{"id":66332,"date":"2012-11-10T10:33:13","date_gmt":"2012-11-10T09:33:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66332"},"modified":"2022-03-17T11:01:26","modified_gmt":"2022-03-17T10:01:26","slug":"ictus-hemorragico-comportamiento-clinico-epidemiologico-cienfuegos-2010-2011","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ictus-hemorragico-comportamiento-clinico-epidemiologico-cienfuegos-2010-2011\/","title":{"rendered":"Ictus hemorr\u00e1gico. Comportamiento cl\u00ednico epidemiol\u00f3gico. Cienfuegos. 2010-2011"},"content":{"rendered":"

Ictus hemorr\u00e1gico. Comportamiento cl\u00ednico epidemiol\u00f3gico. Cienfuegos. 2010-2011<\/strong><\/span><\/span><\/p>\n

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte en Cuba. Dentro de los programas prioritarios del Ministerio de Salud P\u00fablica del pa\u00eds y dentro de los proyectos de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) la mayor letalidad corresponde a los cuadros hemorr\u00e1gicos.<\/span><\/span><\/p>\n

Autores:
\nDra. Dianelys Diaz Poma*
\nDra. Mairovy Hern\u00e1ndez Romero *
\nDra. Alexis Bord\u00f3n Caballero *
\nTutor: MSc. Aymara Marcia Hern\u00e1ndez Cardoso**<\/span><\/span><\/p>\n

* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor
\n* Especialista de Primer Grado MGI. Profesor Instructor.
\n** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. MsC. en Urgencias M\u00e9dicas.<\/p>\n

Tesis para optar por el t\u00edtulo de m\u00e1ster en urgencias m\u00e9dicas en atenci\u00f3n primaria de salud
\nUniversidad de Ciencias M\u00e9dicas \u00abRa\u00fal Dortic\u00f3s Torrado\u00bb. Sede Policl\u00ednico \u00c1rea IV. Direcci\u00f3n Municipal de Salud. Cienfuegos<\/p>\n

\u00cdndice<\/p>\n

Resumen
\nIntroducci\u00f3n
\nPlanteamiento del problema
\nMarco Te\u00f3rico conceptual
\nJustificaci\u00f3n del problema de investigaci\u00f3n
\nObjetivos
\nMaterial y M\u00e9todo
\nResultados
\nDiscusi\u00f3n
\nResultados Fundamentales
\nConclusiones
\nReferencias Bibliogr\u00e1ficas
\nAnexos<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

Fundamento: Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte en Cuba. Dentro de los programas prioritarios del Ministerio de Salud P\u00fablica del pa\u00eds y dentro de los proyectos de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) la mayor letalidad corresponde a los cuadros hemorr\u00e1gicos.<\/p>\n

Objetivo: Identificar la posible relaci\u00f3n entre el tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y necesidad de recibir ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, la aparici\u00f3n de complicaciones, incremento de la estad\u00eda y riesgo de fallecer.<\/p>\n

Dise\u00f1o: Estudio descriptivo retrospectivo de serie de casos. Contexto: Pacientes admitidos en las diferentes salas de la vicedirecci\u00f3n de urgencias y otras salas del Hospital Universitario General \u201cDr. Gustavo Alderegu\u00eda Lima\u201d de Cienfuegos y fallecidos en las \u00e1reas de salud con diagn\u00f3stico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica en el per\u00edodo de tiempo comprendido entre el 1 de Enero de 2010 y el 31 Diciembre de 2012. M\u00e9todo: De los informes emitidos por el departamento de estad\u00edsticas de Salud P\u00fablica Provincial y del Hospital GAL, m\u00e1s los registros de admisi\u00f3n de pacientes y revisi\u00f3n de expedientes cl\u00ednicos, se obtuvieron aquellos con diagn\u00f3stico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y las diferentes variables motivos de estudio. Los datos recogidos fueron procesados mediante el paquete estad\u00edstico SPSS para Windows, versi\u00f3n 15.0. Se calcul\u00f3 media, desviaci\u00f3n est\u00e1ndar y Ch\u00ed cuadrado. Resultados: Se observ\u00f3 un decrecimiento global de la enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica durante el a\u00f1o 2011. Predomin\u00f3 la HCM como el tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica m\u00e1s frecuente (39%). La media de edad fue de 66.3 \u00b1 14.9 a\u00f1os. Predominaron la raza negra (56.1%) y el sexo masculino con una raz\u00f3n de 1:30. El 91.1% de los pacientes presentaban al menos un factor de riesgo y la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) result\u00f3 ser el factor de riesgo aislado m\u00e1s frecuentemente reportado (59.4%). El 50% de las pacientes requiri\u00f3 de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y el 55.3% present\u00f3 complicaciones en su evoluci\u00f3n. El 30.5% de los pacientes falleci\u00f3 en las primeras 48 horas del ingreso y m\u00e1s del 50% de los pacientes con la enfermedad egresaron fallecidos.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA<\/p>\n

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) o ictus est\u00e1n causadas por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteraci\u00f3n transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del enc\u00e9falo.<\/p>\n

El ictus es una urgencia m\u00e9dica que requiere una intervenci\u00f3n diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica inmediata. La isquemia tarda varias horas en desarrollarse y este tiempo, denominado ventana terap\u00e9utica, supone una oportunidad para evitar o minimizar el da\u00f1o cerebral (1). Los estudios han demostrado que si en las 6-12 primeras horas se consigue bloquear los procesos metab\u00f3licos que conllevan a la muerte neuronal se reduce el \u00e1rea de necrosis y como consecuencia la morbimortalidad.<\/p>\n

Los pacientes afectados de un accidente vascular encef\u00e1lico presentan una estad\u00eda prolongada, generan un costo considerable y la mortalidad es alta, a pesar de todos los recursos que se inviertan, lo que aconseja que la palabra PREVENCI\u00d3N sea la clave del \u00e9xito de este grupo de enfermedades (2).<\/p>\n

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son un problema de salud mundial; constituyen la tercera causa de muerte, la primera de discapacidad en el adulto y la segunda de demencia en el planeta. Seg\u00fan datos de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), cada a\u00f1o 15 millones de personas en el mundo sufren un ictus, de las cuales 5,5 millones mueren y otros 5 millones quedan con alguna invalidez permanente. En los Estados Unidos de Norteam\u00e9rica se considera que anualmente se producen de 500 000-700 000 casos nuevos, con un costo de atenci\u00f3n que excede los 30 000 millones de d\u00f3lares y la prevalencia de sobrevivientes es cercana a los 3 millones. En los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo, las enfermedades cerebrovasculares (ECV) producen 2 veces m\u00e1s muertes que las ocasionadas por el sida, la malaria y la tuberculosis juntas (3,4).<\/p>\n

En Cuba las enfermedades cerebrovasculares constituyen tambi\u00e9n la tercera causa de muerte, despu\u00e9s de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias, siendo la quinta causa de a\u00f1os de vida saludables perdidos (5).<\/p>\n

Las proyecciones para el a\u00f1o 2020 sugieren que el ictus se mantendr\u00e1 entre las primeras causas de muerte, tanto en pa\u00edses desarrollados como en v\u00edas de desarrollo y que provocar\u00e1 la p\u00e9rdida de 61 millones de d\u00edas de vida saludable anualmente. Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) tienen tambi\u00e9n un enorme costo, por los recursos necesarios en los sistemas de salud para la atenci\u00f3n a los afectados en fase aguda y los cuidados a largo plazo de los sobrevivientes, de los cuales 50% queda con alguna secuela (6,7,8).<\/p>\n

Los accidentes cerebrovasculares, de acuerdo con su naturaleza, se clasifican en 2 grupos fundamentales: isqu\u00e9micos o hemorr\u00e1gicos, los cuales se presentan en una proporci\u00f3n aproximada de 85 y 15%, respectivamente (3,5,8).<\/p>\n

Se plantea que la enfermedad cerebrovascular hemorr\u00e1gica es secundaria a la rotura de un vaso, se caracteriza por la presencia de sangre en el enc\u00e9falo y se clasifica, seg\u00fan su localizaci\u00f3n predominante en diferentes subtipos: hemorragia intraventricular, intraparenquimatosa, cerebromen\u00edngea y subaracnoidea. La segunda de estas es la forma m\u00e1s severa de ictus, la cl\u00e1sica hemorragia cerebral espont\u00e1nea, debida fundamentalmente a hipertensi\u00f3n arterial cr\u00f3nica y cambios degenerativos en las arterias cerebrales (3,4,5).<\/p>\n

No obstante, en los \u00faltimos a\u00f1os, casi la tercera parte de los casos se originan en sujetos normotensos y la proporci\u00f3n de hemorragias atribuibles a otras causas distintas de la hipertensi\u00f3n arterial se ha incrementado grandemente: traumatismos craneoencef\u00e1licos, trastornos hematol\u00f3gicos (leucemia, anemia apl\u00e1stica, p\u00farpura trombocitop\u00e9nica, tratamiento anticoagulante, hemofilia), hemorragia intratumoral, amiloidosis, uso de coca\u00edna y enfermedad de Moyamoya, por citar algunas (7,8,9).<\/p>\n

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen tambi\u00e9n uno de los problemas de salud m\u00e1s importantes de nuestro pa\u00eds, afectan alrededor de un 5% de la poblaci\u00f3n mayor de 65 a\u00f1os y representan entre el 9 y el 10% del total de defunciones. En los \u00faltimos cinco a\u00f1os del pasado decenio en Cuba murieron como promedio unas 7900 personas por esas causas anualmente (10). Estudios realizados en la regi\u00f3n central del pa\u00eds muestran aspectos epidemiol\u00f3gicos importantes al respecto (11-17).<\/p>\n

Constituye una prioridad del Ministerio de Salud P\u00fablica de nuestro pa\u00eds y responde a las directrices de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), lograr un incremento en el rigor de la atenci\u00f3n y la sistematizaci\u00f3n en el tratamiento y seguimiento de estos enfermos. Sobre esta base se planific\u00f3 e implement\u00f3 el Programa Nacional de Prevenci\u00f3n y Control de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) desde junio del 2000 en Cuba (10)10.<\/p>\n

Cumpliendo indicaciones de este programa en el hospital provincial todos los pacientes con neuroictus son atendidos durante los primeros d\u00edas en las unidades de cuidados progresivos, antiguamente, en el servicio de terapia intermedia y luego en el servicio de cuidados intensivos cl\u00ednicos (UCI-C), all\u00ed constituyen las primeras causas de muerte y es donde adem\u00e1s, se define su letalidad, teniendo en cuenta los principios \u00e9ticos de los derechos del paciente cr\u00edticamente enfermo aprobado por la Declaraci\u00f3n de \u00e9tica en Medicina Cr\u00edtica y Cuidados Intensivos rubricada el 16 de junio de 1998 y que tiene como fundamento el estatuto quinto de la Constituci\u00f3n de la Federaci\u00f3n Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva (19), as\u00ed como la elaboraci\u00f3n e implementaci\u00f3n de gu\u00edas de pr\u00e1cticas cl\u00ednicas para la atenci\u00f3n de estos enfermos (20), puestas en vigor a nivel nacional por el grupo de enfermedades cerebrovasculares (ECV) y con un protocolo de actuaci\u00f3n en este centro asistencial.<\/span><\/p>\n

Los resultados obtenidos con la aplicaci\u00f3n del programa nacional para enfermedades cerebrovasculares (ECV) y otros lineamientos internos han sido destacados con una reducci\u00f3n de la mortalidad y la letalidad en nuestra provincia (21,22).<\/p>\n

Aunque por su forma de presentaci\u00f3n s\u00fabita e inesperada pudiera parecer que el ictus es una cat\u00e1strofe imprevisible, en realidad en la mayor\u00eda de los casos no es as\u00ed. El ictus es el resultado final de la acumulaci\u00f3n de una serie de h\u00e1bitos de estilo de vida y circunstancias personales poco saludables (factores de riesgo). Los vasos sangu\u00edneos son el blanco de estas agresiones y, tras a\u00f1os de sufrir un da\u00f1o continuado, expresan su queja final y rotunda: el ictus.<\/p>\n

Los factores de riesgo han sido clasificados como definidos y posibles, teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas individuales, el estilo de vida, las enfermedades y los marcadores biol\u00f3gicos de \u00e9stas, as\u00ed como las lesiones estructurales sintom\u00e1ticas, las cuales pueden ser detectadas en el examen f\u00edsico o las exploraciones complementarias. Todo ello indica que la edad avanzada, el color negro de la piel, el alcoholismo, los cambios meteorol\u00f3gicos, el h\u00e1bito de fumar, las dislipidemias, los trastornos card\u00edacos, la diabetes mellitus, las afecciones cerebrovasculares anteriores, los estados migra\u00f1osos, la embolia retiniana, las asincron\u00edas de pulsos carot\u00eddeos, adem\u00e1s de la estenosis, las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas detectados mediante pruebas complementarias, entre otros, parecen ser condiciones que inciden en la aparici\u00f3n de esta enfermedad; sin embargo, la hipertensi\u00f3n arterial es el factor tratable m\u00e1s importante, puesto que su control ha logrado disminuir la ocurrencia y mortalidad por ictus (23,24).<\/p>\n

MARCO TE\u00d3RICO CONCEPTUAL<\/p>\n

ANTECEDENTES HIST\u00d3RICOS<\/p>\n

En 1881, E. Sanders, considerado como el primer autor que describi\u00f3 la hemorragia intraventricular escribi\u00f3: \u201cA menudo sobreviene el ataque sin la existencia de s\u00edntomas premonitorios mientras que el paciente est\u00e1 en reposo o paseando, habitualmente de forma s\u00fabita, pero en ocasiones m\u00e1s o menos lenta; puede ser anunciado por s\u00edntomas aparentemente banales o puede sea tan violenta y arrolladora que conduzca r\u00e1pida o incluso instant\u00e1neamente a la muerte\u201d (25).<\/p>\n

La hemorragia intracerebral (ICH) constituye la forma m\u00e1s letal de enfermedad vascular cerebral aguda no traum\u00e1tica, constituida fundamentalmente por las hemorragias intraparenquimatosa, intraventricular, cerebromen\u00edngea y subaracnoidea; constituye entre el 10 y 15% de los ictus, con una alta tasa de mortalidad (35 a 52%) en los primeros 30 d\u00edas y un 50% ocurre en el transcurso de los dos primeros d\u00edas (26-28).<\/p>\n

La hemorragia intraventricular (HIV) es una hemorragia intracerebral no traum\u00e1tica, confinada al sistema ventricular, es decir sin componente parenquimatoso aparente. La hemorragia intraventricular (HIV) puede ser de origen primario cuando el hematoma est\u00e1 confinado a los ventr\u00edculos, o secundaria a hemorragias subaracnoidea o intraparenquimatosas con invasi\u00f3n ventricular (HCM); se presenta con cefalea de inicio s\u00fabito, rigidez de nuca, v\u00f3mitos y letargia. Adem\u00e1s de la sospecha cl\u00ednica, el diagn\u00f3stico se realiza mediante tomograf\u00eda axial computarizada (TAC), la causa m\u00e1s frecuente es la hipertensi\u00f3n arterial (39-50%). El pron\u00f3stico depende de la extensi\u00f3n de la hemorragia, la intensidad de los s\u00edntomas iniciales siendo la mortalidad superior al 80% cuando existe ocupaci\u00f3n de los cuatro ventr\u00edculos. La aparici\u00f3n de hidrocefalia en las primeras 24 horas del curso de esta patolog\u00eda, se asocia con un alto grado de mortalidad, el empleo rutinario de un drenaje ventricular externo como tratamiento es tema de debate, aunque se est\u00e1n realizando ensayos cl\u00ednicos con resultados prometedores con la administraci\u00f3n intraventricular de fibrinol\u00edticos, seguida de drenaje externo (29-31).<\/p>\n

Es una situaci\u00f3n cl\u00ednica excepcional y su diagn\u00f3stico es a trav\u00e9s de la tomograf\u00eda cerebral, generalmente es inesperado por sospecharse otras entidades m\u00e1s frecuentes, tales como la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intraparenquimatosa, un infarto cerebral (32-34).<\/p>\n

La presencia de sangre en el interior del sistema ventricular es un hallazgo encontrado en las hemorragias localizadas en el caudado o en las hemorragias tal\u00e1micas. La hemorragia intraventricular (HIV), sin estar asociada a hemorragia intraparenquimatosa, es rara a cualquier edad, y el diagn\u00f3stico basado exclusivamente en datos cl\u00ednicos es extremadamente dif\u00edcil. Debe reconocerse que en la mayor\u00eda de los casos, los hallazgos de la TAC son inesperados (35). La hemorragia intraventricular pura, por lo general, es producto de la ruptura de aneurisma. Las rupturas aneurism\u00e1ticas representan aproximadamente el 25% de las hemorragias intraventriculares del adulto. Son m\u00e1s frecuentes en los casos de aneurismas de la arteria comunicante anterior, de la porci\u00f3n distal de la basilar, de la porci\u00f3n terminal de la car\u00f3tida, de la arteria vertebral y de la cerebelosa (36-38).<\/p>\n

Dentro de las causas de la hemorragia intraventricular (HIV) primaria, la m\u00e1s frecuente es la hipertensi\u00f3n arterial (39 a 50%), seguida por malformaciones vasculares (32 a 36%), idiop\u00e1tico (21 a 47%), raramente tumores del plexo coroideo, discrasias sangu\u00edneas, enfermedad de Moyamoya, tumor primario o metast\u00e1tico, entre otras (39,40).<\/p>\n

Tras el an\u00e1lisis de los datos cl\u00ednicos anteriormente mencionados, el diagn\u00f3stico puede confirmarse de forma r\u00e1pida y sencilla mediante la TAC, observ\u00e1ndose la hiperdensidad confinada al sistema ventricular. La cantidad de sangre vertida en los ventr\u00edculos es variable y puede ir desde un peque\u00f1o co\u00e1gulo en una regi\u00f3n circunscrita del sistema ventricular (a menudo el ventr\u00edculo lateral), hasta una hemorragia que ocupa la totalidad del sistema ventricular, como si fuera un molde del mismo. La TAC puede, adem\u00e1s, sugerir la causa de la hemorragia; por ejemplo, si se visualiza indirectamente una malformaci\u00f3n o un tumor, aunque se debe indicar una arteriograf\u00eda cerebral con visualizaci\u00f3n de vasos intracraneales a todo paciente con hemorragia intraventricular (HIV) para confirmar diagn\u00f3stico (41,42).<\/p>\n

La hemorragia subaracnoidea es un sangrado en el \u00e1rea comprendida entre el cerebro y los delgados tejidos que lo cubren, llamada espacio subaracnoideo. La hemorragia subaracnoidea puede ser causada por: sangrado a ra\u00edz de una malformaci\u00f3n arteriovenosa (MAV), trastorno hemorr\u00e1gico, sangrado de un aneurisma cerebral, traumatismo craneal, causa desconocida (idiop\u00e1tica) y uso de anticoagulantes (43,44).<\/p>\n

La hemorragia subaracnoidea causada por un aneurisma cerebral que se abre (ruptura) ocurre en aproximadamente 40 a 50 de cada 100,000 personas de m\u00e1s de 30 a\u00f1os. La hemorragia subaracnoidea debido a la ruptura de un aneurisma cerebral es muy com\u00fan en personas de edades comprendidas entre 20 y 60 a\u00f1os y es ligeramente m\u00e1s frecuente en las mujeres que en los hombres (45,46).<\/p>\n

La incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSA) es de 2-22 casos por cada 100.000 individuos, correspondiendo al 5% de todos los ictus. La media de edad de esta enfermedad son los 55 a\u00f1os, por lo que afecta a personas m\u00e1s j\u00f3venes que el resto de los ictus. Es por ello, por lo que a pesar de ser un ictus menos frecuente, tiene un mayor impacto en la poblaci\u00f3n activa; de hecho el 27% de la cantidad de a\u00f1os de vida productivos perdidos por ictus es debido a esta patolog\u00eda. Es ligeramente m\u00e1s prevalente en mujeres, con una relaci\u00f3n mujer-hombre de 1,6:1. La mortalidad es muy elevada, del 45%, y un 10 -15% de los pacientes fallecen antes de llegar al hospital (47).<\/p>\n

Se han implicado diversos factores de riesgo para sufrir hemorragia subaracnoidea (HSA) entre ellos la hipertensi\u00f3n arterial, el h\u00e1bito tab\u00e1quico, el alcohol, el consumo de drogas simpaticomim\u00e9ticas como la coca\u00edna (48-51) Algunos estudios han descrito una mayor frecuencia de casos en relaci\u00f3n a estaciones meteorol\u00f3gicas, al aparecer una mayor frecuencia en invierno y primavera (52-53), o en relaci\u00f3n a cambios de presi\u00f3n (54). Tambi\u00e9n parece existir una predisposici\u00f3n familiar a la formaci\u00f3n de aneurismas y por ello a sufrir hemorragia subaracnoidea (HSA).<\/p>\n

La mejor prevenci\u00f3n de la hemorragia subaracnoidea (HSA) consistir\u00eda en detectar aquellos pacientes con aneurismas cerebrales y tratarlos antes de que se produjera su ruptura. A pesar de que el tratamiento precoz de los aneurismas est\u00e1 cada vez m\u00e1s extendido, el resangrado contin\u00faa siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad. Este riesgo con el tratamiento conservador de los aneurismas, es de hasta un 30% en el primer mes, estabiliz\u00e1ndose posteriormente en un 3% al a\u00f1o (55), adem\u00e1s aumenta en enfermos con presi\u00f3n arterial elevada, mal grado cl\u00ednico y en aqu\u00e9llos en los que el periodo entre el diagn\u00f3stico y el tratamiento es mayor. El resangrado es la principal causa de mortalidad tratable y debe ser evitado.<\/p>\n

Dentro de los ex\u00e1menes que se deben realizar para confirmar el diagn\u00f3stico tenemos: tomograf\u00eda axial computarizada, angiograf\u00eda cerebral de los vasos sangu\u00edneos del cerebro, angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computarizada (usando medio de contraste), ecograf\u00eda doppler transcraneal para examinar la circulaci\u00f3n en las arterias del cerebro, resonancias magn\u00e9ticas (RM) y angiograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica (ARM) (ocasionalmente) (35,41).<\/p>\n

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son una conexi\u00f3n anormal entre las arterias y las venas en el cerebro que por lo general se forman antes de nacer. Se desconoce la causa de la malformaci\u00f3n arteriovenosa (MAV). La afecci\u00f3n ocurre cuando las arterias en el cerebro se conectan directamente con las venas cercanas, sin tener los vasos normales (capilares) entre ellas. Una ruptura de una malformaci\u00f3n arteriovenosa ocurre debido a la presi\u00f3n y da\u00f1o al tejido del vaso sangu\u00edneo. Esto permite que la sangre se escape hacia el cerebro o los tejidos circundantes y reduce la circulaci\u00f3n al cerebro (56).<\/span><\/p>\n

Las malformaciones arteriovenosas ocurren en menos del 1% de las personas y, aunque la afecci\u00f3n est\u00e1 presente al nacer, los s\u00edntomas pueden presentarse a cualquier edad. Las hemorragias ocurren con m\u00e1s frecuencia en personas de 15 a 20 a\u00f1os, pero tambi\u00e9n se pueden dar posteriormente en la vida. Algunos pacientes con una malformaci\u00f3n arteriovenosa (MAV) tambi\u00e9n tienen aneurismas cerebrales (41,42,57).<\/p>\n

No existe a\u00fan un consenso general entre diferentes autores para tratar los diferentes aspectos de esta enfermedad y los protocolos de manejo han cambiado considerablemente a lo largo del tiempo, variando entre distintos centros y pa\u00edses.<\/p>\n

Recientemente se tiende a adoptar en la mayor\u00eda de los centros un protocolo de manejo m\u00e1s uniforme, especialmente dise\u00f1ado para mejorar la evoluci\u00f3n global de la enfermedad y no s\u00f3lo de los casos seleccionados para la cirug\u00eda. Para ajustarse con \u00e9xito a estos protocolos, es necesaria la estrecha colaboraci\u00f3n entre neur\u00f3logos, neurocirujanos, intensivistas y neurorradi\u00f3logos intervencionistas.<\/p>\n

Los objetivos fundamentales del tratamiento m\u00e9dico de la hemorragia subaracnoidea (HSA) son: prevenci\u00f3n del resangrado con reposo en cama, el control de la presi\u00f3n arterial, aunque Vinuela en su Estudio Cooperativo demostr\u00f3 su ineficacia en la prevenci\u00f3n de esta complicaci\u00f3n, la presi\u00f3n arterial debe ser monitorizada.<\/p>\n

Parece claro que este puede venir precedido o coincidir con picos hipertensivos. Aunque la disminuci\u00f3n de las cifras tensionales no ha conllevado una disminuci\u00f3n de la frecuencia del mismo, deben evitarse oscilaciones bruscas; los antifibrinol\u00edticos (59-61) reducen hasta un 45% el riesgo de sangrado, pero no mejoran la evoluci\u00f3n final ya que se aumenta la incidencia de isquemia e hidrocefalia secundarias. Sin embargo, estos estudios se realizaron hace m\u00e1s de 10 a\u00f1os, antes de la introducci\u00f3n de la nimodipina y del conocimiento de la prevenci\u00f3n de la hipovolemia en el desarrollo de la isquemia.<\/p>\n

Los antifibrinol\u00edticos podr\u00edan ser, hoy d\u00eda, \u00fatiles usados concomitantemente con estos otros m\u00e9todos que disminuyan el riesgo de isquemia en pacientes con bajo riesgo de isquemia, en los que se decide retrasar la intervenci\u00f3n, o tambi\u00e9n en ciclos de corta duraci\u00f3n previa a una cirug\u00eda en los primeros d\u00edas tras el sangrado. En un estudio prospectivo randomizado en el que se utiliz\u00f3 \u00e1cido tranex\u00e1mico a altas dosis en el momento del diagn\u00f3stico se consiguieron reducir los resangrados y el porcentaje de pacientes con mala evoluci\u00f3n (60)60. Otro aspecto es la prevenci\u00f3n de la aparici\u00f3n de isquemia cerebral, evitando la hipovolemia, y administrando suficiente cantidad de fluidos intravenosos.<\/p>\n

Nunca se deber\u00e1 restringir l\u00edquidos en caso de hiponatremia. Se ha demostrado que esta situaci\u00f3n est\u00e1 producida por una eliminaci\u00f3n anormal de sal por orina, por lo que hay que restituirla adecuadamente.<\/p>\n

Los Bloqueantes del calcio: varios estudios prospectivos randomizados y dos revisiones sistem\u00e1ticas con meta-an\u00e1lisis de todos los estudios publicados, demuestran la utilidad de los bloqueantes del calcio, especialmente la nimodipina tanto en forma oral como intravenosa (65-68). En estos trabajos se aprecia una prevenci\u00f3n en la aparici\u00f3n de los d\u00e9ficits isqu\u00e9micos de un 33%, una reducci\u00f3n de mala evoluci\u00f3n final de un 16% y reducci\u00f3n global de la mortalidad de un 10%.<\/p>\n

La cirug\u00eda se ha considerado el tratamiento de elecci\u00f3n en la hemorragia subaracnoidea (HSA), si bien en el mejor de los casos (referencia inmediata, cirug\u00eda precoz), s\u00f3lo se podr\u00edan llegar a operar alrededor del 60% de los pacientes con aneurismas (69), aunque es dif\u00edcil comparar los resultados de las distintas series publicadas en la literatura, ya que incluyen poblaciones muy diferentes, por lo tanto, las cifras de mortalidad ser\u00e1n muy diferentes si el estudio es poblacional, hospitalario o si s\u00f3lo incluye a los pacientes operados (70-74).<\/p>\n

A principios de los a\u00f1os 90 se introdujo la embolizaci\u00f3n endovascular con espirales (\u00abcoil\u00bb) de platino (GDC) (75-77); inicialmente se utilizaba fundamentalmente en aneurismas complejos en los que se preve\u00eda un alto riesgo quir\u00fargico, o en pacientes que hab\u00edan rechazado la cirug\u00eda, o en aqu\u00e9llos en los que \u00e9sta hab\u00eda fallado. Poco a poco esta t\u00e9cnica se ha refinado y se ha extendido considerablemente, ampli\u00e1ndose sus indicaciones llegando a superponerse a las de la cirug\u00eda.<\/p>\n

JUSTIFICACI\u00d3N DEL PROBLEMA DE INVESTIGACI\u00d3N<\/p>\n

El contexto general de la investigaci\u00f3n sobre el ictus hemorr\u00e1gico plantea que los mayores beneficios se obtienen con la atenci\u00f3n inmediata, la que puede salvar vidas y reducir la discapacidad. De ah\u00ed que el esfuerzo terap\u00e9utico para mejorar la supervivencia despu\u00e9s del evento contin\u00faa siendo prioritario y \u00e9ste se deber\u00e1 unificar, tanto en la fase aguda como en su seguimiento, y establecer nuevas estrategias para disminuir la mortalidad y la frecuencia de nuevos episodios, ya que el n\u00famero de nuevos candidatos para padecer una hemorragia cerebral se ha incrementado; m\u00e1xime cuando las c\u00e9lulas cerebrales pueden morir causando da\u00f1o permanente cuando el flujo sangu\u00edneo es interrumpido durante tan s\u00f3lo unos pocos segundos privando al cerebro de sangre y ox\u00edgeno.<\/p>\n

Pertinencia: Las enfermedades cerebrovasculares constituyen una de las primeras causas de muerte en el mundo, en nuestro pa\u00eds y provincia.<\/p>\n

No Duplicidad: En nuestra provincia existen varios estudios sobre morbimortalidad por enfermedades cerebrovasculares de manera global, tambi\u00e9n sobre el ictus isqu\u00e9mico pero muy pocos sobre el hemorr\u00e1gico los que datan de varios a\u00f1os atr\u00e1s (12,13,14,78).<\/p>\n

Viabilidad: Contamos con servicios de terapia intensiva cl\u00ednica donde se asisten a la mayor parte de los pacientes con ictus hemorr\u00e1gicos y un servicio de neurolog\u00eda y medicina interna quienes reciben a estos enfermos despu\u00e9s de las primeras 48 \u2013 72 horas, siempre y cuando no hayan presentado complicaciones en su evoluci\u00f3n que alarguen su estad\u00eda en el mismo. Adem\u00e1s existen libros de ingreso en los diferentes servicios donde se atienden estos pacientes y registros fidedignos que recogen los datos a utilizar en el departamento de estad\u00edsticas de nuestro hospital y provincia, as\u00ed como sus expedientes cl\u00ednicos, a los que se pueden acceder en el departamento de archivo y a los protocolos de necropsias en el servicio de anatom\u00eda patol\u00f3gica.<\/p>\n

Asentimiento Pol\u00edtico y Moral: Este estudio se ajusta a las l\u00edneas de investigaci\u00f3n de nuestro hospital y contamos con el consentimiento del jefe de servicio de los cuidados intensivos cl\u00ednicos para la realizaci\u00f3n del mismo. Adem\u00e1s se est\u00e1 observando un incremento en nuestra poblaci\u00f3n de las enfermedades cerebrovasculares por lo que se debe conocer a fondo el impacto del reconocimiento precoz de los s\u00edntomas y asistencia m\u00e9dica inmediata.<\/p>\n

Posibilidad de aplicaci\u00f3n: Si logramos demostrar una vez m\u00e1s que la principal \u00e1rea de acci\u00f3n es la prevenci\u00f3n de los factores de riesgo .el diagnostico precoz de este evento y el inicio oportuno del tratamiento recomendado en cada caso, se disminuir\u00edan las complicaciones, la estad\u00eda hospitalaria, la mortalidad y se lograr\u00eda el retorno del paciente a su medio familiar para su rehabilitaci\u00f3n, garantizando una mejor respuesta del sistema para estos tipos de pacientes.<\/p>\n

Urgencia de datos (Temporalidad): Los expedientes cl\u00ednicos de todos los pacientes ingresados en hospital con el diagn\u00f3stico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica, independientemente de su estado al egreso, se conservan en el archivo al cual tendremos acceso en el momento necesario.<\/p>\n

Problema de Investigaci\u00f3n: \u00bfCu\u00e1les son las caracter\u00edsticas de los pacientes con diagn\u00f3stico de ECV hemorr\u00e1gica en la provincia de Cienfuegos durante el per\u00edodo 2010- 2011?<\/p>\n

OBJETIVOS<\/p>\n

Caracterizar a los pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica en la provincia de Cienfuegos en el per\u00edodo comprendido entre enero del 2010 a diciembre del 2011, seg\u00fan media de edad, sexo, raza, factores de riesgo, realizaci\u00f3n o no de TAC, estado al egreso, lugar del fallecimiento, estad\u00eda, municipio de procedencia o \u00e1rea de salud, necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y la aparici\u00f3n o no de complicaciones.<\/p>\n

Identificar la posible relaci\u00f3n entre el tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y necesidad de recibir ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, la aparici\u00f3n de complicaciones, incremento de la estad\u00eda y riesgo de fallecer.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/span><\/span><\/p>\n

CONTEXTO Y CLASIFICACI\u00d3N DE LA INVESTIGACI\u00d3N<\/p>\n

Dise\u00f1o de estudio: Descriptivo, retrospectivo (de serie de casos), que parti\u00f3 de la totalidad de pacientes con diagn\u00f3stico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica de la provincia de Cienfuegos, atendidos o no en el Hospital General Universitario \u00abDr. Gustavo Alderegu\u00eda Lima\u00bb.
\n.
\nEl diagn\u00f3stico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica se obtuvo del cierre de los expedientes cl\u00ednicos (egresado vivo o fallecido), siendo este compatible con los registros del departamento de estad\u00edsticas del hospital GAL y clasificados como I.60, I.61.8, I.61.9 (correspondientes a: hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosa y cerebromen\u00edngea respectivamente); seg\u00fan la d\u00e9cima clasificaci\u00f3n internacional de enfermedades (CIE). Adem\u00e1s en el caso de los fallecidos fuera del hospital (\u00e1rea de salud o domicilio) con este diagn\u00f3stico se obtuvieron los datos del departamento de estad\u00edsticas provincial.<\/p>\n

Universo: Todos los pacientes (246) que incluye a aquellos pacientes con diagn\u00f3stico (CIE I.60, I.61.8, I.61.9), entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre del a\u00f1o 2011 reportados en el departamento de estad\u00edstica del Hospital General Universitario \u00abDr. Gustavo Alderegu\u00eda Lima\u00bb que fueron admitidos en la sala de cuidados intensivos cl\u00ednicos y otras salas del mismo, adem\u00e1s aquellos que fallecieron fuera del hospital (\u00e1rea de salud o domicilio).<\/p>\n

Muestra: Del total de pacientes reportados por el departamento de estad\u00edsticas se estudi\u00f3 la totalidad de los pacientes, ingresados en sala de cuidados intensivos cl\u00ednicos y eventualmente en otros servicios como la UCIP (unidad de cuidados intensivos polivalentes), neurolog\u00eda y medicina interna, adem\u00e1s aquellos que fueron atendidos en las \u00e1reas de salud con diagn\u00f3stico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre del a\u00f1o 2011 del Hospital General Universitario \u201cDr. Gustavo Alderegu\u00eda Lima\u201d de Cienfuegos, m\u00e1s 9 pacientes que fallecieron fuera del hospital con este diagn\u00f3stico, cuyos datos generales fueron recogidos en estad\u00edstica provincial. Quedan incluidos los fallecidos diagnosticados por necropsia.<\/p>\n

Los datos se obtuvieron del Anexo N\u00ba 1, el que se aplic\u00f3 a todos los pacientes con diagn\u00f3stico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica mediante la revisi\u00f3n de las historias cl\u00ednicas, previa localizaci\u00f3n de todos los pacientes con este diagn\u00f3stico en el registro de ingresos y egresos de las unidades donde fueron atendidos y\/o admitidos.<\/p>\n

Las variables utilizadas fueron: a\u00f1o y mes de ocurrencia, municipio de procedencia y \u00e1rea de salud en el caso de los Cienfuegos, edad, sexo, raza, factores de riesgo, realizaci\u00f3n o no de TAC, estado al egreso, lugar del fallecimiento, estad\u00eda, tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica, necesidad o no de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, tiempo de ventilaci\u00f3n y aparici\u00f3n o no de complicaciones.<\/p>\n

Con estas variables se cre\u00f3 una base de datos y se proces\u00f3 mediante programa estad\u00edstico SPSS Versi\u00f3n 15.0 en espa\u00f1ol, utilizando los procedimientos seg\u00fan los objetivos en cada caso.<\/p>\n

Se utilizaron medidas de tendencia central, como la media, si la distribuci\u00f3n de las variables result\u00f3 normal con la aplicaci\u00f3n de la Prueba de Kolmogorov Smirnov, adem\u00e1s y en aquellas que no siguieron una distribuci\u00f3n normal se determin\u00f3 la mediana y se realizaron pruebas no param\u00e9tricas (Prueba U de Mann Whitney).<\/p>\n

Para las variables cualitativas se calcularon y compararon las medias. Se interpretaron los resultados como significativos cuando el valor de p fue menor de 0.05. La variable edad se describi\u00f3 con la media como medida de tendencia central. La media de edad se expres\u00f3 en a\u00f1os. La desviaci\u00f3n est\u00e1ndar (DE) fue la medida de dispersi\u00f3n utilizada para la media.<\/p>\n

Para ilustrar los resultados se utilizaron tablas de frecuencia expresadas en n\u00fameros y porcientos. Se confeccionaron gr\u00e1ficos para mostrar la tendencia lineal en el tiempo de pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) y sus diferentes tipos.<\/p>\n

Se consider\u00f3 como enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica aquel paciente con cuadro cl\u00ednico resultante de la ruptura de un vaso sangu\u00edneo cerebral y sus diferentes tipos seg\u00fan signos y s\u00edntomas m\u00e1s confirmaci\u00f3n imagenol\u00f3gica por tomograf\u00eda axial computarizada simple y contrastada en algunos casos para mayor especificidad diagn\u00f3stica.<\/p>\n

Hemorragia subaracnoidea. Es una hemorragia localizada entre la superficie del cerebro y la parte interna del cr\u00e1neo. Su causa m\u00e1s frecuente es la rotura de un aneurisma arterial (porci\u00f3n anormalmente delgada de la pared de una arteria, que adopta forma de globo o saco.<\/p>\n

Hemorragia cerebromen\u00edngea: Es una colecci\u00f3n hem\u00e1tica dentro del par\u00e9nquima encef\u00e1lico producida por la rotura vascular con comunicaci\u00f3n a los espacios subaracnoideos o al sistema ventricular<\/p>\n

Hemorragia intraparenquimatosa. Es el ictus hemorr\u00e1gico m\u00e1s frecuente. Una arteria cerebral profunda se rompe y deja salir su contenido sangu\u00edneo, que se esparce entre el tejido cerebral circundante, lo presiona y lo da\u00f1a. La gravedad de este tipo de ictus reside no s\u00f3lo en el da\u00f1o local sino en el aumento de presi\u00f3n que origina dentro del cr\u00e1neo, lo que afecta a la totalidad del enc\u00e9falo y pone en peligro la vida.<\/p>\n

A partir de la base de datos se obtuvieron las diferentes tablas de frecuencia y contingencia (cruzamientos), con las cuales se procedi\u00f3 a discutir los resultados obtenidos y finalmente a la redacci\u00f3n del informe final, acotando para ello de manera continua la bibliograf\u00eda consultada. Los resultados fueron expuestos en diferentes tablas y gr\u00e1ficos para su mejor representatividad. La defensa o discusi\u00f3n de la tesis de maestr\u00eda se realizar\u00e1 ayud\u00e1ndonos de una presentaci\u00f3n en Microsoft PowerPoint<\/p>\n

Para la obtenci\u00f3n de las tasas se trabaj\u00f3 con datos de estimados de poblaci\u00f3n del Comit\u00e9 Estatal de Estad\u00edsticas, que se relacionan a continuaci\u00f3n:<\/p>\n

Tabla de estimados de poblaci\u00f3n (CEE).<\/p>\n

2010 – Poblaci\u00f3n<\/p>\n

Total: 404.595
\nMasculino: 205.330
\nFemenino: 199.265<\/p>\n

2011 – Poblaci\u00f3n<\/p>\n

Total: 406.910
\nMasculino: 206.649
\nFemenino: 200.261<\/p>\n

LIMITACIONES DEL ESTUDIO<\/p>\n

Previa realizaci\u00f3n de esta investigaci\u00f3n asumimos las siguientes limitaciones, que no por existir, menoscaban el concurso de la misma y la credibilidad de los resultados:<\/p>\n

Se trata de un dise\u00f1o retrospectivo basado en la revisi\u00f3n de expedientes cl\u00ednicos, por lo que, dependiente de la calidad de la misma puede omitirse o distorsionarse alg\u00fan dato inherente a los diagn\u00f3sticos cl\u00ednicos o necr\u00f3psicos de los fallecidos.<\/p>\n

OPERACIONALIZACI\u00d3N DE LAS VARIABLES<\/p>\n

Variable: A\u00f1o<\/p>\n

Tipo: Cuantitativa Continua
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: N\u00fameros enteros
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: A\u00f1o de ocurrencia del AVE hemorr\u00e1gico
\nIndicador: Tasa de AVE por a\u00f1o<\/p>\n

Variable: Mes<\/p>\n

Tipo: Cuantitativa Continua
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Enero, Febrero, Marzo, Abril, Mayo, Junio, Julio, Agosto, Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Mes de ocurrencia del AVE hemorr\u00e1gico
\nIndicador: Tasa de AVE por meses del a\u00f1o<\/p>\n

Variable: Municipio y\/o \u00e1rea de salud<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Polit\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: \u00c1rea I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, Otros municipio, Otra provincia
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan lugar de procedencia
\nIndicador: Porcentaje de AVE seg\u00fan el municipio de procedencia, o \u00e1rea de salud.<\/p>\n

Variable: Edad<\/span><\/p>\n

Tipo: Cuantitativa Continua
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: N\u00fameros enteros
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: A\u00f1os cumplidos seg\u00fan fecha de nacimiento
\nIndicador: Tasa de AVE por edades<\/p>\n

Variable: Sexo<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicot\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Masculino, Femenino
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan sexo biol\u00f3gico de pertenencia
\nIndicador: Tasa de AVE por sexo<\/p>\n

Variable: Raza<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicot\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Blanca, Negra
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan color de la piel
\nIndicador: Tasa de AVE por raza<\/p>\n

Variable: Hipertensi\u00f3n arterial<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicot\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Si, No
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Si el paciente es hipertenso conocido o no
\nIndicador: Porcentaje de hipertensos previos<\/p>\n

Variable: Diabetes Mellitus<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicot\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Si, No
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Si el paciente es diab\u00e9tico conocido o no
\nIndicador: Porcentaje de diab\u00e9ticos previos<\/p>\n

Variable: TAC<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicot\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Si, No
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan la realizaci\u00f3n o no de tomograf\u00eda axial computarizada
\nIndicador: Porcentaje de realizaci\u00f3n de TAC<\/p>\n

Variable: Estado al egreso<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicot\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Vivo, Fallecido
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan el estado del paciente al egreso
\nIndicador: Tasa de mortalidad y de supervivencia en pacientes con AVE hemorr\u00e1gico<\/p>\n

Variable: Lugar del fallecimiento<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Polit\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: UCIP, UCIC, Neurolog\u00eda, Medicina, otros, No Procede
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan lugar del fallecimiento
\nIndicador: Porcentaje por sala de fallecimiento<\/p>\n

Variable: Estad\u00eda<\/p>\n

Tipo: Cuantitativa Continua
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Hasta 48 horas, m\u00e1s de 48 horas.
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan el tiempo de estad\u00eda hospitalaria en d\u00edas
\nIndicador: Estad\u00eda en d\u00edas seg\u00fan tiempo de ingreso en el hospital<\/p>\n

Variable: Tipo de AVE<\/p>\n

Tipo: Cualitativa Nominal
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: HSA, HCM, HIP
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan tipo de AVE
\nIndicador: Tasa por tipo de AVE<\/p>\n

Variable: Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicot\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Si, No
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica
\nIndicador: Porcentaje por necesidad de ventilaci\u00f3n<\/p>\n

Variable: Tiempo de ventilaci\u00f3n<\/p>\n

Tipo: Cuantitativa Continua
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Hasta 48 horas, m\u00e1s de 48 horas
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan tiempo de ventilaci\u00f3n
\nIndicador: Tasa por tiempo de ventilaci\u00f3n<\/p>\n

Variable: Complicaciones<\/p>\n

Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicot\u00f3mica
\nOperacionalizaci\u00f3n. Escala: Falla org\u00e1nica, sepsis respiratoria, otras sepsis, otras, ninguna, no procede
\nOperacionalizaci\u00f3n. Descripci\u00f3n: Seg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n
\nIndicador: Porcentaje por tipo de complicaci\u00f3n<\/p>\n

RESULTADOS, AN\u00c1LISIS DESCRIPTIVO<\/p>\n

TABLA I. Distribuci\u00f3n de pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica por meses y a\u00f1o.
\nCienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/enfermedad_cerebrovascular_hemorragica\"<\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 18.59<\/p>\n

En la tabla N\u00ba I (Gr\u00e1fico N\u00ba I, del Anexo) se realiza la distribuci\u00f3n de pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica observ\u00e1ndose una mayor incidencia de la enfermedad (64.6%) durante el a\u00f1o 2010. Tanto en la distribuci\u00f3n total de pacientes como por a\u00f1o y meses de estudio se presenta una mayor incidencia en los meses de enero a abril, con una disminuci\u00f3n hacia mitad de a\u00f1o con un nuevo incremento en septiembre y octubre. Ver curvas de tendencia en el Gr\u00e1fico I de Anexos.<\/p>\n

TABLA II. Distribuci\u00f3n de pacientes por meses seg\u00fan tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica.
\nCienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/mes_meses_ACV\"<\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 32.26<\/p>\n

Predomin\u00f3 la HCM con 96 casos (39%), seguido por la HIP con 89 casos (36,2%) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) con 61 (24,8%) (Gr\u00e1fico N\u00ba II en Anexos).<\/span><\/p>\n

En la distribuci\u00f3n por meses del a\u00f1o las tres variantes de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica presentaron un comportamiento similar con picos en los cuatro primeros meses del a\u00f1o, decrecimiento hacia la mitad del a\u00f1o y nuevo pico en septiembre y octubre.<\/p>\n

TABLA N\u00ba III. Caracterizaci\u00f3n general de los pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica.
\nCienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/edad_sexo_raza\"<\/span><\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta<\/span><\/p>\n

La media de edad fue de 66,3 \u00b1 14,9 a\u00f1os. Predomin\u00f3 el sexo masculino (56.5%) con una raz\u00f3n de 1.30 sobre el femenino. Se report\u00f3 un mayor n\u00famero de pacientes de la raza negra. 138 (56.1%).<\/p>\n

El 91.1% (224 pacientes) present\u00f3 al menos un factor de riesgo. El 50% de los pacientes requirieron de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y el 55.3% present\u00f3 complicaciones en su evoluci\u00f3n.<\/p>\n

El 65.9% de los casos present\u00f3 una estad\u00eda mayor de 48 horas y el 3.7% (9 casos) falleci\u00f3 fuera del hospital.
\nA la mayor\u00eda de los pacientes se le realiz\u00f3 diagn\u00f3stico tomogr\u00e1fico (190\/77.2%).<\/p>\n

TABLA N\u00ba IV. Distribuci\u00f3n de pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica seg\u00fan lugar de residencia. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/area_salud_municipio\"<\/span><\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta<\/span><\/p>\n

Al analizar el comportamiento de la enfermedad cerebrovascular (ECV) Hemorr\u00e1gica seg\u00fan \u00e1rea de salud o municipio al que pertenece observamos un mayor reporte en el municipio de Cienfuegos (154 casos), para un 62.6%, de forma comparativa con el total de casos pertenecientes a otros municipios: 91 casos, 37.0%, (Tabla N\u00ba lV).<\/p>\n

En relaci\u00f3n a la distribuci\u00f3n dentro del municipio de Cienfuegos se presentaron un mayor n\u00famero de pacientes de las \u00e1reas de salud II, III y I con 15.4, 13.4 y 8.1% respectivamente.<\/p>\n

Ver gr\u00e1fico N\u00ba III en Anexos.<\/p>\n

TABLA V. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan a\u00f1o y tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/HSA_tipo_hemorragia\"<\/span><\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta<\/span><\/p>\n

Al analizar el comportamiento por a\u00f1os y por tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica (Tabla N\u00ba V) observamos que en el a\u00f1o 2011 hay un decrecimiento del n\u00famero total de la misma, as\u00ed como de sus variantes a excepci\u00f3n de la hemorragia subaracnoidea (HSA), la que se comport\u00f3 de manera similar en cuanto al n\u00famero de pacientes en los dos a\u00f1os de estudio.<\/p>\n

TABLA N\u00ba VI. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y factores de riesgo. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/HTA_DM_riesgo\"<\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 8.06<\/p>\n

Los factores de riesgo encontrados al momento del ingreso se distribuyen en la Tabla N\u00ba, VI de manera general y por tipo de enfermedad, observ\u00e1ndose que el factor de riesgo aislado m\u00e1s frecuente para las tres variantes de la enfermedad fue la HTA con 59.4% (146 pacientes), seguido en orden descendente por \u00abvarios\u00bb donde se agruparon aquellos pacientes que ten\u00edan m\u00e1s de un factor de riesgo, dentro de los que se incluyeron el consumo de caf\u00e9, tabaquismo y la ingesti\u00f3n de alcohol, representando el (15.9%) con 39 pacientes, y la diabetes mellitus represent\u00f3 el 7.3%, con 18.<\/p>\n

TABLA N\u00ba VII. Distribuci\u00f3n de pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica seg\u00fan estado al egreso y factores de riesgo asociados. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/factores_de_riesgo\"<\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 8.06<\/p>\n

Relacionando la evoluci\u00f3n con los marcadores de riesgos asociados se pone igualmente de manifiesto un predominio de \u00e9stos en la evoluci\u00f3n t\u00f3rpida de los pacientes (Tabla N\u00ba VII).<\/p>\n

En los pacientes que egresaron fallecidos se constat\u00f3 la HTA en 85 para un 63.9%, la diabetes mellitus en 16 (12%) y varios factores de riesgo en 14 para un 10.5%; \u00e9stos fueron los tres principales marcadores de riesgo unidos a evoluci\u00f3n desfavorable<\/span><\/p>\n

TABLA N\u00ba VIII. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y estad\u00eda. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/estancia_hospitalaria_ACVA\"<\/span><\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 11.99<\/span><\/p>\n

En el 3.7% de los pacientes (9) no se report\u00f3 estad\u00eda ya que fallecieron antes de llegar al hospital; el 30.5% tuvo una estad\u00eda inferior a las 48 horas y la mayor parte de los pacientes (162) permaneci\u00f3 en el hospital por m\u00e1s de 48 horas (65.8%)<\/p>\n

En los tres tipos de enfermedad cerebrovascular (ECV) la estad\u00eda se comport\u00f3 de manera similar, siendo lo m\u00e1s representativo que en la hemorragia subaracnoidea (HSA) el 77.1% de los casos reportan una estad\u00eda m\u00e1s prolongada y que en la HCM un 37.5% de estos casos permanecen menos de 48 horas por tener un desenlace fatal.<\/p>\n

TABLA N\u00ba IX. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y principales complicaciones. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/morbilidad_complicaciones_sepsis\"<\/span><\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 26.5<\/span><\/p>\n

M\u00e1s del 50% de los pacientes presentaron complicaciones en su evoluci\u00f3n. S\u00f3lo el 45.1% no las present\u00f3. La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en las tres variantes de la enfermedad hemorr\u00e1gica fue la falla org\u00e1nica, seguida de la sepsis, dentro de las cuales la respiratoria fue la m\u00e1s reportada con: 67 (27.2%) y 38 (15.5%) respectivamente.<\/p>\n

El 45.1% (111 pacientes) no present\u00f3 complicaciones en su evoluci\u00f3n.<\/p>\n

TABLA N\u00ba X. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/uso_ventilacion_mecanica\"<\/span><\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 15.6<\/span><\/p>\n

El 50% de los pacientes recibi\u00f3 ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. De las tres variantes de la enfermedad la que m\u00e1s necesit\u00f3 de este proceder fue la HCM, de la que fueron ventilados 63 pacientes (65.6%) y la que menos lo requiri\u00f3 fue la HIP con 58.4% (52 pacientes)<\/p>\n

TABLA N\u00ba XI. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y estado al egreso. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/vivo_muerto_mortalidad\"<\/span><\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 25.63 (p= 0.000)<\/span><\/p>\n

M\u00e1s del 50% de los pacientes con diagn\u00f3stico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica egresaron fallecidos. La mayor tasa de supervivencia la present\u00f3 la hemorragia subaracnoidea (HSA), seguida de la HIP con 62.3% y 56.2%, respectivamente. La mortalidad m\u00e1s elevada la present\u00f3 la HCM con 74%.<\/p>\n

TABLA N\u00ba XII. Distribuci\u00f3n de pacientes fallecidos seg\u00fan tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica y lugar del fallecimiento. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/hospital_area_salud\"<\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta
\nChi – Cuadrado de Pearson: 28.14 (p= 0.000)<\/p>\n

El 93.2% de los pacientes que fallecieron por enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica lo hizo en el hospital, mientras que s\u00f3lo un 6.8% (9 pacientes) falleci\u00f3 en las \u00e1reas de salud o domicilio.<\/p>\n

La HCM present\u00f3 el mayor n\u00famero de fallecidos fuera del hospital (7 pacientes).<\/p>\n

TABLA N\u00ba XIII. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica, media de edad y estado al egreso. Cienfuegos 2010 \u2013 2011. (n=246)<\/p>\n

\"clinica_ictus_hemorragico\/mortalidad_tipo_ACVA\"<\/p>\n

Fuente: Datos tomados de la encuesta<\/p>\n

Los egresados fallecidos presentaron medias de edades superiores a los vivos (68.6 \u00b1 14.9 a\u00f1os).
\nLos pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) presentaron medias de edades inferiores, siendo \u00e9stas muy similares en los vivos y fallecidos: 61.5 \u00b1 17 y 61.5 \u00b1 18 a\u00f1os respectivamente.<\/p>\n

Las medias de edades en vivos y fallecidos de los pacientes con HCM y HIP fueron ligeramente superiores a las de hemorragia subaracnoidea (HSA), pero con muy poca diferencia entre ellas.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N Y AN\u00c1LISIS<\/p>\n

Las enfermedades cr\u00f3nicas no trasmisibles (ECNT) ocupan los primeros lugares en mortalidad y morbilidad generales por la disminuci\u00f3n de otras como las infecciosas (exceptuando el SIDA) con tendencia descendente y la presencia de otros factores de la sociedad moderna que inciden en la mejor propensi\u00f3n para su aparici\u00f3n, entre las que se encuentran el aumento de la expectativa de vida con envejecimiento poblacional y el incremento de los marcadores de riesgos (10,13,15,16).<\/p>\n

La influencia de factores meteorol\u00f3gicos sobre la incidencia de enfermedad cerebrovascular (ECV) es se\u00f1alada por otros autores, evidenci\u00e1ndose en el estudio que de forma general los mayores reportes se produjeron en los meses de enero a abril que son los meses m\u00e1s fr\u00edos y donde se producen los mayores cambios atmosf\u00e9ricos tanto de temperatura como de presi\u00f3n, si bien nuestros resultados reafirman lo planteado en cuanto al n\u00famero de casos no constituyen datos significativos estad\u00edsticos, debi\u00e9ndose realizar otras investigaciones orientadas a este fin (54,79,80). El predominio de ocurrencia de los diferentes tipos de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gicas coincide de igual forma en los meses de m\u00e1s bajas temperaturas.<\/span><\/p>\n

Los pacientes incluidos en este estudio presentan caracter\u00edsticas similares a las descritas por otros autores y que tipifica a la enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica como una enfermedad de aparici\u00f3n por encima de la mediana edad (a excepci\u00f3n de la hemorragia subaracnoidea (HSA) que aparece en edades m\u00e1s j\u00f3venes) y asociadas a factores de riesgo conocidos como la hipertensi\u00f3n arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM), el h\u00e1bito de fumar, el alcoholismo y la hipercolesterolemia entre los m\u00e1s frecuentes. Estos factores de riesgo producen un mayor da\u00f1o en el organismo conforme se incrementa la edad.<\/p>\n

La media de edad de nuestros pacientes fue de 66.3 \u00b1 14.9 a\u00f1os, similar a lo reportado por algunos autores de nuestra provincia, pa\u00eds y el mundo. Encontramos un predominio de la raza negra con 138 enfermos (56.1%) seguido de la blanca con 108 pacientes (43.9%), lo cual est\u00e1 en correspondencia con las caracter\u00edsticas \u00e9tnicas del territorio siendo m\u00e1s frecuente la predominante en la poblaci\u00f3n, debiendo hacerse la salvedad de que en muchas ocasiones en nuestro pa\u00eds personas mestizas son catalogadas como blancas ya que se tiene solo en cuenta el color de la piel esto es reportado en otros trabajos realizados en el territorio y tambi\u00e9n el resto del mundo (3,7,11-18,24-26,38,52,83).<\/p>\n

El sexo present\u00f3 diferencias en cuanto a su comportamiento observ\u00e1ndose un predominio del masculino lo cual es similar a los resultados de otros estudios en el territorio para estas enfermedades, en las que es m\u00e1s frecuente su asociaci\u00f3n a un sexo determinado y con estudios internacionales, por las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas propias de la regi\u00f3n objeto de an\u00e1lisis (10,20,23,48,52,83).<\/p>\n

Los marcadores de riesgos (MR) son reconocidos a nivel mundial como causantes y\/o precipitantes, o coadyuvantes para la aparici\u00f3n de m\u00faltiples enfermedades y dentro de ellas las ECNT. Siendo reconocida la hipertensi\u00f3n arterial (HTA), la Diabetes Mellitus y los h\u00e1bitos t\u00f3xicos como la ingesti\u00f3n de caf\u00e9, el h\u00e1bito de fumar y el consumo de alcohol los m\u00e1s importantes, lo cual se puso de manifiesto en esta investigaci\u00f3n. La hipertensi\u00f3n arterial (HTA) es se\u00f1alada como causa directa de enfermedad cerebrovascular (ECV) Hemorr\u00e1gica siendo en muchas ocasiones la expresi\u00f3n de una emergencia hipertensiva que tiene como \u00f3rgano diana el enc\u00e9falo (10,21-23,29,44,46) por lo que es necesario aunar esfuerzos para su control. Los h\u00e1bitos t\u00f3xicos con sus efectos nocivos sobre la salud y acumulativos, se refieren en m\u00faltiples investigaciones (48-52), siendo explicable por el efecto aditivo de los marcadores de riesgos, la incidencia de una mayor morbilidad en la poblaci\u00f3n geri\u00e1trica, portadores de las mismas y unido a otros factores propios de la senescencia. En otros se incluy\u00f3 la obesidad, la hipercolesterolemia, el alcoholismo.<\/p>\n

Como es reportado en la literatura, la incidencia de estos factores, adem\u00e1s de propiciar la morbilidad aumenta la mortalidad (11-22). No obstante se debe se\u00f1alar que un n\u00famero no despreciable de los egresados vivos tambi\u00e9n tienen marcadores de riesgos asociados y al observar los mismos se evidencia que muchos tienen m\u00e1s de un factor, siendo reportado el efecto aditivo de los marcadores de riesgo para la evoluci\u00f3n negativa de las personas. En el estudio se decidi\u00f3 analizarlos de forma aislada para connotar realmente el impacto de cada uno por separado.<\/p>\n

En la mayor\u00eda de nuestros pacientes se estableci\u00f3 un diagn\u00f3stico cl\u00ednico, tomogr\u00e1fico o necr\u00f3psico pero para realizar el an\u00e1lisis de la totalidad de los enfermos se tuvo en cuenta en primer lugar el diagn\u00f3stico cl\u00ednico, en segundo lugar por imagenolog\u00eda y en los casos en los que no fue factible se realiz\u00f3 la comprobaci\u00f3n por autopsia. En este ac\u00e1pite debemos analizar que para el diagn\u00f3stico de certeza de la enfermedad es necesaria la realizaci\u00f3n de estudios imagenol\u00f3gicos, en nuestro medio TAC o angio \u2013 TAC; y que en aquellos pacientes a los que no se le pudo realizar este tipo de estudio, el diagn\u00f3stico fue eminentemente cl\u00ednico, lo que puede tener un margen de error y un cuadro inicial t\u00edpico de HIP puede progresar hacia una HCM con evoluci\u00f3n t\u00f3rpida.<\/p>\n

Al analizar el comportamiento de la enfermedad cerebrovascular (ECV) Hemorr\u00e1gica en la provincia de Cienfuegos, observamos un mayor reporte de forma global en el municipio de Cienfuegos en comparaci\u00f3n con el resto de los municipios lo cual es explicable por la densidad poblacional de los territorios analizados, lo que aparece reflejado en este trabajo en estimados de poblaci\u00f3n seg\u00fan el CEE (10,23). Const\u00e1ndose adem\u00e1s diferencias dentro del propio municipio de Cienfuegos, relacionado con el envejecimiento poblacional propio de las \u00e1reas I, II y III, lo cual es directamente proporcional a la mayor frecuencia de ocurrencia de los ictus de forma general.<\/p>\n

El comportamiento de la incidencia y morbilidad por enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica en la provincia de Cienfuegos, si bien no es motivo de satisfacci\u00f3n plena por continuar siendo un azote de nuestros d\u00edas, pone de manifiesto una mejor\u00eda considerable, que solo puede ser atribuible a resultados de los programas y planes de Salud P\u00fablica llevados a cabo en el pa\u00eds y en el territorio, jugando un papel fundamental la labor del nivel primario de atenci\u00f3n en este aspecto realiz\u00e1ndose los planes de dispensarizaci\u00f3n y la injerencia sobre marcadores de riesgo (10,21-23,29,44,46,48-52), pues una vez establecido el cuadro, las posibilidades de sobrevida en la atenci\u00f3n secundaria a la luz de los conocimientos actuales no var\u00eda mucho, no obstante se hacen esfuerzos para aplicar t\u00e9cnicas y tratamiento de puntas en el campo internacional a nivel territorial.<\/p>\n

Dentro de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) Hemorr\u00e1gicas analizadas en la serie predomina la HCM con 96 casos (39%), seguido por la HIP con 89 casos (36,2%) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) con 61 (24.8%) (Gr\u00e1fico N\u00ba IV), present\u00e1ndose una distribuci\u00f3n en nuestra poblaci\u00f3n similar a lo descrito en otras provincias y en el mundo (7,26,29,35,42).<\/p>\n

Los cuadros de enfermedad cerebrovascular (ECV) Hemorr\u00e1gica tienen evoluci\u00f3n t\u00f3rpida en muchos casos con altas tasas de mortalidad tanto neta como bruta. En los casos que sobrevivieron al evento agudo y en muchos que fallecieron, tuvieron una estad\u00eda superior a 48 horas, lo que en nuestro estudio result\u00f3 predominante con 162 (65.8%) casos, esto constituye la totalidad de casos vivos y parte de los fallecidos, el resto evolucion\u00f3 con una menor cantidad de horas, menos de 48 horas, 75 (30.5%) casos (Tabla N\u00ba. VIII), debe analizarse en este aspecto que la mayor\u00eda de estos enfermos evolucionaron en cuidados intensivos cl\u00ednicos (UCIC) ,donde el costo diario por paciente es elevado y la larga estad\u00eda presupone incrementos considerables en los costos de estas unidades.<\/p>\n

En lugares donde se consta con unidades para la atenci\u00f3n de enfermos con enfermedad cerebrovascular (ECV) con las condiciones establecidas, los costos se minimizan notablemente sin detrimento de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y solo acuden a servicios de terapia los casos que requieren atenci\u00f3n en estas unidades (aunque esto es m\u00e1s manifiesto para cuadros isqu\u00e9micos y hemorragia subaracnoidea (HSA)). Dentro de nuestro propio pa\u00eds algunos pacientes ingresados en UCIC al ser trasladados a otras instituciones se ingresan en salas de cerebrovascular o salas de neurolog\u00eda, aspecto que debe estudiarse detenidamente para brindar calidad de prestaci\u00f3n de servicios sin deterioro de la atenci\u00f3n, con disminuci\u00f3n de los costos e incluso prevenci\u00f3n de complicaciones frecuentes en estos pacientes en salas de UCIC que por ser polivalentes y por las caracter\u00edsticas propias de estas unidades pueden condicionar la aparici\u00f3n de complicaciones s\u00e9pticas por sepsis cruzadas o de otro tipo.<\/p>\n

La necesidad de atenci\u00f3n en servicios de cuidados cr\u00edticos y espec\u00edficamente en UCIC, est\u00e1 en estrecha relaci\u00f3n con dos aspectos: la vigilancia intensiva en aquellos casos que no tienen necesidad inmediata de atenci\u00f3n en estos servicios y los que s\u00ed la tienen, dentro de estos se encuentran los que requieren balance hidromineral estricto, empleo de equipamiento especializado para monitorizaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica adem\u00e1s del empleo de drogas cuyo uso no es factible en otros medios.<\/p>\n

La aparici\u00f3n de complicaciones en la evoluci\u00f3n de los pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica ha sido ampliamente descrita en la literatura revisada, concluyendo todos que independientemente de la gravedad del evento en s\u00ed; \u00e9stas ensombrecen el pron\u00f3stico del paciente y muchas veces dan al traste con la vida del mismo, sobre todo cuando se presentan complicaciones de tipo infeccioso y el fallo de \u00f3rganos y sistemas. La infecci\u00f3n respiratoria intrahospitalaria y espec\u00edficamente las NAV (neumon\u00edas asociadas al ventilador) representan una causa contribuyente de la muerte en muchos casos. La NAV ha sido ampliamente estudiada al igual que la sepsis nosocomial, de forma general frecuente en este tipo de pacientes. Sepsis de otro tipo como sepsis intravascular, flebitis, sepsis urinaria. La disfunci\u00f3n org\u00e1nica m\u00faltiple que sobreviene en un n\u00famero considerable de casos y que se debe a la bancarrota inherente a los des\u00f3rdenes fisiol\u00f3gicos y de diferentes tipos que se producen a partir de la injuria cerebral, determinan la mortalidad elevada que exhibe esta enfermedad. De los pacientes estudiados: 135 (54.8%), de ellos las m\u00e1s frecuentes fueron la falla org\u00e1nica y la sepsis respiratoria (11-22,30,33,43). Menos del 50% evolucion\u00f3 sin complicaciones.<\/p>\n

En muchas ocasiones el debut apopl\u00e9jico hace necesario la asistencia mediante respiradores por compromiso de las funciones centrales cerebrales afectadas ya bien sea de forma directa por la hemorragia o indirecta por el edema cerebral y el establecimiento de conos de presi\u00f3n. (Tabla N\u00ba X) En nuestro estudio el 50% de los pacientes recibi\u00f3 ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y de las tres variantes de la enfermedad la que m\u00e1s necesit\u00f3 de este proceder fue la HCM, siendo ventilados 63 pacientes (65.6%) y la que menos lo requiri\u00f3 fue la HIP con 58.4% (52 pacientes); lo que demuestra una vez m\u00e1s lo referido en la bibliograf\u00eda (30,31,81-83).<\/p>\n

Se ha descrito que las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen las primeras causas de muerte en nuestro pa\u00eds y en el mundo y la asociada a la variante hemorr\u00e1gica es mucho mayor, tal y como ha sido descrito por la American Heart Association (1); lo que queda una vez m\u00e1s demostrado con nuestros resultados, pues m\u00e1s del 50% de los pacientes con este diagn\u00f3stico egresaron fallecidos. La mayor tasa de supervivencia la present\u00f3 la hemorragia subaracnoidea (HSA), seguida de la HIP con 62.3% y 56.2%, respectivamente. La mortalidad m\u00e1s elevada la present\u00f3 la HCM con 74%.<\/span><\/p>\n

El lugar de fallecimiento de la mayor\u00eda de los enfermos como se analiz\u00f3 fue en el hospital con 124 (50.4%) correspondiendo un porciento bajo a las \u00e1reas de salud 3.7% (Tabla N\u00ba XII) Es importante se\u00f1alar que el paciente es atendido inicialmente en su \u00e1rea de salud y trasladado r\u00e1pidamente hacia el hospital donde es admitido en la UCIC hasta la evoluci\u00f3n final si es t\u00f3rpida y hasta su traslado si no es as\u00ed. La cobertura que actualmente brindan los servicios de UCIC para los enfermos con enfermedad cerebrovascular (ECV) es amplia y a esto se hace referencia con anterioridad. El uso de ambulancias de apoyo vital avanzado (AVA) con soporte t\u00e9cnico y profesional, que permiten el traslado de estos enfermos graves a la atenci\u00f3n secundaria en la mayor brevedad posible manteniendo sus funciones vitales, determina que sea precisamente el hospital el lugar donde fallece la mayor parte de los mismos.<\/p>\n

En la tabla N\u00ba XIII se hace evidente el incremento del n\u00famero de fallecidos en la medida que avanza la edad, condicionado por los factores siguientes: aumento de la presentaci\u00f3n de enfermedad cerebrovascular (ECV) en pacientes de edad avanzada, condiciones propias de la senescencia como la polimorbilidad del paciente geri\u00e1trico, alteraci\u00f3n de la respuesta hormonal e inmunitaria y alteraci\u00f3n de la respuesta general del hu\u00e9sped ante una injuria, unidos a los efectos aditivos de los marcadores de riesgos (MR).<\/p>\n

Las tasas de incidencia por enfermedad cerebrovascular hemorr\u00e1gica se duplican cada d\u00e9cada despu\u00e9s de los 35-44 hasta los 75-84 a\u00f1os; pero en la mayor\u00eda de los casos (85) se presentan despu\u00e9s de los 65. Fewell (86) se refiere a esa misma duplicidad cada 10 a\u00f1os, pero a partir de los 55. Todo lo anterior est\u00e1 relacionado con los cambios en las paredes de los vasos intracerebrales como la arteriosclerosis hialina o lipohialinosis y la formaci\u00f3n de microaneurismas de Charcot-Bouchard: alteraciones causantes de la vulnerabilidad vascular hacia la rotura. La mayor\u00eda de los autores coinciden en manifestar que la prevalencia de hipertensi\u00f3n arterial (HTA) aumenta con la edad, y esta \u00faltima, a su vez, constituye un factor de riesgo para dicha afecci\u00f3n; sin embargo, en otras bibliograf\u00edas revisadas (88,89) se plantea que las enfermedades cerebrovasculares predominan en las edades medias y avanzadas de la vida.<\/p>\n

Puede plantearse que la incidencia y prevalencia de las enfermedades cerebrovasculares se incrementan marcadamente con la edad, sobre todo despu\u00e9s de los 65 a\u00f1os, con una ligera preponderancia en el sexo masculino<\/p>\n

En una poblaci\u00f3n con tendencia al envejecimiento y con incremento de los marcadores de riesgos y expectativa de vida, debe seguirse muy de cerca la aparici\u00f3n y desenlace de ECNT y espec\u00edficamente de enfermedad cerebrovascular (ECV) siendo necesario la creaci\u00f3n de sistemas de salud como el nuestro, que dan una cobertura amplia de atenci\u00f3n continuada en servicios de salud a toda la poblaci\u00f3n. En nuestro hospital se llev\u00f3 a cabo la geriatrizaci\u00f3n de los servicios y existe un movimiento a favor de la salud del adulto mayor.<\/p>\n

La prevenci\u00f3n por el nivel primario de atenci\u00f3n y la aplicaci\u00f3n de las buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas en el segundo nivel de atenci\u00f3n unido a la geriatrizaci\u00f3n de los servicios nos permitir\u00e1n continuar disminuyendo la incidencia y mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica en el territorio, pero aun nos queda mucho por hacer<\/p>\n

RESULTADOS FUNDAMENTALES<\/p>\n

La enfermedad cerebrovascular (ECV) present\u00f3 una disminuci\u00f3n en el a\u00f1o 2011.
\nLa HCM fue el tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica que predomin\u00f3 en el estudio.
\nLa mayor parte de los pacientes con diagnostico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica pertenec\u00edan al municipio de Cienfuegos y dentro de este a las \u00e1reas I, II y III.
\nPredomin\u00f3 el sexo masculino, con una raz\u00f3n de 1.30 sobre el femenino.
\nLa media de edad de los pacientes estudiados fue de 66.3 \u00b1 14.9 a\u00f1os.
\nEl mayor porciento de incidencia ocurri\u00f3 en los meses de invierno.
\nLa hipertensi\u00f3n arterial (HTA) fue el factor de riesgo m\u00e1s frecuente en la totalidad de los pacientes, seguido por la existencia de varios y la Diabetes Mellitus respectivamente.
\nPredomino la estad\u00eda de m\u00e1s de 48 horas, siendo el lugar m\u00e1s frecuente del fallecimiento la UCIC.
\nLa complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente fue la falla org\u00e1nica, seguido de la sepsis respiratoria, siendo esto directamente proporcional al uso de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, presente en el 50% de los casos.
\nEl 93.2% de los pacientes que fallecieron lo hizo en el hospital.
\nLa mortalidad fue del 54%.
\nLos egresados fallecidos presentaron una media de edad superior: 68.6 \u00b1 14.9 a\u00f1os.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/p>\n

Por ser la enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorr\u00e1gica una enfermedad de elevada letalidad y seguir constituyendo uno de los principales problemas de salud de Cuba y el mundo resulta vital seguir trabajando en la prevenci\u00f3n y control de los factores de riesgo, instruir a la poblaci\u00f3n en el reconocimiento precoz de los s\u00edntomas y ofrecer una atenci\u00f3n individualizada y de calidad en todos los niveles de atenci\u00f3n.<\/p>\n

Aunque el debate en cuanto a qu\u00e9 tratamiento es el mejor para los pacientes con esta enfermedad, es un tema de constante actualidad y motivo de estudio, siguen existiendo grandes diferencias entre los modelos te\u00f3ricos de m\u00e1xima eficacia y estrategia m\u00e1s eficiente para atender a una poblaci\u00f3n determinada y nosotros no somos la excepci\u00f3n.<\/p>\n

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