{"id":66092,"date":"2012-11-22T11:52:44","date_gmt":"2012-11-22T10:52:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66092"},"modified":"2022-03-10T10:17:34","modified_gmt":"2022-03-10T09:17:34","slug":"impacto-de-la-valoracion-no-invasiva-en-la-cirrosis-hepatica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/impacto-de-la-valoracion-no-invasiva-en-la-cirrosis-hepatica\/","title":{"rendered":"Impacto de la valoraci\u00f3n no invasiva en la cirrosis hep\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

Impacto de la valoraci\u00f3n no invasiva en la cirrosis hep\u00e1tica<\/strong><\/span><\/p>\n

Se considera que la fibrosis hep\u00e1tica es el resultado final de todas las injurias que afronta la gl\u00e1ndula hep\u00e1tica, basada en una respuesta \u00fanica contra insultos tales como son las hepatitis virales cr\u00f3nicas, hepatitis alcoh\u00f3licas, esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica, hemocromatosis, o hepatitis autoinmune que producen da\u00f1o del hepatocito…<\/span><\/p>\n


\nImpact of the non-invasive markers in to the hepatic cirrhosis<\/span><\/p>\n

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MSc. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Introducci\u00f3n. Se considera que la fibrosis hep\u00e1tica es el resultado final de todas las injurias que afronta esta gl\u00e1ndula, si continua el da\u00f1o esta fibrosis inexorablemente evolucionara a una cirrosis hep\u00e1tica. La biopsia hep\u00e1tica considerada la \u201cregla de oro\u201d para evaluar la fibrosis hep\u00e1tica, ha perdido fiabilidad, debido a errores de la muestra, y discrepancias entre diferentes observadores, para superar todos estos problemas se han desarrollado varios sistemas no invasivos para evaluar la fibrosis hep\u00e1tica.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos. Se realiz\u00f3 un estudio explicativo transversal, de la aplicaci\u00f3n de dos sistemas de determinaci\u00f3n de fibrosis hep\u00e1tica, y cronicidad, en un universo formado por todos los pacientes fallecidos por cirrosis hep\u00e1tica, durante los a\u00f1os 2010-2011 en el Hospital \u201cAmalia Simoni\u201d, la muestra estar\u00e1 dada por todos los pacientes que presenten en su historia cl\u00ednica los estudios complementarios necesarios, para determinar ambos \u00edndices, APRI y el AAR, los resultados se expresan en tablas para su discusi\u00f3n y obtenci\u00f3n de resultados.<\/p>\n

Discusi\u00f3n y resultados. Existi\u00f3 un predomino de la edad en dos momentos en la 4\u00aa y 6\u00aa d\u00e9cada, el sexo masculino, alta incidencia de Cirrosis alcoh\u00f3lica y una efectiva correlaci\u00f3n con los sistemas propuestos.<\/p>\n

Conclusiones. La cirrosis hep\u00e1tica es una entidad frecuente que aparece pacientes me mediana edad, estando muy relacionada al alcoholismo en nuestro universo, con una excelente correlaci\u00f3n con los sistemas no invasivos de tipo APRI y AAR.<\/p>\n

Palabras clave. Cirrosis hep\u00e1tica, fibrosis, alcoholismo, sistemas no invasivos, APRI, AAR.<\/p>\n

Introduction. The hepatic fibrosis is the final result of all the insults that confronts the hepatic gland, if continuous the damage this fibrosis inexorably evolved to a liver cirrhosis. The considered hepatic biopsy the \u00abgold standard\u00bb to evaluate the hepatic fibrosis, it has lost reliability, due to errors of the sample, and discrepancies among different observers, to overcome all these problems several non-invasive markers they have been developed to evaluate the hepatic fibrosis.<\/p>\n

Material and methods. The explanatory transversal study was carried out, with the application of two systems of determination of hepatic fibrosis, and chronicity, in an universe formed by all the patients died by hepatic cirrhosis, during the years 2010- 2011 in the \u00abAmalia Simoni\u00bb Hospital, the sample will be given by all the patients that present in its clinical history the necessary complementary studies, to determine both indexes. APRI and the AAR, the results are expressed in charts for their discussion and obtaining of results.<\/p>\n

Discussion and results. The prevalent age was in two moments, at 4\u00aa and 6\u00aa decade, the male sex, with high incidence of alcoholic cirrhosis and an effective correlation with the proposed systems.<\/p>\n

Conclusions. The liver cirrhosis is a frequent entity that appears adult bearing of the life, being very related to the alcoholism in our universe, with a excellent correlation with the non-invasive markers APRI and AAR.<\/p>\n

Key words. Liver cirrhosis, fibrosis, alcoholism, non-invasive markers, APRI and AAR<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/p>\n

Se considera que la fibrosis hep\u00e1tica es el resultado final de todas las injurias que afronta la gl\u00e1ndula hep\u00e1tica, basada en una respuesta \u00fanica contra insultos tales como son las hepatitis virales cr\u00f3nicas, hepatitis alcoh\u00f3licas, esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica, hemocromatosis, o hepatitis autoinmune que producen da\u00f1o del hepatocito, la cual est\u00e1 basada fundamentalmente en la proliferaci\u00f3n, y en la deposici\u00f3n anormal de la matriz extracelular (ECM). (1) Si despu\u00e9s de este da\u00f1o original contin\u00faan las injurias contra el par\u00e9nquima hep\u00e1tico, esta fibrosis inexorablemente evolucionara hacia la cirrosis hep\u00e1tica. (1,2)<\/p>\n

Debido a las posibles complicaciones a que puede llevar la cirrosis hep\u00e1tica, y a la amenaza a la vida que esta conlleva, se hace necesario la valoraci\u00f3n exacta de la fase fibr\u00f3tica donde se encuentra la enfermedad, lo cual es de extrema importancia para el tratamiento de los pacientes con enfermedad cr\u00f3nica del h\u00edgado. La biopsia hep\u00e1tica considerada la \u201cregla de oro\u201d para evaluar la fibrosis hep\u00e1tica, (2,3) tiene un car\u00e1cter invasivo y las complicaciones a que puede llevar, raras pero graves, (3,4) junto a su dudosa fiabilidad, tanto en la toma de muestra, el tama\u00f1o de la misma, el lugar del \u00f3rgano donde fue tomada, (5-9) las diferentes coloraciones y las divergencias de diferentes observadores han hecho discutible el valor de esta prueba. (9-11)<\/p>\n

Para superar todos estos problemas asociados con la biopsia hep\u00e1tica, se han desarrollado varios sistemas no invasivos para evaluar el estado de la fibrosis a trav\u00e9s de marcadores sangu\u00edneos. (12,13) Recientes estudios han propuesto varios par\u00e1metros que incluyen marcadores sangu\u00edneos de uso com\u00fan como son la aminotransferasa de la aspartasa (AST), alanino aminotransferasa, (ALT), la proporci\u00f3n ALT\/AST (AAR), (14) el tiempo de protrombina (PT), LA gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), el \u00edndice (PGA) apolipoproteina-A1 (Apo-A1), (15) PT, GGT, \u00edndice Apo-A1, \u03b12-macroglobulina (PGAA), (1,3) el FibroTest (Biopredictive, Par\u00eds, France),(12) el \u00edndice de proporci\u00f3n de edad\/plaqueta (API), (16) el \u00edndice de fibrosis de Forn (FFI), (17) el \u00edndice de proporci\u00f3n de AST con el conteo de plaquetas (APRI), (18) el \u00edndice discriminativo de cirrosis: (CDS) conteo de plaqueta, AST, ALT, la proporci\u00f3n normalizada internacional (INR),(19) y el modelo de Hui et al. (20) Otros estudios han sugerido varios marcadores de suero como los siguientes, el col\u00e1geno, el \u00e1cido del hialur\u00f3nico, YKL-40, las metaloproteinasa de la matriz (MMP), e inhibidor del tejido de metaloproteinasa (TIMP), los cuales han presentado potencialidades para medir la acumulaci\u00f3n o degradaci\u00f3n de la matriz extracelular (ECM). (14, 21,22) Cuadro 1<\/p>\n

En este trabajo pretendemos correlacionar los marcadores APRI y AAR con los pacientes diagnosticados de cirrosis hep\u00e1tica, por estudio an\u00e1tomo-patol\u00f3gico (necr\u00f3psico) durante dos a\u00f1os en el Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Docente \u201dAmalia Simoni\u201d de la ciudad de Camag\u00fcey.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una investigaci\u00f3n en desarrollo basada en un estudio explicativo transversal, de la aplicaci\u00f3n de dos sistemas de determinaci\u00f3n de fibrosis hep\u00e1tica, y cronicidad, en un universo formado por todos los pacientes fallecidos por cirrosis hep\u00e1tica, durante los a\u00f1os 2010 y 2011 en el Hospital \u201cAmalia Simoni\u201d, la muestra estuvo dada por todos los pacientes diagnosticados por estudio aut\u00f3psico de cirrosis hep\u00e1tica de cualquier etiolog\u00eda, y que tuvieran realizado en su historia cl\u00ednica los estudios complementarios necesario para determinar ambos \u00edndices. Los diferente \u00edndices se realizaron de la siguiente forma; \u00edndice de proporci\u00f3n de AST con el conteo de plaquetas (APRI), (18) AST\/Limite superior de AST\/ el conteo de plaquetas por 109 multiplicado por 100, el cual se evalu\u00f3. 0,5 o menos cirrosis hep\u00e1tica, hasta 0,3 fibrosis marcada, de 0,3 hasta 1,5 fibrosis moderadas y m\u00e1s de 1,5 fibrosis ligeras, y el AAR (14) AST\/ALT para determinar cronicidad, se evalu\u00f3, si mayor de 1 cronicidad y menor de 1 no enfermedad cr\u00f3nica, estos resultados conformaron la base de datos necesaria para poder comparar estos \u00edndices no invasivos contra el estudi\u00f3 histol\u00f3gico logrado por necropsia, los resultados se expresan en tablas para su discusi\u00f3n y obtenci\u00f3n de resultados.<\/p>\n

Discusi\u00f3n y resultados.<\/p>\n

En este estudio, al analizar la tabla 1 se observa una prevalencia en la edad de 60 a 69 a\u00f1os, lo cual est\u00e1 sustentado por la evoluci\u00f3n cr\u00f3nica de esta enfermedad, en la cual se debe ingerir bebidas alcoh\u00f3licas diariamente a dosis elevadas durante m\u00e1s de 20 a\u00f1os, o sufrir una enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica, infecciosa o no, por un largo periodo de tiempo, pero aqu\u00ed tambi\u00e9n hay otra elevaci\u00f3n entre los 40 a 49 a\u00f1os, sugiriendo que la agresi\u00f3n al par\u00e9nquima hep\u00e1tico surgi\u00f3 en la d\u00e9cada de los 20 a\u00f1os de edad, de inicio muy prematuro en la adolescencia o juventud temprana.<\/p>\n

La tabla dos muestra el predominio del color blanco de la piel, que es secundario a la distribuci\u00f3n racial de nuestra provincia, aunque existen estudios en Am\u00e9rica latina y EE UU, donde se ha encontrado una mayor relaci\u00f3n entre cronicidad en las enfermedades hep\u00e1ticas como son; el h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico y las infecciones B y C en blancos hispano, superando a los cauc\u00e1sicos y afroamericanos. (23)<\/p>\n

Como es de pensar en la tabla tres predomina el sexo masculino al ser el m\u00e1s adicto al alcohol, y las hepatopat\u00edas virales cr\u00f3nicas, no obstante los dos casos secundarios a hepatitis C y la biliar primaria, que se describir\u00e1n a continuaci\u00f3n fueron del sexo femenino, sin embargo tambi\u00e9n es de notar en esta tabla que la aparici\u00f3n de cirrosis hep\u00e1tica en el g\u00e9nero femenino no es despreciable y va en aumento a nivel mundial y en nuestra sociedad. (23,24)<\/p>\n

En la tabla cuatro se muestra predominio de la cirrosis alcoh\u00f3lica es de un 82% aproximadamente, muy superior a las otras causas, incluyendo la hepatitis C de la cual encontramos cinco casos y uno de la B, sugiriendo este estudio la posibilidad de una alta incidencia de alcoholismo en la muestra estudiada, sobre la hepatitis C, y el h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico que es la causa m\u00e1s importante en otros pa\u00edses. (23)<\/span><\/p>\n

Como era de esperar en la tabla cinco, donde aparecen las causas de muerte, se puede observar el predominio del sangramiento digestivo secundario a hipertensi\u00f3n portal y varices esof\u00e1gicas, quedando en un segundo nivel la encefalopat\u00eda hepato amoniacal, como una complicaci\u00f3n neurol\u00f3gica de la insuficiencia hep\u00e1tica, la neumopat\u00eda inflamatoria como causa de muerte aparece en el 13% de los pacientes secundario a la depresi\u00f3n inmunol\u00f3gica que ocurre en esta enfermedad, apareciendo como algo interesante dos casos por virus H1N1 durante la epidemia que azot\u00f3 nuestra provincia, todo esto debido a las alteraciones de la inmunidad que aparece en la cirrosis, el c\u00e1ncer apareci\u00f3 en solo dos casos posiblemente por el corto tiempo transcurrido desde el diagn\u00f3stico de cirrosis y el fallecimiento del enfermo.<\/p>\n

En esta important\u00edsima sexta tabla podemos observar que el sistema APRI detect\u00f3 cirrosis y fibrosis severa en 32 casos para un 82% de coincidencia entre ambas pruebas, muy elevado si se tiene en cuenta que estamos comparando con material de autopsia y no biopsia, y en solo 2 casos no coincidi\u00f3 con el diagn\u00f3stico an\u00e1tomo-patol\u00f3gico, es de se\u00f1alar que los resultados histol\u00f3gicos se obtenidos por necropsia y no biopsia, aportan una mayor seguridad histol\u00f3gica al poder superar las dificultades con la toma de muestra, alcanzando as\u00ed una mayor efectividad desde el punto de vista anat\u00f3mico.<\/p>\n

En el sistema AAR, igualmente el \u00edndice menor de 1 prevaleci\u00f3 en un 80%, lo cual nos da una gran seguridad de que estos casos, al aplicarse un estudio no invasivo hubiera existido una elevada correlaci\u00f3n con la fibrosis severa o cirrosis y con la cronicidad de la enfermedad. (1)<\/p>\n

Conclusiones.<\/p>\n

La cirrosis hep\u00e1tica es una entidad frecuente como causa de muerte en el Hospital Amalia Simoni, donde se vio una doble alza en la edad entre los 40 a 49 a\u00f1os y despu\u00e9s de los 60 a\u00f1os, al igual que el predominio del sexo masculino, lo cual puede estar en relaci\u00f3n con la ingesti\u00f3n precoz y exagerada de bebidas alcoh\u00f3licas, que comenzar\u00eda en edades precoces, y con elevaci\u00f3n discreta de la mujer. Esto es demostrado contundentemente por el alto n\u00famero de cirrosis alcoh\u00f3licas, diferente a otras naciones donde la causa fundamental es la hepatitis C y el h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico.<\/p>\n

Finalmente la correlaci\u00f3n entre los sistemas no invasivos, y el diagn\u00f3stico post mortem demuestran una \u00edntima relaci\u00f3n, tanto en concordancia con la fibrosis mostrada por el sistema APRI, como con el estado de cronicidad aportado por el sistema AAR, lo que hace que este estudio aunque preliminar, demuestre la alta relaci\u00f3n existente entre el diagn\u00f3stico de la cirrosis hep\u00e1tica por sistemas no invasivos, y el diagn\u00f3stico histol\u00f3gico por necropsia, el cual es aun m\u00e1s exacto que la biopsia.<\/p>\n

Tabla 1. Distribuci\u00f3n seg\u00fan grupos de edades.<\/p>\n

\n

\"diagnostico_cirrosis_hepatica\/edad_edades\"<\/p>\n

Fuente. Protocolos de necropsia.<\/p>\n

Tabla 2. Distribuci\u00f3n seg\u00fan color de la piel.<\/p>\n

\"diagnostico_cirrosis_hepatica\/color_piel_raza\"<\/p>\n

Fuente. Protocolos de necropsia.<\/p>\n

Tabla 3. Distribuci\u00f3n seg\u00fan sexo.<\/p>\n

\"diagnostico_cirrosis_hepatica\/sexo_hombres_mujeres\"<\/p>\n

Fuente. Protocolos de necropsia.<\/p>\n

Tabla 4. Distribuci\u00f3n etiol\u00f3gica.<\/p>\n

\"diagnostico_cirrosis_hepatica\/causa_etiologia_alcoholismo\"<\/p>\n

Fuente. Protocolos de necropsia.<\/p>\n

Tabla 5. Distribuci\u00f3n seg\u00fan causa de muerte.<\/p>\n

\"diagnostico_cirrosis_hepatica\/causa_muerte_fallecimiento\"<\/p>\n

Fuente. Protocolos de necropsia.<\/p>\n

Tabla 6. Aplicaci\u00f3n de los sistemas no invasivos APRI.<\/p>\n

\"diagnostico_cirrosis_hepatica\/sistermas_no_invasivos_APRI\"<\/p>\n

Fuente. Historias cl\u00ednicas.<\/p>\n

Cuadro 1. Algunos de los modelos predictivos para el estudio del h\u00edgado en las hepatopat\u00edas cr\u00f3nicas<\/p>\n

Sistemas no invasivos – Componentes<\/p>\n

AAR: AST\/ALT<\/p>\n

\u00cdndice PGA:<\/p>\n

1. PT (% of control): \u2265 80 = 0; 70\u201379 = 1; 60\u201369 = 2; 50\u201359 = 3; < 50 = 4
\n2. GGT (IU\/L): < 20 = 0; 20\u201349 = 1; 50\u201399 = 2; 100\u2013199 = 3; \u2265 200 = 4
\n3. Apo-A1 (mg\/dL): \u2265 200 = 0; 175\u2013199 = 1; 150\u2013174 = 2; 125\u2013149 = 3; < 125 = 4
\nPGA \u00edndice la suma de lo superior<\/p>\n

\u00cdndice PGAA:<\/span><\/p>\n

1. PT (% of control): \u2265 80 = 0; 70\u201379 = 1; 60\u201369 = 2; 50\u201359 = 3; < 50 = 4
\n2. GGT (IU\/L): < 20 = 0; 20\u201349 = 1; 50\u201399 = 2; 100\u2013199 = 3; \u2265 200 = 4
\n3. Apo-A1 (mg\/dL): \u2265 200 = 0; 175\u2013199 = 1; 150\u2013174 = 2; 125\u2013149 = 3; < 125 = 4
\n4. \u03b12-Macroglobulina (g\/L): < 1.25 = 0; 1.25\u20131.74 = 1; 1.75\u20132.24 = 2; 2.25\u20132.74 = 3; \u2265 2.75 = 4
\nPGAA index is the sum of the above.<\/p>\n

\u00cdndice FFI:<\/p>\n

FFI = 7.811\u20133.131* ln(Conteo de plaquetas 09\/L]) + 0.781*ln(GGT[IU\/L]) + 3.467*en (edad[a\u00f1os])\u20140.014*ln(colesterol[mg\/dL])<\/p>\n

Sistema APRI:<\/p>\n

APRI = (AST\/ULN)\/plaquetas [*109\/L])*100<\/p>\n

Sistema API:<\/p>\n

1. Edad (a\u00f1os): < 30 = 0; 30\u201339 = 1; 40\u201349 = 2; 50\u201359 = 3; 60\u201369 = 4; \u2265 70 = 5
\n2. Conteo de plaquetas (*109\/L): \u2265 225 = 0; 200\u2013224 = 1; 175\u2013199 = 2; 150\u2013174 = 3; 125\u2013149 = 4; < 125 = 5
\nAP \u00edndice de suma superior.<\/p>\n

Sistema CDS:<\/p>\n

1. Conteo de plaquetas (*109\/L):> 340 = 0; 280\u2013339 = 1; 220\u2013279 = 2; 160\u2013219 = 3; 100\u2013159 = 4; 40\u201349 = 5; < 40 = 6
\n2. AST\/ALT ratio: > 1.7 = 0; 1.2\u20131.7 = 1; 0.6\u20131.19 = 2; < 0.6 = 3
\nINR: < 1.1 = 0; 1.1\u20131.4 = 1; > 1.4 = 2.<\/p>\n

Modelo Hui’s:<\/p>\n

Exp(3.148 + 0.167*BMI + 0.088*bilirrubina[mm]-0.151*albumina[g\/L]
\n\u22120.019*plaquetas[109\/L])\/(1 + exp[3.148 + 0.167*BMI + 0.088*bilirrubina[mm]
\n\u22120.151*albumina[g\/L]-0.019*plaquetas[109\/L]])<\/p>\n

AAR, AST\/ALT ratio; ALT, alanino aminotransferasa; API, \u00cdndice edad- plaquetas; Apo-A1, apolipoprote\u00edna-A1; APRI, AST\/UNL de AST\/ conteo de plaquetas\/100 ; AST, aspartato aminotransferasa; BMI, \u00edndice de masa corporal; CDS, \u00edndice discriminativo de cirrosis; FFI, \u00cdndice de fibrosis Forn; GGT, gamma-glutamil transpeptidasa; INR, radio internacional normalizado; PGA, tiempo de protrombina, GGT, apolipoprote\u00edna-A1; PGAA, protrombina, GGT, apolipoprote\u00edna-A1, \u03b12-macroglobulina; PT, tiempo de protrombina; UNL, L\u00edmite superior de lo normal.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas.<\/strong><\/span><\/p>\n

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