{"id":66277,"date":"2012-11-12T12:32:26","date_gmt":"2012-11-12T11:32:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66277"},"modified":"2022-03-16T11:01:24","modified_gmt":"2022-03-16T10:01:24","slug":"interacciones-medicamentosas-mediadas-por-plantas-y-su-importancia-en-psiquiatria-caso-hypericum-perforatum","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/interacciones-medicamentosas-mediadas-por-plantas-y-su-importancia-en-psiquiatria-caso-hypericum-perforatum\/","title":{"rendered":"Interacciones medicamentosas mediadas por plantas y su importancia en Psiquiatr\u00eda. Caso Hypericum perforatum"},"content":{"rendered":"

Interacciones medicamentosas mediadas por plantas y su importancia en Psiquiatr\u00eda. Caso Hypericum perforatum<\/span><\/strong><\/p>\n

En la actualidad, algunos estudios revelan que aproximadamente el 50% de los americanos adultos, utiliza por lo menos una medicaci\u00f3n y un 7% de estos, toma cinco o m\u00e1s medicamentos de manera simult\u00e1nea.<\/span><\/p>\n

Ricardo Hern\u00e1ndez Bedoya (1)
\nMar\u00eda Candanoza Polo (2)<\/span><\/p>\n

1. Residente de Psiquiatr\u00eda. Pontificia Universidad Cat\u00f3lica Argentina. Facultad de Ciencias M\u00e9dicas. Buenos Aires, Argentina.<\/p>\n

2. M\u00e9dico. Hospital San Crist\u00f3bal. Ci\u00e9naga, Colombia.<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

El uso de plantas con fines curativos, es una pr\u00e1ctica arraigada en la historia humana, como parte de nuestra lucha contra las enfermedades. Por lo antiguo de este fen\u00f3meno, las plantas tienden a ser utilizadas con fines terap\u00e9uticos, consider\u00e1ndoselas como inocuas y libres de efectos secundarios. En el presente trabajo, ilustraremos el caso particular del Hypericum perforatum. Una planta con amplio uso como antidepresivo, que puede mediar en numerosas interacciones potenciales en psicofarmacolog\u00eda y otras \u00e1reas de la medicina. Las m\u00e1s relevantes, se dan prioritariamente por la inducci\u00f3n de varias isoenzimas de la familia citocromo P450 y la glicoprote\u00edna P. As\u00ed como por la inhibici\u00f3n de las monoaminooxidasas.<\/p>\n

Palabras clave: interacciones medicamentosas, Hypericum perforatum, citocromo P450, hipericina.<\/p>\n

Abstract<\/p>\n

Using plants for medicinal purposes, is a practice rooted in human history, as part of our struggle against disease. In this ancient phenomenon the plants tend to be used for therapeutic purposes, supposing them as safe and free of side effects. In this paper, we illustrate the particular case of Hypericum perforatum. A plant used widely as antidepressant, which can mediate several potential interactions in psychopharmacology and other fields of medicine. Most relevant, occur primarily by the induction of several cytochrome P450 family isozymes and P-glycoprotein. As well as the inhibition of monoamine oxidases.<\/p>\n

Keywords: drug interactions, Hypericum perforatum, cytochrome P450, hypericin.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

En la actualidad, algunos estudios revelan que aproximadamente el 50% de los americanos adultos, utiliza por lo menos una medicaci\u00f3n y un 7% de estos, toma cinco o m\u00e1s medicamentos de manera simult\u00e1nea. Entre los que utilizan medicamentos, el 16 % tambi\u00e9n utiliza suplementos naturales. Aun as\u00ed, se considera que existe un subregistro de los datos, debido a que muchas veces los productos brindan una informaci\u00f3n incompleta. Lo que asociado al hecho de que esta medicaci\u00f3n posee frecuentemente m\u00e1s de un principio activo y que el paciente no suele informar el uso por considerarlo poco relevante. Hace que la relaci\u00f3n causa-efecto resulte dif\u00edcil de aclarar (1).<\/p>\n

La evidencia de interacciones entre f\u00e1rmacos y plantas medicinales, m\u00e1s all\u00e1 de los procesos org\u00e1nicos que median. Sugiere la inclusi\u00f3n, de un abordaje que tome en cuenta el componente sociocultural del paciente y del m\u00e9dico tratante. Debido a que en esta compleja interacci\u00f3n, denominada relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, median tanto los conocimientos; como los complejos mecanismos de la personalidad en ambos interlocutores. Lo anterior puede explicar en alguna medida, porque resulta infrecuente que un paciente sea indagado por las plantas medicinales que usa; como tambi\u00e9n la evidencia, que este \u00faltimo no informe sobre esta clase de medicaci\u00f3n. Para un acercamiento m\u00e1s detallado al problema, se hace necesaria la educaci\u00f3n, en lo que actualmente resulta un problema de dimensiones mal delimitadas.<\/p>\n

Historia<\/p>\n

El Hypericum perforatum, tiene una historia que se remonta a la antigua Grecia, cuando Hip\u00f3crates, Diosc\u00f3rides y Galeno, lo citan como planta medicinal; resaltando sus caracter\u00edsticas como antiinflamatorio. Plinio lo cita en el libro XXIV de su Historia Naturalis, indic\u00e1ndolo contra las convulsiones y la tensi\u00f3n nerviosa (2).<\/p>\n

En la edad media, si bien existen datos variados. Merece la pena destacar la descripci\u00f3n de los caballeros templarios en el siglo XII, donde refieren que la hierba, mejoraba el estado de \u00e1nimo de los heridos que deb\u00edan permanecer encamados durante mucho tiempo. Fue utilizada durante siglos con los m\u00e1s diversos fines, entre los que podemos mencionar; alejar los malos esp\u00edritus, hacer confesar a las brujas y atraer parejas (3).<\/p>\n

La primera aproximaci\u00f3n cient\u00edfica propiamente dicha, aparece en el siglo XX. Cuando en 1939, Brockmann aisl\u00f3 la hipericina, publicando posteriormente su formula y estructura qu\u00edmica (4).<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n taxon\u00f3mica y descripci\u00f3n de la planta<\/p>\n

El Hypericum perforatum, pertenece a la familia de las hiperic\u00e1ceas, genero hypericum y especie perforatum. Sus flores son de color amarillo y al ser maceradas, desprenden un pigmento rojizo denominado hipericina, que fue su primer principio activo aislado.<\/p>\n

La floraci\u00f3n se da entre los meses de mayo y junio, estando muy activa el d\u00eda de San Juan, de donde seg\u00fan algunas tradiciones toma el nombre Hierba de san Juan (Istikoglou et al).<\/p>\n

Caracter\u00edsticas Qu\u00edmicas<\/p>\n

Existes varios componentes de la planta, entre los que podemos citar flavonoides (quercetina, quercitrina, isoquercitrina, hiper\u00f3sido, astilbina, miquelianina), \u00e1cidos fen\u00f3licos (\u00e1cido clorog\u00e9nico, \u00e1cido 3-O-cumaroilquinico, \u00e1cido caf\u00e9ico), floroglucinoles (hiperforina, hiperfirina, adhiperforina y adhiperfirina), naftodiantrenonas (hipericina, seudohipericina, protohipericina y protoseudohipericina). Aunque existen m\u00faltiples componentes potencialmente activos, no todos poseen relevancia farmacol\u00f3gica demostrada (5, 6).<\/p>\n

Mecanismo de acci\u00f3n<\/p>\n

En el presente trabajo, se expresan algunas caracter\u00edsticas relativas al uso de la planta en general. Pero haremos referencia preponderante, en la hipericina como compuesto. Por ser la m\u00e1s estudiada y conocida hasta la fecha.
\nLa hipericina es insoluble en agua y solventes no polares. Es soluble en soluciones acuosas alcalinas y sustancias org\u00e1nicas polares, incluidas acetona, etanol y metanol (7,8).<\/p>\n

Respecto a su mecanismo de acci\u00f3n, el efecto antidepresivo est\u00e1 relacionado con la inhibici\u00f3n de la recaptaci\u00f3n de serotonina. Aunque, tambi\u00e9n est\u00e1 documentada la acci\u00f3n inhibitoria sobre las Monoaminooxidasas (MAO A y B). Este \u00faltimo hallazgo, posiblemente se asocia al uso del extracto de Hypericum perforatum (9). Por la raz\u00f3n, que la hipericina, carece in vivo de actividad inhibitoria significativa de estas enzimas
\n(Kubin et al).<\/p>\n

Por otro lado se mencionan, la inducci\u00f3n de la glicoprote\u00edna P (P-gp), que est\u00e1 relacionada con la resistencia a los f\u00e1rmacos y la inhibici\u00f3n de la Catecol-O-metil\u00actransferasa (COMT), que parece mediada por los flavonoides y xantonas, m\u00e1s que por la misma hipericina (10). Se le asocia adem\u00e1s, un efecto antitumoral, al parecer por inhibici\u00f3n de la angiog\u00e9nesis del tumor (11,12); como tambi\u00e9n la inhibici\u00f3n de la Dopamina-\u00df-hidroxilasa (13).<\/p>\n

Existe una posible acci\u00f3n antiviral in Vitro, condicionada por la exposici\u00f3n a la luz; dificultando, esto \u00faltimo, su potencial uso terap\u00e9utico en este \u00e1rea (14, 15).<\/p>\n

Interacciones medicamentosas<\/p>\n

La hipericina, est\u00e1 relacionada con varios efectos de importancia a nivel farmacol\u00f3gico. De estos, la inducci\u00f3n de las isoenzimas del grupo citocromo P450 (CYP 450), que son responsables del metabolismo de fase I de una gran variedad de sustratos end\u00f3genos y xenobi\u00f3ticos, parecen las m\u00e1s trascendentes.<\/p>\n

Este sistema enzim\u00e1tico, metaboliza aproximadamente el 80% de los medicamentos prescritos en la actualidad. Las isoenzimas sobre las que se ha demostrado inducci\u00f3n, son las CYP2D6, CYP2C9 y CYP3A4; siendo esta \u00faltima, la de mayor importancia, debido a que metaboliza aproximadamente el 50% de los medicamentos utilizados en la actualidad (16). Lo que conlleva a una alteraci\u00f3n en los niveles plasm\u00e1ticos de los f\u00e1rmacos que utilizan esta misma v\u00eda metab\u00f3lica, hecho que suele pasar por alto, al considerarse un compuesto natural y libre de efectos nocivos.<\/p>\n

Debido a su capacidad para inducir estas tres isoenzimas, en especial la CYP3A4. La terapia con hipericina, ha de ser tomada en cuenta por el m\u00e9dico tratante; como una situaci\u00f3n de cuidado, por sus potenciales efectos en el paciente. (Ver tabla 1)<\/p>\n

Tabla 1. Interacciones medicamentosas mediadas por el sistema Citocromo P450.<\/span><\/p>\n

Sustratos de potencial interacci\u00f3n farmacol\u00f3gica con el Hypericum perforatum<\/p>\n

CYP2C9<\/p>\n

AINES: Diclofenaco, ibuprofeno, lornoxicam, meloxicam, naproxeno, piroxicam, suprofen. Hipoglicemiantes orales: Tolbutamida, glipizida ARA II: losartan,irbesartan Sulfonilureas:gliburida,glibenclamida glimepirida, rosiglitazona Otros:amitriptilina, celecoxib fluoxetina, fluvastatina, nateglinida fenito\u00edna, tamoxifeno, torsemida warfarina.<\/p>\n

CYP 2D6<\/p>\n

Betabloqueantes: carvedilol,metoprolol Propafenona,timolol. Antidepresivos: amitriptilina,clomipramina Desipramina, imipramina, paroxetina Antipsicoticos: haloperidol, perferazina risperidona, tioridazina, zuclopentixol Otros: alprenolol, anfetamina, aripiprazol atomoxetina, bufuralol, clorfeniramina clorpromazina, codeina, debrisoquina dexfenfluramina, dextrometorfano duloxetina, encainida, flecainida fluoxetina, fluvoxamina, lidocaina metoclopramida, metoxianfetamina mexiletina, minaprina, nebivolol nortriptilina, ondansetron, Oxicodona, perhexilina, fenacetina, fenformina prometazina, propranolol, esparteina tamoxifeno, tramadol, venlafaxina.<\/p>\n

CYP3A4,5,7<\/p>\n

Macrolidos: claritromicina,eritromicina, telitromicina Antiarrimicos: Quinidina Benzodiazepinas: alprazolam,diazepam midazolam, triazolam Immunomoduladores: ciclosporina tacrolimus . Antirretrovirales: indinavir, nelfinavir ritonavir, saquinavir. Proquineticos: Cisapride Antihistaminicos: astemizol, clorfeniramina, terfenadina. Calcioantagonistas: amlodipino, diltiazem, felodipino, lercanidipino, nifedipino, nisoldipino, nitrendipino, verapamilo. Inhibidores HMG CoA : atorvastatina cerivastatina, lovastatina, simvastatina Esteroides: estradiol, hidrocortisona progesterona, testosterona. Miscelaneos: alfentanil, aprepitant, aripiprazol, buspirona, cafergot, cafeina, cilostazol, cocaina, codeina, dexametasona, dextrometorfano, docetaxel domperidona, eplerenona, fentanilo, finasteride, glivec, haloperidol,, irinotecan.LAAM, lidoca\u00edna, metadona, nateglinida, ondansetron, pimozida, propranolol, quetiapina, quinina, risperidona, salmeterol, sildenafil, sirolimus, tamoxifeno, taxol, terfenadina trazodona, vincristina, zaleplon, ziprasidona, zolpidem.<\/p>\n

Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Indiana University School of Medicine (2007).<\/p>\n

Con base en esta evidencia, notamos la gran cantidad de sustratos con los cuales la hipericina puede tener interacci\u00f3n. Entre estos, destacamos el aumento en el metabolismo de varios medicamentos, como el indinavir, un inhibidor de la proteasa del<\/p>\n

VIH; la ciclosporina, un inmunosupresor; la warfarina y los anticonceptivos orales (17).<\/p>\n

Corresponde aclarar, que no todas las interacciones son causadas por la sola inducci\u00f3n de estas isoenzimas (18). Algunas se relacionan con la potente inducci\u00f3n realizada in vitro, sobre la glicoprote\u00edna-P, disminuyendo la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de algunos sustratos; como digoxina, fexofenadina y talinolol (19). En un efecto al parecer mediado por la hiperforina.<\/p>\n

Respecto a la prescripci\u00f3n en psiquiatr\u00eda, la Tabla 2. Nos ilustra sobre los diferentes medicamentos utilizados en psicofarmacolog\u00eda, que pueden resultar afectados por la inducci\u00f3n enzim\u00e1tica correspondiente, mediada por la hipericina.<\/p>\n

Tabla 2. Medicamentos utilizados en psiquiatr\u00eda y su relaci\u00f3n con las isoenzimas del CYP 450 inducidas por el Hypericum perforatum.<\/p>\n

Medicamentos usados en psiquiatr\u00eda con potencial interacci\u00f3n con la hipericina.<\/p>\n

CYP2C9<\/p>\n

Amitriptilina, fluoxetina<\/p>\n

CYP 2D6<\/p>\n

Antidepresivos: amitriptilina,clomipramina, nortriptilina, duloxetina, fluoxetina, venlafaxina.desipramina, imipramina, paroxetina, fluvoxamina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, sertralina. Antipsicoticos: haloperidol, perferazina, risperidona, tioridazina, zuclopentixol, aripiprazol, clorpromazina. Anorexigenos: dexfenfluramina Betabloqueantes: propranolol<\/p>\n

CYP3A4,5,7<\/p>\n

Benzodiazepinas: alprazolam,diazepam midazolam, triazolam. Antipsicoticos: aripiprazol. , quetiapina, risperidona, ziprasidona. Ansioliticos: buspirona. Antidepresivos: trazodona, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, sertralina. Betabloqueantes: propranolol Hipnoticos no benzodiazepinicos: zaleplon, zolpidem. Otros: metadona.<\/p>\n

Conclusiones<\/p>\n

Dada la tendencia al uso sistem\u00e1tico y creciente de medicaci\u00f3n natural, se hace indispensable que el personal sanitario, maneje algunos conceptos; con respecto a las interacciones que pueden llegar a ser potencialmente peligrosas para la integridad del paciente. El primer logro, es generar conciencia en los profesionales tratantes, en cuanto a la veracidad de este tipo de reacciones; para luego llevar una labor orientativa a los pacientes, en donde se aborde claramente el tema y se expliquen los riesgos potenciales.<\/p>\n

Como pudimos observar, el Hypericum perforatum, en una acci\u00f3n prioritariamente mediada por la hipericina. Participa en la inducci\u00f3n de enzimas (principalmente CYP2D6, CYP2C9 y CYP3A4) que est\u00e1n a cargo del metabolismo de gran parte de la medicaci\u00f3n utilizada en psiquiatr\u00eda. Teniendo el riesgo latente de la aparici\u00f3n de varias reacciones, entre las que se destaca el s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico, cuando se utiliza en forma concomitante con la medicaci\u00f3n antidepresiva. Conviniendo que la planta es aceptada como terapia para la depresi\u00f3n leve a moderada (20,21), y su efecto antidepresivo, aparece aproximadamente a las dos semanas de uso (Ch\u00e1vez); no obstante, su utilidad en la depresi\u00f3n moderada a grave sigue siendo dudosa (22).<\/p>\n

Como referencia cl\u00ednica en caso de duda, citamos un estudio que asume el periodo de una semana posterior a la suspensi\u00f3n del uso de la planta, como el tiempo sugerido en que los niveles de la CYP3A4 retornan a su estado basal (Kubin et al).<\/p>\n

Debido a que los pacientes se automedican, por considerar la medicaci\u00f3n natural como inocua y agregado al hecho ver\u00eddico; que en ocasiones, los profesionales de la salud no tenemos en cuenta este tipo de terapias al momento de prescribir f\u00e1rmacos. Los efectos potencialmente nocivos tienden a pasar desapercibidos, o se los asocia a otra causa. Esto nubla aun mas, el panorama del las interacciones plantas medicinales-medicamento; que muestra, entre otros grandes retos. La dificultad de dilucidar una relaci\u00f3n causa-efecto.<\/p>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/span><\/p>\n

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