{"id":65995,"date":"2012-11-25T09:16:32","date_gmt":"2012-11-25T08:16:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=65995"},"modified":"2022-03-08T10:20:39","modified_gmt":"2022-03-08T09:20:39","slug":"actualizacion-en-el-diagnostico-y-tratamiento-del-tromboembolismo-pulmonar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-diagnostico-y-tratamiento-del-tromboembolismo-pulmonar\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar<\/strong><\/span><\/p>\n

El Tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patolog\u00eda grave y conlleva una elevada mortalidad. Se comenta en este art\u00edculo una actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y en el tratamiento tanto m\u00e9dico como quir\u00fargico y unas recomendaciones \u00fatiles en la pr\u00e1ctica diaria.
\nPalabras clave: Diagn\u00f3stico, tratamiento, tromboembolismo, Diagnosis, treatment, thromboembolism<\/span><\/p>\n

Leticia Fern\u00e1ndez Salvatierra, MIR 5\u00ba a\u00f1o de Medicina Intensiva<\/span>
Mireia Barcel\u00f3 Castell\u00f3, MIR 3\u00ba a\u00f1o de Medicina Intensiva<\/span>
Patricia Mora Rangil, MIR 2\u00ba de Medicina Intensiva<\/span><\/p>\n

IMPORTANCIA<\/p>\n

El tromboembolismo pulmonar (TEP) conlleva una elevada mortalidad, por lo que el diagn\u00f3stico y el tratamiento son fundamentales. M\u00e1s del 90% de muertes son en pacientes no tratados (por desconocimiento).<\/p>\n

La insuficiencia del ventr\u00edculo derecho con el consecuente bajo gasto, es la primera causa de muerte en pacientes con TEP de alto Riesgo. En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), un 50% de ellos, son portadores de alg\u00fan trombo en el pulm\u00f3n aunque suelen ser asintom\u00e1ticos y no dar cl\u00ednica nunca.<\/p>\n

En el 70% de los pacientes afectos con un tromboembolismo pulmonar (TEP) se puede encontrar trombosis venosa profunda (TVP) en extremidades inferiores.<\/p>\n

La edad media de esta patolog\u00eda suele estar en los 62 a\u00f1os. Hay un riesgo aumentado en personas obesas, fumadoras, hipertensas o pacientes con S\u00edndrome Metab\u00f3lico.<\/p>\n

Un tromboembolismo pulmonar (TEP) de manera aguda tiene consecuencias hemodin\u00e1micas cuando m\u00e1s del 30-50% de la luz del lecho arterial est\u00e1 ocluida.<\/p>\n

ESTRATIFICACI\u00d3N DEL RIESGO<\/p>\n

Se clasifica en tromboembolismo pulmonar (TEP) de ALTO RIESGO y tromboembolismo pulmonar (TEP) de NO ALTO RIESGO. La diferencia principal entre ambos es la cifra de tensi\u00f3n arterial. En tromboembolismo pulmonar (TEP) de ALTO RIESGO el paciente tiene hipotensi\u00f3n refractaria a volumen (SHOCK).<\/p>\n

El TEP de NO ALTO RIESGO se subdivide a su vez en RIESGO INTERMEDIO y BAJO.
\nEn TEP de ALTO RIESGO y en el de RIESGO INTERMEDIO hay disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho y da\u00f1o mioc\u00e1rdico (elevaci\u00f3n enzimas card\u00edacas), mientras que en el de BAJO RIESGO no.<\/p>\n

El tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP) de ALTO RIESGO es la trombolisis\/ embolectom\u00eda, y ser\u00e1 necesario su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.<\/p>\n

El tromboembolismo pulmonar (TEP) de riesgo INTERMEDIO podr\u00eda estar controlado en una planta de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

El tromboembolismo pulmonar (TEP) de riesgo BAJO podr\u00eda ser tratado en domicilio.<\/p>\n

CL\u00cdNICA Y DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n

Esta patolog\u00eda se sospecha por la cl\u00ednica. El 90% de pacientes tienen disnea y taquipnea (lo que sugiere un tromboembolismo pulmonar (TEP) central). Tambi\u00e9n puede cursar con dolor tor\u00e1cico con\/sin hemoptisis o con un s\u00edncope, siendo \u00e9ste poco frecuente<\/p>\n

La radiograf\u00eda de t\u00f3rax es poco espec\u00edfica. Puede verse alg\u00fan atelectasia, derrame pleural, elevaci\u00f3n hemidiafragm\u00e1tica o ser totalmente normal.<\/p>\n

El electrocardiograma se altera en las formas graves observ\u00e1ndose una sobrecarga de ventr\u00edculo derecho, onda T negativa en precordiales de V1a V4, QR en V1, bloqueo de rama derecha completo o no y el famoso S1Q3T3 ( S en derivaci\u00f3n I, Q en III, y una T negativa en III)<\/p>\n

El D\u00edmero-D es un producto de la degradaci\u00f3n de la fibrina agregada, que aumenta cuando hay co\u00e1gulo activo debido a la activaci\u00f3n simult\u00e1nea de la coagulaci\u00f3n y la fibrin\u00f3lisis. La fibrina se produce en variedad de procesos (c\u00e1ncer, inflamaci\u00f3n, infecci\u00f3n, necrosis, disecci\u00f3n Ao,\u2026) por lo que el d\u00edmero D es poco espec\u00edfico y no es diagn\u00f3stico para esta patolog\u00eda pero s\u00ed que tiene un alto valor predictivo negativo, es decir que si es negativo descarta el cuadro.<\/p>\n

RECOMENDACIONES DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) DE ALTO RIESGO<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IA)<\/p>\n

– Iniciar Anticoagulaci\u00f3n con Heparina no fraccionada en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo
\n– Se debe usar tratamiento trombol\u00edtico en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo que presentan shock cardiog\u00e9nico y\/o hipotensi\u00f3n arterial persistente<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IC)<\/p>\n

– Corregir hipotensi\u00f3n arterial sist\u00e9mica para prevenir progresi\u00f3n de insuficiencia de ventr\u00edculo derecho y la consecuente mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP)
\n– Iniciar f\u00e1rmacos vasopresores en pacientes con hipotensi\u00f3n arterial.
\n– Administrar oxigenoterapia a los pacientes con hipoxemia
\n– Embolectom\u00eda pulmonar quir\u00fargica est\u00e1 recomendada como alternativa terap\u00e9utica en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto Riesgo en los que la trombolisis est\u00e1 contraindicada o no ha funcionado.<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IIB)<\/p>\n

– Dobutamina y Dopamina pueden usarse en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP), con bajo gasto card\u00edaco y una tensi\u00f3n arterial normal<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IIC)<\/p>\n

– Embolectom\u00eda o fragmentaci\u00f3n con cat\u00e9ter es una alternativa a la cirug\u00eda en pacientes de alto riesgo cuando la trombolisis est\u00e1 contraindicada o ha fallado.<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IIIB)<\/p>\n

– No est\u00e1 recomendada la fluidoterapia agresiva (puede empeorar la funci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho)<\/p>\n

RECOMENDACIONES DEL TEP DE NO ALTO RIESGO<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IA)<\/p>\n

– Las heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux son tratamiento inicial recomendado para pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de bajo riesgo.
\n– El tratamiento inicial con heparinas de bajo peso molecular, Heparina s\u00f3dica o con fondaparinux se deben continuar durante al menos 5 d\u00edas.<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IC)<\/p>\n

– Se debe iniciar sin demora la anticoagulaci\u00f3n en pacientes con una probabilidad cl\u00ednica alta o intermedia de tromboembolismo pulmonar (TEP) mientras el proceso diagnostico continua en marcha.
\n– En pacientes con elevado riesgo hemorr\u00e1gico o disfunci\u00f3n renal severa, se recomienda tratamiento con Heparina s\u00f3dica como tratamiento inicial con objetivo terap\u00e9utico de un tiempo de la tromboplastina activada (TTPa) 1.5-2.5 veces el normal.
\n– En tratamientos con ambas heparinas o fondaparinux puede sustituirse s\u00f3lo por antagonistas de la vitamina K tras alcanzar un INR terap\u00e9utico al menos durante 2 d\u00edas consecutivos.<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IIB)<\/p>\n

\u2013 No est\u00e1 recomendada la trombolisis sist\u00e9mica en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de no alto riesgo, pero se puede considerar en los de riesgo intermedio.<\/p>\n

RECOMENDACI\u00d3N IIIB)<\/span><\/p>\n

\u2013 Tratamiento trombol\u00edtico no debe usarse en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de bajo riesgo.<\/p>\n

SOPORTE HEMODIN\u00c1MICO Y RESPIRATORIO<\/p>\n

Algunos estudios experimentales indican que la expansi\u00f3n agresiva de volumen empeora la funci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho. (Anesthesiology 1984; 60: 132-5)<\/p>\n

En un estudio peque\u00f1o publicado en el Critical Care Medicine en 1999(27: 540-4),se public\u00f3 que el aumento modesto de fluidos puede ayudar a aumentar el \u00edndice card\u00edaco. Una infusi\u00f3n de 500 cc de dextrano en paciente con tensi\u00f3n arterial normal y gasto card\u00edaco bajo, ayuda a mejorar el \u00edndice card\u00edaco.<\/p>\n

La dobutamina aumenta el gasto card\u00edaco y mejora el transporte de ox\u00edgeno y oxigenaci\u00f3n tisular en pacientes con bajo gasto. Sin embargo aumento del \u00edndice card\u00edaco por encima del fisiol\u00f3gico desencadena un desajuste entre la ventilaci\u00f3n y la perfusi\u00f3n.<\/p>\n

La adrenalina se ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) y en shock.<\/p>\n

El tratamiento con vasodilatadores disminuyen las presiones pulmonares tanto arteriales como venosas (PAPs y PVP). Los intravenosos tienen efecto sist\u00e9mico y los inhalados como oxido n\u00edtrico (NO), mejoran la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y el intercambio gaseoso.<\/p>\n

Respecto a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica tiene efectos adversos hemodin\u00e1micos, ya que aumentar\u00e1 la presi\u00f3n intrator\u00e1cica y disminuir\u00e1 el retorno venoso, empeorando la insuficiencia de ventr\u00edculo derecho. Para una ventilaci\u00f3n \u00f3ptima: cuanto menos peep (presi\u00f3n espiratoria positiva) mejor, vol\u00famenes bajos y una presi\u00f3n meseta menor a 30 cm H20.<\/p>\n

TROMBOLISIS<\/p>\n

Es el tratamiento de elecci\u00f3n para tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo (Recomendaci\u00f3n IA), con muy pocas contraindicaciones absolutas.<\/p>\n

Resuelve r\u00e1pidamente la obstrucci\u00f3n con efectos beneficiosos en la hemodin\u00e1mica.
\nEl mayor beneficio se obtiene cuando el tratamiento se instaura en las primeras 48 horas, aunque puede seguir siendo eficaz durante los 6-14 d\u00edas de inicio de la cl\u00ednica.<\/p>\n

La fibrinolisis \u201cin situ\u201d mediante cat\u00e9ter directo en la arteria pulmonar no reporta grandes beneficios en comparaci\u00f3n con la sist\u00e9mica.
\nCon la fibrin\u00f3lisis sist\u00e9mica hay un riesgo hemorr\u00e1gico: 13% hemorragias mayores, 1.8% hemorragias mortales.<\/p>\n

Las contraindicaciones absolutas para fibrin\u00f3lisis en el infarto de miocardio pueden convertirse en relativas en el tromboembolismo pulmonar (TEP).<\/p>\n

La fibrin\u00f3lisis en tromboembolismo pulmonar (TEP) de no alto riesgo no est\u00e1 recomendado (IIB)<\/p>\n

ANTICOAGULACI\u00d3N<\/p>\n

Tiene un PAPEL CRUCIAL, previniendo la mortalidad y episodios recurrentes de tromboembolismo pulmonar (TEP). Iniciar sin demora en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) confirmado (RECOMENDACI\u00d3N IA) y en los que tengan probabilidad alta o intermedia de TEP mientras est\u00e1 en marcha el proceso diagn\u00f3stico (RECOMENDACI\u00d3N IC)<\/p>\n

Heparina No fraccionada o s\u00f3dica.<\/p>\n

Para que un paciente est\u00e9 anticoagulado hay que conseguir un (tiempo de tromboplastina activada) TTPa 1.5-2.5 veces. La forma de administraci\u00f3n es en forma de bolo y luego una perfusi\u00f3n continua (1). Se medir\u00e1 cada 4-6 horas despu\u00e9s del bolo y luego cada 3 h despu\u00e9s de cada ajuste de dosis o 1 vez al d\u00eda al alcanzar el objetivo terap\u00e9utico. Lo ideal en Insuficiencia renal grave (Cl Cr <30ml\/\u00b4). Su principal efecto secundario es la trombocitopenia.<\/p>\n

Heparina bajo peso molecular.<\/p>\n

Dosis 1 mg\/kg\/12 horas. USA: 1.5 mg\/kg\/24 horas. Ajustar en pacientes con insuficiencia renal (0.5mg\/kg\/12 horas). Su principal efecto secundario es la trombocitopenia.<\/p>\n

Fondaparinux. Es un inhibidor selectivo del factor Xa (trombina). Tiene una vida media (Vm) de 15-20 horas. Administrar una dosis 1 vez cada 24 horas. No produce plaquetopenia como efecto secundario. No se recomiendo en pacientes con insuficiencia renal grave (Cl Cr <30ml\/\u00b4).<\/p>\n

Dosis: 5mg (<50 kg), 10 mg (50-100 kg), 15 mg (>100kg)<\/p>\n

Antagonistas vitamina K: Iniciar lo antes posible suspendiendo los parenterales cuando INR entre 2 y 3 por lo menos 2 d\u00edas consecutivos (RECOMENDACI\u00d3N IC).<\/p>\n

RESUMEN TEP DE ALTO RIESGO<\/p>\n

Anticoagular con HEPARINA S\u00d3DICA como 1\u00aa elecci\u00f3n (heparina de bajo peso molecular (HBPM) y fondaparinux no se han evaluado en contexto de shock)
\nComo primera opci\u00f3n \uf0e0FIBRINOLISIS, si estuviera contraindicada\uf0e0EMBOLECTOM\u00cdA QUIR\u00daRGICA, y como tercera opci\u00f3n ser\u00eda la EMBOLECTOM\u00cdA CON CAT\u00c9TER O FRAGMENTACI\u00d3N DEL TROMBO.<\/p>\n

RESUMEN TEP DE NO ALTO RIESGO<\/p>\n

Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o FONDAPARINUX de ELECCI\u00d3N!<\/p>\n

No est\u00e1 indicada la lisis sist\u00e9mica en tromboembolismo pulmonar (TEP) de bajo riesgo, pudi\u00e9ndose considerar a criterio del cl\u00ednico la lisis en tromboembolismo pulmonar (TEP) de riesgo intermedio (RECOMENDACI\u00d3N IIB)
\nSe aconseja no demorar el inicio de los anticoagulantes orales y cuando INR este en torno a 2-3, retirar las heparinas.<\/p>\n

FILTRO DE VENA CAVA<\/p>\n

Son utilizados desde hace 30 a\u00f1os.- Se coloca en la porci\u00f3n infrarrenal de la vena cava inferior, pudiendo ser temporales o permanentes.<\/p>\n

No uso sist\u00e9mico (RECOMENDACI\u00d3N IIIB), y hay que individualizar su uso.<\/p>\n

Sus indicaciones son:<\/p>\n

– Cuando hay contraindicaciones absolutas para la anticoagulaci\u00f3n del paciente
\n– Cuando existe un riesgo aumentado de tromboembolismo venoso recurrente, Ejemplo: en pacientes anticoagulados por un tromboembolismo pulmonar (TEP) previo, que se van a someter a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

TEP Y GESTACI\u00d3N<\/p>\n

Incidencia: 0.3-1\/1000 partos. Es la principal causa de mortalidad materna relacionada con la gestaci\u00f3n en pa\u00edses desarrollados. El riesgo m\u00e1s elevado de tromboembolismo pulmonar (TEP) es despu\u00e9s de una ces\u00e1rea.<\/p>\n

El d\u00edmero D aumenta de forma fisiol\u00f3gica en la gestaci\u00f3n. S\u00f3lo si es negativo: descarta el tromboembolismo pulmonar (TEP).<\/p>\n

Si est\u00e1 aumentado y hay una fuerte sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP), habr\u00e1 que realizar un doppler de miembros inferiores y si encontramos trombos, empezar el tratamiento anticoagulante.<\/p>\n

Como tratamiento emplearemos:<\/p>\n

– HEPARINA s\u00f3dica o de bajo peso molecular (HBPM). No perjudicial durante la gestaci\u00f3n. No atraviesan placenta ni aparecen en leche materna de manera significativa.
\n– Fondaparinux. No debe usarse, no hay estudios que apoyen su uso.
\n– Antagonistas de vitamina K. Atraviesan la placenta. Produce embriopat\u00edas del primer trimestre. Se pueden usar en lactancia
\n– Warfarina. Su uso conlleva anomal\u00edas del sistema nervioso central (SNC)
\n(cont)<\/p>\n

– Trombolisis.<\/span><\/p>\n

– En la gestaci\u00f3n: El f\u00e1rmaco trombol\u00edtico ideal es la ESTREPTOQUINASA, ya que no atraviesa la placenta. Como complicaciones: hemorragias sobretodo genitales (8%) hemorragias. Aunque es un riesgo razonable teniendo en cuenta la mortalidad en pacientes tratados s\u00f3lo con heparina.
\n– En el parto: Contraindicado el tratamiento trombol\u00edtico excepto casos extremadamente graves y cuando la embolectom\u00eda quir\u00fargica no est\u00e1 disponible en ese momento.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/span><\/p>\n

1. Raschke RA, Golihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight based heparin normogram as a practice guideline. Arch Intern Med, Vol 156; 1645-1649
\n– Datos de tromboembolismo en UpTodate.com
\n– Enfermo cr\u00edtico y emergencias. Elsevier
\n– Manuel de Medicina Intensiva. JC Montejo
\n– Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la Sociedad Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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