ter de di\u00e1lisis peritoneal infectado. (ver anexo)<\/p>\n

Figura 2: bloqueo del plano transverso del abdomen (ver anexo)<\/p>\n

Caso 2:<\/u><\/p>\n

En segundo lugar presentamos el caso de una mujer de 73 a\u00f1os, sin alergias conocidas. Antecedente de consumo perjudicial de alcohol, miocardiopat\u00eda dilatada secundaria, con una FEVI del 35%. Diabetes tipo II, hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia y enfermedad renal cr\u00f3nica estadio 5 por nefropat\u00eda hipertensiva cr\u00f3nica en situaci\u00f3n de predi\u00e1lisis. En tratamiento con amlodipino, doxazosina, carvedilol, furosemida, atorvastatina, insulina glargina, repaglinida, linagliptida y paricalcitol.<\/p>\n

Se programa para hernioplastia umbilical y colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter de di\u00e1lisis peritoneal en la misma intervenci\u00f3n. Un mes antes de dicha cirug\u00eda la paciente precisa ser ingresada en Unidad de Cuidados Intensivos por insuficiencia cardiaca izquierda y deterioro de la FEVI, en contexto de modificaci\u00f3n de tratamiento con sacubitrilo\/valsart\u00e1n por su insuficiencia renal.<\/p>\n

Al ingreso para la intervenci\u00f3n, presenta Filtrado Glomerular Estimado (CKD-EPI) 10 ml\/min\/1,73m2, creatinina de 4.19 mg\/dl, sin alteraciones i\u00f3nicas.<\/p>\n

Para realizar la intervenci\u00f3n se realiza un bloqueo de los rectos del abdomen, ecoguiado, con 15 ml de levobupivaca\u00edna 0.25% de manera bilateral. Tras ello, se administran un total de 90 mg de propofol repartido en varios bolos durante la intervenci\u00f3n, manteniendo a la paciente en respiraci\u00f3n espont\u00e1nea y con gafas nasales a 2 litros. La cirug\u00eda se realiza mediante una incisi\u00f3n de 3 cm periumbilical, por donde se repara la hernia y se coloca el cat\u00e9ter peritoneal.<\/p>\n

En el postoperatorio inmediato, se administra paracetamol 650mg v\u00eda oral como \u00fanico complemento analg\u00e9sico, manteniendo un EVA 2\/10 durante las 6h de observaci\u00f3n. Tras ello es dada de alta a domicilio en r\u00e9gimen de cirug\u00eda ambulatoria.<\/p>\n

Figura 3: bloqueo de la vaina de los rectos (ver anexo)<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

El bloqueo del plano transverso del abdomen y el de la vaina de los rectos del abdomen representan una alternativa v\u00e1lida para la colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter de di\u00e1lisis peritoneal o su retirada en caso de infecci\u00f3n, frente a las alternativas cl\u00e1sicas como la anestesia subaracnoidea o la anestesia general.<\/p>\n

El paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica representa un reto anest\u00e9sico, con un elevado riesgo perioperatorio debido a sus m\u00faltiples comorbilidades, como son el riesgo aumentado de broncoaspiraci\u00f3n, o las alteraciones hidroelectrol\u00edticas o cardiovasculares. De igual manera, los bloqueos sobre el neuroeje tienen un riesgo mayor de provocar hematoma y compresi\u00f3n medular derivado de las alteraciones de la coagulaci\u00f3n que presentan.<\/p>\n

Por ello, la anestesia locorregional representa ventajas como una mayor estabilidad hemodin\u00e1mica, con menor necesidad de aporte de l\u00edquidos que pueden ser dif\u00edcilmente manejados por estos pacientes, y una analgesia duradera en el postoperatorio, reduciendo el empleo de f\u00e1rmacos como rescate, especialmente los opioides.<\/p>\n

Como complemento, puede emplearse una sedaci\u00f3n con f\u00e1rmacos cuyo efecto y eliminaci\u00f3n no se encuentren alterados en la insuficiencia renal, como el propofol o el remifentanilo, suponiendo una ventaja aquellos con un inicio precoz de acci\u00f3n y de corta duraci\u00f3n.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Lai S, Amabile MI et Peritoneal dialysis in older adults. Evaluation of clinical, nutritional, metabolic outcomes and quality of life. Medicine 2018; 97: 35.<\/li>\n
  2. Briggs V, Davies S, Wilkie International variations in peritoneal dialysis utilization and implications for practices. Am J Kidney Dis 2019; 74(1): 101-110.<\/li>\n
  3. Jabbour E, F\u00fctterer C et al. Implantation of a peritoneal dialysis catheter in patients with ESRD using local anesthesia and PLoS ONE 2021; 16 (11): e0.259351.<\/li>\n
  4. Li J, Guo W et al. Ultrasound-guided unilateral transversus abdominis plane combined with rectus sheath block versus subarachnoid anaesthesia in patients undergoing peritoneal dialysis catheter surgery: a randomized prospective controlled trial. Journal of Pain Research 2020; 13: 2279-2287.<\/li>\n
  5. Kellerman Perioperative care of the renal patient. Arch Intern Med 1994; 154: 1674<\/li>\n
  6. Ahmed J, Weisberg Hyperkalemia in dyalisis patients. Semin Dial 2001; 14:348.<\/li>\n
  7. M Gropper. Miller. Anestesia. 9\u00ba ed. Espa\u00f1a: Elsevier; 2021. Cap\u00edtulo 32, implicaciones anest\u00e9sicas de las enfermedades concurrentes; p1043-46.<\/li>\n
  8. Shafer SL. The pharmacology of anesthetic drugs in elderly patients. Anesthesiol Clin North America. 2000; 18:1<\/li>\n
  9. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage 2004; 28:497.<\/li>\n
  10. Hoke JF, Shlugman D et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy Anesthesiology 1997; 87:533.<\/li>\n
  11. Conzen PF, Kjarasch ED et at. Low-flow sevoflurane compared with low-flow isoflurane anesthesia with stable renal Anesthesiology 2002; 97:578.<\/li>\n
  12. Ickx B, Cockshott ID et Propofol infusion for induction and maintenance of anaesthesia in patients with end-stage renal disease. Br J Anaesth 1998; 81:854.<\/li>\n
  13. Thapa S. Brull SJ. Succinylcoline-induced hyperkalemia in patients with renal failure: an old question Anesth Analg 2000; 91:237.<\/li>\n
  14. Jalal DI, Chonchol M et al. Disorders of hemostasis associated with chronic kidney Semin Thromb Hemost 2010; 36-44.<\/li>\n
  15. Jiang X, Li Z et Comparison of single-injection ultrasound-guided thoracic paravertebral block with transversus abdominis plane block in peritoneal dialysis catheter implantations: a randomized controlled trial. Trials 2021; 22: 266.<\/li>\n
  16. Rodrigues A, Maciel M. Peritoneal dialysis infections: an apportunity for improvement. American Journal of Infection Control 2014; 42: 1016-8.<\/li>\n
  17. Sodo M, Bracale U et al. Simultaneous abdominal wall defect repair and Tecnkhoff catheter placement in candidates for peritoneal dialysis. J Nephrol 2016; 29:699-702.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n Autora principal: Nerea Ruiz Andr\u00e9s Vol. XVII; n\u00ba 4; 159<\/p>\n","protected":false},"author":1114,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,152],"tags":[2646,14196,692,1303,5523,4959,11165],"class_list":["post-65905","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-nefrologia","tag-anestesia","tag-anestesia-locorregional","tag-caso-clinico","tag-dialisis","tag-dialisis-peritoneal","tag-enfermedad-renal-cronica","tag-fallo-renal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAnestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n Autora principal: Nerea Ruiz Andr\u00e9s Vol.\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Nerea Ruiz Andr\u00e9s\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"16 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/\"},\"author\":{\"name\":\"Nerea Ruiz Andr\u00e9s\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/e55a3859392c7dbb8bd493b988a8b0c6\"},\"headline\":\"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n\",\"datePublished\":\"2022-02-28T08:49:57+00:00\",\"dateModified\":\"2024-04-18T06:56:33+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/\"},\"wordCount\":3888,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"anestesia\",\"anestesia locorregional\",\"caso cl\u00ednico\",\"di\u00e1lisis\",\"di\u00e1lisis peritoneal\",\"enfermedad renal cr\u00f3nica\",\"fallo renal\"],\"articleSection\":[\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"Nefrolog\u00eda\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/\",\"name\":\"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2022-02-28T08:49:57+00:00\",\"dateModified\":\"2024-04-18T06:56:33+00:00\",\"description\":\"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n Autora principal: Nerea Ruiz Andr\u00e9s Vol.\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/e55a3859392c7dbb8bd493b988a8b0c6\",\"name\":\"Nerea Ruiz Andr\u00e9s\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/11030\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n","description":"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n Autora principal: Nerea Ruiz Andr\u00e9s Vol.","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Nerea Ruiz Andr\u00e9s","Tiempo de lectura":"16 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/"},"author":{"name":"Nerea Ruiz Andr\u00e9s","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/e55a3859392c7dbb8bd493b988a8b0c6"},"headline":"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n","datePublished":"2022-02-28T08:49:57+00:00","dateModified":"2024-04-18T06:56:33+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/"},"wordCount":3888,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["anestesia","anestesia locorregional","caso cl\u00ednico","di\u00e1lisis","di\u00e1lisis peritoneal","enfermedad renal cr\u00f3nica","fallo renal"],"articleSection":["Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","Nefrolog\u00eda"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/","name":"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2022-02-28T08:49:57+00:00","dateModified":"2024-04-18T06:56:33+00:00","description":"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n Autora principal: Nerea Ruiz Andr\u00e9s Vol.","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-locorregional-en-el-paciente-con-enfermedad-renal-cronica-cuando-la-anestesia-general-no-es-una-opcion\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica. Cuando la anestesia general no es una opci\u00f3n"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/e55a3859392c7dbb8bd493b988a8b0c6","name":"Nerea Ruiz Andr\u00e9s","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/11030\/"}]}},"views":4804,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/65905","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1114"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=65905"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/65905\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":76566,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/65905\/revisions\/76566"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=65905"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=65905"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=65905"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}