{"id":66124,"date":"2022-03-11T09:34:56","date_gmt":"2022-03-11T08:34:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66124"},"modified":"2024-04-18T08:48:31","modified_gmt":"2024-04-18T06:48:31","slug":"revision-de-la-literatura-indicadores-de-calidad-en-colonoscopia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-la-literatura-indicadores-de-calidad-en-colonoscopia\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de la literatura: Indicadores de calidad en colonoscopia"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de la literatura: Indicadores de calidad en colonoscopia<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alberto P\u00e9rez Cant\u00fa Sacal<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 5; 200<\/p>\n

Literature review: Quality indicators in colonoscopy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/07\/2021<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/03\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 5 \u2013 Primera quincena de Marzo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 5; 200<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Alberto P\u00e9rez Cant\u00fa Sacal, Mar\u00eda Elena L\u00f3pez Acosta, Rodrigo S\u00e1nchez Hern\u00e1ndez.<\/p>\n

Adscripci\u00f3n: Servicio de Endoscopia del Hospital \u00c1ngeles Lomas, Estado de M\u00e9xico, M\u00e9xico.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La colonoscopia es un procedimiento diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico seguro que tiene el potencial de evaluar el recto, colon e \u00edleon terminal. Tiene m\u00faltiples indicaciones para su realizaci\u00f3n, una de las m\u00e1s aceptadas es el tamizaje para c\u00e1ncer de colon.<\/p>\n

El lado negativo de la colonoscopia es su naturaleza operador dependiente, adem\u00e1s de su dependencia en m\u00faltiples factores para ser exitosa. Varias sociedades a nivel internacional se han visto en la necesidad de crear lineamientos para evaluar la calidad de un procedimiento endosc\u00f3pico y dar al m\u00e9dico resultados a los cuales aspirar.<\/p>\n

Estos indicadores de calidad se dividen en previos al procedimiento, durante el procedimiento y posteriores al procedimiento. Cada m\u00e9dico endoscopista o el hospital en el que trabaja, debe registrar sus indicadores de calidad y hacer una labor de autocr\u00edtica y evaluaci\u00f3n para identificar sus potenciales \u00e1reas de mejora.<\/p>\n

Palabras clave: colonoscopia, diagn\u00f3stico, c\u00e1ncer de colon<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Colonoscopy is a diagnostic and therapeutic procedure, it is safe and has the potential to evaluate the rectum, colon, and terminal ileum. Multiple indications for performing a colonoscopy have been described, one of the most accepted is the screening for colon cancer.<\/p>\n

The negative side of colonoscopy is the fact that it is operator-dependent and relies on various factors to be successful. Multiple societies worldwide have published guidelines to evaluate the quality of an endoscopic procedure and provide goals to strive for.<\/p>\n

These quality indicators are divided into: Before the procedure, during the procedure, and after the procedure. Each endoscopist and the hospital he works for, ought to record his quality indicators, perform self-appraisal valuation and identify areas of potential improvement.<\/p>\n

Keywords: colonoscopy, diagnosis, colon cancer<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La colonoscopia es un procedimiento diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico que tiene el potencial de evaluar el recto, colon e \u00edleon terminal de una forma costo-efectiva y con pocos riesgos.<\/p>\n

Se realizan aproximadamente 19 millones de colonoscopias al a\u00f1o en Estados Unidos (1) por m\u00faltiples indicaciones, una de las m\u00e1s comunes es el tamizaje para c\u00e1ncer de colon (2).<\/p>\n

La colonoscopia ha demostrado su utilidad en el diagn\u00f3stico y reducci\u00f3n de la mortalidad por carcinoma colorrectal (CCR) entre 40% y 50% (3, 4). Actualmente es considerada como el est\u00e1ndar de oro para el tamizaje de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Aunque la utilidad de la colonoscopia ya ha sido plenamente demostrada, es un procedimiento que tiene potencial de mejora, tanto en el aspecto t\u00e9cnico como tecnol\u00f3gico. Cada a\u00f1o se implementan nuevas tecnolog\u00edas que permiten mejor visualizaci\u00f3n de la mucosa, intervenciones terap\u00e9uticas m\u00e1s complejas, endoscopios con nuevas funciones, pinzas avanzadas, entre otras mejoras.<\/p>\n

A pesar de los avances tecnol\u00f3gicos, se estima que la probabilidad de fallo en la detecci\u00f3n de un adenoma es de entre el 9% y 26% (5).<\/p>\n

INDICADORES DE CALIDAD<\/p>\n

En el 2015, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE por sus siglas en ingl\u00e9s) y el Colegio Americano de Gastroenterolog\u00eda (ACG) public\u00f3 la lista actualizada de indicadores de calidad en colonoscopia (ICC), los cuales se dividen en previos al procedimiento, durante el procedimiento y posteriores al procedimiento (Tabla 1)(6). El objetivo principal de estos indicadores es la reducci\u00f3n en la aparici\u00f3n de CCR de intervalo as\u00ed como las complicaciones relacionadas con el procedimiento.<\/p>\n

Existen m\u00faltiples factores que afectan la calidad del estudio, por lo que es importante tener indicadores claros que act\u00faen como est\u00e1ndar de calidad y metas para el operador. Es esencial que todos los endoscopistas e instituciones en las que se realizan endoscopias, lleven un registro completo del apego a los ICC sugeridos.<\/p>\n

Los 4 primeros ICC deben ser realizados previos al procedimiento y se enfocan en el expediente cl\u00ednico y la documentaci\u00f3n m\u00e9dico-legal. Se debe registrar la indicaci\u00f3n m\u00e9dica que justifica la colonoscopia, incluyendo el intervalo apropiado para colonoscopias de seguimiento y el consentimiento informado del paciente. Se ha demostrado que estas sencillas intervenciones reducen la cantidad de procedimientos inadecuados o innecesarios, mientras que aumentan la detecci\u00f3n de patolog\u00eda relevante y la seguridad del paciente. Esta informaci\u00f3n puede ser f\u00e1cilmente recolectada mediante bases de datos electr\u00f3nicas o escritas que tengan espacios determinados para detallar dicha informaci\u00f3n.<\/p>\n

Son 9 ICC que deben ser registrados durante el procedimiento. El objetivo de estos indicadores es mejorar la evaluaci\u00f3n de toda la mucosa y aumentar la detecci\u00f3n de anormalidades.<\/p>\n

Preparaci\u00f3n intestinal:<\/strong> Uno de los puntos m\u00e1s importantes de la colonoscopia es la preparaci\u00f3n intestinal. Hasta 47.9% de la falla en detecci\u00f3n de adenomas es atribuible a una mala preparaci\u00f3n intestinal (7, 8). Otros inconvenientes de una mala preparaci\u00f3n es la necesidad de repetir el estudio y la dificultad al paso del endoscopio, aumentando el tiempo de procedimiento y riesgo de complicaciones como la perforaci\u00f3n intestinal.<\/p>\n

En la actualidad, la escala de evaluaci\u00f3n m\u00e1s utilizada para medir la preparaci\u00f3n intestinal es Boston Bowel Preparation Scale, gracias a su alta confiabilidad y facilidad de uso (9, 10).\u00a0 Se define preparaci\u00f3n intestinal adecuada seg\u00fan la habilidad de detectar p\u00f3lipos mayores a 5mm posteriores a la irrigaci\u00f3n y succi\u00f3n necesaria (6). Un metaan\u00e1lisis publicado en 2014 por Clark et al. se encontr\u00f3 que no existe diferencia en el IDA cuando se comparan estudios con adecuada preparaci\u00f3n intestinal contra excelente preparaci\u00f3n intestinal, por lo que se sugiere que en pacientes con preparaci\u00f3n intestinal al menos adecuada, el seguimiento sea seg\u00fan los hallazgos del estudio (11). M\u00faltiples estrategias de preparaci\u00f3n intestinal son utilizadas con distinto grado de \u00e9xito, perfil de seguridad y comodidad para el paciente. En caso de que la visibilidad no sea adecuada, en estudios de tamizaje, se debe repetir la colonoscopia en los pr\u00f3ximos 6 meses a 1 a\u00f1o.<\/p>\n

\u00cdndice de detecci\u00f3n de adenomas (IDA):<\/strong> Es la proporci\u00f3n de pacientes de riesgo promedio en los que se realiza una colonoscopia y se detecta un adenoma o CCR. Actualmente se menciona una cifra ideal de IDA del 30% para hombres y 20% para mujeres de 50 a\u00f1os o m\u00e1s (12). Un punto importante a considerar es que se debe de excluir la presencia de lesiones s\u00e9siles por la variabilidad en su detecci\u00f3n y los reportes de patolog\u00eda.<\/p>\n

El IDA ideal a\u00fan no ha sido determinado, sin embargo, en un estudio realizado por Kaminski et al. en el cual se incluyeron a 45,026 pacientes de Polonia, se encontr\u00f3 que los endoscopistas con IDA menor a 20% ten\u00edan hasta 10 veces m\u00e1s probabilidad de encontrar CCR en su endoscopia de seguimiento posterior. Esto puede deberse a 2 motivos, que las lesiones que no fueron detectadas simplemente ten\u00edan un potencial maligno, o que el IDA funciona como un indicador indirecto de la calidad de la exploraci\u00f3n del colon, al no detectar lesiones, ya sean malignas o benignas, se infiere que tambi\u00e9n pasan por alto lesiones francamente malignas.<\/p>\n

Intubaci\u00f3n cecal:<\/strong> Es definida por la ASGE c\u00f3mo el paso del endoscopio proximal a la v\u00e1lvula ileocecal y la observaci\u00f3n directa de la v\u00e1lvula ileocecal y orificio apendicular (6).<\/p>\n

Adem\u00e1s de ser un marcador importante de la calidad del procedimiento y estar relacionado con el IDA, cifras altas de \u00e9xito de intubaci\u00f3n cecal confieren una disminuci\u00f3n en el riesgo de CCR de colon derecho (13, 14).<\/p>\n

Como criterio de calidad se debe de obtener pruebas fotogr\u00e1ficas en las cuales se observa el orificio apendicular y la v\u00e1lvula ileocecal. Como se menciona en la tabla 1, el objetivo es lograr la intubaci\u00f3n cecal en el 90% de las colonoscopias en general, 95% para procedimientos de tamizaje para CCR.<\/p>\n

Se han intentado implementar m\u00faltiples tecnolog\u00edas para mejorar el \u00edndice de intubaci\u00f3n cecal, se destacan la colonoscopia con bal\u00f3n \u00fanico, colonoscopios de rigidez variable, asistida con agua, entre otros. Sin embargo, estos m\u00e9todos a\u00fan no tienen evidencia suficiente para su recomendaci\u00f3n generalizada (15).<\/p>\n

Tiempo de retiro:<\/strong> Se mide desde el momento en que el colonoscopio llega al ciego hasta que es retirado por el ano, descontando el tiempo que sea utilizado para cualquier procedimiento o polipectom\u00eda. Se ha demostrado que un tiempo de retiro mayor a 6 minutos est\u00e1 asociado a un mayor IDA y c\u00e1ncer de intervalo (16, 17).<\/p>\n

Se ha demostrado que el simple hecho de que el endoscopista conozca la meta de tiempo de retiro mayor a 6 minutos es suficiente para alargar el tiempo de retiro (18, 19). M\u00e1s all\u00e1 del tiempo de retiro, es importante lo que se hace durante ese tiempo, las t\u00e9cnicas de succi\u00f3n, insuflaci\u00f3n y b\u00fasqueda adecuada de lesiones impactan de manera importante el IDA.<\/p>\n

Otro indicador importante de calidad es la toma de un n\u00famero adecuado de biopsias en casos con diarrea cr\u00f3nica o enfermedad inflamatoria intestinal.<\/p>\n

Los ICC post procedimiento se enfocan en las complicaciones y los intervalos apropiados para hacer seguimiento seg\u00fan los hallazgos. Dentro de las complicaciones vigiladas se encuentra la perforaci\u00f3n intestinal y el sangrado post polipectom\u00eda. La perforaci\u00f3n intestinal es una de las complicaciones m\u00e1s temidas de la colonoscopia, aunque poco frecuente, la incidencia de esta complicaci\u00f3n debe de ser menor al 0.1% en estudios de tamizaje para CCR.<\/p>\n

El endoscopista debe tener la capacidad para evitar los sangrados en el 99% de las polipectom\u00edas. De igual forma, debe tener \u00e9xito tratando dichos sangrados por v\u00eda endosc\u00f3pica en el 90% de los casos, siendo necesaria la cirug\u00eda en menos del 10% de los sangrados postpolipectom\u00eda.<\/p>\n

El intervalo de seguimiento adecuado debe ser recomendado al paciente de acuerdo a los hallazgos de endoscopia, el reporte de patolog\u00eda y las gu\u00edas cl\u00ednicas actuales. La calidad de la preparaci\u00f3n intestinal, la resecci\u00f3n completa de lesiones, factores de riesgo del paciente, hallazgos de histopatolog\u00eda, entre otros factores, juegan un papel importante en la decisi\u00f3n del intervalo recomendado para una colonoscopia de seguimiento (20, 21). Adem\u00e1s de decidir el tiempo adecuado para el seguimiento, dicha informaci\u00f3n debe ser proporcionada de forma clara y escrita al paciente.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Tabla 1: Indicadores de calidad en colonoscopia<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Indicador medido<\/td>\nMeta ideal<\/td>\n<\/tr>\n
Previo al procedimiento<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nEndoscopias realizadas con una indicaci\u00f3n claramente descrita por organismos internacionales.<\/td>\n>80%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nConsentimientos informados debidamente llenados.<\/td>\n>98%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nApego a las recomendaciones de colonoscopia de intervalo post polipectom\u00eda, post resecci\u00f3n oncol\u00f3gica y de tamizaje cada 10 a\u00f1os.<\/td>\n>90%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nApego a las recomendaciones de frecuencia de vigilancia en pacientes con Colitis Ulcerativa o Crohn.<\/td>\n>90%<\/td>\n<\/tr>\n
Durante el procedimiento<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nDocumentaci\u00f3n de la calidad de la preparaci\u00f3n intestinal de cada procedimiento. En caso de preparaci\u00f3n inadecuada, es necesario repetir el estudio en un intervalo m\u00e1ximo de 6 meses a 1 a\u00f1o.<\/td>\n>98%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nProcedimientos ambulatorios con adecuada preparaci\u00f3n intestinal.<\/td>\n>85%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n\u00c9xito en la intubaci\u00f3n cecal para procedimientos en general y\u00a0 en estudios de tamizaje para CCR.<\/td>\n>90%<\/p>\n

>95% en tamizaje<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\nDetecci\u00f3n de adenomas en mayores de 50 a\u00f1os (30% para hombres y 20% para mujeres).<\/td>\n>25%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nTiempo de retiro superior a 6 minutos y de registro de tiempo de retiro.<\/td>\n>98%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nToma de 8 o m\u00e1s biopsias en pacientes con diarrea cr\u00f3nica.<\/td>\n>98%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nToma 4 biopsias cada 10 cm de tejido afectado en pacientes en vigilancia por EII.<\/td>\n>98%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n\u00c9xito para remover p\u00f3lipos s\u00e9siles o pediculados menores a 2cm<\/td>\n>98%<\/td>\n<\/tr>\n
Posterior al procedimiento<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nMenos de 1 perforaci\u00f3n intestinal por cada 1000 estudios de tamizaje o 1 en 1500 por otros motivos.<\/td>\n<0.1% en tamizaje<\/p>\n

<1:1500 en otros<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\nSangrado post polipectom\u00eda.<\/td>\n<1%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n\u00c9xito en el manejo de sangrados post polipectom\u00eda por v\u00eda endosc\u00f3pica, menos de 10% requieren manejo quir\u00fargico.<\/td>\n>90%<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nEntrega de recomendaciones por escrito del tiempo adecuado para repetici\u00f3n de la colonoscopia, guiado por los resultados de histopatolog\u00eda.<\/td>\n>90%<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

ESTRATEGIAS ACCESIBLES PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA COLONOSCOPIA<\/p>\n

Para abordar cada uno de los puntos detallados entre los indicadores de calidad en colonoscopia, es necesario, en primer lugar, tener un formato preestablecido, ya sea digital o escrito, en el cual se registre de manera rutinaria cada uno de estos indicadores. Como ya se coment\u00f3 con anterioridad, tanto el endoscopista como la cl\u00ednica en la que presta sus servicios deben llevar un registro de los indicadores de calidad, y hacer las intervenciones pertinentes para mejorar las deficiencias.<\/p>\n

Se debe optimizar la preparaci\u00f3n intestinal para evitar el gasto innecesario de recursos y procedimientos diferidos. Para esto es importante entregar instrucciones por escrito al paciente sobre la dieta que se debe llevar en los d\u00edas previos al procedimiento, las instrucciones para la preparaci\u00f3n intestinal y lo que puede esperar el paciente al tomar dicha preparaci\u00f3n. La divisi\u00f3n de la preparaci\u00f3n en 2 dosis, ha demostrado mejorar la visualizaci\u00f3n del colon (22, 23). En casos seleccionados se puede considerar el uso de un enema evacuante unas horas previas al procedimiento.<\/p>\n

Se debe tomar en cuenta que el IDA tiene 2 grandes limitantes: 1. En cuanto se reseca un adenoma, es suficiente para contarlo dentro de los procedimientos positivos para resecci\u00f3n, lo cual puede provocar que disminuya el inter\u00e9s por encontrar m\u00e1s lesiones. 2.<\/p>\n

Puede motivar al endoscopista a resecar cualquier parte de la mucosa para mejorar su IDA o por decirlo de otra forma \u201cllegar a su cuota\u201d.<\/p>\n

Aunque a\u00fan no est\u00e1 estudiado y puede ser muy variable dependiendo de la poblaci\u00f3n en la que se realice, establecer un n\u00famero de adenomas promedio a resecar podr\u00eda ser un mejor indicador (5, 24, 25).<\/p>\n

El tiempo de retiro ha demostrado ser uno de los factores determinantes de calidad, aumentando por s\u00ed solo el IDA. Una intervenci\u00f3n costo-efectiva y muy sencilla, con potencial de mejorar de forma inmediata este indicador, es la implementaci\u00f3n de temporizadores con retroalimentaci\u00f3n auditiva. Este temporizador puede emitir una alarma sonora a los 6 minutos de iniciar el retiro o incluso, idealmente, 3 sonidos, uno cada 2 minutos, lo cual marcar\u00eda el tiempo ideal de revisi\u00f3n para cada secci\u00f3n del colon.<\/p>\n

Las cl\u00ednicas y hospitales en las que se realizan endoscopias deben llevar una vigilancia estrecha sobre la tasa de complicaciones e intervalos de seguimiento recomendados por los endoscopistas. La retroalimentaci\u00f3n proporcionada a endoscopistas ha demostrado mejorar su desempe\u00f1o y hacer auditor\u00edas frecuentes previene el uso desmedido o inadecuado de este estudio (19, 26).<\/p>\n

Es importante que el endoscopista lleve un registro de sus indicadores de calidad y as\u00ed poder detectar deficiencias en su t\u00e9cnica, establecer estrategias para mejorar y rastrear su progreso.<\/p>\n

Cada a\u00f1o son presentadas nuevas tecnolog\u00edas con potencial de mejorar la calidad de la imagen como aumentar el \u00e1ngulo de visi\u00f3n, hacer un mejor aumento de la mucosa, tipos de luz, filtros y tinciones, etc. Un importante desarrollo que est\u00e1 siendo estudiado es el uso de inteligencia artificial para detecci\u00f3n de lesiones potencialmente malignas. Se ha demostrado que la inteligencia artificial tiene el potencial de aumentar el IDA por 2 mecanismos principales. En primer lugar, un mapeo digital en 3D que permite el seguimiento de las \u00e1reas que han sido exploradas y las que quedan por explorar. En segundo lugar, compara cada lesi\u00f3n con bases de datos de millones de lesiones previas y otorga un porcentaje de probabilidad de malignidad (27-32). Esta tecnolog\u00eda a\u00fan est\u00e1 en desarrollo y actualmente es utilizada principalmente en Jap\u00f3n, su elevado costo y baja evidencia son las principales limitantes para su implementaci\u00f3n generalizada. La utilizaci\u00f3n de estas tecnolog\u00edas puede ayudar a la detecci\u00f3n de lesiones y la mejora de la calidad del procedimiento, sin embargo, ninguna tecnolog\u00eda por s\u00ed sola ha logrado sustituir una t\u00e9cnica adecuada.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE CONFLICTOS DE INTER\u00c9S<\/p>\n

Esta revisi\u00f3n no tiene ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s ni se recibieron fondos externos.<\/p>\n

CONSIDERACIONES \u00c9TICAS<\/p>\n

Al ser un art\u00edculo de revisi\u00f3n no se incurre en ninguna irregularidad de \u00e9tica.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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