{"id":66047,"date":"2012-11-24T06:20:44","date_gmt":"2012-11-24T05:20:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66047"},"modified":"2022-03-09T10:25:57","modified_gmt":"2022-03-09T09:25:57","slug":"mortalidad-perinatal-y-su-asociacion-con-la-preeclampsia-eclampsia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mortalidad-perinatal-y-su-asociacion-con-la-preeclampsia-eclampsia\/","title":{"rendered":"Mortalidad perinatal y su asociaci\u00f3n con la preeclampsia-eclampsia"},"content":{"rendered":"

Mortalidad perinatal y su asociaci\u00f3n con la preeclampsia-eclampsia<\/strong><\/span><\/p>\n

MSc. Dr. Juan Antonio Su\u00e1rez Gonz\u00e1lez, Dr. Emmanuel Kwaku Pecku, MSc. Dr. Mario Guti\u00e9rrez Machado.<\/p>\n

Hospital Provincial Docente Ginecoobst\u00e9trico Mariana Grajales Coello, Santa Clara, Villa Clara. Cuba<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Introducci\u00f3n: La mortalidad perinatal eval\u00faa la calidad de la atenci\u00f3n materna e infantil de los sistemas de salud
\nObjetivos: determinar los factores causantes de la mortalidad perinatal 1 y su asociaci\u00f3n con la preeclampsia
\nM\u00e9todo: estudio anal\u00edtico descriptivo de car\u00e1cter retrospectivo, con elementos de enfoque cualitativo y cuantitativo. Muestreo no probabil\u00edstico que comprende 79 muertes fetales y 26 neonatales precoz. T\u00e9cnicas estad\u00edsticas acorde al dise\u00f1o de comparaci\u00f3n de grupos creados a partir de la asociaci\u00f3n o no con la preeclampsia. Resultados: se reportaron entre los dos a\u00f1os un total de 79 muertes fetales y ocurrieron 26 muertes neonatales en el periodo precoz.<\/p>\n

De estas, solamente 19 casos est\u00e1n asociados a preeclampsia\/eclampsia en el componente fetal y no se registraron muertes neonatales precoces asociadas a esta entidad. Al analizar el componente fetal se encontr\u00f3 un predominio de madres en edad reproductiva en ambos grupos asociados o no a la preeclampsia, con una edad media de 28,42 a\u00f1os y 28,9 a\u00f1os respectivamente.<\/p>\n

Los pesos de los productos en el grupo con preeclampsia en su totalidad resultaron menores de 2500 gramos, con un 68,4% menos de 1000 gramos a diferencia de las gestantes sin preeclampsia donde el 38,3% de los fetos pesaron m\u00e1s de 2500 gramos. La mayor\u00eda de las pacientes del grupo que ten\u00edan asociada la preeclampsia presentaron la muerte fetal antes de las 34 semanas de gestaci\u00f3n. El m\u00e9todo de interrupci\u00f3n que predomin\u00f3 en ambos grupos fue el m\u00e9todo del misoprostol. Las principales causas de muerte fetal as\u00ed como el momento de ocurrencia de la misma en el grupo de pacientes con preeclampsia estuvieron relacionadas con muertes fetales anteparto con anoxia secundaria a preeclampsia agravada.<\/p>\n

En el an\u00e1lisis del componente neonatal precoz no se registraron muertes neonatales asociadas a la preeclampsia.<\/p>\n

Conclusiones: en el estudio no se reportan muertes neonatales precoces en pacientes que presentaron preeclampsia y de las muertes fetales con m\u00e1s de 500 gramos asociados a la preeclampsia todas corresponden a pesos inferiores a 2500 gramos y en la mayor\u00eda de los casos la edad gestacional corresponde a fetos no viables. La mortalidad perinatal no result\u00f3 asociada significativamente a las complicaciones de la preeclampsia agravada en el per\u00edodo de estudio.<\/p>\n

Palabras clave: mortalidad\/preeclampsia\/epidemiolog\u00eda<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/p>\n

La mortalidad perinatal eval\u00faa la calidad de la atenci\u00f3n materna e infantil de los sistemas de salud y es representativa de la salud de una poblaci\u00f3n. En 1965, Peller describi\u00f3 por primera vez el t\u00e9rmino mortalidad perinatal. (1) La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud propuso inicialmente la divisi\u00f3n en dos periodos: perinatal I y II; recientemente en 2006 defini\u00f3 como mortalidad perinatal la que ocurre en los periodos fetal intermedio, fetal tard\u00edo y neonatal temprano, que incluyen el tiempo de la semana 22 de gestaci\u00f3n (154 d\u00edas) o peso al nacer > 500 g hasta el s\u00e9ptimo d\u00eda despu\u00e9s del nacimiento; adem\u00e1s, estim\u00f3 que ocurrieron entre 6.3 y 7.6 millones de muertes perinatales en todo el mundo cada a\u00f1o entre 1996 y 2000. (2-5) Informes recientes que clasifican las muertes perinatales en I y II 3,6-8 no pueden ser comparados con los que utilizan el criterio de mortalidad perinatal propuesto por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud en 2006, (2-5) ya que \u00e9ste inicia a las 22 semanas e incluye seis semanas m\u00e1s que el anterior. (4)<\/p>\n

En el informe latinoamericano de mortalidad perinatal de 1991 a 2001 se observ\u00f3 un descenso en Cuba de 14 a 11\/1000 nacimientos y en Chile de 12 a 8\/1000 nacimientos, lo cual refleja una tendencia a la baja. (9) La mortalidad neonatal se ha se\u00f1alado en 9.49 \/1000 nacidos vivos (NV), (10) con una diferencia significativa en la mortalidad neonatal seg\u00fan el peso al nacimiento, excelente indicador pron\u00f3stico para la sobrevida. (11,12)<\/p>\n

La posibilidad de muerte neonatal var\u00eda seg\u00fan el peso al nacimiento, el cual es un excelente indicador pron\u00f3stico para evaluar la sobrevida, (12) con el inconveniente de que difiere seg\u00fan la edad gestacional y las estad\u00edsticas de cada hospital. Los defectos cong\u00e9nitos externos representan 30 % de todas las defunciones neonatales. (13)<\/p>\n

La prematurez tambi\u00e9n constituye una causa frecuente de muerte neonatal, es indirecta. (14) Las muertes perinatales son consideradas los mejores indicadores para establecer si un pa\u00eds o regi\u00f3n est\u00e1 desarrollado, por lo que es indispensable tener estad\u00edsticas confiables evaluadas con criterios homog\u00e9neos para que puedan ser comparables y as\u00ed establecer una planeaci\u00f3n estrat\u00e9gica para disminuir la mortalidad perinatal. (2,15)<\/p>\n

La mortalidad perinatal es uno de los indicadores b\u00e1sicos que miden la calidad de la asistencia obst\u00e9trica. Contin\u00faa siendo el mejor indicador de salud durante el periodo perinatal, ya que generalmente est\u00e1 disponible. Es un \u00edndice excesivamente grosero que ignora los numerosos factores que pueden estar asociados con las muertes perinatales, como la tasa de mortalidad por grupos de pesos, de edad gestacional al nacer, la causa de la muerte, o la importancia relativa de cada causa de muerte en la poblaci\u00f3n. No identifica las muertes perinatales que son potencialmente evitables, ni discrimina aquellas causadas por anomal\u00edas cong\u00e9nitas incompatibles con la vida 16. Por otra parte, todav\u00eda sigue habiendo grandes dificultades en la comparaci\u00f3n de los datos entre los distintos pa\u00edses e incluso entre distintos centros en cada pa\u00eds por variaciones en la forma de recogerlos y comunicarlos (2-11,17-26).<\/p>\n

En nuestra provincia tambi\u00e9n se registran casos de preeclampsia\/eclampsia que contribuyen a la mortalidad perinatal. Dada esta preocupante se decide realizar esta investigaci\u00f3n en la Maternidad Provincial \u201cMariana Grajales\u201d de Santa Clara donde concurren los casos de preeclampsia agravada de toda la provincia, para determinar la influencia de esta entidad en los indicadores de mortalidad perinatal I. Con el objetivo de determinar los factores asociados a la mortalidad perinatal I y la asociaci\u00f3n de esta con la preeclampsia eclampsia se realiza esta investigaci\u00f3n.<\/p>\n

Material y m\u00e9todo<\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio de tipo anal\u00edtico descriptivo y de car\u00e1cter retrospectivo, donde se utilizaron elementos de enfoque cualitativo y cuantitativo.<\/p>\n

Del total de pacientes atendidos con resultados que inciden en la mortalidad perinatal I que comprende la mortalidad fetal con pesos mayores de 500 gramos y la mortalidad neonatal precoz, la muestra comprende 79 muertes fetales con pesos mayores de 500 gramos y 26 muertes en el periodo neonatal precoz en el Hospital Ginecoobst\u00e9trico Mariana Grajales de Villa Clara, en el periodo comprendido de enero del 2009 a diciembre 2010.<\/p>\n

Con el objetivo de determinar los factores causantes de la mortalidad perinatal 1 y su asociaci\u00f3n con la preeclampsia, la muestra fue tomada a partir de t\u00e9cnicas de muestreo no probabil\u00edstico en donde la selecci\u00f3n de elementos depende del criterio del investigador que permitan acceder a los datos necesarios, teniendo en cuenta los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n.<\/p>\n

Se incluyeron en el estudio todos los expedientes cl\u00ednicos que ten\u00edan los datos necesarios para arribar al inter\u00e9s del estudio, de partos ocurridos en la maternidad provincial y con res\u00famenes anatomopatol\u00f3gicos completos.<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n<\/p>\n

Se excluyen los casos que no cumplan con los criterios anteriores por no tener todos los elementos en las historias cl\u00ednicas, por no haber ocurrido el nacimiento en nuestra maternidad aunque el reci\u00e9n nacido se atendiera en el servicio de neonatolog\u00eda provincial (en el caso de la mortalidad neonatal precoz)<\/p>\n

Se sigui\u00f3 el rigor de cumplir con un tratamiento \u00e9tico de los datos resultantes del an\u00e1lisis de las unidades de estudio.<\/p>\n

Se utiliz\u00f3 la observaci\u00f3n indirecta, mediante la t\u00e9cnica de an\u00e1lisis del contenido del tarjet\u00f3n de la embarazada, los informes de los comit\u00e9s de mortalidad, datos estad\u00edsticos y las historias cl\u00ednicas individuales maternas en todos los casos y neonatales en casos de mortalidad neonatal precoz.<\/p>\n

Se emplearon t\u00e9cnicas estad\u00edsticas acorde al dise\u00f1o de comparaci\u00f3n de grupos, creados a partir de la asociaci\u00f3n o no con la preeclampsia y que responde al esquema general de comparaci\u00f3n de grupos, donde se plantean y demuestran hip\u00f3tesis en el sentido vertical (comparaci\u00f3n de grupos independientes) y horizontal (comparaci\u00f3n de cada grupo).<\/span><\/p>\n

Para el tratamiento estad\u00edstico se utilizar\u00e1n an\u00e1lisis de frecuencias, absolutas y relativas a trav\u00e9s del por ciento. Se calcul\u00f3 los valores medios de la edad de las pacientes y sus cuant\u00edas extremas. Se aplic\u00f3 pruebas inferenciales como el test de chi cuadrado y la prueba de dependencia entre variables. Para la interpretaci\u00f3n de los datos, la probabilidad asociada a los estad\u00edgrafos se interpret\u00f3 de la siguiente manera:<\/p>\n

p < 0,01: muy significativo
\n0,01 < p < 0,05: significativo
\np > 0,05: no significativo<\/p>\n

Se proces\u00f3 la informaci\u00f3n a trav\u00e9s de una base de datos creada en el sistema procesador SPSS para Windows versi\u00f3n 11. Se realizaron tablas y gr\u00e1ficos estad\u00edsticos y se agruparon seg\u00fan frecuencia de los diferentes atributos<\/p>\n

Resultados:<\/p>\n

En la tabla 1 se muestran los pesos de los productos de muertes fetales en ambos grupos.<\/p>\n

Las gestantes que tuvieron preeclampsia tuvieron fetos muertos que pesaron todos menos de 2500 gramos, espec\u00edficamente el 68,4% pes\u00f3 menos de 1000 gramos, el 26,3% entre 1000 gramos y 1500 gramos y solamente 1 caso, 5,3% pes\u00f3 entre 1500 gramos y 2499 gramos. Estos casos estaban en relaci\u00f3n con retardos en el crecimiento fetal con mal pron\u00f3stico perinatal asociados a preeclampsia con signos de agravamiento. No se comport\u00f3 igual en el grupo de gestantes sin preeclampsia donde se reporta un 38,3% de fetos con peso mayor a 2500 gramos.<\/p>\n

La tabla 2 muestra las edades gestacionales de ambos grupos, reflej\u00e1ndose que existen diferencias entre ellos. En el grupo de pacientes que presentaron preeclampsia la mayor\u00eda de los casos ocurrieron antes de las 34 semanas, predominando los comprendidos con menos de 28 semanas y entre 30 y 31,6 semanas en ambos 26,3%, seguidos tambi\u00e9n con igual comportamiento por el grupo de 28 a 29,6 semanas y entre 32 y 33,6 semanas. En sentido general la mayor\u00eda de las pacientes presentaron la muerte fetal en un periodo no viable antes de las 34 semanas; mientras que en el grupo comparativo de mujeres que no tuvieron preeclampsia el comportamiento fue diferente con un predominio significativo del grupo de fetos con m\u00e1s de 34 semanas, en un 50% de la muestra. En el procesamiento estad\u00edstico se realiz\u00f3 \u03a72 = 0.74 p = 0.946.<\/p>\n

En la tabla 3 se identifican las principales causas de muerte fetal y a su vez se identifica el momento en que ocurre esta muerte en relaci\u00f3n al parto, si fueron anteparto o intraparto. En muchos estudios este ac\u00e1pite se identifica en una tabla sola para estos datos pero como se refleja en este trabajo en el grupo de pacientes con preeclampsia todas las defunciones ocurrieron anteparto 19 resultando el 100% y en el caso del grupo comparativo solamente 5 defunciones fueron intraparto (1 Anoxia fetal intraparto idiop\u00e1tica, 2 casos con Anoxia fetal Intraparto\/R.C.I.U, 1 Anoxia fetal Intraparto\/S\u00edndrome de Aspiraci\u00f3n meconial y 1 Anoxia Fetal Intraparto Idiop\u00e1tica\/Circulares del Cord\u00f3n) el resto corresponde a anteparto en todos los casos.<\/p>\n

En cuanto a las causas determinadas luego del an\u00e1lisis del Comit\u00e9 de mortalidad se determinaron que de los 19 casos relacionados con la preeclampsia grave esa fue la causa que prim\u00f3 en la totalidad de ellos, anoxia secundaria a la preeclampsia agravada.<\/p>\n

Cuando se analizan las causas del grupo comparativo con un predominio de la anoxia fetal anteparto idiop\u00e1tica en el 41,7% de los casos el resto de las causas se muestran de forma dispersas aun cuando debemos destacar como el 11,7% de estos casos estuvo relacionado con hematomas retroplacentarios, aun cuando las pacientes no presentaron cuadros de preeclampsias agravadas.<\/p>\n

Cuando se analizaron las causas de mortalidad neonatal precoz en la tabla 4 se identifican las principales entidades que aunque se presenten de forma dispersa es importante analizar como la principal causa est\u00e1 en relaci\u00f3n con la enfermedad de la membrana hialina en un 30,8%, a pesar de lo peque\u00f1a de la muestra que no nos permite arribar a conclusiones definitorias si nos enfoca la problem\u00e1tica de la prematuridad y la viabilidad fetal que se ha descrito en las tablas anteriores, y asociada a la prematuridad aparece como segunda causa la hemorragia intraventricular en un 19,2%. El resto de las causas sin una distribuci\u00f3n uniforme aparecen dispersas aunque la sepsis generalizada se encontr\u00f3 como causa en el 15,4% del total de fallecidos en este per\u00edodo de estudio.<\/p>\n

En el Gr\u00e1fico 1 se muestra la influencia de la preeclampsia en la mortalidad perinatal I demostr\u00e1ndose que solamente aparece este v\u00ednculo en 19 casos relacionados con preeclampsia a expensas del componente fetal, lo que llevado a tasas significa que cuando se analiza la tasa de mortalidad perinatal I en el Hospital en el periodo de estudio se encuentra que la misma es de 10,16 por mil nacidos vivos. Pero cuando se analiza la tasa de mortalidad perinatal I en los casos en que se encontr\u00f3 asociaci\u00f3n a la preeclampsia que son a expensas del componente fetal el resultado es de una tasa de 1,83 por mil nacidos vivos.<\/p>\n

Pero si se calcula la tasa de mortalidad perinatal para las pacientes con preeclampsia agravada entonces resultar\u00eda en 81,54 por mil nacidos, dados porque en el periodo de estudio se registraron 233 casos de preeclampsia grave y el total de nacidos vivos fue 10 331.<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/p>\n

Aun cuando estos resultados solo abarcan una peque\u00f1a muestra son reflejo de la importancia del manejo precoz de la preeclampsia para garantizar bienestar materno y fetal.<\/p>\n

La bibliograf\u00eda consultada destaca la influencia del bajo peso fetal y sobre todo el elevado riesgo de asfixia que conlleva cuando el peso es menor de 2 500 g as\u00ed como el riesgo de supervivencia de los mismos. (27,28)<\/p>\n

Cruz G y colaboradores 29 encontraron que el 79,6% de las muertes fetales correspondi\u00f3 a pret\u00e9rminos. Un 53,23% de la mortalidad perinatal fue a expensas de nacidos con edad gestacional menor de 32 semanas.<\/p>\n

Guti\u00e9rrez Saucedo y colaboradores 30 encontraron en Monterrey que del total de muertes fetales el 29.3% ocurri\u00f3 antes de la semana 27 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

En Chile Linares y Poulsen (31) reportan que el 57,8% de las muertes fetales ocurrieron antes de las 34 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

En este sentido, el n\u00famero de anoxias idiop\u00e1ticas identificado se considera elevado si se tiene en cuenta la literatura cient\u00edfica revisada, en la cual se se\u00f1ala que con una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica cuidadosa, un examen meticuloso del mortinato reciente, e investigaciones de laboratorio adecuadas que incluyan la necropsia, solo el 10.0% de las muertes fetales quedan sin clasificar. (31)<\/p>\n

Espinal y colaboradores (32) en Honduras refiere que de los casos ocurridos, en 40 de ellos (67%) la causa no se logr\u00f3 establecer, determinando como idiop\u00e1ticas.<\/p>\n

Algunas investigaciones han destacado que las causas desconocidas constituyen una de las principales de \u00f3bito fetal. (32-35)<\/p>\n

Los cient\u00edficos de la Universidad de Utah se\u00f1alan en un estudio publicado en el \u201cJournal of the American Medical Association\u201d (JAMA, Revista de la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Estadounidense) que, aunque las causas pueden variar de un grupo \u00e9tnico y racial a otro, las razones m\u00e1s comunes del parto muerto tienen que ver con problemas obst\u00e9tricos. La investigaci\u00f3n, realizada conjuntamente con la Red Colaborativa de Investigaci\u00f3n del Parto Muerto (SCRN), reclut\u00f3 a un grupo de mujeres de diversos grupos \u00e9tnicos y geogr\u00e1ficos registradas en 59 hospitales de Estados Unidos, de las cuales 972 hab\u00edan tenido un parto muerto (36).<\/p>\n

A nivel internacional se utiliza la clasificaci\u00f3n de Quebec modificada, teniendo en cuenta los aspectos cl\u00ednicos y hallazgos anatomopatol\u00f3gicos, que incluye los elementos en los que se bas\u00f3 esta investigaci\u00f3n para identificar las causas de muerte fetal.<\/p>\n

No coinciden nuestros resultados con Alonso Uria (37) que en el Hospital de Guanabacoa reporta que la primera causa de muerte en su estudio fue la infecci\u00f3n; no se presentaron defunciones por enfermedad de la membrana hialina.<\/p>\n

Pent\u00f3n Cort\u00e9s (38 encontr\u00f3 en nuestra maternidad 4 enfermedad de la membrana hialina 1.5% como causa de muerte neonatal precoz en su estudio, precedid)o de las malformaciones cong\u00e9nitas 7 (2,7%) y la sepsis 5 (1,9%).<\/p>\n

Estos resultados evidencian que en el periodo de estudio la preeclampsia eclampsia no influy\u00f3 en los indicadores de la mortalidad perinatal, y en los casos que apareci\u00f3 siempre fue a expensas del componente fetal.<\/span><\/p>\n

En el estudio no se reportan muertes neonatales precoces en pacientes que presentaron preeclampsia y de las muertes fetales con m\u00e1s de 500 gramos asociados a la preeclampsia todas corresponden a pesos inferiores a 2500 gramos y en la mayor\u00eda de los casos la edad gestacional corresponde a fetos no viables.<\/p>\n

La mortalidad perinatal no result\u00f3 asociada significativamente a las complicaciones de la preeclampsia agravada en el per\u00edodo de estudio.<\/p>\n

Anexos:<\/p>\n

Tabla 1. Muerte fetal y peso<\/p>\n

\n

\"mortalidad_eclampsia_preeclampsia\/muerte_fetal_peso\"<\/p>\n

\u03a72 = 0.74 p = 0.946
\nFuente: historias cl\u00ednicas obst\u00e9tricas y libros de registro morbilidad<\/p>\n

Tabla 2. Edad gestacional.<\/p>\n

\"mortalidad_eclampsia_preeclampsia\/semanas_edad_gestacional\"<\/p>\n

\u03a72 = 0.74 p = 0.946
\nFuente: historias cl\u00ednicas obst\u00e9tricas y libros de registro morbilidad.<\/p>\n

Tabla 3. Causas de muerte fetal como resultado de necropsia.<\/p>\n

\"mortalidad_eclampsia_preeclampsia\/causas_muerte_fetal\"<\/p>\n

Leyenda: AFA Anoxia Fetal Anteparto<\/p>\n

Tabla 4. Causas de muerte Neonatal precoz como resultado de necropsia.<\/p>\n

\"mortalidad_eclampsia_preeclampsia\/muerte_neonatal_precoz\"<\/p>\n

Gr\u00e1fico 1. Influencia de la preeclampsia en la mortalidad perinatal.<\/p>\n

\"mortalidad_eclampsia_preeclampsia\/muerte_recien_nacido\"<\/p>\n

Leyenda:<\/p>\n

1.- sin relaci\u00f3n con la preeclampsia 86 casos (60 muertes fetales y 26 neonatales precoces)
\n2.- relacionados con la preeclampsia 19 casos (a expensas del componente fetal )<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas:<\/strong><\/span><\/p>\n

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