{"id":66129,"date":"2022-03-11T10:34:06","date_gmt":"2022-03-11T09:34:06","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66129"},"modified":"2024-04-18T08:48:13","modified_gmt":"2024-04-18T06:48:13","slug":"caso-clinico-cirugia-de-aneurisma-aortal-abdominal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-cirugia-de-aneurisma-aortal-abdominal\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico. Cirug\u00eda de aneurisma aortal abdominal"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico. Cirug\u00eda de aneurisma aortal abdominal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Laura Aguar Larraz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 5; 199<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clinical case. Surgery of aortal abdominal aneurysm<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 16\/02\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/03\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 5 \u2013 Primera quincena de Marzo de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 5; 199<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura Aguar Larraz, administrativo. Centro de Reconocimientos M\u00e9dicos \u201cG\u00f3mez Laguna\u201d. Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leticia Civiriain San Miguel. Trabajadora Social, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Isabel Manga Gonz\u00e1lez \u2013 Enfermera. Centro de salud canal imperial, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M Luisa Tabuenca Arce Enfermera Medicina Preventiva Hospital Miguel Servet Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sonia Us\u00f3n Lucea Enfermera Medicina Preventiva Hospital Miguel Servet Zaragoza, Espa\u00f1a<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aorta es una arteria principal que nace en el ventr\u00edculo izquierdo del coraz\u00f3n y se extiende hasta el abdomen. Da origen a todas las dem\u00e1s arterias que se encargan de distribuir la sangre y el ox\u00edgeno a todas las partes del cuerpo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando una parte de esta arteria se dilata y alcanza 1,5 veces su tama\u00f1o normal,\u00a0 se dice que hay una aneurisma de aorta. Cuando se produce esta dilataci\u00f3n, la pared se debilita y la presi\u00f3n en el interior puede producir una ruptura. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa m\u00e1s com\u00fan de que esto ocurra es el endurecimiento de la arteria debido a niveles de colesterol alto, hipertensi\u00f3n arterial continuada o a ser fumador. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A medida de que la aneurisma se va dilatando, la pared de la aorta se va debilitando cada vez m\u00e1s, por tanto, el riesgo de que se rompa es mayor. Si \u00e9sto llega a ocurrir, provoca en la persona una hemorragia interna severa que puede llegar a ser mortal si no se opera con urgencia para repararlo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta dilataci\u00f3n de la arteria es asintom\u00e1tica, por tanto, muchas veces se detectan las aneurismas de forma casual al realizar un examen de rutina como puede ser una ecograf\u00eda de abdomen o de coraz\u00f3n. Teniendo que poner en marcha casi de forma urgente todo el protocolo a seguir para poder operar la aorta antes de que llegue a romperse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n se expone el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 58\u00a0 a\u00f1os que tras varios a\u00f1os sin acudir a su m\u00e9dico de familia, se siente en la obligaci\u00f3n de ir, por dolor causado por absceso perianal. Con buen criterio, su doctora decide mandar hacer una ecograf\u00eda de abdomen de manera rutinaria donde se aprecia un ensanchamiento de aorta. Por tanto de forma preferente es derivado a su especialista de vascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>aneurisma, arteria, aorta, cirug\u00eda, tabaquismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SUMMARY:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The aorta is a main artery that begins in the left ventricle of the heart and extends to the abdomen. It gives rise to all the other arteries that are responsible for distributing blood and oxygen to all parts of the body.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">When part of this artery is dilated to 1.5 times its normal size, an aortic aneurysm is said to be present. When this expansion occurs, the wall weakens and the pressure inside can cause a rupture. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The most common cause of this is hardening of the artery due to high cholesterol levels, ongoing high blood pressure, or being a smoker. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As the aneurysm dilates, the wall of the aorta becomes weaker and weaker, therefore, the risk of it rupturing is greater. If this happens, it causes severe internal bleeding that can be fatal if it is not operated urgently to repair it.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">This dilation of the artery is asymptomatic, therefore, aneurysms are often detected incidentally when performing a routine examination such as an abdominal or heart ultrasound. Having to implement almost urgently the entire protocol to be followed in order to operate on the aorta before it ruptures.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The following is the clinical case of a 58-year-old man who, after several years without going to his family doctor, feels obliged to go, due to pain caused by a perianal abscess. With good judgment, your doctor decides to routinely order an ultrasound of the abdomen where a widening of the aorta is appreciated. Therefore, he is preferably referred to his vascular specialist.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> aneurysm, aorta, artery, surgery, smoking.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRESENTACI\u00d3N DEL CASO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 58 a\u00f1os de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de fumador, diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n arterial, poliglobulia con sangr\u00edas peri\u00f3dicas, hipertrofia benigna de pr\u00f3stata, dislipemia, intervenido de fisura anal, abscesos perianales y conducto tirogloso, que ingresa en nuestro Servicio procedente de Consultas Externas para intervenci\u00f3n quir\u00fargica de Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Presenta claudicaci\u00f3n grado IIa en extremidad inferior derecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la consulta de cirug\u00eda vascular se solicita preoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen de la historia cl\u00ednica, exploraci\u00f3n f\u00edsica y datos cl\u00ednicos:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alergias: no conocidas hasta la fecha.<\/li>\n<li>Fumador de m\u00e1s de un paquete diario.<\/li>\n<li>Medicaci\u00f3n: Iscover, Diamben, Pronitol, Zarator.<\/li>\n<li>Peso: 98 kg.<\/li>\n<li>Altura: 176 cm.<\/li>\n<li>Tensi\u00f3n arterial 145\/95.<\/li>\n<li>Frecuencia card\u00edaca de 69 ppm.<\/li>\n<li>Resultado del preoperatorio:<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n anest\u00e9sica que no desaconseja la operaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda tor\u00e1cica normal.<\/li>\n<li>Anal\u00edtica sin ninguna anomal\u00eda que desaconseje la intervenci\u00f3n.<\/li>\n<li>Antecedentes personales m\u00e9dicos: diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n, poliglolubia, hipertrofia benigna de pr\u00f3stata.<\/li>\n<li>Antecedentes quir\u00fargicos: intervenido de fisura anal, abscesos perianales y conducto tirogloso.<\/li>\n<li>Antecedentes familiares:\n<ul>\n<li>Madre: hipertensi\u00f3n, artrosis.<\/li>\n<li>Padre: fumador, cirrosis hep\u00e1tica, hipertensi\u00f3n.<strong>\u00a0<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen de la evoluci\u00f3n durante el ingreso:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al ingreso, se repite el estudio preoperatorio incluida colaboraci\u00f3n al Servicio de Anestesia. Se interviene quir\u00fargicamente el d\u00eda 9 de agosto de 2007 bajo anestesia general, realiz\u00e1ndose resecci\u00f3n de saco aneurism\u00e1tico + bypass aorto-a\u00f3rtico termino-terminal con pr\u00f3tesis de Dacron de 18 mm + bypass aorto-femoral derecho con pr\u00f3tesis de Dacron de 8mm. Durante el acto operatorio se transfunden 3 concentrados de hemat\u00edes, plasma fresco congelado y albumina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El postoperatorio inmediato en UCI durante 30 horas y a continuaci\u00f3n en planta, evoluciona favorablemente sin complicaciones, motivo por el cual, una vez retirado el material de sutura, se decide alta hospitalaria el d\u00eda 17 de agosto de 2007 para seguimiento ambulatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pulsos al alta:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0 Extremidad inferior izquierda: todos presentes excepto tibial posterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0 Extremidad inferior derecha: pulso femoral presente, resto ausentes.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Procedimientos Quir\u00fargicos y\/o Obst\u00e9tricos:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resecci\u00f3n de saco aneurism\u00e1tico + bypass aorto-a\u00f3rtico termino-terminal con pr\u00f3tesis de Dacron de 18 mm + bypass aorto-femoral derecho con pr\u00f3tesis de Dacron de 8mm (9\/08\/07): bajo anestesia general.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Otros Procedimientos Significativos:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Colaboraci\u00f3n al Servicio de Anestesia.<\/li>\n<li>Transfusi\u00f3n de 3 concentrados de hemat\u00edes, plasma fresco congelado y alb\u00famina.<strong>\u00a0<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico Principal:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aneurisma aorta abdominal intervenido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Otros diagn\u00f3sticos:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Arteriopat\u00eda perif\u00e9rica de extremidades inferiores.<\/li>\n<li>Isquemia arterial cr\u00f3nica grado IIA en extremidad inferior derecha.<\/li>\n<li>Diabetes mellitus.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Poliglobulia con sangr\u00edas peri\u00f3dicas.<\/li>\n<li>Hipertrofia benigna de pr\u00f3stata.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Recomendaciones terap\u00e9uticas:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Incorporarse progresivamente a su vida habitual.<\/li>\n<li>NO FUMAR.<\/li>\n<li>Dieta baja en grasas y az\u00facar.<\/li>\n<li>Caminar diariamente durante m\u00ednimo una hora par\u00e1ndose antes de sentir dolor en las piernas.<\/li>\n<li>Hidrataci\u00f3n diaria de las piernas con crema hidratante o aceite de oliva y en las heridas quir\u00fargicas.<\/li>\n<li>Control de las glucemias y de la tensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Evitar esfuerzos con el abdomen.<\/li>\n<li>Medicaci\u00f3n:<\/li>\n<li>Iscover: 1 comprimido cada 24 horas (comida).<\/li>\n<li>Hemovas 600 mg: 1 comprimido cada 12 horas (desayuno y cena).<\/li>\n<li>Zarator 20 mg: 1 comprimido cada 24 horas (desayuno).<\/li>\n<li>Tardyferon: 1 comprimido cada 24 horas (antes del desayuno) durante 1 mes y despu\u00e9s supender.<\/li>\n<li>Pantoprazol: 1 comprimido cada 24 horas (cena).<\/li>\n<li>Pronitol: 1 comprimido cada 12 horas (desayuno y cena).<\/li>\n<li>Diamben: 1 comprimido cada 24 horas (comida).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Observaciones:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Control por su M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria de los factores de riesgo cardiovascular.<\/li>\n<li>Acudir a revisi\u00f3n en Consultas Externas de Cirug\u00eda Vascular en el plazo de un mes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVOLUCI\u00d3N DEL PACIENTE:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La recuperaci\u00f3n del paciente y la vuelta a la vida cotidiana se realiza de forma muy lenta. De hecho, nunca ha vuelto a poder realizar una vida normal como la que ten\u00eda antes de la operaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las primeras revisiones en las consultas de Cirug\u00eda Vascular, el paciente refiere dolor intenso de larga duraci\u00f3n de car\u00e1cter neurop\u00e1tico, en distribuci\u00f3n de nervio femoral derecho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor es tan intenso que el paciente deambula con 2 muletas. Es derivado a Consultas Externas de Neurocirug\u00eda y posteriormente a la Unidad de Dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante los siguientes meses, presenta eventraci\u00f3n supraumbilical de 5cm de orificio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo que con fecha 28 de agosto de 2008, es intervenido quir\u00fargicamente de nuevo para practicarle eventroplastia con malla de polipropileno de 6 por 8 cm fijada con Tisucol y 4 puntos de Prolene. El postoperatorio cursa sin complicaciones, por lo que con fecha 29 de agosto de 2008 se cursa el alta hospitalaria con recomendaciones tales como reposo relativo, dieta y mediaci\u00f3n habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente sigue presentando dolor intenso y continuado durante los siguientes meses que no cesa con medicaciones como Adolonta o Lyrica. Se plantea por parte del equipo m\u00e9dico de la Unidad de Dolor un tratamiento farmacol\u00f3gico analg\u00e9sico y bloqueo de nervio femoral derecho con intenci\u00f3n de confirmar diagn\u00f3stico y, pron\u00f3stico previo a\u00a0 t\u00e9cnica de radiofrecuencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el bloqueo se consigue mejor\u00eda 100%, por lo que se remite a Neurocirug\u00eda con la indicaci\u00f3n de radiofrecuencia de nervio femoral derecho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se valora en las consultas de Neurocirug\u00eda por presentar dolor gl\u00fateo bilateral sin lumbalgia y parestesias en cara interna de muslo derecho que aumentan con la bipedestaci\u00f3n a ra\u00edz de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica vascular, diagnostic\u00e1ndose de Neuralgia Femoral derecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide programar termocoagulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica se trata de una alternativa terap\u00e9utica, utilizada en dolor neurop\u00e1tico que no responde al tratamiento farmacol\u00f3gico, y que tiene la finalidad de ocasionar una denervaci\u00f3n por radiofrecuencia con el fin de abolir la funci\u00f3n de ese nervio de una forma m\u00e1s prolongada que la que se consigue con el bloqueo anest\u00e9sico. Est\u00e1 indicada en cuadros severos en los que han fracasados otras alternativas no invasivas o menos invasivas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La termocoagulaci\u00f3n por radiofrecuencia consiste en lesionar mediante una aguja aislante y corriente el\u00e9ctrica para desactivar el nervio responsable de enviar la se\u00f1al del dolor al cerebro. El paso de corriente el\u00e9ctrica a trav\u00e9s de la punta de la aguja ocasiona una quemadura el\u00e9ctrica de 0.5 cm de di\u00e1metro aproximadamente. La aguja se coloca sobre el nervio que transmite el dolor, de tal forma que al destruirlo se impide la transmisi\u00f3n del dolor. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, el d\u00eda 16 de julio de 2009 ingresa de forma programada y el 17 de julio, bajo control con eco-doppler para localizar Arteria Femoral se practica termocoagulaci\u00f3n del nervio Femoral derecho puncionando en dos puntos. La evoluci\u00f3n tras el procedimiento fue positiva por lo que se decide alta hospitalaria el mismo d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evoluci\u00f3n es tan satisfactoria que le permite disminuir el tratamiento analg\u00e9sico durante un tiempo aproximado de 8 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con fecha 11 de marzo de 2010, el paciente de nuevo refiere dolor intenso y una vez m\u00e1s se remite a las consultas de Neurocirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras muchos meses de pruebas con tratamientos de analg\u00e9sicos, el paciente tan solo consigue mitigar el dolor, y realizar una vida cotidiana muy reducida a base de la toma de Effentora, un medicamento que tiene como principio activo el fentanilo (que es un fuerte analg\u00e9sico opioide, similar a la morfina, pero mucho m\u00e1s potente). En\u00a0 la actualidad el Ministerio de Sanidad, ha pedido a los m\u00e9dicos que regule su prescripci\u00f3n. Con el objetivo de minimizar el riesgo de abuso o dependencia. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En abril de 2010, el paciente recibe la incapacidad permanente absoluta. Debido a que tiene completamente disminuida la capacidad residual laboral, y cualquier otra tarea propia que requiera un m\u00ednimo esfuerzo f\u00edsico o m\u00ednima actividad de carga y\/o desplazamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente, pese a que se puede decir, que de forma casual y rutinaria se le encontr\u00f3 la aneurisma de aorta y fue operado con \u00e9xito, cortando de ra\u00edz la posibilidad de ruptura\u00a0 y por tanto de una inesperada posible muerte, su calidad de vida empeor\u00f3 much\u00edsimo despu\u00e9s de dicha cirug\u00eda, ya que antes de la operaci\u00f3n su vida era totalmente normal, en activo y sin molestia alguna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e1s de 10 a\u00f1os despu\u00e9s, sigue en tratamiento por Cirug\u00eda Vascular, Traumatolog\u00eda, Neurocirug\u00eda, Unidad del Dolor y M\u00e9dico de Familia, con evoluci\u00f3n regresiva y evidente ineficacia terap\u00e9utica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>1 &#8211; Aneurisma a\u00f3rtico abdominal &#8211; S\u00edntomas y causas &#8211; Mayo Clinic<\/em>. (2019, 20 junio). Mayoclinic. https:\/\/www.mayoclinic.org\/es-es\/diseases-conditions\/abdominal-aortic-aneurysm\/symptoms-causes\/syc-20350688<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>2- Manuales MSD. (2021). <\/em><em>Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA)<\/em>. Manual MSD versi\u00f3n para profesionales. https:\/\/www.msdmanuals.com\/es-es\/professional\/trastornos-cardiovasculares\/enfermedades-de-la-aorta-y-sus-ramas\/aneurismas-de-la-aorta-abdominal-aaa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>3-<\/em> <em>Denervaci\u00f3n por radiofrecuencia &#8211; Cl\u00ednica del Dolor &#8211; Tel. (55) 5531 2940<\/em>. (s. f.). Denervaci\u00f3n por Radiofrecuencia. https:\/\/www.clinicadeldolorycuidadospaliativos.com\/radiofrecuencia-para-alivio-del-dolor.html<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>4- <\/em>Redacci\u00f3n M\u00e9dica. (2018, 21 febrero). <em>El Ministerio pide a los m\u00e9dicos que controlen la prescripci\u00f3n de opioides<\/em>. https:\/\/www.redaccionmedica.com\/secciones\/medicina-familiar-y-comunitaria\/el-ministerio-pide-a-los-medicos-que-controlen-la-prescripcion-de-opioides-1898<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Caso cl\u00ednico. 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