{"id":66477,"date":"2012-10-27T16:13:58","date_gmt":"2012-10-27T14:13:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66477"},"modified":"2022-03-22T10:17:49","modified_gmt":"2022-03-22T09:17:49","slug":"diagnostico-clinico-de-muerte-encefalica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-clinico-de-muerte-encefalica\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico cl\u00ednico de muerte encef\u00e1lica"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico cl\u00ednico de muerte encef\u00e1lica<\/strong><\/span><\/p>\n

La muerte encef\u00e1lica (ME) primaria es una situaci\u00f3n cl\u00ednica que se caracteriza por la ausencia irreversible y total de las funciones del enc\u00e9falo, al tiempo que se conservan el latido card\u00edaco y la respiraci\u00f3n por medios artificiales.<\/span><\/p>\n

Leticia Fern\u00e1ndez Salvatierra, MIR 5\u00ba a\u00f1o de Medicina Intensiva
\nPablo Guti\u00e9rrez Iba\u00f1es, Adjunto de Medicina Intensiva
\nM\u00aa Dolores Vicente Gordo, MIR 3\u00ba a\u00f1o de Medicina Intensiva<\/span><\/p>\n

Palabras clave: Diagn\u00f3stico, Muerte encef\u00e1lica. Diagnosis, brain death<\/p>\n

La muerte encef\u00e1lica (ME) primaria es una situaci\u00f3n cl\u00ednica que se caracteriza por la ausencia irreversible y total de las funciones del enc\u00e9falo, al tiempo que se conservan el latido card\u00edaco y la respiraci\u00f3n por medios artificiales. Se comentan en este art\u00edculo las diferentes exploraciones f\u00edsicas que hay que realizar en un paciente para diagnosticar su muerte encef\u00e1lica.<\/p>\n

La muerte encef\u00e1lica (ME) se define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurol\u00f3gicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoenc\u00e9falo. Esta situaci\u00f3n cl\u00ednica aparece cuando por una patolog\u00eda intracraneal de cualquier origen, la presi\u00f3n intracraneal (PIC) se eleva por encima de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica del paciente, dando lugar a una parada circulatoria cerebral.<\/p>\n

La etiolog\u00eda de la muerte encef\u00e1lica puede ser muy variada: ictus isqu\u00e9mico o hemorr\u00e1gico, hemorragias subaracnoideas (HSA), traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE), encefalopat\u00eda an\u00f3xica y tumores del sistema nervioso central (SNC). En nuestro medio, la causa m\u00e1s frecuente es la hemorragia cerebral intraparenquimatosa de origen hipertensivo, y en su inmensa mayor\u00eda los casos tienen una localizaci\u00f3n supratentorial.<\/p>\n

En Espa\u00f1a sobre el 15% de los pacientes que fallecen en una UCI lo hacen en situaci\u00f3n de muerte encef\u00e1lica, pudiendo llegar cifras del 30% si la UCI es centro de referencia de Neurocirug\u00eda. La declaraci\u00f3n de muerte encef\u00e1lica permite retirar todas las medidas artificiales de soporte incluyendo la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica o realizar la extracci\u00f3n de \u00f3rganos para trasplante.<\/p>\n

Su diagn\u00f3stico de basa en una exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica minuciosa y una serie de pruebas instrumentales obligatorias en algunos casos y que var\u00edan en cada pa\u00eds. En Espa\u00f1a es obligatorio usar pruebas instrumentales para llegar al diagn\u00f3stico.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO CL\u00cdNICO:<\/p>\n

1) Tiene que ser un coma de origen conocido e IRREVERSIBLE.<\/p>\n

Imprescindible conocer etiolog\u00eda del coma y tener un TAC craneal que demuestre presencia de una lesi\u00f3n compatible con la situaci\u00f3n.<\/p>\n

2) El paciente tiene que estar en unas condiciones cl\u00ednicas adecuadas:<\/p>\n

– Estabilidad cardio-circulatoria. Hemodin\u00e1micamente estable para garantizar una buena perfusi\u00f3n cerebral. No valorable situaci\u00f3n de shock.
\n– Oxigenaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n adecuadas. Niveles aceptables de PCO2.
\n– Ausencia de hipotermia grave. (Ideal >35\u00baC). En muerte encef\u00e1lica, se pierde la regulaci\u00f3n del centro termorregulador, produci\u00e9ndose una hipotermia espont\u00e1nea y progresiva. En la legislaci\u00f3n espa\u00f1ola se acepta una temperatura superior a 32\u00baC. Entre 20 y 28\u00baC, el paciente puede estar comatoso y tener abolidos los reflejos del troncoenc\u00e9falo (TE). Al estar en hipotermia se genera muy poco CO2, lo que dificulta unos niveles de PaCO2 > 60 mmHg
\n– Ausencia de alteraciones metab\u00f3licas.
\n– Ausencia de intoxicaciones. Determinaci\u00f3n de drogas en sangre y orina.
\n– Ausencia de f\u00e1rmacos depresores del sistema nervioso central (SNC). Pentobarbital y Tiopental producen coma profundo, midriasis arreactiva y silencio electroencefalogr\u00e1fico (EEG), siendo muy dif\u00edcil definir cuantas horas exactas han de esperarse tras la suspensi\u00f3n de dichos f\u00e1rmacos para podernos fiar de los hallazgos neurol\u00f3gicos. Por lo que nos ser\u00e1n de gran utilidad los m\u00e9todos instrumentales. Los bloqueantes neuromusculares no producen respuestas al dolor y hay abolici\u00f3n de algunos reflejos del TE por lo que deberemos comprobar que no han sido administrados.<\/p>\n

3) Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica hay 3 pilares fundamentales: Coma arreactivo, ausencia de reflejos del TE y test apnea positivo<\/p>\n

A) Coma profundo arreactivo. Con la estimulaci\u00f3n dolorosa en territorio del nervio trig\u00e9mino (nivel supraorbitario, labio superior, articulaci\u00f3n temporomandibular) no hay respuesta de ning\u00fan tipo.<\/p>\n

B) Ausencia de reflejos TE:<\/p>\n

– Reflejo fotomotor (Mesenc\u00e9falo)<\/p>\n

Pupilas midri\u00e1ticas de 4 a 9 mm de di\u00e1metro y SIEMPRE arreactivas a la luz, sin respuesta consensuada.
\nV\u00eda aferente: II pc (nervio \u00f3ptico)
\nV\u00eda eferente: III pc (nervio oculomotor com\u00fan)
\nLa atropina puede dilatar la pupila pero no altera este reflejo, mientras que la dopamina y noradrenalina si que puede alterarlo. Los bloqueantes neuromusculares no alteran el tama\u00f1o pupilar.<\/p>\n

– Reflejo corneal (Protuberancia)<\/p>\n

Con una gasa o torunda de algod\u00f3n se realiza estimulaci\u00f3n corneal. En la muerte encef\u00e1lica no se obtiene ning\u00fan tipo de respuesta, ni siquiera enrojecimiento o lagrimeo.
\nV\u00eda aferente: Trig\u00e9mino
\nV\u00eda eferente: Nervio facial
\nEl intenso edema corneal y uso de relajantes musculares puede alterar o abolir el reflejo.<\/p>\n

– Reflejo oculocef\u00e1lico: \u201cOjos de mu\u00f1eca\u201d (Uni\u00f3n bulbo-protuberancial)<\/p>\n

Con giros r\u00e1pidos de la cabeza se observa una desviaci\u00f3n conjugada opuesta al lado del movimiento, volviendo los ojos posteriormente a su posici\u00f3n de reposo. En ME no existe movimiento ocular, por lo que \u201cno hay ojos de mu\u00f1eca\u201d.
\nV\u00eda aferente: Nervio auditivo
\nV\u00eda eferente: Nervio oculomotor com\u00fan y ocular externo<\/p>\n

– Reflejo oculovestibular (Uni\u00f3n bulbo-protuberancial)<\/p>\n

Con 50cc de suero fisiol\u00f3gico fr\u00edo administrados en el conducto auditivo externo, en condiciones normales se produce un nistagmo con el componente lento hacia el o\u00eddo irrigado y el componente r\u00e1pido alejado del conducto irrigado. Es regular, lento y dura menos de 2-3 minutos. En la muerte encef\u00e1lica no se produce.
\nV\u00eda aferente: Nervio auditivo
\nV\u00eda eferente: Nervio oculomotor com\u00fan y ocular externo<\/p>\n

– Reflejo nauseoso (Bulbo)<\/p>\n

Mediante estimulaci\u00f3n del paladar y orofaringe, el paciente en muerte encef\u00e1lica no tiene que tener este reflejo
\nV\u00eda aferente: Nervio glosofar\u00edngeo
\nV\u00eda eferente: Nervio vago<\/p>\n

– Reflejo tus\u00edgeno (ESTE REFLEJO ES EL \u00daLTIMO QUE SE PIERDE). (Bulbo)<\/p>\n

Mediante una sonda a trav\u00e9s del tubo endotraqueal se estimula la tr\u00e1quea, en el paciente en muerte encef\u00e1lica no hay reflejo de la tos.
\nV\u00eda aferente: Nervio glosofar\u00edngeo y Nervio vago
\nV\u00eda eferente: Nervio vago
\nNivel anat\u00f3mico explorado: Bulbo.
\n– En lactantes tambi\u00e9n hay que explorar el reflejo de succi\u00f3n y b\u00fasqueda. Hay que estimular la comisura de los labios y ver si hay reacci\u00f3n del lactante<\/p>\n

– Test de atropina<\/p>\n

Explora farmacol\u00f3gicamente actividad del nervio vago y sus n\u00facleos del TE.
\nAdministrar 0.04 mg\/kg de atropina. En muerte encef\u00e1lica no debe superar 10% de la frecuencia card\u00edaca basal.<\/p>\n

C) Apnea. Test de apnea<\/p>\n

Se realiza hiperoxigenaci\u00f3n y estando el paciente normoventilado, se extrae una gasometr\u00eda arterial para constatar la PCO2 basal. Se desconecta al paciente del respirador dejando una fuente de ox\u00edgeno auxiliar a 6 litros por minuto. Por cada minuto de desconexi\u00f3n la PCO2 sube 2-3 mmHg. Tendremos que verificar que el sujeto no respira, a pesar de que el centro respiratorio est\u00e9 m\u00e1ximamente estimulado por la hipercapnia y la acidosis correspondiente. Realizamos nueva gasometr\u00eda arterial para verificar valores de PCO2 >60mmHg. En ni\u00f1os la PCO2 aumenta 4-5 mmHg por cada minuto de desconexi\u00f3n.<\/p>\n

Cuando el sujeto es considerado como posible donante pulmonar se realiza el test de la apnea en Presi\u00f3n de Soporte con CPAP de 10 cm de H2O, porque el test cl\u00e1sico puede provocar un colapso alveolar, y el pulm\u00f3n no ser\u00eda \u00f3ptimo.<\/span><\/p>\n

En la muerte encef\u00e1lica puede existir actividad motora de origen medular tanto espont\u00e1nea como refleja. Entre los reflejos m\u00e1s frecuentes: cut\u00e1neo-abdominales, cremast\u00e9rico, reflejo plantar-flexor, extensor, de retirada y reflejos t\u00f3nico-cervicales. En la actividad espont\u00e1nea: mioclonias espinales, actividad t\u00f3nica en EESS, movimientos complejos como los signos de L\u00e1zaro, dedo del pie ondulante, priapismo,\u2026<\/p>\n

Cuando el diagn\u00f3stico de muerte encef\u00e1lica se realiza s\u00f3lo mediante exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica, se recomienda repetir la exploraci\u00f3n en 6 horas, que es lo que denominamos como \u201cPeriodo de observaci\u00f3n\u201d
\nEn la normativa espa\u00f1ola, 6 horas si hay da\u00f1o estructural y 24 horas si es encefalopat\u00eda an\u00f3xica post-PCR.<\/p>\n

Adem\u00e1s del diagn\u00f3stico exclusivamente cl\u00ednico de muerte encef\u00e1lica, existen una serie de pruebas instrumentales que pueden complementar o ser imprescindibles en casos de especial dificultad diagn\u00f3stica. Las circunstancias cl\u00ednicas que obligan a utilizar el diagn\u00f3stico instrumental, deja a criterio m\u00e9dico la elecci\u00f3n del m\u00e9todo utilizado, teniendo en cuenta su rentabilidad diagn\u00f3stica y las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de cada caso.<\/p>\n

Tipos:<\/p>\n

1) Electrofisiol\u00f3gicas:<\/p>\n

– Electroencefalograma
\n– BIS
\n– Potenciales evocados: visuales, auditivos, somatosensoriales.<\/p>\n

2) Valoran la circulaci\u00f3n cerebral:<\/p>\n

– Doppler transcraneal. Destacar que puede haber falsos negativos: encefalopat\u00eda an\u00f3xica y cr\u00e1neos no cerrados (ni\u00f1os <1 a\u00f1o, estallido craneal, craniectom\u00eda descompresiva)
\n– Arteriograf\u00eda cerebral de 4 vasos
\n– Angiograf\u00eda cerebral por substracci\u00f3n digital.
\n– Angiograf\u00eda cerebral mediante TC helicoidal.
\n– Angiogammagraf\u00eda cerebral con Tc99-HMPAO u otros radiof\u00e1rmacos.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico cl\u00ednico de muerte encef\u00e1lica La muerte encef\u00e1lica (ME) primaria es una situaci\u00f3n cl\u00ednica que se caracteriza por la ausencia irreversible y total de las funciones del enc\u00e9falo, al tiempo que se conservan el latido card\u00edaco y la respiraci\u00f3n por medios artificiales.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[67,129,164],"tags":[2803,289,6266,6426],"class_list":["post-66477","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cuidados-intensivos-cuidados-criticos","category-medicina-forense-legal","category-neurologia","tag-cuidados-criticos","tag-diagnostico","tag-diagnostico-clinico","tag-muerte-encefalica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDiagn\u00f3stico cl\u00ednico de muerte encef\u00e1lica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Diagn\u00f3stico cl\u00ednico de muerte encef\u00e1lica La muerte encef\u00e1lica (ME) primaria es una situaci\u00f3n cl\u00ednica que se caracteriza por la ausencia irreversible y\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-clinico-de-muerte-encefalica\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"6 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\\\/\\\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diagnostico-clinico-de-muerte-encefalica\\\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diagnostico-clinico-de-muerte-encefalica\\\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"Diagn\u00f3stico cl\u00ednico de muerte encef\u00e1lica\",\"datePublished\":\"2012-10-27T14:13:58+00:00\",\"dateModified\":\"2022-03-22T09:17:49+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diagnostico-clinico-de-muerte-encefalica\\\/\"},\"wordCount\":1581,\"commentCount\":0,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#organization\"},\"keywords\":[\"cuidados cr\u00edticos\",\"diagn\u00f3stico\",\"diagn\u00f3stico cl\u00ednico\",\"muerte encef\u00e1lica\"],\"articleSection\":[\"Cuidados Intensivos. 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