{"id":66000,"date":"2012-11-25T08:56:26","date_gmt":"2012-11-25T07:56:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66000"},"modified":"2022-03-08T10:32:10","modified_gmt":"2022-03-08T09:32:10","slug":"trabajo-de-revision-endoftalmitis-actualidad-en-el-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trabajo-de-revision-endoftalmitis-actualidad-en-el-tratamiento\/","title":{"rendered":"Trabajo de revisi\u00f3n. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento"},"content":{"rendered":"

Trabajo de revisi\u00f3n. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento<\/strong><\/span><\/p>\n

Dr. Elieser Imbert Puente (*), Dr. Eligio A. Mart\u00ednez N\u00fa\u00f1ez (**), Dra. Beatriz Zozaya Aldana (***), Juan R. Rasua Hern\u00e1ndez (*).<\/p>\n

* Especialista de Primer Grado en Oftalmolog\u00eda y Medicina General Integral. MsC. Enfermedades Infecciosas. Profesor Instructor, Centro Oftalmol\u00f3gico Hospital General Docente Dr. Agosthino Neto
\n** Especialista de Segundo Grado en Bioqu\u00edmica Cl\u00ednica. MsC. Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente, Universidad M\u00e9dica de Guant\u00e1namo.
\n*** Especialista de Segundo Grado en Oftalmolog\u00eda y Medicina General Integral. MsC. Urgencia M\u00e9dicas. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Medicas Dr. Miguel Enriques.
\nInstituci\u00f3n: Centro Oftalmol\u00f3gico Hospital General Docente Dr. Agosthino Neto. Guant\u00e1namo, Cuba.<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

El t\u00e9rmino endoftalmitis hace referencia a una reacci\u00f3n inflamatoria intraocular severa que afecta a las estructuras anterior y posterior del ojo, aunque en ocasiones tambi\u00e9n pueden verse afectadas las estructuras adyacentes como la retina o la coroides. El t\u00e9rmino se suele reservar para los procesos inflamatorios infecciosos, una rara pero potencialmente devastadora inflamaci\u00f3n provocada por agentes ex\u00f3genos o end\u00f3genos. La endoftalmitis es una complicaci\u00f3n infrecuente pero con desenlaces adversos desde el punto de vista de morbilidad y resultado funcional visual. La cirug\u00eda de la catarata es en la actualidad la intervenci\u00f3n quir\u00fargica m\u00e1s frecuente en los pa\u00edses desarrollados.<\/p>\n

La infecci\u00f3n intraocular consecutiva a esta operaci\u00f3n, la endoftalmitis, puede tener consecuencias devastadoras como la ceguera, con grav\u00edsimas consecuencias cl\u00ednicas, elevando costo sanitario y, adem\u00e1s, frecuente causa de litigaci\u00f3n m\u00e9dico – legal. El problema se plantea desde la perspectiva de cu\u00e1l es la profilaxis antibi\u00f3tica a utilizar. La utilizaci\u00f3n indiscriminada de antibi\u00f3ticos de uso restringido tales como la vancomicina, con el riesgo de aparici\u00f3n de resistencias bacterianas y de toxicidad ocular en relaci\u00f3n con errores de diluci\u00f3n, es objeto de continua controversia.<\/p>\n

Palabras clave: endoftalmitis, actualidad en tratamiento, infecci\u00f3n intraocular, sepsis como problema de salud, epidemiologia, microbiolog\u00eda.<\/p>\n

SUMMARY<\/p>\n

The term endophthalmitis refers to intraocular inflammation severe affecting the anterior and posterior structures of the eye, but sometimes may also be affected surrounding structures such as the retina and the choroid. The term is usually reserved for infectious inflammatory processes, a rare but potentially devastating inflammation caused by exogenous or endogenous agents. The endophthalmitis is a rare complication but with adverse outcomes from the point of view of morbidity and functional visual outcome. Cataract surgery is surgery more common in developed countries today.<\/p>\n

Consecutive intraocular infection to this operation, the endophthalmitis, can have devastating consequences such as blindness, with serious clinical consequences, rising health costs and, in addition, frequent cause of litigation medical – legal. The problem is from the perspective of antibiotic prophylaxis is to use. The indiscriminate use of antibiotics of restricted use, such as Vancomycin, with the risk of emergence of bacterial resistance and ocular toxicity in relation to errors of dilution, is subject of ongoing controversy.<\/p>\n

Keywords: endophthalmitis, current treatment, intraocular infection, sepsis as a health problem, epidemiology, microbiology.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El t\u00e9rmino endoftalmitis hace referencia a una reacci\u00f3n inflamatoria intraocular severa que afecta a las estructuras anterior y posterior del ojo, aunque en ocasiones tambi\u00e9n pueden verse afectadas las estructuras adyacentes como la retina o la coroides. El t\u00e9rmino se suele reservar para los procesos inflamatorios infecciosos, una rara pero potencialmente devastadora inflamaci\u00f3n provocada por agentes ex\u00f3genos o end\u00f3genos (1).<\/p>\n

Cualquier acto quir\u00fargico en el ojo puede desencadenar una endoftalmitis. Las m\u00e1s frecuentes son las que desarrollaremos en esta revisi\u00f3n, como son la cirug\u00eda de las cataratas, trabeculectom\u00edas, queratoplastias, vitrectom\u00edas y las inyecciones intrav\u00edtreas.<\/p>\n

Cuando hablamos de epidemiolog\u00eda de la endoftalmitis nos hemos de referir a la incidencia de la misma, o sea al n\u00famero de casos aparecidos en un periodo de tiempo determinado en una poblaci\u00f3n de referencia por ejemplo, pacientes intervenidos de cirug\u00eda de catarata. Dependiendo de su causa dicha incidencia variar\u00e1, siendo en muchos casos muy baja; as\u00ed no es lo mismo la incidencia de endoftalmitis tras la cirug\u00eda de catarata, que tras un traumatismo perforante, o los casos de endoftalmitis cr\u00f3nica; asimismo tambi\u00e9n variar\u00e1n los g\u00e9rmenes causantes de la misma, seg\u00fan sea la endoftalmitis secundaria a un traumatismo o tras un acto quir\u00fargico en condiciones as\u00e9pticas.<\/p>\n

La endoftalmitis es una complicaci\u00f3n poco frecuente pero severa de la cirug\u00eda de cataratas y puede resultar en una p\u00e9rdida de visi\u00f3n importante e irreversible, e incluso en la p\u00e9rdida del ojo. La tasa de endoftalmitis fue de 0,327% en los a\u00f1os 70, 0,158% en los a\u00f1os 80, 0,087% en los a\u00f1os 90, y 0,265% en el periodo 2000-2003. El aumento de la incidencia desde el a\u00f1o 2000 fue significativo respecto a a\u00f1os previos, y coincide con la generalizaci\u00f3n del uso de incisiones en c\u00f3rnea clara (ICCs) (2).<\/p>\n

West, et al, tambi\u00e9n encontraron un aumento de la incidencia de endoftalmitis en Estados Unidos entre 1994 y 2001.<\/p>\n

Miller, et al, afirman que la incidencia de endoftalmitis se ha mantenido estable en los \u00faltimos a\u00f1os y, aunque es m\u00e1s frecuente cuando se utilizan incisiones en c\u00f3rnea clara (ICCs) respecto a t\u00fanel escleral (0,05% vs. 0,02%), no encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas entre los dos tipos de incisi\u00f3n (3).<\/p>\n

Adem\u00e1s, estamos ante una patolog\u00eda en la que el an\u00e1lisis de posibles diferencias entre grupos de pacientes, por ejemplo para evaluar la eficacia de un tratamiento profil\u00e1ctico puede necesitar estudios que incluyan hasta 100.000 pacientes en algunos casos, para poder tener una potencia suficiente para detectar una diferencia superior a un 50% entre dichos grupos de pacientes.<\/p>\n

La aplicaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos intrav\u00edtreos permanece como el principal m\u00e9todo para el manejo de la endoftalmitis postquir\u00fargica. Sin embargo, la resistencia bacteriana permanece como un obst\u00e1culo para la respuesta adecuada al tratamiento.<\/p>\n

M\u00faltiples han sido las medidas que se han adoptado para disminuir las tasas de incidencia de esta complicaci\u00f3n dentro de las que se pueden contar las medidas de asepsia y antisepsia dentro de los procedimientos quir\u00fargicos en s\u00ed y el empleo de antibi\u00f3ticos t\u00f3picos previos al procedimiento, entre otros.<\/p>\n

Aunque estas medidas han logrado en cierta medida mantener las tasas de incidencia de la endoftalmitis en niveles realmente bajos, no han logrado eliminarlas completamente.<\/p>\n

A lo largo de los \u00faltimos a\u00f1os se ha mejorado progresivamente la t\u00e9cnica quir\u00fargica de la facoemulsificaci\u00f3n con el empleo de la anestesia t\u00f3pica, el uso de microincisiones, el empleo de lentes inyectables y la ausencia de suturas en las heridas quir\u00fargicas. A pesar de todos estos avances, las publicaciones m\u00e1s recientes sugieren que la incidencia de endoftalmitis postquir\u00fargica es mayor de lo esperado.<\/p>\n

OBJETIVO<\/p>\n

Esta revisi\u00f3n procura tener un conocimiento actualizado de la efectividad del tratamiento disponible en la actualidad para preservar o mejorar la visi\u00f3n de los pacientes que a pesar de todas las medidas y avances que existen en los momentos actuales pudieran padecer endoftalmitis sea cual sea la causa de su aparici\u00f3n.<\/p>\n

Estrategia de b\u00fasqueda<\/p>\n

Se hicieron b\u00fasquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las b\u00fasquedas de ensayos. Se hicieron b\u00fasquedas en las bases de datos electr\u00f3nicas por \u00faltima vez el 16 de agosto de 2012. .<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/span><\/p>\n

Criterios para la valoraci\u00f3n de los estudios para esta revisi\u00f3n<\/p>\n

Tipos de estudios<\/p>\n

Se incluyeron ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorios (ECAs).<\/p>\n

Tipos de participantes<\/p>\n

Se incluyeron pacientes con p\u00e9rdida significativa de la visi\u00f3n antes o despu\u00e9s del acto quir\u00fargico, definiendo de esta forma a la endoftalmitis como: La endoftalmitis es la inflamaci\u00f3n severa del segmento anterior y posterior del globo ocular secundario a un proceso infeccioso.<\/p>\n

Seg\u00fan su origen se clasifica en postoperatoria, traum\u00e1tica o end\u00f3gena. La m\u00e1s frecuente de las formas de endoftalmitis es la postoperatoria a cirug\u00eda de catarata, dada su frecuencia, ya que es uno de los procedimientos oftalmol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentemente realizados.<\/p>\n

Tipos de intervenciones<\/p>\n

Cualquier f\u00e1rmaco antimicrobiano en comparaci\u00f3n con otro tratamiento ya sea tratamiento simulado o ning\u00fan tratamiento.<\/p>\n

Tipos de medida de resultado<\/p>\n

Resultados primarios<\/p>\n

La agudeza visual mejor corregida (AVMC) medida despu\u00e9s de al menos seis meses, el agravamiento y la mejor\u00eda.<\/p>\n

M\u00e9todos de b\u00fasqueda para la identificaci\u00f3n de los estudios<\/p>\n

B\u00fasquedas electr\u00f3nicas<\/p>\n

Se realizaron b\u00fasquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (que contiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visi\u00f3n [Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register]) (The Cochrane Library, n\u00famero 2, 2009), MEDLINE (enero 1950 hasta abril 2009), EMBASE (enero 1980 hasta abril 2009) y Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (enero 1982 hasta abril 2009).<\/p>\n

No hubo restricciones de idioma o de fecha en la b\u00fasqueda de ensayos. La \u00faltima b\u00fasqueda en las bases de datos electr\u00f3nicas se hizo el 16 de abril de 2009.<\/p>\n

Ver: Ap\u00e9ndices para los detalles de las estrategias de b\u00fasqueda para CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y LILACS.<\/p>\n

B\u00fasqueda de otros recursos<\/p>\n

Se revisaron de forma manual las listas de referencias de los ensayos incluidos para identificar posibles ensayos.<\/p>\n

AN\u00c1LISIS Y DISCUSI\u00d3N DE LOS RESULTADOS<\/p>\n

B\u00e1sicamente podemos decir que existen dos grandes grupos de endoftalmitis seg\u00fan su origen:<\/p>\n

Las formas ex\u00f3genas (causadas por la siembra de agentes infecciosos a trav\u00e9s de una penetraci\u00f3n desde el exterior hacia el ojo).<\/p>\n

Las formas end\u00f3genas (originadas a partir de un nicho primario de microorganismos situados en otro lugar del cuerpo y que se diseminan hasta el ojo).<\/p>\n

Endoftalmitis ex\u00f3genas:<\/p>\n

Postquir\u00fargicas<\/p>\n

\u2022 Bacteriana aguda tras cirug\u00eda de catarata
\n\u2022 Cr\u00f3nica tras cirug\u00eda de catarata
\n\u2022 Tras cirug\u00eda de glaucoma
\n\u2022 Tras queratoplastia penetrante
\n\u2022 Tras cirug\u00eda de retina
\n\u2022 Procedimiento escleral
\n\u2022 Vitrectom\u00eda
\n\u2022 Otras formas no infecciosas
\n\u2022 Facoanafil\u00e1cticas y facot\u00f3xicas
\n\u2022 Tras capsulotom\u00eda YAG
\n\u2022 T\u00f3xicas mediadas por lentes intraoculares<\/p>\n

Postraum\u00e1ticas<\/p>\n

Endoftalmitis end\u00f3genas:<\/p>\n

Las endoftalmitis end\u00f3genas son secundarias a una septicemia asociada a valvulopat\u00edas cardiacas, osteomielitis, pielonefritis, cat\u00e9teres intravenosos. Los Streptococos, Stafilococos aureus y Bacillus son los grampositivos m\u00e1s frecuentes; entre los gramnegativos est\u00e1n Meningococo, Hemophilus, Coli, y Klebsiella. Muchos de los pacientes presentan procesos sist\u00e9micos predisponentes asociados (diabetes mellitus, c\u00e1ncer, inmunodepresi\u00f3n) o son adictos a las drogas intravenosas, siendo en este \u00faltimo caso los g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentes los hongos, en particular las especies Candida y B. cereus (3).<\/p>\n

Endoftalmitis tras cirug\u00eda de retina:<\/p>\n

La endoftalmitis bacteriana es una complicaci\u00f3n rara en cirug\u00eda de retina. La mayor\u00eda de infecciones postoperatorias que siguen a un procedimiento escleral son externas y relacionadas con el implante, generalmente en forma de abscesos localizados que producir\u00e1n una reacci\u00f3n inflamatoria endocular de vecindad que, dejada sin tratamiento, puede llevar al desarrollo de una infecci\u00f3n intraocular en forma de endoftalmitis s\u00e9ptica.<\/p>\n

Otras posibles v\u00edas de entrada de los g\u00e9rmenes al interior del ojo son: los sitios de punci\u00f3n del l\u00edquido subretiniano, la perforaci\u00f3n de la esclera de forma inadvertida por las agujas de sutura, las zonas de punci\u00f3n para la inyecci\u00f3n de gas o m\u00e1s recientemente de substitutivos v\u00edtreos como la triamcinolona o los anti – VEGF.<\/p>\n

Las endoftalmitis postoperatorias son tambi\u00e9n una complicaci\u00f3n poco frecuente tras una vitrectom\u00eda pars plana. Su incidencia se sit\u00faa entre el 0,05% y el 0,07% de las cirug\u00edas y, como en el caso anterior, su diagn\u00f3stico puede ser dif\u00edcil al confundirse la inflamaci\u00f3n presente por la habitual tras esta cirug\u00eda.<\/p>\n

Al igual que ha sucedido con otras subespecialidades oftalmol\u00f3gicas, tambi\u00e9n en cirug\u00eda retiniana se han producido importantes cambios en los \u00faltimos a\u00f1os, especialmente con la introducci\u00f3n de los instrumentos de 23 y 25G para la cirug\u00eda. En general, este tipo de instrumentaci\u00f3n ha permitido una recuperaci\u00f3n del paciente m\u00e1s r\u00e1pido. Sin embargo, parece que se est\u00e1 observando un mayor n\u00famero de endoftalmitis en este tipo de intervenciones que en vitrectom\u00edas realizadas con calibre 20G (4).<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas incluyen dolor, p\u00e9rdida visual, quemosis y al examen cl\u00ednico se puede observar disminuci\u00f3n marcada de la agudeza visual, congesti\u00f3n y edema conjuntival y palpebral, edema corneal y presencia de c\u00e9lulas y turbidez en la c\u00e1mara anterior, as\u00ed como la presencia de hipopi\u00f3n de grado variable en la c\u00e1mara anterior.<\/p>\n

Si el segmento posterior es valorable, se puede encontrar en fases tempranas la presencia de envainamiento e infiltraci\u00f3n perivasculares. En los ex\u00e1menes complementarios, el ultrasonido puede mostrar zonas de condensaciones v\u00edtreas consistentes con \u00e1reas de vitre\u00edtis y organizaci\u00f3n de membranas v\u00edtreas en los casos m\u00e1s avanzados.<\/p>\n

\n

Tabla # 1. Microorganismos identificados con mayor frecuencia.<\/span><\/p>\n

Tipo de microorganismo \u2013 frecuencia (%)<\/p>\n

Cocos gram positivos – (52.2%)<\/p>\n

Staphylococcus epidermidis – 37.2
\nStaphylococcus spp. – 2.7
\nStaphylococcus aureus – 0.9
\nStreptococcus spp. – 11.5<\/p>\n

Bacilos gram positivos – (7.1%)<\/p>\n

Bacillus spp. – 4.4
\nPropionibacterium acn\u00e9s – 2.7<\/p>\n

Bacilos gram negativos – (29.2%)<\/p>\n

Acinetobacter spp – 1.8%
\nEnterobacter spp – 1.8%
\nHaemophilus spp – 0.9%
\nKlebsiella spp – 0.9%
\nPseudomonas spp – 22.1%
\nBacteroides spp – 0.9%
\nProteus spp – 0.9%
\nActinomicetos – 4.4%
\nHongos: aspergillus – 18.6%<\/p>\n

Fuente: Revista Facultad medicina UNAL, vol.56 no.3 Bogot\u00e1 Julio \/ Septiembre 2008. Universidad Nacional de Colombia.<\/p>\n

La tabla # 1, muestra los microorganismos m\u00e1s frecuentemente identificados a partir de pacientes con endoftalmitis postoperatoria.<\/p>\n

Los cocos gram positivos corresponden a un poco m\u00e1s de la mitad de los aislamientos, seguido de especies de Pseudomonas y hongos.<\/p>\n

El estudio de vitrectom\u00eda en endoftalmitis (EVS) encontr\u00f3 que los microorganismos menos virulentos las especies de Staphylococcus diferentes a S. aureus ten\u00edan un mejor pron\u00f3stico (4).<\/p>\n

Aunque los hongos no son los microorganismos m\u00e1s frecuentes, no est\u00e1n cubiertos por los esquemas antibi\u00f3ticos m\u00e1s frecuentemente utilizados y la \u00fanica forma de hacer el diagn\u00f3stico es mediante el cultivo. La especie m\u00e1s frecuentemente identificada es Aspergillus.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n revisamos los aspectos farmacol\u00f3gicos de la penetraci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos a las c\u00e1maras intraoculares para la profilaxis de las endoftalmitis.<\/p>\n

Tabla # 2. Penetraci\u00f3n de diferentes antimicrobianos en las c\u00e1maras intraoculares.<\/p>\n

\n

\"tratamiento_actual_endoftalmitis\/antibioticos_antimicrobianos_intraoculares\"<\/p>\n

CMA: CONCENTRACI\u00d3N MICROBIOL\u00d3GICAMENTE ACTIVA
\nCA: CONCENTRACI\u00d3N ALCANZADA<\/p>\n

Fuente: Revista Facultad medicina UNAL, vol.56 no.3 Bogot\u00e1 Julio \/ Septiembre 2008. Universidad Nacional de Colombia.<\/p>\n

Una de las limitaciones importantes para el manejo de esta patolog\u00eda est\u00e1 relacionada con el hecho de que el humor v\u00edtreo y el humor acuoso tienen barreras a la difusi\u00f3n de un n\u00famero importante de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

Algunos estudios muestran niveles apropiados en humor acuoso, pero muy pocos en humor v\u00edtreo o ambos.<\/p>\n

En la tabla # 2, se muestran las concentraciones de distintos antimicrobianos medidas en humor acuoso o v\u00edtreo. La concentraci\u00f3n microbiol\u00f3gicamente activa se alcanza cuando las concentraciones medidas se encuentran por arriba de la concentraci\u00f3n m\u00ednima inhibitoria de los microorganismos encontrados en endoftalmitis.<\/p>\n

Como se puede apreciar en la tabla # 2, en general, es posible obtener niveles de algunos antibi\u00f3ticos en humor acuoso a partir de inoculaci\u00f3n t\u00f3pica o subconjuntival. La penetraci\u00f3n a humor v\u00edtreo no se logra en niveles apropiados, exceptuando quiz\u00e1s la utilizaci\u00f3n de algunas quinolonas, espec\u00edficamente levofloxacina y moxifloxacina por v\u00eda sist\u00e9mica (oral o intravenosa). Sin embargo, no encontramos estudios cl\u00ednicos que validen la utilidad de las quinolonas en el tratamiento de las endoftalmitis.<\/p>\n

USO DE ANTIS\u00c9PTICOS<\/p>\n

Profilaxis: Yodo – povidona<\/p>\n

Este antis\u00e9ptico ha sido utilizado para la prevenci\u00f3n de endoftalmitis post-operatoria. Su uso se basa en un estudio no aleatorizado paralelo que mostr\u00f3 una disminuci\u00f3n de la frecuencia de endoftalmitis en comparaci\u00f3n con el uso de una soluci\u00f3n con plata. Su uso en 3.489 pacientes no se asoci\u00f3 a ning\u00fan efecto adverso. Un estudio de antes y despu\u00e9s mostr\u00f3 que el riesgo de endoftalmitis se redujo de forma no significativa al usar yodo – povidona en forma t\u00f3pica. La irritaci\u00f3n local se present\u00f3 en 6,6 por ciento de los pacientes, pero ninguna en grado severo. No se encontraron estudios cl\u00ednicos aleatorizados que intentaran demostrar el efecto de la yodo \u2013 povidona (4).<\/p>\n

ANTIBI\u00d3TICOS SIST\u00c9MICOS<\/p>\n

El uso de antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos ha sido debatido ampliamente debido a la pobre penetraci\u00f3n de la mayor\u00eda de estos medicamentos a los humores intraoculares. El EVS demostr\u00f3 la inutilidad del uso de antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos para el tratamiento de la endoftalmitis. Recientemente, algunas publicaciones han mostrado que la penetraci\u00f3n de algunas quinolonas, espec\u00edficamente moxifloxacina y gatifloxacina puede ser la apropiada para cubrir adecuadamente los microorganismos m\u00e1s frecuentemente identificados en esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Sin embargo, no se encontraron estudios cl\u00ednicos que evaluaran la efectividad de esta estrategia, y m\u00e1s recientemente se han hecho reportes de series de casos de endoftalmitis en pacientes que hab\u00edan recibido estos medicamentos en forma profil\u00e1ctica (5).<\/p>\n

ANTIBI\u00d3TICOS CONJUNTIVALES Y SUBCONJUNTIVALES<\/p>\n

Estas han sido estrategias ampliamente estudiadas. La intenci\u00f3n de esta estrategia es reducir la carga bacteriana en el \u00e1rea quir\u00fargica y, para el caso de los antibi\u00f3ticos subconjuntivales, lograr penetraci\u00f3n del medicamento en humor acuoso. Los medicamentos utilizados incluyen quinolonas, donde de nuevo la moxifloxacina y la gatifloxacina tuvieron mayor efectividad que la ciprofloxacina. A nivel subconjuntival se han utilizado la vancomicina y la cefuroxima. No se encontraron estudios cl\u00ednicos aleatorizados que demostraran la prevenci\u00f3n de la endoftalmitis mediante alguna de estas estrategias (6).<\/p>\n

La Sociedad Europea de Cirug\u00eda de Catarata y Refractiva (ESCRS) adelant\u00f3 y public\u00f3 recientemente uno de los estudios m\u00e1s grandes al respecto (9).<\/p>\n

Con una rigurosa metodolog\u00eda aleatoriz\u00f3 m\u00e1s de 16.000 pacientes en 24 centros en nueve pa\u00edses de Europa. Los grupos de aleatorizaci\u00f3n inclu\u00edan:<\/p>\n

\u2022 No administraci\u00f3n de antibi\u00f3tico en ninguna forma;
\n\u2022 Administraci\u00f3n intracameral de cefuroxima al final de la cirug\u00eda (1mg en 0,1ml de soluci\u00f3n salina normal);
\n\u2022 Administraci\u00f3n de gotas t\u00f3picas de levofloxacina 0,5 por ciento iniciando 1 hora antes del procedimiento hasta cerca de 15 minutos despu\u00e9s del procedimiento.
\n\u2022 Administraci\u00f3n intracameral de cefuroxima y gotas t\u00f3picas de levofloxacina.<\/span><\/p>\n

El estudio discrimin\u00f3 los casos de endoftalmitis probados y aquellos posibles e incluy\u00f3 un an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica de los factores de riesgo. Los resultados de este estudio muestran una disminuci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de los casos de endoftalmitis en los grupos que recibieron cefuroxime tasa de 0,074% de endoftalmitis posible y 0,05% en los casos de endoftalmitis probada vs. 0,345% y 0,247%, respectivamente, en el grupo control. Adicionalmente, el estudio de los factores de riesgo demostr\u00f3 que el uso de incisiones corneales, las complicaciones intraoperatorias, los lentes de silicona en contraposici\u00f3n a acr\u00edlico u otro material y los cirujanos experimentados vs menos experimentados tiene un mayor riesgo de desarrollo de endoftalmitis (10).<\/p>\n

E. L\u00f3pez Su\u00f1\u00e9, y colaboradores, plantea que la endoftalmitis de origen ex\u00f3geno se trata con antibi\u00f3ticos administrados por v\u00eda intrav\u00edtrea. No est\u00e1 bien establecido si la administraci\u00f3n adicional de antibi\u00f3ticos por v\u00eda sist\u00e9mica puede resultar beneficiosa o se puede prescindir de ella. En cambio, en la endoftalmitis end\u00f3gena la administraci\u00f3n sist\u00e9mica de antibi\u00f3ticos es necesaria para tratamiento del posible foco de origen de la bacteriemia, de esta forma la endoftalmitis con afecci\u00f3n clara del v\u00edtreo debe tratarse de inmediato con la administraci\u00f3n intrav\u00edtrea de una dosis de antibi\u00f3tico vancomicina en combinaci\u00f3n con un aminogluc\u00f3sido o ceftazidima, preferiblemente seguido de tratamiento antibi\u00f3tico por v\u00eda parenteral con la misma combinaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos o por v\u00eda oral con linezolid asociado a levofloxacino o moxifloxacino a si la infecci\u00f3n se observa en una fase precoz, en la que las manifestaciones cl\u00ednicas son incipientes, puede valorarse el inicio de tratamiento con antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos que presenten una buena y r\u00e1pida difusi\u00f3n a humor v\u00edtreo, como linezolid, levofloxacino o moxifloxacino (11).<\/p>\n

R. Anglada, S. Ruiz, A. Aranda, plantea que la endoftalmitis por Candida se debe tratar con vitrectom\u00eda y administraci\u00f3n de anfotericina B desoxicolato intrav\u00edtrea. Si la cepa es sensible a fluconazol, (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis) se recomienda seguir con una pauta de fluconazol de 600-800 mg al d\u00eda por v\u00eda oral o endovenosa. En cambio, el tratamiento de la coriorretinitis por Candida puede limitarse al tratamiento con fluconazol o voriconazol por v\u00eda oral o endovenosa sin administraci\u00f3n intrav\u00edtrea. Cuando el agente causal de la endoftalmitis es Aspergillus, debe practicarse vitrectom\u00eda junto con la administraci\u00f3n de anfotericina B desoxicolato intrav\u00edtrea y adem\u00e1s iniciar tratamiento sist\u00e9mico con una de las formulaciones de anfotericina B o con voriconazol. Las infecciones por Fusarium con afectaci\u00f3n del v\u00edtreo deben tratarse con vitrectom\u00eda junto con voriconazol por v\u00eda sist\u00e9mica. Adem\u00e1s se aconseja administrar anfotericina B desoxicolato intrav\u00edtrea dado que las altas concentraciones que se alcanzan pueden superar la CMI del microorganismo aunque \u00e9sta sea elevada. Como alternativa a la anfotericina B intrav\u00edtrea se puede utilizar voriconazol por esta misma v\u00eda, si bien se dispone de menos experiencia (12).<\/p>\n

B. Corc\u00f3stegui, I. Nieto, plantea que el abordaje quir\u00fargico de las endoftalmitis, junto a la utilizaci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos intraoculares, supuso en su momento un cambio favorable en el pron\u00f3stico para la recuperaci\u00f3n visual de los pacientes con infecciones intraoculares. En el momento actual, algunos cirujanos consideran siempre indicada la vitrectom\u00eda en presencia de endoftalmitis, al contrario de lo publicado por el Endophthalmitis Vitrectomy Study que en sus conclusiones consideraba recomendable la vitrectom\u00eda s\u00f3lo para los pacientes con endoftalmitis cuya agudeza visual fuera igual o inferior a percepci\u00f3n de luz; cuando la agudeza visual es superior a percepci\u00f3n de luz, no est\u00e1 demostrada su ventaja respecto al tratamiento con inyecciones intrav\u00edtreas. Desde la publicaci\u00f3n del Endophthalmitis Vitrectomy Study algunas cosas han cambiado, tanto el desarrollo de nuevos agentes farmacol\u00f3gicos como las mejoras en la t\u00e9cnica quir\u00fargica, est\u00e1n modificando la actitud de los oftalm\u00f3logos a favor de considerar la vitrectom\u00eda como parte del tratamiento precoz en la mayor\u00eda de los casos. Sin embargo, no est\u00e1 probado el beneficio de la misma; algunas de sus ventajas quedan neutralizadas por los riesgos que conlleva el procedimiento (13).<\/p>\n

M.C. Garc\u00eda-S\u00e1enza, en su estudio empez\u00f3 a usar sistem\u00e1ticamente la cefuroxima intracameral o vancomicina donde estableci\u00f3 2 grupos en cuanto a profilaxis antibi\u00f3tica: uno con un primer grupo de 8.099 pacientes que no recibi\u00f3 antibi\u00f3tico intracameral, otro con un segundo grupo de 7.074 pacientes que s\u00ed recibi\u00f3 cefuroxima intracameral. Donde de las 43 endoftalmitis, 39 pertenecieron al primer grupo y 4 al segundo, con lo que la incidencia de infecci\u00f3n fue de 0,48% en el primer grupo y 0,056%, en el segundo grupo. Aunque se necesitan todav\u00eda estudios confirmatorios, nuestros resultados indican que la cefuroxima intracameral al final de la cirug\u00eda es una alternativa segura y efectiva que conduce a un descenso significativo del n\u00famero de casos de endoftalmitis. Aunque todav\u00eda sigue siendo controvertido el papel de los antimicrobianos en la profilaxis quir\u00fargica, desde que en 2006 se publicaran los resultados de la ESCRS, los cuales mostraron una reducci\u00f3n significativa de las endoftalmitis con el empleo de cefuroxima intracameral, su uso se ha empezado a generalizar con resultados favorables. De acuerdo con el RR que hemos obtenido, en nuestro centro desde que a finales del 2005 se cambi\u00f3 el protocolo que incluy\u00f3 la cefuroxima intracameral, se ha observado una dr\u00e1stica reducci\u00f3n de la tasa de infecci\u00f3n tras la cirug\u00eda de cataratas (14).<\/p>\n

Sergio E. Hern\u00e1ndez Da Mota, reporto un caso donde el tratamiento utilizado fue la teicoplanina, de m\u00e1s reciente introducci\u00f3n en 1983 y por tanto con todav\u00eda menos cepas que han desarrollado resistencia, al menos en teor\u00eda, constituye un f\u00e1rmaco que pudiera ser de m\u00e1s utilidad que la vancomicina esta introducida en 1955. Fue inyectada en forma intrav\u00edtrea presentando caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas y farmacodin\u00e1micas similares a la vancomicina sin haber reportes de mayor toxicidad. Tiene ventajas por v\u00eda sist\u00e9mica de tener una mayor vida media que la vancomicina y menor nefrotoxicidad. En la literatura, no se ha estudiado mucho este f\u00e1rmaco en forma intrav\u00edtrea en casos de endoftalmitis. Se cree tiene una actividad similar a la vancomicina. Se cree tiene una actividad similar a la vancomicina.<\/p>\n

Cabr\u00eda suponer que al pertenecer a la misma familia de antibi\u00f3ticos pudiera, al menos en teor\u00eda, presentarse una resistencia cruzada de las bacterias entre los dos f\u00e1rmacos. Sin embargo, hay reportes en donde esto no es as\u00ed, presentado una actividad antibacteriana la teicoplanina en comparaci\u00f3n a la vancomicina superior en cepas sobre todo meticilino-resistentes de Staphylococcus aureus. Esta opci\u00f3n, present\u00e1ndose una respuesta adecuada al tratamiento que se pudo observar a las 24 horas posteriores a la aplicaci\u00f3n del f\u00e1rmaco intrav\u00edtreo. Utilizamos una dosis inferior a la reportada como t\u00f3xica en la literatura que es de 750 microgramos en 0.1 ml Esta respuesta muestra una actividad equiparable a la de la vancomicina con la ventaja te\u00f3rica de que estar\u00edamos cubriendo potencialmente aquellas cepas de microorganismos Gram positivos que pudieran tener resistencia a la vancomicina en primera instancia (15).<\/p>\n

Pedro Arriola Villalobos, defiende el empleo de moxifloxacino intracamerular como f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n frente a la cefuroxima, pues presenta mayor espectro de acci\u00f3n y mejor farmacocin\u00e9tica y potencia que \u00e9sta, varios estudios han demostrado la seguridad del f\u00e1rmaco tras su uso intracamerular. Pero el empleo de moxifloxacino intracamerular no est\u00e1 exento de puntos d\u00e9biles. Se trata de una indicaci\u00f3n off – label, caracter\u00edstica que comparte con la cefuroxima. Adem\u00e1s, la obtenci\u00f3n de la muestra del colirio para su inyecci\u00f3n intracamerular tambi\u00e9n requiere manipulaci\u00f3n. Otro inconveniente es su alto precio en relaci\u00f3n con la cefuroxima. Por otro lado, no existe evidencia cient\u00edfica que sustente su uso, aunque algunas series de casos presentan muy buenos resultados. Adem\u00e1s, se ha publicado una tasa creciente de resistencias frente amoxifloxacino, lo cual podr\u00eda limitar su eficacia, si bien es cierto que las resistencias han aparecido en baja frecuencia y en g\u00e9rmenes que no se encuentran entre los principales causantes de endoftalmitis.<\/p>\n

No parece probable, por tanto, que el moxifloxacino desplace a la cefuroxima como f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n como antibi\u00f3tico intracamerular. S\u00ed parece ser, en cambio, una opci\u00f3n interesante como profilaxis t\u00f3pica previa a la cirug\u00eda, pues presenta una excelente penetraci\u00f3n en humor acuoso tras su administraci\u00f3n t\u00f3pica. El r\u00e9gimen que parece conseguir mejores concentraciones en humor acuoso es la administraci\u00f3n 4 veces al d\u00eda 2 d\u00edas antes de la cirug\u00eda, asociando 3 gotas separadas por 15 min 2 horas antes de la intervenci\u00f3n. De este modo, se obtienen concentraciones en humor acuoso muy superiores a las necesarias para eliminar a la gran mayor\u00eda de los pat\u00f3genos causantes de endoftalmitis. El mismo f\u00e1rmaco puede emplearse como antibi\u00f3tico t\u00f3pico la primera semana despu\u00e9s de la cirug\u00eda, lo que ayudar\u00eda a reducir costos (16).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/p>\n

La endoftalmitis es una complicaci\u00f3n de gran severidad y que implica un mal pron\u00f3stico visual. El uso de antibi\u00f3ticos en la prevenci\u00f3n y el manejo de la endoftalmitis presentan a\u00fan varios puntos de controversia.<\/p>\n

\n

Sin embargo, gracias al ensayo del grupo de estudio de endoftalmitis se ha demostrado un beneficio del uso de antibi\u00f3ticos para la profilaxis de la endoftalmitis post-operatoria. Otras medidas preventivas no farmacol\u00f3gicas incluyen el uso de yodopovidona y el aislamiento de las pesta\u00f1as.<\/span><\/p>\n

El manejo de la endoftalmitis debe hacerse mediante la toma de muestras intraoculares para cultivo y la utilizaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos en c\u00e1mara v\u00edtrea para lograr niveles terap\u00e9uticos.El uso de antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos es in\u00fatil en ausencia de un foco extra – ocular. En las endoftalmitis end\u00f3genas el tratamiento inicial se hace con antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos pero debe evaluarse la necesidad del cultivo y el tratamiento intraocular. El manejo conjunto y urgente de los pacientes entre oftalm\u00f3logos e infect\u00f3logos, junto con los datos de laboratorio son indispensables para disminuir la posibilidad de desenlaces adversos de estos pacientes.<\/p>\n

Debemos establecer un protocolo de actuaci\u00f3n ante las endoftalmitis. Creo que es el objetivo de esta comunicaci\u00f3n solicitada, a fin de que, si no las podemos evitar en un 100%, podamos solucionar las m\u00e1ximas posibles. Quiero tambi\u00e9n desde aqu\u00ed tranquilizar y tranquilizarnos todos, porque es un cuadro severo que sucede a todo cirujano bueno y no tan bueno y porque cuando has tenido una endoftalmitis nunca olvidas al paciente. Por las nefastas consecuencias que acarrea para el paciente y para el m\u00e9dico debemos extremar nuestras precauciones e informar m\u00e1s extensamente al paciente, cuanto mayor sea la agudeza visual del mismo antes de la intervenci\u00f3n o del tratamiento intraocular. Se le debe poder decir al juez que la lex artis en el momento actual es\u2026 y que, a pesar de actuar seg\u00fan la norma, de momento hay un n\u00famero determinado de endoftalmitis que no se puede evitar.<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/span><\/p>\n

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Trabajo de revisi\u00f3n. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento Dr. Elieser Imbert Puente (*), Dr. Eligio A. Mart\u00ednez N\u00fa\u00f1ez (**), Dra. Beatriz Zozaya Aldana (***), Juan R. Rasua Hern\u00e1ndez (*).<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[172],"tags":[15694,10608,1219,15695,7714,3802,880,15696,2692],"class_list":["post-66000","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oftalmologia","tag-actualidad-en-tratamiento","tag-endoftalmitis","tag-epidemiologia","tag-infeccion-intraocular","tag-microbiologia","tag-revision-bibliografica","tag-sepsis","tag-sepsis-como-problema-de-salud","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nTrabajo de revisi\u00f3n. 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