{"id":65986,"date":"2022-03-08T09:29:59","date_gmt":"2022-03-08T08:29:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65986"},"modified":"2024-04-18T08:50:30","modified_gmt":"2024-04-18T06:50:30","slug":"ascitis-a-tension-como-manifestacion-de-una-cirrosis-hepatica-descompensada-presentacion-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ascitis-a-tension-como-manifestacion-de-una-cirrosis-hepatica-descompensada-presentacion-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Ascitis a tensi\u00f3n como manifestaci\u00f3n de una cirrosis hep\u00e1tica descompensada. Presentaci\u00f3n de un caso"},"content":{"rendered":"

Ascitis a tensi\u00f3n como manifestaci\u00f3n de una cirrosis hep\u00e1tica descompensada. Presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Jorge Serra Colina<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 5; 206<\/p>\n

Tension ascites as a manifestation of decompensated liver cirrhosis.<\/strong> Presentation of a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/01\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/03\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 5 \u2013 Primera quincena de Marzo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 5; 206<\/p>\n

Autor:<\/strong> Dr. Jorge Serra Colina. Especialista en Medicina Familiar. Diplomado en Endoscopia superior Digestiva.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La ascitis es la acumulaci\u00f3n patol\u00f3gica de l\u00edquido en la cavidad peritoneal. Su etiolog\u00eda puede ser m\u00faltiple, siendo las causas m\u00e1s frecuentes las hepatopat\u00edas, fundamentalmente la cirrosis hep\u00e1tica (80-85%). Los vol\u00famenes peque\u00f1os de ascitis no causan s\u00edntomas (menos de 2 litros), pero a medida que aumenta la cantidad de l\u00edquido en la cavidad peritoneal el paciente observa un aumento del per\u00edmetro abdominal, pudiendo causar un cuadro de ascitis a tensi\u00f3n. <\/strong>En cuanto a la exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente asc\u00edtico permite identificar los signos de la enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica y los ex\u00e1menes anal\u00edticos cambios sugestivos de cirrosis hep\u00e1tica, no obstante, la ecograf\u00eda abdominal puede revelar cambios de valor diagn\u00f3stico, como una ecoestructura heterog\u00e9nea del h\u00edgado, asociada a veces con un contorno nodular, junto con signos de hipertensi\u00f3n portal. A continuaci\u00f3n presentamos el caso de un paciente de 60 a\u00f1os de edad, de raza blanca, que acude al cuerpo de guardia del Hospital, por segunda vez por presentar un aumento del per\u00edmetro del abdomen, a causa de una ascitis a tensi\u00f3n. El paciente tiene aliento et\u00edlico y antecedentes de alcoholismo cr\u00f3nico, y de presentar una cirrrosis hep\u00e1tica, la cual en estos momentos esta descompensada, raz\u00f3n por la cual se le realizo una paracentesis y se extrajo el liquido asc\u00edtico para tratar la Ascitis a tensi\u00f3n que presentaba, drenando un total de 2 Litros de liquido asc\u00edtico, envi\u00e1ndose muestras del liquido al laboratorio. El objetivo del tratamiento en casos de Ascitis, es mantener al paciente con m\u00ednima cantidad de l\u00edquido o sin ascitis, con la menor cantidad de diur\u00e9tico posible. En el caso que presentamos el paciente acudi\u00f3 por segunda vez con una Ascitis al hospital, causada por cirrosis hep\u00e1tica, el grado de ascitis cuando acudi\u00f3 las dos veces, era una Ascitis a tensi\u00f3n, y no quedo otra alternativa que realizarle la paracentesis.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Hepatopat\u00eda alcoh\u00f3lica, Cirrosis Hep\u00e1tica, Ascitis a tensi\u00f3n, Paracentesis.<\/p>\n

Summary:<\/strong><\/p>\n

Ascites is the pathological accumulation of fluid in the peritoneal cavity. Its etiology can be multiple, the most frequent causes being liver disease, mainly liver cirrhosis (80-85%). Small volumes of ascites do not cause symptoms (less than 2 liters), but if the amount of fluid in the peritoneal cavity increases, the patient observes an increase in the abdominal perimeter, which can cause tension ascites. At the physical examination of the ascitic patient, it is possible to identify the signs of chronic liver disease and the analytical tests suggestive changes of liver cirrhosis; however, abdominal ultrasound can reveal changes of diagnostic value, such as a heterogeneous echostructure of the liver, associated sometimes with a nodular outline, also with signs of portal hypertension. Now we present the case of a 60-year-old white patient who attended in the hospital for the second time due to increased abdominal girth, caused for tension Ascites. The patient has ethyl breath and a history of chronic alcoholism, and of presenting liver cirrhosis, which is currently decompensated, for all that reason a paracentesis was performed and the ascitic fluid was extracted to treat the ascites under tension that he presented. draining a total of 2 liters of ascitic fluid, sending samples of the fluid to the laboratory. The goal of the treatment in cases of ascites is to keep the patient with a minimum amount of fluid or without ascites, with the least amount of diuretic drugs possible. In the case that we present, the patient came to the hospital for the second time with ascites, caused by liver cirrhosis, the degree of ascites when he went both times, was tension ascites, and there was no other alternative than to perform paracentesis.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Alcoholic liver disease, liver cirrhosis, tension ascites, paracentesis.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

El termino hepatitis alcoh\u00f3lica, utilizado inicialmente para describir un s\u00edndrome cl\u00ednico-patol\u00f3gico, define unas alteraciones morfol\u00f3gicas que se asocian con manifestaciones cl\u00ednicas muy variables, que van desde cuadros asintom\u00e1ticos a otros con signos de insuficiencia hepatocelular grave.<\/p>\n

En muchos casos la hepatitis alcoh\u00f3lica se acompa\u00f1a de un grado variable de esteatosis y de fibrosis y puede asociarse a una cirrosis.<\/p>\n

El patr\u00f3n histol\u00f3gico de la hepatitis alcoh\u00f3lica se caracteriza por \u00e1reas de necrosis celular con un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares de localizaci\u00f3n preferentemente centrolobulillar. En estas \u00e1reas de necrosis los hepatocitos son abalonados, con un citoplasma claro en cuyo interior se observan ac\u00famulos de una material homog\u00e9neo, de contornos irregulares e intensamente eosin\u00f3filo, que reciben el nombre de hialina alcoh\u00f3lica o cuerpos de Mallory.(1)<\/p>\n

La ascitis es la acumulaci\u00f3n patol\u00f3gica de l\u00edquido en la cavidad peritoneal. Su etiolog\u00eda puede ser m\u00faltiple, siendo las causas m\u00e1s frecuentes las hepatopat\u00edas, fundamentalmente la cirrosis hep\u00e1tica (80-85%).(1.3)<\/p>\n

La segunda causa m\u00e1s frecuente la constituyen enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Otras causas son las cardiopat\u00edas, las pancreatopat\u00edas o las nefropat\u00edas.(1,2,3)<\/p>\n

Se plantea que los vol\u00famenes peque\u00f1os de ascitis no causan s\u00edntomas (menos de 2 litros), pero a medida que aumenta la cantidad de l\u00edquido en la cavidad peritoneal el paciente observa un aumento del per\u00edmetro abdominal, siendo la cirrosis hep\u00e1tica una de sus principales causa.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se dice que la ascitis a tensi\u00f3n <\/strong>puede acompa\u00f1arse de s\u00edntomas como la saciedad precoz, pirosis, anorexia, n\u00e1useas, disnea, ortopnea o taquipnea.<\/p>\n

El concepto de cirrosis hep\u00e1tica es fundamentalmente morfol\u00f3gico. Se define como una alteraci\u00f3n difusa de la arquitectura del h\u00edgado por fibrosis y n\u00f3dulos de regeneraci\u00f3n. Estos cambios condicionan una alteraci\u00f3n vascular intrahep\u00e1tica y una reducci\u00f3n de la masa funcional hep\u00e1tica, cuyas consecuencias son el desarrollo de hipertensi\u00f3n portal y la aparici\u00f3n de insuficiencia hep\u00e1tica. El t\u00e9rmino de cirrosis hep\u00e1tica compensada se aplica cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopat\u00eda hep\u00e1tica.<\/p>\n

La mortalidad por cirrosis hep\u00e1tica se cifra entre 5 y 30 casos por 100 000 habitantes por a\u00f1o, seg\u00fan la WHO, a\u00f1o 1994. La variaci\u00f3n de esta tasa depende de la incidencia de las causas principales de cirrosis que son el consumo de alcohol y las infecciones virales cr\u00f3nicas.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente permite, a menudo, identificar los signos evocadores de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica y los ex\u00e1menes anal\u00edticos cambios sugestivos de cirrosis hep\u00e1tica. El diagn\u00f3stico positivo s\u00f3lo puede efectuarse mediante el examen histol\u00f3gico del h\u00edgado. No obstante, la ecograf\u00eda abdominal puede revelar cambios de valor diagn\u00f3stico, como una ecoestructura heterog\u00e9nea del h\u00edgado, asociada a veces con un contorno nodular, junto con signos de hipertensi\u00f3n portal, como aumento del calibre de la vena porta, presencia de circulaci\u00f3n colateral y esplenomegalia.<\/p>\n

El pron\u00f3stico de la cirrosis compensada es relativamente bueno y en la mayor\u00eda de las series publicadas la supervivencia a los 5 a\u00f1os de seguimiento es del 90% de los casos. Cuando aparecen hemorragia digestiva por varices esof\u00e1gicas, encefalopat\u00eda, o ascitis el pron\u00f3stico es m\u00e1s grave.(1,2,3)<\/p>\n

Presentaci\u00f3n del caso:<\/strong><\/p>\n

Motivo de Consulta: Aumento de volumen del abdomen.<\/p>\n

HEA: Pacientes de m\u00e1s menos 60 a\u00f1os de edad, de raza blanca, que acude al cuerpo de guardia por segunda vez por presentar un aumento del per\u00edmetro del abdomen, a causa de una ascitis. El paciente tiene aliento et\u00edlico y antecedentes de alcoholismo cr\u00f3nico, y de presentar una cirrosis hep\u00e1tica, la cual en estos momentos esta descompensada, por que meses atr\u00e1s acudi\u00f3 al cuerpo de guardia por la misma causa, presentaba una ascitis a tensi\u00f3n, raz\u00f3n por la cual se le realizo una paracentesis y se extrajo el l\u00edquido asc\u00edtico para tratar la Ascitis a tensi\u00f3n que presentaba, drenando un total de 2 Litros de l\u00edquido asc\u00edtico , por lo que tambi\u00e9n se le administro plasma v\u00eda EV, y se envi\u00f3 muestras al laboratorio en tubos de ensayo. Luego de disminuir la ascitis, posterior a la paracentesis, fue enviado a ver a su m\u00e9dico especialista para que le tratara la cirrosis hep\u00e1tica descompensada que le estaba causando la ascitis. Ahora acude al cuerpo de guardia por segunda vez presentando el mismo cuadro cl\u00ednico de aumento de volumen del abdomen a causa de la Ascitis y la cirrosis hep\u00e1tica descompensada, por lo que se le realizo una segunda paracentesis abdominal para extraerle el l\u00edquido asc\u00edtico y aliviar la ascitis, se le extrajeron 2 litros nuevamente, de un l\u00edquido claro, con un resultado satisfactorio, y se le indico posteriormente que fuera a ver a su m\u00e9dico especialista para que lo tratara y le realizara ex\u00e1menes complementarios, hemograma, glicemia, y le indicara diur\u00e9ticos y tratamiento de la hepatopat\u00eda que presentaba.<\/p>\n

Datos positivos al examen f\u00edsico:<\/p>\n

Abdomen:<\/p>\n

Inspecci\u00f3n:<\/strong> Se observa aumento considerable del per\u00edmetro del abdomen, un abdomen tenso con la piel tirante, con los flancos abultados, no existe circulaci\u00f3n colateral.<\/p>\n

Palpaci\u00f3n:<\/strong> No doloroso a la palpaci\u00f3n. A la palpaci\u00f3n, en los casos de grandes ascitis ser\u00e1 \u00fatil para valorar la existencia de visceromegalias el signo del t\u00e9mpano, que se investigar\u00e1 comprimiendo bruscamente el abdomen en el hipocondrio derecho, y si existe hepatomegalia se percibir\u00e1 en los dedos una sensaci\u00f3n de choque.<\/p>\n

Percusi\u00f3n:<\/strong> A la percusi\u00f3n del abdomen existe matidez desplazable consistente en la obtenci\u00f3n de matidez en flancos e hipogastrio con el enfermo en dec\u00fabito supino y un sonido timp\u00e1nico en el centro; sin embargo al colocar al enfermo en dec\u00fabito lateral la matidez se acumula en el flanco que sirve de apoyo haci\u00e9ndose timp\u00e1nico el otro.<\/p>\n

Desarrollo:<\/strong><\/p>\n

La cirrosis hep\u00e1tica es una enfermedad irreversible, pero la actuaci\u00f3n sobre su causa puede interrumpir su progresividad y mejorar el pron\u00f3stico, tanto en lo que se refiere a la aparici\u00f3n de manifestaciones de descompensaci\u00f3n como a la supervivencia.<\/p>\n

En la edad adulta la mayor\u00eda de las cirrosis hep\u00e1ticas son causadas por el consumo excesivo de alcohol (30%) y por infecci\u00f3n cr\u00f3nica por los virus de la hepatitis B (10%) y de la hepatitis C (50%). Causas menos frecuentes son la hemocromatosis idiop\u00e1tica, la enfermedad de Wilson, la hepatitis autoinmune y la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica.(1,3)<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n del paciente cirr\u00f3tico con ascitis debe efectuarse tras 4-5 d\u00edas de dieta hipos\u00f3dica (50-60 mEq\/d\u00eda) y sin diur\u00e9ticos y ha de ir destinada a dos objetivos fundamentales: 1) Establecer el tratamiento m\u00e1s apropiado del s\u00edndrome asc\u00edtico-edematoso: 2) establecer el pron\u00f3stico inmediato y a medio plazo del paciente y la indicaci\u00f3n de trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n del grado de afectaci\u00f3n hep\u00e1tica y de las caracter\u00edsticasde la ascitis.<\/p>\n

Las pruebas est\u00e1ndar de funci\u00f3n hep\u00e1tica, el hemograma completo y la glicemia son esenciales en la evaluaci\u00f3n de un paciente cirr\u00f3tico con ascitis. La concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de alb\u00famina es m\u00e1s importante que la bilirrubina y la tasa de protrombina en establecer el pron\u00f3stico de los pacientes cirr\u00f3ticos con ascitis.<\/p>\n

Todo paciente cirr\u00f3tico con ascitis debe ser explorado ecogr\u00e1ficamente con un cu\u00e1druple objetivo: descartar la existencia de un carcinoma hepatocelular (su incidencia es superior al 20% en pacientes que acuden al hospital por ascitis); descartar la existencia de trombosis portal que puede contraindicar un trasplante hep\u00e1tico; estimar el tama\u00f1o del h\u00edgado, dado que el hallazgo de un h\u00edgado peque\u00f1o indica una probabilidad de sobrevida muy corta; descartar patolog\u00eda renal o de las v\u00edas urinarias (la indemnidad ecogr\u00e1fica del sistema urinario es un criterio diagn\u00f3stico mayor del s\u00edndrome hepatorrenal).<\/p>\n

Se ha de efectuar una paracentesis diagn\u00f3stica. Los par\u00e1metros que se han de medir de una forma rutinaria son la concentraci\u00f3n de prote\u00ednas totales y el recuento celular (hemat\u00edes y c\u00e9lulas nucleadas). Una concentraci\u00f3n de polimorfonucleares superior a 250 mm3 es diagn\u00f3stica de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea. En estas circunstancias la tinci\u00f3n de Gram es positiva s\u00f3lo en el 20% de los casos y el cultivo de l\u00edquido asc\u00edtico aisla el germen responsable solo en el 50% de los casos.<\/p>\n

Entre las complicaciones que hay que tener en cuenta en los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica esta la peritonitis bacteriana espontanea (PBE). La peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (PBE) es la infecci\u00f3n bacteriana del l\u00edquido asc\u00edtico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal, como un absceso o una perforaci\u00f3n. y la cirrosis es la entidad en que la PBE ocurre con mayor frecuencia y de forma m\u00e1s caracter\u00edstica.(3)<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos, las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios gramnegativos procedentes de la propia flora intestinal del paciente. Este hecho est\u00e1 relacionado con la patogenia de la PBE en la cirrosis.\u00a0 Efectivamente, los pacientes cirr\u00f3ticos presentan numerosas alteraciones en los mecanismos de defensa antimicrobiana, entre las que destacan: sobrecrecimiento bacteriano intestinal, alteraciones en la membrana intestinal, disminuci\u00f3n en la actividad del sistema reticuloendotelial y alteraciones en la inmunidad humoral inespec\u00edfica s\u00e9rica y del l\u00edquido asc\u00edtico. La PBE es una complicaci\u00f3n frecuente y grave de la cirrosis.<\/p>\n

Adem\u00e1s hay que evaluar la funci\u00f3n renal, La funci\u00f3n renal se eval\u00faa mediante la determinaci\u00f3n del ionograma en plasma, concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de creatinina y de nitr\u00f3geno ureico (BUN), volumen urinario de 24h, ionograma y concentraci\u00f3n de prote\u00ednas en una muestra de este volumen urinario y sedimento de orina en una muestra de orina reciente.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

La evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la ascitis tambi\u00e9n puede sugerir datos acerca de su etiolog\u00eda, por ejemplo:<\/p>\n

    \n
  1. En la hepatopat\u00eda alcoh\u00f3lica puede existir un curso de a\u00f1os de evoluci\u00f3n de ascitis intermitente con episodios asintom\u00e1ticos coincidiendo con las abstinencias.<\/li>\n
  2. En las hepatopat\u00edas de otra etiolog\u00eda la ascitis suele tener un curso progresivo.<\/li>\n
  3. Una ascitis dolorosa de r\u00e1pido desarrollo debe hacernos pensar en una peritonitis bacteriana espont\u00e1nea, hepatoma, hepatitis alcoh\u00f3lica y sobre todo ascitis neopl\u00e1sica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Tratamiento:<\/p>\n

    Las medidas terap\u00e9uticas que deber\u00e1n utilizarse ante un paciente con Ascitis incluyen:<\/p>\n

      \n
    1. Reposo en cama.<\/strong><\/li>\n
    2. Dieta hipos\u00f3dica: <\/strong>es la medida m\u00e1s importante en el tratamiento, debi\u00e9ndose realizar<\/li>\n<\/ol>\n

      una restricci\u00f3n estricta en los casos de ascitis complicada.<\/p>\n

        \n
      1. Restricci\u00f3n h\u00eddrica: <\/strong>se har\u00e1 en caso de hiponatremia grave (Na<120 mEq\/l).<\/li>\n
      2. Tratamiento diur\u00e9tico: <\/strong>en estos pacientes se asociar\u00e1 furosemida y espironolactona que se administrar\u00e1n preferentemente v\u00eda oral.<\/li>\n<\/ol>\n

        De acuerdo con la natriuresis se inicia el tratamiento:<\/p>\n

        Si el Na en orina es > 30 mEq\/l: puede bastar con la dieta hipos\u00f3dica, en un principio.<\/p>\n

        Si el Na en orina esta entre 10 y 20 mEq\/l: se har\u00e1 tratamiento con 100 mg\/d\u00eda de espironolactona y 40 mg\/d\u00eda de furosemida.<\/p>\n

        Si el Na en orina es < 10 mEq\/l: comenzar tratamiento con 200 mg\/d\u00eda de espironolactona y 80 mg\/d\u00eda de furosemida.<\/p>\n

        Si a pesar del tratamiento el Na en orina es menor de 10 mEq\/l o el cociente Na en orina \/ K en orina es inferior a 1 se aumentar\u00e1 la dosis de diur\u00e9tico de forma gradual cada 4 o 5 d\u00edas hasta un m\u00e1ximo de 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida.<\/p>\n

        Otros diur\u00e9ticos utilizados son el amiloride y la torasemida.<\/p>\n

          \n
        1. Paracentesis evacuadora: <\/strong>Est\u00e1 indicada si existe:<\/li>\n<\/ol>\n

          a) Ascitis a tensi\u00f3n.<\/p>\n

          b) Ascitis que origina insuficiencia respiratoria.<\/p>\n

          c) Ascitis refractaria.<\/p>\n

          El volumen del l\u00edquido asc\u00edtico debe estimarse de una forma semicuantitativa en grados:<\/p>\n

          1) Ascitis de peque\u00f1o volumen; (El volumen de l\u00edquido asc\u00edtico en estos pacientes es escaso. Aunque a veces el diagn\u00f3stico es cl\u00ednicamente evidente, no es infrecuente tener que recurrir a la ecograf\u00eda para su confirmaci\u00f3n. Grado 1<\/strong>)<\/p>\n

          2) Ascitis de moderado volumen; (El volumen de l\u00edquido asc\u00edtico en estos pacientes oscila entre 3 y 6 litros, se puede tratar con paracentesis o con diur\u00e9ticos, Grado 2<\/strong>).<\/p>\n

          3) Ascitis de gran volumen (el volumen medio de la ascitis en estos pacientes es de alrededor de 10 L, oscilando entre 6 y m\u00e1s de 15 litros, el tratamiento de elecci\u00f3n es la paracentesis total, Grado 3<\/strong>)<\/p>\n

          El objetivo del tratamiento es mantener al paciente con m\u00ednima o sin ascitis con la menor cantidad de diur\u00e9tico posible. Por ejemplo en los pacientes con ascitis se les coloca el tratamiento seg\u00fan el grado de la ascitis que presente, esta se clasifica en: Paciente con ascitis grado 3, pacientes con ascitis grado 2, pacientes con ascitis grado 1, o un pacientes con ascitis refractaria al tratamiento.(1,3) En el caso que relatamos anteriormente donde el paciente tiene antecedentes de una hepatopat\u00eda alcoh\u00f3lica, complicada con una cirrosis hep\u00e1tica, el grado de ascitis cuando acudi\u00f3 al cuerpo de guardia era m\u00e1s bien de grado 2, una Ascitis a tensi\u00f3n, y no quedo otra alternativa que realizarle la paracentesis, porque con la dieta hipos\u00f3dica y los diur\u00e9ticos solamente no iba a resolver su cuadro cl\u00ednico de Ascitis.<\/p>\n

          Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

            \n
          1. Colectivo de autores. Manual para el diagn\u00f3stico y tratamiento de Enfermedades hep\u00e1ticas y biliares. Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Hepatolog\u00eda (AEH). A\u00f1o.2000<\/li>\n
          2. Farreras Rozman. Temas de medicina Interna. 14. Edici\u00f3n. Ediciones Hartcourt.A\u00f1o:2000<\/li>\n
          3. Feldman Mark et al, Sleisenger\/ Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y Hep\u00e1ticas. Edici\u00f3n novena, Editorial: Elsevier. A\u00f1o: 2010<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Ascitis a tensi\u00f3n como manifestaci\u00f3n de una cirrosis hep\u00e1tica descompensada. Presentaci\u00f3n de un caso Autor principal: Dr. Jorge Serra Colina Vol. XVII; n\u00ba 5; 206<\/p>\n","protected":false},"author":968,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96],"tags":[3986,15691,692,1523,1828,3701,15690,3988],"class_list":["post-65986","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologia","tag-ascitis","tag-ascitis-a-tension","tag-caso-clinico","tag-cirrosis","tag-cirrosis-hepatica","tag-hepatopatia","tag-hepatopatia-alcoholica","tag-paracentesis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAscitis a tensi\u00f3n como manifestaci\u00f3n de una cirrosis hep\u00e1tica descompensada. 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