{"id":66035,"date":"2012-11-24T08:57:33","date_gmt":"2012-11-24T07:57:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66035"},"modified":"2022-03-09T10:06:52","modified_gmt":"2022-03-09T09:06:52","slug":"neuronavegacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neuronavegacion\/","title":{"rendered":"Neuronavegaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Neuronavegaci\u00f3n <\/strong><\/span><\/p>\n

Dr. Alberto Ochoa Govin. Doctor en Medicina. Especialista en Neurocirug\u00eda. Centro Integral de Especialistas. C\u00facuta Colombia.
\nINTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

Las nuevas t\u00e9cnicas de Neuronavegaci\u00f3n, que permiten a los neurocirujanos localizar tumores cerebrales y objetivos quir\u00fargicos espec\u00edficos en la sala de operaciones con un b\u00e1culo inal\u00e1mbrico, han sido asombrosas en su precisi\u00f3n.<\/p>\n

La Neuronavegaci\u00f3n es una tecnolog\u00eda que ha sido usada y desarrollada en contados pa\u00edses del mundo, sobre todo en pa\u00edses desarrollados o del primer mundo desde principios de la d\u00e9cada de los noventa y por ello cientos de pacientes con des\u00f3rdenes tumorales benignos o malignos se han beneficiado con esta tecnolog\u00eda.<\/p>\n

De manera exitosa se llev\u00f3 a cabo en d\u00edas pasados en Bucaramanga la ciudad bonita de Colombia el Primer Workshop Latinoamericano sobre t\u00e9cnicas en neurocirug\u00eda mediante el uso del Neuronavegador, evento al cual fui invitado a participar y compartir junto a destacados m\u00e9dicos neurocirujanos de Suram\u00e9rica, Ecuador, Per\u00fa y de diferentes ciudades de Colombia.<\/p>\n

Aconteciendo en el primer curso de adiestramiento en neuronavegaci\u00f3n y neuroncolog\u00eda en Latinoam\u00e9rica organizado por el servicio de neurocirug\u00eda de la cl\u00ednica Carlos Ardila L\u00falle (FOSCAL), en conjunto con el grupo BRAINLAD y la Universidad Aut\u00f3noma de Bucaramanga (UNAB).<\/p>\n

El programa se inicio con el Simposio de Neuronavegaci\u00f3n y Neuroncolog\u00eda inaugurado por el Dr. Virgilio Galvis Presidente de la Junta Directiva de la FOSCAL y la Dra. Luz Marina Corso, Decana de la Facultad de Salud de la Unab, donde se hizo referencia a un vers\u00e1til espectro de todo lo que es posible hacer actualmente en el tratamiento de los tumores cerebrales, fueron relevantes la menci\u00f3n de tecnolog\u00edas modernas como la radiocirug\u00eda estereot\u00e1xica y la presentaci\u00f3n de una cirug\u00eda de un tumor cerebral maligno guiada con la utilizaci\u00f3n de fluorescencia con el uso del \u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico (5-ALA) que es un m\u00e9todo que se realiza mediante la utilizaci\u00f3n de un microscopio quir\u00fargico con filtros especiales, y la exposici\u00f3n a luz azul, lo que nos hace ver los tumores cerebrales (gliomas) en color rojo.<\/p>\n

La gran ventaja es que le permite al neurocirujano diferenciar visualmente y delimitar con facilidad el tumor maligno del tejido cerebral normal o sano subyacente y as\u00ed poder resecar la lesi\u00f3n expansiva en su totalidad evitando el da\u00f1o cerebral.<\/p>\n

Consecutivamente y durante toda una semana de trabajo se cumpli\u00f3 en la instituci\u00f3n con una serie de actividades te\u00f3rico pr\u00e1cticas programadas, y donde se presento a los especialistas nacionales y extranjeros la Neuronavegaci\u00f3n avanzada tecnolog\u00eda que consta de un sistema de triangulaci\u00f3n satelital que mediante im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) y tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) le permite al neurocirujano visualizar la trayectoria dentro del cerebro previo a la cirug\u00eda y durante todo el procedimiento neuroquir\u00fargico y de esta manera lograr la resecci\u00f3n de lesiones tumorales de una forma m\u00e1s segura con un menor tiempo operatorio y de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

El objetivo del curso fue el entrenamiento en la tecnolog\u00eda de la Neuronavegaci\u00f3n, brindarnos una herramienta para la aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica y desarrollo de diferentes m\u00e9todos que esta nueva tecnolog\u00eda tiene para los pacientes en neurocirug\u00eda de cerebro y columna, donde el nutrido grupo de neurocirujanos compartieron discusiones cient\u00edficas y acad\u00e9micas con profesores de reconocimiento mundial sobre este tema. Conocer todo el potencial que se puede hacer con el sistema de Neuronavegaci\u00f3n de Brainlab.<\/p>\n

La direcci\u00f3n cient\u00edfica del curso estuvo a cargo por el Dr. Jos\u00e9 Valerio Pascua Neurocirujano Onc\u00f3logo, Cleveland Clinic U.S.A. La coordinaci\u00f3n cient\u00edfica del curso se realizo por el Dr. Gabriel Vargas Grau Neurocirujano de la FOSCAL Bucaramanga.<\/p>\n

La Neuronavegaci\u00f3n es una tecnolog\u00eda de extraordinario alcance en cirug\u00eda del enc\u00e9falo y la columna vertebral, que a mi consideraci\u00f3n es como navegar dentro del cerebro asistido por una visualizaci\u00f3n virtual de im\u00e1genes tridimensionales; hoy disponible en Colombia, reduce los costos, brinda una mejor calidad de vida al paciente y es una herramienta de gran ayuda para el neurocirujano en el tratamiento de lesiones cerebrales.<\/p>\n

Esta t\u00e9cnica favorece realizar con mayor exactitud y mayor accebilidad la resecci\u00f3n de lesiones dentro del cerebro y la medula espinal con menos complicaciones quir\u00fargicas, de tal forma que el conocimiento neuroanat\u00f3mico como neurocirujanos y de t\u00e9cnicas microquir\u00fargicas mas el uso de esta tecnolog\u00eda nos permite el acceso a estas lesiones y nos da seguridad de poderlas resecar en zonas que anteriormente eran de muy dif\u00edcil acceso o no exist\u00eda el acceso, como son las zonas elocuentes o funcionales del cerebro.<\/p>\n

Es especialmente importante en la cirug\u00eda de aquellas lesiones que implican y comprometen la profundidad del tejido cerebral por orientarnos espacialmente y darnos la direcci\u00f3n precisa, puntual del blanco o target dentro del cerebro, para llegar hasta la lesi\u00f3n que se debe extirpar.<\/p>\n

Actualmente en la Neurocirug\u00eda Oncol\u00f3gica la Neuronavegaci\u00f3n ha sido uno de los grandes avances para desarrollar esta parte de la Neurocirug\u00eda. Constituye una gu\u00eda que le permite al neurocirujano previamente el trayecto m\u00e1s adecuado, la traves\u00eda hasta la lesi\u00f3n dentro de la profundidad del cerebro, nos permite tambi\u00e9n conocer con precisi\u00f3n los l\u00edmites de la lesi\u00f3n a resecar, ya sean lesiones tumorales o vasculares profundas o de base de cr\u00e1neo.<\/p>\n

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\"neuronavegacion_neurociencias\/neuronavegador_Brain_Lab\"<\/p>\n

Imagen 1: Neuronavegador Brain Lab, con la l\u00e1mpara de emisi\u00f3n de rayos infrarrojos que es captada por las antenas que est\u00e1n situadas, en el marco de fijaci\u00f3n de la cabeza del paciente y en el microscopio quir\u00fargico, estableciendo una unificaci\u00f3n y combinaci\u00f3n de im\u00e1genes del paciente, que ha sido previamente registrado e integrada su imagen en forma tridimensional a la im\u00e1genes diagn\u00f3sticas, estableciendo una gran precisi\u00f3n en la resecci\u00f3n microsc\u00f3pica de m\u00faltiples lesiones cerebrales a trav\u00e9s de esta t\u00e9cnica.<\/p>\n

Con los estudios previos de imagenolog\u00eda el neuronavegador realiza un mapa muy detallado de cada uno de los elementos y particularidades de la anatom\u00eda del paciente que permite la ubicaci\u00f3n en el espacio y tridimensional de la lesi\u00f3n cerebral, observar su tama\u00f1o, limites, relaciones con estructuras cerebrales adyacentes y planear la trayectoria y abordaje quir\u00fargico adecuados.<\/p>\n

Con esta t\u00e9cnica podemos realizar un procedimiento de reconstrucci\u00f3n de im\u00e1genes en tercera dimensi\u00f3n para un subsiguiente an\u00e1lisis prequir\u00fargico de un abordaje neuroquir\u00fargico, entonces tenemos la capacidad de apreciar por ejemplo un tumor cerebral profundo, ver su relaci\u00f3n con los tractos cerebrales funcionales como es el tracto motor, el tracto del lenguaje, el tracto visual permitiendo resecar el tumor en \u00e1reas que anteriormente no se pod\u00edan resecar por su compromiso funcional, y reducir significativamente el trauma quir\u00fargico producido en los pacientes.<\/p>\n

El curso ofreci\u00f3 la trasmisi\u00f3n de cirug\u00edas en vivo para apreciar en alta definici\u00f3n la planeaci\u00f3n de los procedimientos y el abordaje de los casos que fueron expuestos y analizados por el grupo de especialistas, tambi\u00e9n se conto con el anfiteatro de anatom\u00eda de la facultad de medicina de la Unab donde se adelanto el entrenamiento en cad\u00e1veres. Todos los participantes pudieron practicar y entrenarse muy espec\u00edficamente en cada una de las t\u00e9cnicas.<\/p>\n

Considero que el curso fue fundamental para el desarrollo de la tecnolog\u00eda en la regi\u00f3n, el pa\u00eds y todo Latinoam\u00e9rica y un paso muy importante para que la tecnolog\u00eda se difunda en nuestro medio y que los pacientes puedan usufruir, disfrutar de sus servicios.<\/p>\n

La versatilidad de la neuronavegaci\u00f3n tiene tambi\u00e9n una importante aplicaci\u00f3n en lesiones de senos paranasales, columna vertebral y tumores pedi\u00e1tricos temas expuestos en el marco cient\u00edfico de este importante evento. En el Workshop se trataron aspectos de conocimientos b\u00e1sicos, cl\u00ednicos, radiol\u00f3gicos, funcionales, t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y avances de tecnolog\u00edas en lo que corresponde a la neurocirug\u00eda oncol\u00f3gica en la resecci\u00f3n o abordaje de tumores cerebrales, tumores con epilepsia, tumores pedi\u00e1tricos, tumores en columna, y el manejo de todas las nuevas t\u00e9cnicas radiol\u00f3gicas de im\u00e1genes.<\/p>\n

\"neuronavegacion_neurociencias\/cirugia_tumor_cerebral\"<\/span><\/p>\n

Imagen 2: Intervenci\u00f3n quir\u00fargica de un tumor cerebral mediante el uso del Neuronavegador.<\/span><\/p>\n

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\"neuronavegacion_neurociencias\/neuronavegacion_fijacion_vertebral\"<\/span><\/p>\n

Imagen 3: Pantalla del Neuronavegador durante una intervenci\u00f3n de fijaci\u00f3n vertebral.<\/span><\/p>\n

ANTECEDENTES HIST\u00d3RICOS DE LA NEURONAVEGACI\u00d3N<\/p>\n

La neurocirug\u00eda es la rama o especialidad de las ciencias m\u00e9dicas que se encarga del diagn\u00f3stico y tratamiento de las enfermedades o anomal\u00edas que puedan afectar el sistema nervioso, considerando como herramienta principal, para poder llevar a cabo este objetivo, el tratamiento neuroquir\u00fargico. Es frecuente relacionarla en espec\u00edfico a las cirug\u00edas del cerebro, pero la neurocirug\u00eda es considerablemente m\u00e1s amplia; Incluye las dem\u00e1s \u00e1reas del sistema nervioso, la m\u00e9dula espinal y los nervios perif\u00e9ricos, as\u00ed como sus estuches \u00f3seos de protecci\u00f3n y soporte que son el cr\u00e1neo y la columna vertebral adem\u00e1s los planos anat\u00f3micos de los tejidos blandos que los recubren.<\/p>\n

En neurocirug\u00eda las operaciones suelen ser m\u00e1s exigentes, delicadas y con mayores riesgos, debido a que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se comete concisamente sobre la sede o \u00f3rgano de direcci\u00f3n o rector de todo el cuerpo humano acaeciendo en el riesgo de producir lesiones que afecten de manera importante el desempe\u00f1o de las funciones propias que controla el sistema nervioso, no solo a nivel f\u00edsico (mediante los sistemas nerviosos simp\u00e1tico y parasimp\u00e1tico), sino tambi\u00e9n a nivel de la funci\u00f3n mental, que es en conjunto, lo que nos hace realmente seres humanos.<\/p>\n

Establece que una intervenci\u00f3n del sistema nervioso central puede afectar tanto las funciones f\u00edsicas como mentales, por ello resulta primordial que el neurocirujano cuente con todas las herramientas para llevar a cabo esta labor, minimizando con envergadura dentro de lo posible los riesgos que este tipo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica representa.<\/p>\n

En sus inicios, la neurocirug\u00eda solo contaba con unas pocas herramientas para llevar a cabo su labor, destacado es el asunto de los antiguos habitantes del Per\u00fa que mediante un cuchillo de piedra llamado \u201cTumi\u201d realizaban de manera efectiva la descompresi\u00f3n del cr\u00e1neo ante contusiones o hematomas que eran muy usuales debido a los enfrentamientos de la \u00e9poca y al empleo como instrumentos para defenderse de los garrotes generalmente hechos de piedra y metal.<\/p>\n

Por otro lado, en otros territorios del mundo, poco a poco se fueron sofisticando los medios que los m\u00e9dicos ten\u00edan a su alcance para efectuar intervenciones a nivel cerebral, en muchos casos hab\u00eda que limitar las intervenciones a operaciones de emergencia, ya que los riesgos que se corr\u00eda de afectar las funciones cerebrales eran bastante elevados, sin embargo, se pudieron desarrollar diversos sets de cirug\u00eda craneal, incluyendo sistemas de trepanaci\u00f3n m\u00e1s funcionales.<\/p>\n

Dado el riesgo notable, resulta necesariamente importante planificar previamente la operaci\u00f3n que se va a realizar, evaluando cada una de las alternativas de intervenci\u00f3n seg\u00fan el paciente y la enfermedad que padece, esta planificaci\u00f3n comprende una serie de par\u00e1metros, siendo uno de los m\u00e1s importantes, la evaluaci\u00f3n y an\u00e1lisis del trayecto o v\u00eda que se seguir\u00e1 desde el exterior o superficie hasta la lesi\u00f3n a resecar, decidiendo el acceso que menos posibilidades de da\u00f1o secundario pueda presentar el tejido del sistema nervioso, a mayor profundidad de la lesi\u00f3n dentro de la masa encef\u00e1lica mayor ser\u00e1 la importancia y dificultad de planificar el trayecto.<\/p>\n

En la pr\u00e1ctica, si bien se planificaba una trayectoria de acceso a la lesi\u00f3n cerebral, era muy dif\u00edcil seguir de modo subjetivo este trayecto bosquejado, con el consiguiente aumento del riesgo de da\u00f1o del tejido cerebral funcional. Este problema dio como fruto la incorporaci\u00f3n de los llamados marcos estereot\u00e1xicos, que mediante una serie de posicionadores mec\u00e1nicos capaces de trabajar en el espacio volum\u00e9trico (ejes X, Y y Z) permitieron precisar el lugar de acceso o abordaje y la trayectoria a seguir hasta la lesi\u00f3n ya sea un tumor, un coagulo de sangre intraparenquimatoso, un absceso cerebral o una malformaci\u00f3n vascular entre otros, sin embargo, este marco estereot\u00e1xico en muchos casos presenta la dificultad de ser voluminoso, pesado y requiere ser firmemente fijado al cr\u00e1neo del paciente mediante al menos 3 o 4 tornillos. Adem\u00e1s de las incomodidades y tiempo que trae la movilizaci\u00f3n del paciente con el marco ya fijado para la toma del TAC estereot\u00e1xico previo a la cirug\u00eda y posteriormente el traslado al quir\u00f3fano para la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

El uso del marco estereot\u00e1xico permiti\u00f3 un detallado registro imagenol\u00f3gico y la confecci\u00f3n de varios atlas y mapas de la neuroanatom\u00eda cerebral, la obtenci\u00f3n de puntos de referencia y el perfeccionamiento de las tolerancias de estas medidas de paciente a paciente.<\/p>\n

La incorporaci\u00f3n de los marcos estereot\u00e1xicos fue un notable avance en la tecnolog\u00eda aplicada a la neurocirug\u00eda, pero se fortaleci\u00f3 a\u00fan m\u00e1s con la venida y avance de las t\u00e9cnicas de computaci\u00f3n. Consecutivamente hubo un emprendimiento a dilucidar programas inteligentes que permiten actualmente la planificaci\u00f3n de intervenciones funcionales complejas en funci\u00f3n del advenimiento y uso de mejores medios de adquisici\u00f3n de informaci\u00f3n a trav\u00e9s de las im\u00e1genes como la Tomograf\u00eda Axial Computarizada, con cortes helicoidales de alta resoluci\u00f3n.<\/p>\n

El software incorporado al sistema de automatizaci\u00f3n realiza una serie de complejos c\u00e1lculos de trayectorias y probabilidades que permite obtener el mejor acceso para cometer la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

La incorporaci\u00f3n de estos tres componentes fue un suceso sin precedentes para el avance de las cirug\u00edas cerebrales, sin embargo, la mayor\u00eda de los usos dados al sistema estereot\u00e1xico fue principalmente la obtenci\u00f3n de biopsias cerebrales y la radiocirug\u00eda, debido a que el sistema no es capaz de mostrar adecuadamente el movimiento y ubicaci\u00f3n del dis\u00edmil instrumental utilizado en tiempo quir\u00fargico real, circunscribi\u00e9ndose en el mejor de los procesos simplemente a considerar d\u00f3nde se encuentra el operador dentro de una l\u00ednea del trayecto ante un grupo de contextos, pues el sistema de sistematizaci\u00f3n no es asiduamente realimentado por la informaci\u00f3n que se genera durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Para finales del Siglo XX la complejidad de las intervenciones quir\u00fargicas se hac\u00eda mayor, lo que exigi\u00f3 la creaci\u00f3n de nuevos acervos para facilitar estas intervenciones, el desarrollo acelerado de la inform\u00e1tica y la electr\u00f3nica viabiliz\u00f3 la aparici\u00f3n de un nuevo elemento en apoyo al neurocirujano El Neuronavegador.<\/p>\n

\u00bfQU\u00c9 ES LA NEURONAVEGACI\u00d3N?<\/p>\n

Es un sistema de localizaci\u00f3n guiado por imagen. Este sistema nos proporciona una construcci\u00f3n global de la imagen obtenida del cerebro o columna en tres dimensiones. Consiste en un computador que procesa las im\u00e1genes radiol\u00f3gicas obtenidas por tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) principalmente, resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN), angioTAC o angiorresonancia, im\u00e1genes fluorosc\u00f3picas, tractograf\u00eda) en un mapa neuroanat\u00f3mico en 3D, una c\u00e1mara de infrarrojos que capta previamente la configuraci\u00f3n en el cr\u00e1neo y la columna del paciente para fusionarlos con la imagen en 3D.<\/p>\n

Posteriormente se realiza la planificaci\u00f3n quir\u00fargica en el navegador, se calibra el instrumental quir\u00fargico por medio de la c\u00e1mara de infrarrojo en tiempo y espacio real, con lo cual queda todo el sistema integrado para que el neurocirujano tenga en 3D la lesi\u00f3n a operar y al mismo tiempo capta el instrumental quir\u00fargico espec\u00edfico para el equipo, logrando de esta forma integrar todo el proceso de navegaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n

Mediante un sistema de posicionamiento global (GPS) se dirige al neurocirujano hacia el objetivo y lo ayuda a mantenerse correctamente ubicado desde el punto de vista anat\u00f3mico y funcional.<\/p>\n

La Neuronavegaci\u00f3n es una herramienta de trabajo de extraordinario valor para las cirug\u00edas cerebrales. A trav\u00e9s de un sistema de triangulaci\u00f3n satelital, esta t\u00e9cnica le permite al neurocirujano una gu\u00eda continua durante la cirug\u00eda con la cual se pueden planificar craneotom\u00edas, trayectorias dentro del cerebro y de esta manera realizar resecciones tumorales m\u00e1s seguras reduciendo tiempos quir\u00fargicos y de estad\u00eda hospitalaria.<\/p>\n

La aplicaci\u00f3n de algoritmos matem\u00e1ticos a las im\u00e1genes cada vez m\u00e1s precisas, generadas por los equipos de Resonancia Magn\u00e9tica Nuclear (RMN) y Tomograf\u00eda Axial Computarizada (TAC) permite la reconstrucci\u00f3n tridimensional de las mismas y su empleo como gu\u00eda durante la cirug\u00eda.<\/p>\n

CUANDO SE UTILIZA EL NEURONAVEGADOR<\/p>\n

El Neuronavegador, o navegador virtual, es un dispositivo que permite la planificaci\u00f3n y visualizaci\u00f3n en tiempo real de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica a nivel cerebral por ejemplo, vali\u00e9ndose para ello de instrumentos esencialmente expresados para mostrarle al sistema puntualmente d\u00f3nde se localizan con relaci\u00f3n a una referencia en cada instante, lo que permite literalmente navegar a trav\u00e9s del cerebro, visualizando en una imagen virtual, en qu\u00e9 posici\u00f3n exacta del cr\u00e1neo se encuentra el neurocirujano, mostr\u00e1ndose esto en un modelo tridimensional presentado en un monitor a color, haciendo posible evaluar la forma, ubicaci\u00f3n y volumen exactos de la lesi\u00f3n a extirpar, visualizando adem\u00e1s las estructuras adyacentes como venas, arterias o zonas elocuentes funcionales que bajo otras condiciones podr\u00edan ser superfluamente lesionadas, por lo que el uso de este equipo hace mucho mayor el nivel de seguridad y efectividad de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

\u00bfC\u00d3MO ES EL PROCESO DE LA NEURONAVEGACI\u00d3N?<\/p>\n

Se realizan estudios por im\u00e1genes, TAC y\/o RMN cerebral del paciente bajo un protocolo especial de im\u00e1genes para este procedimiento, el cual permite introducir informaci\u00f3n de la ubicaci\u00f3n espacial y tridimensional de la lesi\u00f3n cerebral en una base de datos computarizada. Una vez obtenida la informaci\u00f3n es transferida al computador del Neuronavegador el cual con la ayuda de un avanzado programa computarizado permite conformar y pintar el volumen de la lesi\u00f3n a tratar, planificar trayectorias y abordajes, y obtener el mejor beneficio para el tratamiento quir\u00fargico definitivo.<\/p>\n

Una vez obtenida esta informaci\u00f3n, y con el paciente en quir\u00f3fano, se hace un reconocimiento inal\u00e1mbrico del contorno de ciertas estructuras anat\u00f3micas del paciente (nariz, ojos, tabique nasal) el cual se sincroniza con el Neuronavegador para poder establecer un sistema de triangulaci\u00f3n satelital, el cual es el principio b\u00e1sico de la Neuronavegaci\u00f3n, a trav\u00e9s de un sistema de referencia fijo al paciente y un lector infrarrojo que detecta continuamente nuestros movimientos y reconstruye las im\u00e1genes del paciente en forma tridimensional (axial, coronal y sagital). Una vez completado este proceso, la cirug\u00eda procede normalmente y el Neuronavegador se convierte en una herramienta e instrumento de trabajo para guiarnos durante la cirug\u00eda y trayecto dentro del cerebro. En esencia, es el equivalente a sistemas de navegaci\u00f3n que usan los barcos, aviones o carros (GPS) pero en el cerebro.<\/p>\n

El paciente se posiciona en el quir\u00f3fano como para cualquier procedimiento craneal rutinario o habitual y se hace la transferencia de datos (im\u00e1genes del paciente) y los registros correspondientes.<\/p>\n

PLANIFICACI\u00d3N DE LA TRAYECTORIA Y LOCALIZACI\u00d3N DE LA LESI\u00d3N CEREBRAL CON EL NEURONAVEGADOR<\/p>\n

La Neuronavegaci\u00f3n tambi\u00e9n llamada estereotaxia sin marco, permite la planeaci\u00f3n y realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda, basado en la integraci\u00f3n de las im\u00e1genes de Resonancia Magn\u00e9tica y\/o Tomograf\u00eda Axial Computada del Paciente. Es una cirug\u00eda guiada por computador.<\/p>\n

La planeaci\u00f3n preoperatoria nos permite ubicar no solo la lesi\u00f3n sino las Zonas vecinas importantes como Zonas Funcionales o estructuras vitales con las que debemos tener cuidado.<\/p>\n

En el momento de la cirug\u00eda nos permite definir los l\u00edmites de las Lesiones que estamos interviniendo, de esta forma, podemos ubicar la Zona del Cr\u00e1neo exacta que vamos a requerir (Craneotom\u00eda) para establecer la entrada m\u00e1s conveniente hacia el Cerebro y ya en la Lesi\u00f3n definir los l\u00edmites de resecci\u00f3n.<\/p>\n

Como se sabe, la luz infrarroja no es visible para el ojo humano, sin embargo, la c\u00e1mara de video del sistema s\u00ed la puede diferenciar, en realidad, lo \u00fanico que ve el sistema de localizaci\u00f3n espacial son puntos de luz reflejada, que equivale efectivamente de la posici\u00f3n del instrumental y la referencia (por ende del paciente), el sistema de c\u00f3mputo se encarga en funci\u00f3n de la tomograf\u00eda o resonancia de ubicar virtualmente, de acuerdo a su an\u00e1lisis de estructuras y posici\u00f3n de las referencias, con una precisi\u00f3n aun menor a un 1 mm., el modelo virtual del cr\u00e1neo del paciente y el instrumental utilizado en la pantalla de video.<\/p>\n

Este sistema sea de uno u otro tipo, es an\u00e1logo, haciendo las salvedades pertinentes, a un sistema GPS (Sistema de posicionamiento Global) en el que sat\u00e9lites geoestacionarios emiten se\u00f1ales que son captadas por un receptor que mediante un software de triangulaci\u00f3n es capaz de determinar la posici\u00f3n exacta del equipo, tambi\u00e9n podr\u00edamos decir que se asemeja a un sistema de radar pero en vez de ser de \u00fanica fuente, serian dos.<\/p>\n

PARTES Y COMPONENTES DEL SISTEMA DE NEURONAVEGACI\u00d3N<\/p>\n

Un Neuronavegador consta de varios sistemas integrados: Un procesador con su correspondiente software para el manejo de las im\u00e1genes que a trav\u00e9s de su monitor podemos visualizar con precisi\u00f3n todas las im\u00e1genes. Un equipo de localizaci\u00f3n espacial por infrarrojos o lector infrarrojo, ultrasonidos o campos magn\u00e9ticos, que es capaz de reconocer la ubicaci\u00f3n de cada uno de nuestros instrumentos en el espacio (similar un sistema GPS)<\/p>\n

Cuando a trav\u00e9s del localizador, el procesador aprende y asimila en qu\u00e9 lugar del espacio se encuentra cada parte visible de nuestro paciente (por ejemplo, los rasgos faciales o el contorno \u00f3seo de la nariz) ya es capaz de situar tambi\u00e9n las partes no visibles en la profundidad del cerebro (por ejemplo un tumor cerebral), con precisiones tan exactas que rondan el medio mil\u00edmetro de error.<\/p>\n

El Neuronavegador consta principalmente de tres elementos:<\/p>\n

El Sistema Inform\u00e1tico, el sub sistema de localizaci\u00f3n espacial, los Interfaces \/ actuadores externos. Adem\u00e1s de estos elementos, se requiere elementos de referencia como por ejemplo Marcador Mayfield infrarrojo, un puntero, marcadores para el paciente y el respectivo instrumental para neuronavegaci\u00f3n con reflectores infrarrojos.<\/p>\n

Sistema Inform\u00e1tico.- Consiste en la computadora y el software asociado a \u00e9sta. En cuanto al Hardware, consiste en una unidad central de proceso (CPU) compuesto por Procesador, RAM, Tarjeta Aceleradora Gr\u00e1fica, Sistemas de Almacenamiento de informaci\u00f3n de gran capacidad, sistema de lectura de im\u00e1genes provistas a trav\u00e9s de diversos medios (Discos Magn\u00e9ticos, Discos \u00f3pticos, Conexiones de Red), Monitor de alta resoluci\u00f3n.<\/p>\n

El software especializado, es en realidad el elemento que tiene el mayor costo dentro del sistema, este software permite tomar las im\u00e1genes generadas por el \u00e1rea de im\u00e1genes m\u00e9dicas ya sean de un tom\u00f3grafo o un sistema de resonancia magn\u00e9tica, para poder efectuar la simulaci\u00f3n y planificaci\u00f3n de la operaci\u00f3n, dichas im\u00e1genes contienen la visualizaci\u00f3n de la estructura interna del cr\u00e1neo en cada uno de sus detalles.<\/p>\n

Asimismo, el software permite presentar en el monitor la visualizaci\u00f3n virtual de la operaci\u00f3n seg\u00fan los datos tomados en tiempo real del sistema de posicionamiento espacial y representando los elementos y al paciente virtualmente en la pantalla. El computador tambi\u00e9n controla los interfaces \/ actuadores externos seg\u00fan el requerimiento del cirujano o comandos propios del programa.
\n<\/p>\n

Sistema de Localizaci\u00f3n Espacial.- Haciendo una analog\u00eda con el cuerpo humano, si el sistema de c\u00f3mputo es el cerebro, el sistema de posicionamiento espacial ser\u00eda equivalente al sentido de la vista, es decir, este elemento se encarga de ver tanto al paciente como al instrumental en cada momento, informando al computador de las peque\u00f1as variaciones que instante a instante se producen dentro del campo operatorio.<\/span><\/p>\n

Sistema de Localizaci\u00f3n y monitor LCD Est\u00e1 conformado en la mayor\u00eda de equipos por dos c\u00e1maras infrarrojas con un arreglo de emisores de luz infrarroja, en otros casos se tienen sistemas basados en ultrasonido y otros en ondas electromagn\u00e9ticas. Los m\u00e1s generalizados son los basados en sistemas infrarrojos, que consisten en dos c\u00e1maras con su respectivo sistema de generaci\u00f3n de luz infrarroja (Com\u00fanmente Diodos emisores de Luz – Leds infrarrojos del tipo utilizado en los controles remotos dom\u00e9sticos), ya que para ver es necesario tener primeramente una fuente luminosa, en realidad lo que se percibe es el reflejo de luz generada por los Leds, para ello se vale de unos marcadores \u2013 reflectores infrarrojos, colocados en puntos espec\u00edficos del cr\u00e1neo del paciente (Puntos de Referencia) y de los instrumentos, esta luz reflejada es captada por cada una de las c\u00e1maras de forma individual para poder tener perspectiva de profundidad y al igual que el ojo humano, utilizan el principio estereosc\u00f3pico para determinar distancias en los tres ejes del plano cartesiano, que equivale a decir puede discernir distancias en tres dimensiones.<\/p>\n

Interfases \/ Actuadores Externos.- Son los elementos que trabajan en conjunto con el Neuronavegador y que son controlados directamente por su Software en uno u otro grado, un ejemplo de estos sistemas son los elementos de documentaci\u00f3n externos como video impresoras y grabadores de video.<\/p>\n

Microscopio Quir\u00fargico para Neurocirug\u00eda: el elemento de mayor relevancia e impacto en la Neuronavegaci\u00f3n lo constituye el Interfase de control del Microscopio Quir\u00fargico, este elemento permite al Neuronavegador controlar en cuanto a posicionamiento y par\u00e1metros de funcionamiento al Microscopio Quir\u00fargico, esto quiere decir que, el Neuronavegador puede controlar el aumento (Zoom), enfoque y movimiento (solo en caso de tener las opciones presentes), asimismo, puede incluir una c\u00e1mara de video para documentar y presentar en la pantalla del Neuronavegador lo que el cirujano ve exactamente en ese momento a trav\u00e9s del microscopio, pudiendo procesar esa imagen, presentando sobre ella vectores de trayectoria sugeridos por el sistema, dichos vectores podr\u00e1n ser visualizados tambi\u00e9n en el mismo microscopio a trav\u00e9s de sus oculares, para guiar al cirujano que utilice este elemento.<\/p>\n

Marcadores e Instrumental.- Como ya se ha mencionado, el sistema solo puede ver puntos que son reflectivos a la luz infrarroja, estos puntos sirven de referencia y evaluaci\u00f3n para el sistema, entre los m\u00e1s utilizados se encuentra el marcador o pixel de referencia patr\u00f3n Mayfield que generalmente se coloca en la cabecera de la mesa de operaciones, tambi\u00e9n existen los marcadores que son colocados en la cabeza del paciente, los que son adheridos mediante pegamento temporal, los cuales son puestos previamente al examen de im\u00e1genes.<\/p>\n

Para indicarle al equipo la posici\u00f3n exacta de la cabeza y el Mayfield, se requiere una programaci\u00f3n manual previa al acto quir\u00fargico, con lo cual el equipo interpreta punto a punto donde est\u00e1n ubicadas las referencias en el espacio tridimensional, esto se logra mediante el marcador de referencia que debe contar al menos con dos reflectores, este procediendo permite asociar la imagen tomogr\u00e1fica o de RMN a las referencias colocadas en la cabeza del paciente, con lo que el sistema est\u00e1 preparado para iniciar la operaci\u00f3n. Existe tambi\u00e9n un instrumental espec\u00edfico, con el que se lleva a cabo una serie de procedimientos quir\u00fargicos, este instrumental suele ser servilmente igual que los de uso com\u00fan, con la diferencia que poseen al menos dos reflectores infrarrojos, para su ubicaci\u00f3n e interpretaci\u00f3n por parte del sistema de neuronavegaci\u00f3n.<\/p>\n

\"neuronavegacion_neurociencias\/funcionamiento_sistema_neuronavegador\"<\/p>\n

Imagen 4. Diagrama de bloques del funcionamiento del sistema de Neuronavegaci\u00f3n.<\/p>\n

APLICACIONES DE LA NEURONAVEGACI\u00d3N<\/p>\n

La Neuronavegaci\u00f3n es esencialmente una gran ayuda en casi cualquier procedimiento quir\u00fargico intracraneal, pero lo es especialmente en aquellos que implican la profundidad del tejido cerebral y no su superficie o cavidades naturales. Es casi imprescindible en aquellas cirug\u00edas en donde se han producido grandes cambios en la anatom\u00eda normal cerebral ya que los conocimientos te\u00f3ricos del neurocirujano pudieran verse limitados.<\/p>\n

Varios escritos corroboran que el Neuronavegador puede ser empleado en la mayor\u00eda de intervenciones quir\u00fargicas que involucren el cerebro, sin embargo, en los procedimientos en los que claramente aventaja a otros m\u00e9todos son en los que se llevan a cabo en lugares de dif\u00edcil acceso del cerebro, es decir, en los lugares m\u00e1s profundos dentro del cr\u00e1neo. Mientras mayor precisi\u00f3n es demandada y m\u00e1s dif\u00edcil resulte el acceso a la zona quir\u00fargica es en donde el Neuronavegador aventajar\u00e1 considerablemente a los m\u00e9todos de cirug\u00eda convencionales.<\/p>\n

La Neuronavegaci\u00f3n se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de lesiones cerebrales, ya sean tumorales o vasculares, en lesiones de base craneal y senos paranasales y en la columna vertebral, de manera tal que esta vers\u00e1til y sofisticada tecnolog\u00eda les ofrece grandes ventajas a neurocirujanos, otorrinolaring\u00f3logos y cirujanos de columna.<\/p>\n

Las indicaciones para la Neuronavegaci\u00f3n realmente dependen de la ubicaci\u00f3n de la lesi\u00f3n dentro del cr\u00e1neo y cerebro, pero en general es \u00fatil para:<\/p>\n

– La correcta y adecuada localizaci\u00f3n de tumores cerebrales en tiempo real y en forma contin\u00faa dentro del cerebro, en particular en ubicaciones dif\u00edciles.<\/p>\n

– Ayuda en la \u00f3ptima y m\u00e1s completa resecci\u00f3n de todos los tumores cerebrales u otras lesiones ocupantes de espacio. Es particularmente \u00fatil para aquellas lesiones que radiol\u00f3gicamente tienen se\u00f1al muy parecida a la del cerebro y por ello son dif\u00edciles de distinguir. En las lesiones peque\u00f1as permite su correcta ubicaci\u00f3n y en las grandes ayuda a delimitar la resecci\u00f3n.<\/p>\n

– Permite planificar las mejores trayectorias para abordar diferentes lesiones intracerebrales.<\/p>\n

– Permite en forma continua y en tiempo real correlacionar y visualizar estructuras vitales cercanas a nuestra lesi\u00f3n (por ejemplo los nervios \u00f3pticos, tallo cerebral, tractos motores) y la capacidad de encontrar lesiones de tama\u00f1o milim\u00e9trico, que antes precisaban un procedimiento estereot\u00e1xico y funcional de varias horas de duraci\u00f3n.<\/p>\n

Todo lo antepuesto nos permite planificar la intervenci\u00f3n y perfeccionarla antes inclusive de abrir la piel. Podemos saber qu\u00e9 estructuras encontraremos durante el abordaje intracraneal, d\u00f3nde est\u00e1n las zonas elocuentes que no debemos ocasionarles da\u00f1o y cu\u00e1les son los l\u00edmites de la lesi\u00f3n que convenimos extirpar.<\/p>\n

– Nos ayuda a planificar incisiones m\u00e1s peque\u00f1as en piel.<\/p>\n

– Permite la realizaci\u00f3n de craneotom\u00edas localizadas y centradas en forma muy precisa encima de la lesi\u00f3n a tratar, y por ello m\u00e1s peque\u00f1as.<\/p>\n

– Permite y ayuda en la colocaci\u00f3n de cat\u00e9teres interventriculares (para hidrocefalia, reservorio de Ommaya, entre otros)<\/p>\n

– Permite realizar biopsias cerebrales sin marco de estereot\u00e1xico.<\/p>\n

– Es de gran ayuda para los otorrinolaring\u00f3logos en cirug\u00eda de senos paranasales.<\/p>\n

– Tiene gran utilidad en la cirug\u00eda de columna que involucra instrumentaci\u00f3n tal como la colocaci\u00f3n de tornillos transpediculares. Nos permite localizar con precisi\u00f3n su localizaci\u00f3n e implante adecuado.<\/p>\n

Todas las ventajas previas ofrecen adicionalmente los beneficios de:<\/p>\n

– Menor tiempo quir\u00fargico
\n– Menor riesgo para las zonas de importancia funcional.
\n– Mayor radicalidad en las resecciones
\n– M\u00ednimo uso de rayos X en cirug\u00edas que antes lo precisaban (cirug\u00eda transesfenoidal de la hip\u00f3fisis, cirug\u00eda de columna)<\/span><\/p>\n

Y como consecuencia de las anteriores:<\/p>\n

\u2022 Menor n\u00famero de complicaciones postquir\u00fargicas (infecciones, f\u00edstulas, columna fallida)
\n\u2022 Menor riesgo de secuelas
\n\u2022 Corta estancia hospitalaria
\n\u2022 Menores cicatrices, cirug\u00edas est\u00e9ticas.<\/p>\n

Es importante tener en cuenta que la Neuronavegaci\u00f3n es una herramienta (no sustituye a la microcirug\u00eda convencional cerebral, la complementa) que le permite al especialista en neurocirug\u00eda realizar un procedimiento preciso y seguro con el fin de minimizar riesgos y complicaciones quir\u00fargicas, por lo cual se reduce la estancia hospitalaria del paciente, horas en el quir\u00f3fano y los costos hospitalarios.<\/p>\n

Asimismo, la Neuronavegaci\u00f3n puede verse ampliada a otros lugares adem\u00e1s del cr\u00e1neo, como por ejemplo, la columna vertebral, sin embargo, para ello tiene que disponerse de un software especial, espec\u00edficamente dise\u00f1ado para esta aplicaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se han ideado sistemas de navegaci\u00f3n quir\u00fargica de aplicaci\u00f3n en Traumatolog\u00eda, b\u00e1sicamente es el mismo equipo, pero disponerse de un software especial, espec\u00edficamente dise\u00f1ado para esta aplicaci\u00f3n<\/p>\n

Una aplicaci\u00f3n indiscutible del Neuronavegador, muchas veces en combinaci\u00f3n con la Neuroendoscop\u00eda lo constituye el tratamiento de tumores, extirpaci\u00f3n de quistes, cirug\u00eda para tratar la epilepsia, adem\u00e1s se est\u00e1 experimentando el uso del equipo en cirug\u00eda para tratar el Parkinson y la implantaci\u00f3n de c\u00e9lulas madres, entre otros procedimientos.<\/p>\n

Permite planificar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de antemano, esto quiere decir que en funci\u00f3n de la informaci\u00f3n dada por los sistemas de im\u00e1genes (TAC o RMN) se determinar\u00e1 la ruta id\u00f3nea, la misma que ser\u00e1 la menos traum\u00e1tica para el paciente al evitar las zonas de mayor peligro potencial, es decir se obtiene mejor pron\u00f3stico.<\/p>\n

\u2022 Las incisiones y perforaciones de cr\u00e1neo (Craneotom\u00eda) suelen ser peque\u00f1as, exactamente posicionadas, f\u00e1cilmente reparables, afectando solo una peque\u00f1a fracci\u00f3n de la cabeza, solo es necesario afeitar el cuero cabelludo en peque\u00f1as \u00e1reas (mejor efecto cosm\u00e9tico).
\n\u2022 La exactitud del sistema permite encontrar peque\u00f1as lesiones, porque la desviaci\u00f3n del si lesiones, porque la desviaci\u00f3n del sistema es menor a 1mm<\/p>\n

El tiempo de preparaci\u00f3n y de operaci\u00f3n es menor que en el caso de la cirug\u00eda estereotaxica.<\/p>\n

\u2022 Menor n\u00famero de complicaciones post-quir\u00fargicas.
\n\u2022 Menor tiempo de internamiento post-operatorio.<\/p>\n

PRINCIPALES FABRICANTES DE NEURONAVEGADORES<\/p>\n

\u2022 MEDTRONIC con su StealthStation\u00ae TREON™ plus.
\n\u2022 BRAIN LAB con su Vector Vision
\n\u2022 RADIONICS con su OmniSight™ Excel
\n\u2022 GENERAL ELECTRIC con su Instatrak™ 3500 Cranial y FluoroTrak™ 3500 Instatrak™ 3500 Fluoro-Spine (Para cirug\u00eda de columna vertebral).<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/span><\/p>\n

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