{"id":65965,"date":"2012-11-27T10:19:44","date_gmt":"2012-11-27T09:19:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65965"},"modified":"2022-03-07T10:30:56","modified_gmt":"2022-03-07T09:30:56","slug":"caso-clinico-trastornos-del-espectro-autista-o-esquizofrenia-infantil-un-diagnostico-controvertido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-trastornos-del-espectro-autista-o-esquizofrenia-infantil-un-diagnostico-controvertido\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico. Trastornos del espectro autista o esquizofrenia infantil. Un diagn\u00f3stico controvertido"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico. Trastornos del espectro autista o esquizofrenia infantil. Un diagn\u00f3stico controvertido<\/strong><\/span><\/p>\n

Isabel S\u00e1nchez Lorenzo (Psiquiatra), Soraya Geijo Uribe (Psiquiatra), Carlos \u00cdmaz Roncero (Psiquiatra).<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

Objetivos: Diagn\u00f3stico diferencial entre Trastornos del Espectro Autista y Esquizofrenia.<\/p>\n

M\u00e9todos: Se expone el caso de un joven de 16 a\u00f1os con antecedentes psiqui\u00e1tricos desde los 5 a\u00f1os de edad. Se revisa la evoluci\u00f3n del mismo a lo largo del tiempo, as\u00ed como los diagn\u00f3sticos recibidos.<\/p>\n

Resultados: Se establece el diagn\u00f3stico inicial de Trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) y Trastorno generalizado del desarrollo no especificado en paciente con importantes dificultades en la interacci\u00f3n social. La evoluci\u00f3n cl\u00ednica posterior, con presencia de s\u00edntomas psic\u00f3ticos, comportamiento desorganizado y deterioro cognitivo, permiten realizar el diagn\u00f3stico de Esquizofrenia Desorganizada en la adolescencia.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n: El diagn\u00f3stico diferencial entre Trastornos del Espectro Autista y Esquizofrenia es complicado en los primeros a\u00f1os vida. Solamente la evoluci\u00f3n posterior, con la aparici\u00f3n de s\u00edntomas psic\u00f3ticos propiamente dichos, permitir\u00e1 un diagn\u00f3stico de certeza. En la literatura se han comparado los s\u00edntomas de diferentes tipos de esquizofrenia con los Trastornos del Espectro Autista y se ha observado que comparten rasgos, especialmente con la esquizofrenia hebefr\u00e9nica o desorganizada.<\/p>\n

Palabras Clave: Trastornos del Espectro Autista, Esquizofrenia, Mentalizaci\u00f3n, Interacci\u00f3n social, Esquizofrenia Desorganizada.<\/p>\n

ABSTRACT <\/strong><\/p>\n

Objetive: Differential diagnosis between Autistic Spectrum Disorder and Schizophrenia.<\/p>\n

Methods: The case of a sixteen-year old boy who presents psychiatric antecedents since he was 5 years old is presented. His clinical evolution and the different diagnoses are revised.<\/p>\n

Results: A patient with difficulties in social interaction was diagnosed of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Pervasive Developmental Disorders Not specified some years ago. Later the subsequent clinical evolution with presence of psychotic symptoms, disorganized behavior and cognitive deterioration made it possible to carry out the diagnosis of Schizophrenia Disorganized in his adolescence.<\/p>\n

Conclusion: The differenctial diagnosis between Autistic Spectrum Disorders and Schizophrenia is complicated in the first years of life. Only the later evolution, with the presence of psychotic symptoms in strict sense, will make it possible to define a diagnosis of certainty. The symptoms of different types of schizophrenia have been compared in the literature with Autistic Spectrum Disorder, and it has been observed that they are very similar, specially, with the schizophrenia, disorganized subtype.<\/p>\n

Keywords: Autistic Spectrum Disorder, Schizophrenia, Theory of mind, Social interaction, schizophrenia disorganized.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los trastornos del espectro autista (TEA) y la esquizofrenia son dif\u00edciles de distinguir en los primeros a\u00f1os de vida. La esquizofrenia aparecida antes de los 5 a\u00f1os tiene rasgos extremadamente comunes con los trastornos generalizados del desarrollo y solamente la evoluci\u00f3n posterior, con la aparici\u00f3n de s\u00edntomas psic\u00f3ticos propiamente dichos, permitir\u00e1 un diagn\u00f3stico de certeza. De hecho, antes de los tres a\u00f1os de edad el diagn\u00f3stico diferencial es muy improbable. A medida que el ni\u00f1o va creciendo, m\u00e1s se va pareciendo la cl\u00ednica de la esquizofrenia a la del adulto por la presencia de s\u00edntomas psic\u00f3ticos, como pueden ser ideas delirantes, alucinaciones, incoherencia asociativa y afectividad embotada, entre otros. Otro criterio diagn\u00f3stico es el deterioro en las relaciones, que pueden ser sociales, de los estudios y del cuidado personal, caracter\u00edstica que tambi\u00e9n comparte con los trastornos del espectro autista (TEA) (1).<\/p>\n

Se presenta el caso de un var\u00f3n de 16 a\u00f1os con antecedentes de seguimiento en las consultas de Psiquiatr\u00eda Infantojuvenil desde los 5 a\u00f1os de edad. Se revisa la evoluci\u00f3n del mismo a lo largo del tiempo as\u00ed como los distintos diagn\u00f3sticos recibidos.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n

Var\u00f3n de 16 a\u00f1os en seguimiento en las consultas de Psiquiatr\u00eda Infantojuvenil desde los 5 a\u00f1os de edad, cuando los padres consultan porque le encuentran muy inquieto y con problemas de atenci\u00f3n en el colegio. Repite las mismas palabras de forma reiterativa y llama la atenci\u00f3n la dificultad que presenta en la relaci\u00f3n con los dem\u00e1s, sobre todo con iguales.<\/p>\n

Antecedentes personales:<\/p>\n

Embarazo normal, parto a t\u00e9rmino, vaginal. Peso al nacimiento: 3kg. Lactancia materna durante el primer a\u00f1o. Buena adaptaci\u00f3n a los cambios alimenticios. Desarrollo psicomotor: sedestaci\u00f3n: 6 meses, deambulaci\u00f3n: 12 meses. Lenguaje: primeras palabras a los 18 meses, con buena progresi\u00f3n. Control de esf\u00ednteres: 3 a\u00f1os. Lateralidad: diestro. Hijo \u00fanico. Sin antecedentes familiares psiqui\u00e1tricos.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n de la enfermedad:<\/p>\n

Se establece el diagn\u00f3stico inicial de Trastorno por D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n e Hiperactividad (TDAH) con subsiguiente tratamiento con metilfenidato. La evoluci\u00f3n posterior muestra un empeoramiento del cuadro, presentando mayor inquietud y conductas autoagresivas. Sus dificultades comunicativas van siendo cada vez m\u00e1s llamativas, en ocasiones hace referencia a cosas irrelevantes o intervenciones en momentos inadecuados y no parece entender el lenguaje ir\u00f3nico.<\/p>\n

El comportamiento social contin\u00faa desvi\u00e1ndose cada vez m\u00e1s de las pautas normales de desarrollo social de los otros ni\u00f1os de edad similar. No comprende las reglas b\u00e1sicas para participar con los otros en el juego coordinado. Aunque presenta cierto componente obsesivoide en un discurso repetitivo y a veces incluso pedante, no presenta intereses restringidos ni estereotipias motoras. A pesar de que sus habilidades manipulativas se ven muy limitadas por la torpeza en la ejecuci\u00f3n, no existe retraso en el desarrollo psicomotor. Por ello se establece el diagn\u00f3stico provisional de Trastorno generalizado del desarrollo no especificado, dada la falta de criterios para el diagn\u00f3stico de S\u00edndrome de Asperger. Se instaura tratamiento con Risperidona 1,5 mg \/24 horas con buena tolerancia y respuesta al mismo. No obstante, progresivamente a lo largo de los a\u00f1os se observa un comportamiento cada vez m\u00e1s ap\u00e1tico y desorganizado, reconociendo adem\u00e1s una mala adherencia al tratamiento.<\/p>\n

A los 14 a\u00f1os presenta el primero de 4 ingresos en la Unidad de Agudos de Psiquiatr\u00eda Infantojuvenil con diagn\u00f3stico inicial de psicosis no especificada, no pudi\u00e9ndose completar el estudio por petici\u00f3n de alta voluntaria parental. Tres meses despu\u00e9s reingresa con un empeoramiento progresivo que se concreta en que el paciente cada vez est\u00e1 m\u00e1s ab\u00falico, cuesta que haga cualquier tipo de tarea; as\u00ed, aunque ya hab\u00eda abandonado la escolarizaci\u00f3n y pasaba todo el tiempo en casa, al menos antes ayudaba a hacer alguna tarea dom\u00e9stica y sal\u00eda gustoso de paseo con el padre. Presenta conductas bizarras como levantarse en mitad de la noche y empezar a cocer huevos en la cocina sin que se sepa qu\u00e9 finalidad tiene esta conducta.<\/p>\n

En los d\u00edas previos al ingreso ha empezado a decir que \u201cel tiempo y el espacio no coinciden\u201d. Explica que es como si \u00e9l a la vez que escucha a alguien que est\u00e1 hablando es como si estuviera en un sitio diferente en el que est\u00e1 y tiene la sensaci\u00f3n de que eso ya lo ha escuchado antes \u201ccuando estoy en un sitio me parece que a\u00fan no he entrado, como si estuviera fuera\u201d. Tambi\u00e9n ha notado que \u00faltimamente le insertan ideas que antes no ten\u00eda y est\u00e1 convencido de que los dem\u00e1s pueden escuchar su pensamiento y que \u00e9l mismo puede adivinar el de los dem\u00e1s. Cuando se mira al espejo a veces no se reconoce: \u201ces como si tuviera dos personas en m\u00ed mismo\u201d. Desde hace unos meses expresa el deseo de ser chica y quiere dejarse el pelo largo y pintarse las u\u00f1as, pero dice sentirse atra\u00eddo por las mujeres (aunque nunca ha tenido una relaci\u00f3n de proximidad con ninguna de ellas).<\/p>\n

En los ingresos que se suceden posteriormente se acent\u00faan el retraimiento social, la inactividad y el aplanamiento afectivo. Persiste la referida \u201casincron\u00eda tiempo-espacio\u201d, a lo que a\u00f1ade la preocupaci\u00f3n de \u201cno poder diferenciar entre mentira y verdad\u201d. Desde el \u00faltimo ingreso adem\u00e1s ha comenzado a fumar, busca informaci\u00f3n sobre marcas de tabaco poco frecuentes y se queda mirando fascinado los escaparates de los estancos. Generalmente siempre compra puros, pero de marcas poco comerciales. Con sus padres tiene buena relaci\u00f3n, pero le molesta que miren sus cosas y reacciona de manera suspicaz ante situaciones de este tipo.<\/p>\n

\"autismo_esquizofrenia_infantil\/escritura_grafologia\"<\/p>\n

Figura 1: Escrito del paciente realizado en su \u00faltimo ingreso.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n psicopatol\u00f3gica:<\/p>\n

Biotipo p\u00edcnico, aspecto algo descuidado. Abordable aunque escasamente colaborador, siendo el contacto con \u00e9l en ocasiones algo distante. Discurso desorganizado con tono de voz muy bajo y tiempo de latencia prolongado, dando muy pocos detalles. Actitud pueril y tendencia al ensimismamiento. Disminuci\u00f3n de los movimientos espont\u00e1neos y facies hipom\u00edmica. Presenta s\u00edntomas de primer rango de Schneider, despersonalizaci\u00f3n, inserci\u00f3n y lectura del pensamiento. Comportamiento desorganizado acompa\u00f1ado de conductas bizarras. Ideaci\u00f3n delirante escasamente estructurada sobre su deseo de ser chica. Refiere haber tenido ocasionalmente alguna experiencia de posibles alucinaciones auditivas. Apat\u00eda y tendencia al aislamiento social.<\/p>\n

Pruebas psicom\u00e9tricas:<\/p>\n

Test de inteligencia de Weschsler para ni\u00f1os WISC-IV: realizado a los 8 a\u00f1os y 3 meses, 12 a\u00f1os y 6 meses y 16 a\u00f1os. Se aprecia importante deterioro cognitivo a lo largo de su evoluci\u00f3n (Tabla 1).
\nTest Guest\u00e1ltico visomotor de Bender: PD 94.
\nCuestionario de Personalidad para adolescentes (HSPQ): ajuste-ansiedad=80; introversi\u00f3n-extroversi\u00f3n=54; calma-excitabilidad=50; dependencia-independencia=50.<\/p>\n

8 a\u00f1os y 3 meses – 12 a\u00f1os y 6 meses – 16 a\u00f1os<\/p>\n

CIT 104 \u2013 101 – 82
\nComprensi\u00f3n verbal 109 \u2013 101 – 83
\nRazonamiento P. 100 \u2013 97 – 97
\nMemoria de Trabajo 130 \u2013 122 – 110
\nVelocidad de Procesamiento 100 \u2013 91 – 62<\/p>\n

Tabla 1: Test de inteligencia de Weschsler para ni\u00f1os WISC-IV: evoluci\u00f3n con importante deterioro cognitivo.<\/p>\n

Exploraciones complementarias:
\nPANSS: 143; SAPS: 43 y SANS: 48.
\nRMN: Normal.
\nElectroencefalograma (EEG): Normal. Trazado formado por una actividad theta fronto-central a 6-7 Hz y de 30-40 uV de amplitud; en regiones posteriores, se registra una actividad alfa a 8-9 Hz y de hasta 50 uV de amplitud.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico (DSM-IV TR):<\/p>\n

Dada la evoluci\u00f3n cl\u00ednica presentada por el paciente en los \u00faltimos a\u00f1os cumple criterios para realizar el diagn\u00f3stico de: Eje I: F20.1 Esquizofrenia Hebefr\u00e9nica. Eje II: Capacidad intelectual l\u00edmite. Eje III: Sobrepeso. Eje IV: Problemas relativos a la ense\u00f1anza. Eje V: EEAG 55.<\/p>\n

Tratamiento:<\/p>\n

Tras recibir tratamiento con diversos antipsic\u00f3ticos sin clara mejor\u00eda, se inicia tratamiento con clozapina. Sigue en primer plano la psicopatolog\u00eda de s\u00edntomas negativos, pero el contacto es m\u00e1s cercano y se muestra m\u00e1s expresivo.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

A pesar de la separaci\u00f3n en 1970 de ambas entidades diagn\u00f3sticas, la diferenciaci\u00f3n entre s\u00edntomas del espectro autista y esquizofrenia infantil todav\u00eda en la actualidad puede ser muy complicada y compleja, no s\u00f3lo por malinterpretar comportamientos aut\u00edsticos como psicosis, sino tambi\u00e9n por las deficiencias que comparten estos ni\u00f1os en cuanto a la verbalizaci\u00f3n de sentimientos y de lo que les ocurre (2).<\/p>\n

Mientras que emp\u00edricamente est\u00e1n m\u00e1s estudiadas las alteraciones en la Teor\u00eda de la mente en los trastornos del espectro autista (TEA) (3), los actuales datos son mucho m\u00e1s ambiguos en lo que concierne a los trastornos esquizofr\u00e9nicos. No obstante, cl\u00ednicamente es obvio que tanto los s\u00edntomas de primer rango de Schneider como el d\u00e9ficit en habilidades sociales, presente tambi\u00e9n en los trastornos del espectro autista (TEA), sugieren que la capacidad de mentalizaci\u00f3n est\u00e1 comprometida. Esto explica la dificultad para identificar tambi\u00e9n los sentimientos de los dem\u00e1s y los mensajes sociales dentro de las interacciones.<\/p>\n

En la literatura se han comparado los s\u00edntomas de diferentes tipos de esquizofrenia con los trastornos del espectro autista (TEA) y se ha observado que comparten rasgos, especialmente, con la esquizofrenia hebefr\u00e9nica o desorganizada. Este subtipo de esquizofrenia cr\u00f3nica se caracteriza por un inicio temprano, graves problemas de interacci\u00f3n social y peor pron\u00f3stico (4). Hace d\u00e9cadas ya se reconoci\u00f3 que estos pacientes a menudo sufren una notable disminuci\u00f3n a nivel cognitivo con el llamado \u201cpensamiento operatorio\u201d t\u00edpico de pacientes con contenidos desestructurados en el funcionamiento mental (5). Dada la influencia de las emociones en los procesos cognoscitivos, el aplanamiento afectivo y los s\u00edntomas negativos juegan un papel importante en la negligencia social que sufren estos pacientes (6).<\/p>\n

Para diferenciar la Esquizofrenia de inicio precoz del TEA se requiere una meticulosa exploraci\u00f3n de la historia del desarrollo y de los patrones aut\u00edsticos (comunicaci\u00f3n, interacci\u00f3n social y comportamientos e intereses restringidos y estereotipados). Existen una serie de variantes cl\u00ednicas relevantes en el proceso de diagn\u00f3stico diferencial de nuestro paciente que s\u00f3lo la evoluci\u00f3n posterior ha permitido observar. La presencia de genuinas interpretaciones delirantes y posibles alucinaciones indican m\u00e1s la presencia de un trastorno esquizofr\u00e9nico que un TEA (1). Aunque a veces en el S\u00edndrome de Asperger se pueden observar s\u00edntomas psic\u00f3ticos en la adolescencia, estos pacientes no evolucionan hacia un d\u00e9ficit cognitivo, tan evidente en nuestro caso, sino m\u00e1s bien hacia la estabilidad. La disfunci\u00f3n social grave central en el S\u00edndrome de Asperger constituye un d\u00e9ficit primario en la capacidad innata de socializaci\u00f3n, y no una deficiencia secundaria fruto de la experiencia psic\u00f3tica, pero en nuestro paciente parece que la deficiencia social es un signo precoz y permanente, aunque s\u00ed intensificado con el tiempo. La mala respuesta cl\u00ednica inicial al tratamiento con metilfenidato es un signo que apoya el diagn\u00f3stico tanto de trastornos del espectro autista (TEA) como de Esquizofrenia, y contribuye a descartar el diagn\u00f3stico de Trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH).<\/p>\n

Es necesario tener un conocimiento de las alteraciones del desarrollo y de la amplia variedad de manifestaciones del Espectro Autista para el correcto diagn\u00f3stico diferencial con la esquizofrenia. Para ello, la entrevista exhaustiva y detallada a los padres y cuidadores acerca del comportamiento del ni\u00f1o proporcionar\u00e1 una buena fuente de informaci\u00f3n. En cualquier caso, ser\u00e1 la evoluci\u00f3n cl\u00ednica posterior la determinante para el diagn\u00f3stico definitivo (7).<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

1. American Psychiatric Association. (1994). Diag1. nostic and stadistical manual of mental disorder (4th ed.), Washitngton, DC, Autghor.
\n2. Volkmar, F. R., & Cohen, D. J. Comorbid association of autism and schizophrenia. American Journal of Psychiatry 1991; 148: 1705-1707.
\n3. Baron- Cohen, S. (1995). Mindblindness: An Es3. say on Autism and Theroy of Mind Bradford\/MIT Press, Cambridge, MA.
\n4. Skokauskas N, Gallagner L. Psychosis, Affective 4. Disorder and Anxiety in Autistic Spectrum Disorder: Prevalence and Nosological Considerations. Psychopathology 2010; 43 :8-16.
\n5. Konstantareas MM, Hewitt T: Autistic disorder and 5. Schizophrenia: diagnostic overlap. J Autism Dev Disord 2001; 31: 19-28.
\n6. Br\u00fcne M. Theroy of mind and the role of IQ in chro6. nic disorganized schizophrenia. Schizophrenia Reseach 2003; 60: 57-64.
\n7. Kaplan, R. & Tanguay, P. (2002). Development of 7. psychotic thingking. In M. Lewis (Ed.), Child and adolescent psychiatriy. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico. Trastornos del espectro autista o esquizofrenia infantil. Un diagn\u00f3stico controvertido Isabel S\u00e1nchez Lorenzo (Psiquiatra), Soraya Geijo Uribe (Psiquiatra), Carlos \u00cdmaz Roncero (Psiquiatra). RESUMEN Objetivos: Diagn\u00f3stico diferencial entre Trastornos del Espectro Autista y Esquizofrenia.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[191],"tags":[692,1905,9307,15687,15356,12863,6888],"class_list":["post-65965","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-psiquiatria","tag-caso-clinico","tag-esquizofrenia","tag-esquizofrenia-desorganizada","tag-esquizofrenia-infantil","tag-interaccion-social","tag-mentalizacion","tag-trastornos-del-espectro-autista","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nCaso cl\u00ednico. 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