{"id":66464,"date":"2012-10-28T11:36:50","date_gmt":"2012-10-28T10:36:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66464"},"modified":"2022-03-21T11:39:57","modified_gmt":"2022-03-21T10:39:57","slug":"actualizacion-de-la-endocarditis-infecciosa-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-de-la-endocarditis-infecciosa-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n de la Endocarditis Infecciosa. Diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n de la Endocarditis Infecciosa. Diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/span><\/p>\n

La endocarditis infecciosa es una patolog\u00eda grave consistente en la afecci\u00f3n del endocardio. Afecta en mayor medida a pacientes con cardiopat\u00eda cong\u00e9nita, aunque se puede dar tambi\u00e9n en pacientes sanos. La mortalidad en la fase aguda puede ser mayor del 20% por lo que es muy importante<\/span><\/p>\n

Leticia Fern\u00e1ndez Salvatierra, MIR 5\u00ba a\u00f1o de Medicina Intensiva
\nTania Ojuel Gros, MIR 5\u00ba a\u00f1o de Medicina Intensiva
\nIgnacio Gonz\u00e1lez Almarcegui, Adjunto de Medicina Intensiva<\/span><\/p>\n

Palabras clave: Diagn\u00f3stico, tratamiento, endocarditis. Diagnosis, treatment, endocarditis<\/p>\n

La endocarditis infecciosa es una patolog\u00eda grave consistente en la afecci\u00f3n del endocardio. Afecta en mayor medida a pacientes con cardiopat\u00eda cong\u00e9nita, aunque se puede dar tambi\u00e9n en pacientes sanos. La mortalidad en la fase aguda puede ser mayor del 20% por lo que es muy importante el pronto diagn\u00f3stico y el adecuado tratamiento. Se comenta en este art\u00edculo una actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y en el tratamiento tanto m\u00e9dico como quir\u00fargico.<\/p>\n

Actualizaci\u00f3n de la Endocarditis Infecciosa. Diagn\u00f3stico y tratamiento<\/p>\n

1. Epidemiologia<\/p>\n

La incidencia de la endocarditis infecciosa es aproximadamente de 20-40 casos\/ mill\u00f3n personas \u2013a\u00f1o, correspondiendo a 1 caso \/1000 ingresos. A pesar de los avances, tanto en profilaxis como en el r\u00e1pido diagn\u00f3stico, su incidencia ha permanecido estable en \u00faltimas d\u00e9cadas.
\nTiene una mortalidad del 20-30% a pesar del tratamiento<\/p>\n

El microorganismo m\u00e1s frecuente es Staphilococcus aureus, siendo 1\/3 resistentes. Existe la endocarditis con hemocultivos negativos. Ello puede deberse una antibioterapia previa, o bien ser una endocarditis causada por otros microorganismos como Brucella spp, Coxiella burnetti, Bartonella spp, Mycoplasma spp, Legionella spp Aspergillus.<\/p>\n

2. Patogenia<\/p>\n

Debida a la interacci\u00f3n entre pat\u00f3genos sangu\u00edneos con el endocardio da\u00f1ado.<\/p>\n

En pacientes con pr\u00f3tesis valvulares o con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas de base, la sangre tiene un flujo turbulento, y hay una predisposici\u00f3n mayor para dep\u00f3sito de plaquetas y fibrina en el endotelio, formando trombos no infecciosos. Por alguna manipulaci\u00f3n la flora de la boca, tracto urinario, vaginal y gastrointestinal, los microorganismos pasan a la sangre, produci\u00e9ndose una BACTERIEMIA. Con bacterias circulando por la sangre pueden adherirse al trombo no infeccioso, proliferar y formar una vegetaci\u00f3n.<\/p>\n

3. Diagn\u00f3stico<\/p>\n

SIGUE SIENDO UN DESAF\u00cdO. Hay que tener en cuenta que es un grupo de hallazgos.
\nHay datos que nos dar\u00e1n pistas a lo que tiene nuestro paciente. Ejemplo: hemocultivos positivos asociado a fallo card\u00edaco, nos tiene que hacer sospechar la patolog\u00eda.<\/p>\n

En casi 1\/3 o 1\/4 de pacientes no es identificable la lesi\u00f3n card\u00edaca, debido seguramente a que estamos en estad\u00edos precoces de la enfermedad.<\/p>\n

Uno de los datos que mas informaci\u00f3n sacaremos es de la historia cl\u00ednica y de una exploraci\u00f3n f\u00edsica minuciosa: nuevo soplo, petequias en piernas, paladar o conjuntiva, lesiones de Janeway (son lesiones maculares, no dolorosas y eritematosas en palma y plantas), n\u00f3dulos de Osler (son n\u00f3dulos dolorosos, viol\u00e1ceos, en el pulpejo de dedos de las manos y de los pies. Subagudos), manchas de Roth (lesiones de la retina exudativas y edematosas, son m\u00e1s espec\u00edficas pero no son diagn\u00f3sticas), lesiones de infartos emb\u00f3licos (pulm\u00f3n, cerebro, ri\u00f1\u00f3n), reacciones del sistema inmune (glomerulonefritis, artritis), infartos pulmonares s\u00e9pticos (sospecha de Endocarditis derecha).<\/p>\n

Tambi\u00e9n nos ayudar\u00e1n al diagn\u00f3stico: los hemocultivos positivos, otros datos de laboratorios compatibles con infecci\u00f3n, ECG, RX t\u00f3rax, Ecocardiograma.<\/p>\n

CRITERIOS DE DUKE<\/p>\n

Tienen alta sensibilidad y una precisi\u00f3n del 80%, aunque NO REEMPLAZAN AL JUICIO CL\u00cdNICO.<\/p>\n

\n

\"diagnostico_tratamiento_endocarditis\/criterios_de_Duke\"<\/p>\n

ECOGRAF\u00cdA TRANSTOR\u00c1CICA.<\/p>\n

Aporta baja Sensibilidad, pero una Especificidad del 100%.
\nLa ausencia de vegetaci\u00f3n no excluye el diagn\u00f3stico y ante una fuerte sospecha habr\u00eda que realizar una Ecograf\u00eda Transesof\u00e1gica
\nSin embargo, si vemos a trav\u00e9s del transtor\u00e1cico que las v\u00e1lvulas son normales, disminuye probabilidad de tener una endocarditis.<\/p>\n

ECOGRAF\u00cdA TRANSESOF\u00c1GICA.<\/p>\n

Es m\u00e1s sensible en ver vegetaciones, pr\u00f3tesis valvulares y abscesos. Con un valor predictivo negativo del 100%.
\n\u2013 Su uso es de primera elecci\u00f3n en:<\/p>\n

\u2022 Pacientes con mala ventana
\n\u2022 Valoraci\u00f3n de v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas (sombra ac\u00fastica)
\n\u2022 V\u00e1lvula an\u00f3mala, incluida endocarditis previa
\n\u2022 Bacteriemia por S aureus
\n\u2022 Bacteriemia por un microorganismo conocido que produce endocarditis<\/p>\n

La Ecograf\u00eda es indicada tan pronto como sea posible tras la sospecha de Endocarditis, asumiendo el riesgo de ser demasiado pronto.<\/p>\n

La ecograf\u00eda transesof\u00e1gica est\u00e1 demostrada ser un procedimiento seguro en pacientes cr\u00edticos (1)<\/p>\n

En 198 pacientes con Endocarditis Infecciosa demostrada, en 108 de ellos se observaron complicaciones neurol\u00f3gicas (2), siendo 79 casos isqu\u00e9micos.<\/p>\n

Los factores independientes asociados a complicaciones son: S. Aureus, afectaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral y tener embolismos neurol\u00f3gicos.<\/p>\n

4. Profilaxis<\/p>\n

A principios del siglo XX, se debat\u00eda la hip\u00f3tesis de que la bacteriemia post-procedimientos m\u00e9dicos pod\u00edan causar endocarditis infecciosa. Todos procedimientos (dentales, urinarios, vaginales,\u2026) eran tratados con una profilaxis antibi\u00f3tica, ya que hab\u00eda estudios en animales que demostraban que el antibi\u00f3tico pod\u00eda prevenir el desarrollo de la enfermedad.<\/p>\n

En 2007, se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n y se crearon unas nuevas gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para evitar uso antibi\u00f3tico extenso. Para ello hab\u00eda 3 razones de peso:<\/p>\n

A. Incidencia de bacteriemia despu\u00e9s de procedimientos dentales y durante actividades de la vida diaria<\/p>\n

La bacteriemia transitoria se puede producir con un simple cepillado dental o con la masticaci\u00f3n, por tanto en pacientes con Endocarditis sin clara puerta de entrada, es l\u00f3gico pensar que la bacteriemia se produzca en su rutina diaria.<\/p>\n

Hay que dar m\u00e1xima importancia a la HIGIENE ORAL Y REVISIONES DENTALES REGULARES.<\/p>\n

B. Riesgos y beneficios de la profilaxis<\/p>\n

Pacientes con antecedentes de Endocarditis Infecciosa previa, tienen 1: 95.000 de posibilidades de volver a tenerla mientras que sin antecedentes la cifra es de 1: 14.000.000. Con la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos hay un alto riesgo de anafilaxia, y con un uso inadecuado, pueden crear resistencias.<\/p>\n

C. Falta de evidencia cient\u00edfica para la eficacia de la profilaxis de la Endocarditis Infecciosa<\/span><\/p>\n

Los estudios que informan de la eficacia de la profilaxis antibi\u00f3tica para prevenir o alterar la bacteriemia en humanos despu\u00e9s de procedimientos dentales son contradictorios, y no hay datos que afirmen que a menor tiempo de bacteriemia, menor riesgo de endocarditis.<\/p>\n

No hay evidencia suficiente que respalde la necesidad de profilaxis, por lo que no hay que hacer un uso extendido de profilaxis y limitar las intervenciones en cu\u00e1les darla, y sobretodo s\u00f3lo a pacientes con ALTO RIESGO.<\/p>\n

Muy importante tener una medidas antis\u00e9pticas obligatorias durante manipulaci\u00f3n de cat\u00e9teres venosos o cualquier procedimiento invasivo.<\/p>\n

5. Tratamiento m\u00e9dico<\/p>\n

Como antibioterapia emp\u00edrica usaremos:<\/p>\n

\u2013 V\u00e1lvula Nativa o infecci\u00f3n tard\u00eda sobre V\u00e1lvula prot\u00e9sica: Cloxacilina 2 gramos \/4 horas v\u00eda intravenosa (iv) + Ampicilina 2 gramos \/4 horas v\u00eda intravenosa (iv) + Gentamicina 3mg\/kg\/d\u00eda
\nSi SARM o ECN en V\u00e1lvula prot\u00e9sica: Daptomicina 10mg\/kg\/d\u00eda + Cloxacilina 2 gramos \/4 horas v\u00eda intravenosa (iv). En al\u00e9rgicos: daptomicina + fosfomicina – gentamicina
\n\u2013 Infecci\u00f3n precoz sobre V\u00e1lvula prot\u00e9sica: + Betalact\u00e1mico antipseudom\u00f3nico<\/p>\n

Cuando tengamos el microorganismo causante, hay que desescalar y realizar un tratamiento espec\u00edfico.<\/p>\n

Los antibi\u00f3ticos ser\u00e1n bactericidas y no bacteriost\u00e1ticos, debiendo cubrir: Staphilococcus, Streptococcus y Enterococo.
\nPacientes con sospecha de Endocarditis, hay que empezar un tratamiento emp\u00edrico sin demora, despu\u00e9s de sacar 2-3 hemocultivos de venopunciones diferentes.
\nSu duraci\u00f3n ser\u00e1 de 2 a 6 semanas;
\n\u2013 Corto (2 semanas): Efectivo en Endocarditis derecha y en Endocarditis por Streptococcus viridans
\n\u2013 Intermedio (4-6 semanas): para la mayor\u00eda
\n\u2013 Largo (>6 semanas): Pat\u00f3genos resistentes, complicaciones card\u00edacas, pacientes con diagn\u00f3stico tard\u00edo,\u2026<\/p>\n

5 a\/ Recomendaciones para tratamiento m\u00e9dico de la Endocarditis Infecciosa<\/p>\n

\u2022 Administrar mismo tratamiento para un microorganismo espec\u00edfico en Endocarditis de v\u00e1lvula nativa como prot\u00e9sica, a excepci\u00f3n el Staphilococcus, cuyo tratamiento consta de 3 antibi\u00f3ticos. RECOMENDACI\u00d3N IB
\n\u2022 En Endocarditis de v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas, administrar antibi\u00f3ticos bactericidas durante 6 semanas. RECOMENDACI\u00d3N IC
\n\u2022 Endocarditis prot\u00e9sicas por Enterococo, administrar un antibi\u00f3tico de pared celular (penicilina, ampicilina, vancomicina) + aminogluc\u00f3sido (gentamicina o estreptomicina). RECOMENDACI\u00d3N IB<\/p>\n

6. Tratamiento quir\u00fargico<\/p>\n

El impacto real de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica temprana en la mortalidad est\u00e1 a\u00fan sin resolver.<\/p>\n

Este estudio (3) intenta evaluar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica con tratamiento m\u00e9dico para las v\u00e1lvulas nativas infectadas e identificar las caracter\u00edsticas de pacientes que m\u00e1s se puedan beneficiar de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica temprana. De 1552 pacientes, 720 fueros operados y 832 recibieron s\u00f3lo tratamiento m\u00e9dico. Se demostr\u00f3 que pacientes que se operaron de manera temprana, disminuy\u00f3 su mortalidad intrahospitalaria comparado s\u00f3lo con el tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n

Este estudio (4), describe a 132 pacientes (recogidos desde 1998-2006) con Endocarditis con vegetaci\u00f3n visualizada ecogr\u00e1ficamente. La elecci\u00f3n de tratamiento quir\u00fargico o m\u00e9dico, fue a elecci\u00f3n del cl\u00ednico. Se intervino a 64 pacientes en los primeros 7 d\u00edas de diagn\u00f3stico, por fallo valvular o largas vegetaciones y se propuso a 68 pacientes para tratamiento m\u00e9dico. Se hall\u00f3 que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica temprana, mejor\u00f3 los resultados cl\u00ednicos por disminuci\u00f3n de embolismos sist\u00e9micos en dichos pacientes.<\/p>\n

La cirug\u00eda de recambio valvular no fue una opci\u00f3n hasta 1961, cuando Kay y colaboradores extirparon vegetaciones f\u00fangicas de la v\u00e1lvula tric\u00faspide en un paciente.
\nEn 1965, se reemplaz\u00f3 la v\u00e1lvula a\u00f3rtica en un paciente con Endocarditis por Serratia marcescens.
\nEn los \u00faltimos 30 a\u00f1os, la cirug\u00eda es un tratamiento m\u00e1s.<\/p>\n

El FALLO CARD\u00cdACO MODERADO O SEVERO EN UNA ENDOCARDITIS es una indicaci\u00f3n de CIRUG\u00cdA<\/p>\n

Riesgo de Mortalidad en una Endocarditis con insuficiencia card\u00edaca, el del 75% s\u00f3lo con tratamiento m\u00e9dico y del 25% si lo asociamos a tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

La fiebre, anemia, sepsis e insuficiencia renal pueden exagerar las manifestaciones del fallo card\u00edaco. En pacientes con antecedentes de fallo card\u00edaco izquierdo, ahora con una endocarditis pueden presentar s\u00edntomas y signos desproporcionados de fallo valvular sin ser as\u00ed, por lo que hay que hacer una cuidadosa evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

Hay que ser m\u00e1s agresivos en inicio del tratamiento quir\u00fargico en pacientes con insuficiencia a\u00f3rtica severa por endocarditis.<\/p>\n

La regurgitaci\u00f3n valvular severa pero sin fallo card\u00edaco, no es criterio de cirug\u00eda urgente, pero si diferida. Se podr\u00edan beneficiar pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar y ser candidatos a intervenci\u00f3n urgente.<\/p>\n

Absceso, aneurisma seno Valsalva, f\u00edstula son indicaciones quir\u00fargicas.<\/p>\n

Pacientes con hemocultivos negativos pero persisten con infecci\u00f3n descontrolada (fiebre de m\u00e1s de 7-10 d\u00edas) sin evidencia de infecci\u00f3n en otro sitio con imagen sugestiva de infecci\u00f3n, puede ser indicaci\u00f3n quir\u00fargica
\nEl riesgo de embolizaci\u00f3n es del 13-44% y disminuye cuando empezamos a dar antibioterapia. La cirug\u00eda no es necesaria para prevenir embolias en las primeras semanas, pero al segundo evento emb\u00f3lico se recomienda la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

6 a\/ Recomendaciones para tratamiento quir\u00fargico de la Endocarditis Infecciosa en v\u00e1lvula nativa<\/p>\n

\u2022 La cirug\u00eda en pacientes con endocarditis de v\u00e1lvula nativa est\u00e1 indicada cuando hay una disfunci\u00f3n de v\u00e1lvula (insuficiencia card\u00edaca). RECOMENDACI\u00d3N IB
\n\u2022 La cirug\u00eda en pacientes con endocarditis de v\u00e1lvula nativa con microorganismos dif\u00edciles de tratar (hongos, microorganismos resistentes a antibi\u00f3ticos, Pseudomona aeruginosa, Brucella). RECOMENDACI\u00d3N IC
\n\u2022 La cirug\u00eda en pacientes asintom\u00e1ticos pero con alteraciones valvulares se optar\u00eda por cirug\u00eda diferida. Pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar ser\u00edan candidatos a cirug\u00eda urgente. RECOMENDACI\u00d3N IC
\n\u2022 La cirug\u00eda en pacientes con endocarditis de v\u00e1lvula nativa con infecci\u00f3n persistente, incluyendo absceso perivalvular. RECOMENDACI\u00d3N IC
\n\u2022 La cirug\u00eda en pacientes con endocarditis de v\u00e1lvula nativa con eventos emb\u00f3licos en un r\u00e9gimen antibi\u00f3tico adecuado o asociados con una gran vegetaci\u00f3n. RECOMENDACI\u00d3N IIC
\n\u2022 La cirug\u00eda en pacientes con endocarditis de v\u00e1lvula nativa con una vegetaci\u00f3n izquierda m\u00f3vil y larga (>10mm) asociado a otros signos de severidad. RECOMENDACI\u00d3N IIC<\/p>\n

6 b\/ V\u00e1lvulas prot\u00e9sicas<\/p>\n

Su tratamiento es m\u00e1s dif\u00edcil y a menudo requiere cirug\u00eda, adem\u00e1s de antibioterapia
\nLa infecci\u00f3n es com\u00fan especialmente cuando surge dentro de los primeros 12 meses o compete a la V\u00e1lvula A\u00f3rtica prot\u00e9sica.
\nNo hay evidencias que retrasando la cirug\u00eda mejore la situaci\u00f3n.<\/p>\n

La cirug\u00eda est\u00e1 recomendada en endocarditis causadas por S. aureus cuando acompa\u00f1a de complicaciones intracardiacas, hongos, gram negativos resistentes (P. aeruginosa), Enterococo resistentes.
\nEn manos de cirujanos expertos, la mortalidad peri-cirug\u00eda en estos pacientes es del 10-30%, en contraste con 100% sin intervenir.
\nLa recurrencia postintervenci\u00f3n es del 6-15%.<\/p>\n

7\/ Bibliograf\u00eda<\/strong><\/span><\/p>\n

(1) Crit. Care 2002 vol 30 n\u00ba5
\n(2) Crit. Care 2011 vol 39 n\u00ba6
\n(3) Circulation 2010; 121: 1005-1013
\n(4) Circulation 2010: 122(supl1): S17-S22
\n(5) www.uptodate.com Revisiones acerca de la Endocarditis Infecciosa
\n(6) Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de la Endocarditis Infecciosa. Rev Esp Cardiolog\u00eda. 2009; 62 (12):1465
\n(7) Gu\u00eda de Terap\u00e9utica Antimicrobiana 2012, J. Mensa et al.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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