{"id":66532,"date":"2022-03-23T09:58:46","date_gmt":"2022-03-23T08:58:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66532"},"modified":"2024-04-18T08:40:36","modified_gmt":"2024-04-18T06:40:36","slug":"radioterapia-en-cancer-de-prostata-oligometastasico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radioterapia-en-cancer-de-prostata-oligometastasico\/","title":{"rendered":"Radioterapia en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico"},"content":{"rendered":"

Radioterapia en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 6; 232<\/p>\n

Radiotherapy in oligometastatic prostate cancer<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/02\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/03\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 6 \u2013 Segunda quincena de Marzo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 6; 232<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1. Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a. (Primer autor)
\n2. Carlos Camacho Fuentes. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.
\n3. Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona. Espa\u00f1a.
\n4. Daniel Nogueira Souto. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.
\n5. Ana Roteta Unceta Barrenechea. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.
\n6. Mar\u00eda Betr\u00e1n Orduna. M\u00e9dico Interno Residente de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.
\n7. Davinia Chofre Moreno. M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/strong> Debido al avance en las pruebas de imagen cada vez nos encontramos m\u00e1s ante el diagn\u00f3stico de una entidad conocida como \u201cc\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico\u201d, consider\u00e1ndose como un estadio previo al c\u00e1ncer metast\u00e1sico ampliamente diseminado y presentando una evoluci\u00f3n m\u00e1s favorable. A d\u00eda de hoy no existe consenso en cuanto a qu\u00e9 se considera enfermedad oligometast\u00e1sica. Tradicionalmente en estos pacientes se ha empleado terapia de deprivaci\u00f3n androg\u00e9nica (TDA) de larga duraci\u00f3n, con un importante impacto negativo en su calidad de vida. El uso de la Radioterapia Estereot\u00e1xica Corporal (SBRT) como tratamiento local y dirigido sobre las lesiones metast\u00e1sicas ha supuesto un cambio de paradigma en el manejo de esta enfermedad. En pacientes bien seleccionados logra un buen control local, pudiendo retrasar la progresi\u00f3n y\/o la necesidad de tratamientos sist\u00e9micos como quimioterapia o antiandr\u00f3genos de segunda generaci\u00f3n. Hacen falta m\u00e1s estudios para definir las dosis y los esquemas de tratamiento \u00f3ptimos.<\/p>\n

Palabras clave: C\u00e1ncer de pr\u00f3stata oligometast\u00e1sico. Oligomet\u00e1stasis. SBRT. Radioterapia.<\/p>\n

Summary:<\/strong> Due to advances in imaging tests we are increasingly faced with the diagnosis of an entity known as \u00aboligometastatic prostate cancer\u00bb, considered as a stage prior to widely disseminated metastatic cancer and presenting a more favorable evolution. To date there is no consensus as to what is considered oligometastatic disease. Traditionally, androgen deprivation therapy (ADT) of long duration has been used in these patients, with a significant negative impact on their quality of life. The use of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) as a local and targeted treatment for metastatic lesions has meant a paradigm shift in the management of this disease. In well selected patients it achieves good local control and can delay progression and\/or the need for systemic treatments such as chemotherapy or second generation antiandrogens. Further studies are needed to define optimal doses and treatment schedules.<\/p>\n

Keywords: Oligometastatic prostate cancer. Oligometastatic. SBRT. Radiotherapy.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado\u00a0\u00a0 en\u00a0\u00a0 su\u00a0\u00a0 elaboraci\u00f3n\u00a0\u00a0 y\u00a0\u00a0 no\u00a0\u00a0 tienen\u00a0\u00a0 conflictos\u00a0\u00a0 de\u00a0\u00a0 intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han\u00a0\u00a0 obtenido\u00a0\u00a0\u00a0 los\u00a0\u00a0 permisos\u00a0\u00a0 necesarios\u00a0\u00a0 para\u00a0\u00a0\u00a0 las\u00a0\u00a0 im\u00e1genes\u00a0\u00a0 y\u00a0\u00a0 gr\u00e1ficos\u00a0\u00a0 utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (CaP) es el segundo c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en varones a nivel global (1). Tras el tratamiento primario con prostatectom\u00eda radical o radioterapia (RT), una proporci\u00f3n relevante de pacientes desarrolla met\u00e1stasis. Tradicionalmente el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico (CaPM) ha consistido en tratamientos sist\u00e9micos como terapia de deprivaci\u00f3n androg\u00e9nica (TDA), la quimioterapia, la terapia quimiohormonal, la radioterapia paliativa y\/o una combinaci\u00f3n de todos ellos (2). Todos estos tratamientos producen efectos secundarios que pueden impactar negativamente en la calidad de vida de los pacientes por lo que retrasar el inicio de los mismos puede resultar beneficioso (3).<\/p>\n

Sin embargo, la mejora de las t\u00e9cnicas de imagen ha permitido aumentar la sensibilidad para detectar enfermedad a distancia, lo que explica que cada vez sea m\u00e1s frecuente encontrarnos frente al diagn\u00f3stico de \u201cenfermedad oligometast\u00e1sica\u201d tanto al inicio como en el desarrollo de la enfermedad, lo que plantea nuevas cuestiones sobre el valor de realizar una terapia dirigida a las met\u00e1stasis, en particular la radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT) y su impacto en la supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP) y la supervivencia global (SG).<\/p>\n

La definici\u00f3n actual de la enfermedad oligometast\u00e1sica es inconsistente y var\u00eda desde una hasta entre tres y cinco met\u00e1stasis. Se supone que esta entidad es un estadio intermedio entre la enfermedad localizada y la ampliamente diseminada, en la que las c\u00e9lulas malignas en este estado tienen una capacidad metast\u00e1sica limitada, acompa\u00f1ada de un comportamiento menos agresivo (4). Esta teor\u00eda fue desarrollada por primera vez por Hellman y Weichselbaum (5).<\/p>\n

La definici\u00f3n de oligomet\u00e1stasis se basa actualmente en el n\u00famero de met\u00e1stasis determinado por pruebas de imagen, lo que pone de manifiesto la importancia de una imagen fiable, ya que la ausencia de sensibilidad suficiente de estas para detectar todas las lesiones podr\u00eda ser una limitaci\u00f3n a la hora de diagnosticar esta entidad oligometast\u00e1sica. El uso del PET\/TC del ant\u00edgeno de membrana espec\u00edfico de la pr\u00f3stata 68Ga (PSMA PET\/TC) muestra las tasas m\u00e1s altas de detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en relaci\u00f3n a otras pruebas de imagen (6). En comparaci\u00f3n con la PET\/TC de colina, la PET\/TC de PSMA es significativamente m\u00e1s sensible, especialmente para valores bajos de PSA inferiores a 2 ng\/ml (7,8).<\/p>\n

El t\u00e9rmino \u201coligorrecurrencia\u201d propuesto en 2010 por Niibe y cols. (9) engloba la situaci\u00f3n en que un paciente presenta hasta 5 met\u00e1stasis a distancia en 1-2 \u00f3rganos, pero siempre con el tumor primario controlado, a diferencia de lo que ocurrir\u00eda en los oligometast\u00e1sicos sincr\u00f3nicos.<\/p>\n

Tradicionalmente la radioterapia en enfermedad metast\u00e1sica se administraba con intenci\u00f3n paliativa para alivio del dolor. Y es importante no olvidar el papel de la radioterapia como agente anti\u00e1lgico, ya que un alto porcentaje de pacientes desarrolla enfermedad \u00f3sea en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata avanzado que va a impactar negativamente en la calidad de vida de nuestros pacientes (10).<\/p>\n

Pero el avance tecnol\u00f3gico ha permitido desarrollar t\u00e9cnicas que permiten tratar un volumen bien definido con gran precisi\u00f3n y alto gradiente de dosis, consiguiendo preservar el tejido sano circundante. La t\u00e9cnica m\u00e1s usada ha sido la SBRT. (11)<\/p>\n

Muacevic y cols. (12) trataron a 40 pacientes con CaP con 1 o 2 met\u00e1stasis \u00f3seas en columna vertebral mediante SBRT. El control local (CL) a los 2 a\u00f1os de seguimiento fue del 95,5%, entendido este como la ausencia de progresi\u00f3n en resonancia magn\u00e9tica y ausencia de\u00a0captaci\u00f3n aumentada en PET\/TC colina al compararlas con las pruebas de imagen previas al tratamiento.<\/p>\n

Ahmed y cols. (13) presentaron una serie con SBRT en 17 pacientes con CaP oligometast\u00e1sico definido como menor o igual a cinco lesiones. El CL fue del 100% a los 2 a\u00f1os y el PSA nadir fue indetectable en 9 pacientes (53%). La \u00fanica toxicidad reportada fue de grado 2 en dos casos y no se registr\u00f3 ninguno de grado 3.<\/p>\n

Otra de las cuestiones planteadas es si la SBRT pospondr\u00eda el inicio de la TDA en pacientes con CaP oligometast\u00e1sico. Berkovic y cols. (14) presentaron una serie 24 pacientes diagnosticados de CaP oligometast\u00e1sico con hasta tres met\u00e1stasis metacr\u00f3nicas \u00f3seas y\/o ganglionares con este mismo objetivo. El diagn\u00f3stico se realiz\u00f3 mediante PET. Ninguno de los pacientes fue tratado con TDA previo a la radioterapia. A los dos a\u00f1os de seguimiento, las tasas de CL fueron del 100%. 11 pacientes recibieron un segundo tratamiento y 3 un tercero, sin objetivarse ning\u00fan efecto adverso grado 3, por lo que concluyen que la SBRT es segura y puede retrasar el inicio de la TDA una mediana de 38 meses.<\/p>\n

En 2016 se public\u00f3 un estudio retrospectivo multic\u00e9ntrico que evalu\u00f3 el papel de la SBRT en 119 pacientes con CaP con hasta tres met\u00e1stasis metacr\u00f3nicas. La mediana de tiempo desde el tratamiento con SBRT hasta el inicio de la TDA fue de 28 meses. Estos autores afirman que la SBRT es segura (no encontraron toxicidades grado 3) y se asocia con un mayor intervalo libre de progresi\u00f3n. (15).<\/p>\n

A pesar de la heterogeneidad de estos estudios, del corto periodo de seguimiento y de su naturaleza retrospectiva, todos ellos concluyen que la SBRT se ha mostrado como una t\u00e9cnica eficaz y segura, con aceptable tasa de CL y que a su vez parece poder retrasar el inicio de TDA en este tipo de pacientes.<\/p>\n

El estudio STOMP (Surveillance or Metastasis-directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence) (16), fue el primer ensayo cl\u00ednico aleatorizado prospectivo fase II que ha evaluado el papel de la terapia dirigida a la met\u00e1stasis, principalmente SBRT, para prevenir el inicio de la TDA en pacientes con CaP metast\u00e1sico hormonosensible con hasta tres met\u00e1stasis detectables. El objetivo primario ha sido evaluar la supervivencia libre de TDA en paciente sometidos a vigilancia frente a los que recibieron SBRT sobre las lesiones met\u00e1stasis. Se objetiv\u00f3 una mediana de supervivencia libre de TDA de 21 meses vs. 13 meses para los brazos de SBRT y observaci\u00f3n, respectivamente. Aquellos pacientes en los que se inici\u00f3 TDA debido a progresi\u00f3n local o sintom\u00e1tica se encontraban dentro del brazo de vigilancia. Adem\u00e1s, los efectos secundarios reportados fueron leves, de acuerdo a los resultados recogidos por los estudios retrospectivos anteriormente citados, por lo que se consider\u00f3 una t\u00e9cnica segura y eficaz.<\/p>\n

En marzo de 2020 se publicaron los resultados del estudio fase II ORIOLE (17), un estudio prospectivo aleatorizado en el que se randomizaba a 54 pacientes oligometast\u00e1sicos con un m\u00e1ximo de 3 localizaciones a recibir observaci\u00f3n frente a SBRT sobre las lesiones metast\u00e1sicas. Los objetivos eran evaluar la progresi\u00f3n bioqu\u00edmica, cl\u00ednica, metast\u00e1sica y el inicio de la TDA. Se demostr\u00f3 que el uso de la SBRT beneficiaba a estos pacientes mejorando la SLP de forma significativa (no alcanzada en el brazo de SBRT frente a 5,8 meses en el de la observaci\u00f3n; cociente de riesgo, 0,30; IC del 95%, 0,11-0,81; p = 0,002). Este estudio aporta claramente el valor del tratamiento en las localizaciones que somos capaces de detectar, m\u00e1s all\u00e1 de la existencia o no de la enfermedad micrometast\u00e1sica a otros niveles. Adem\u00e1s, a\u00f1aden el estudio molecular de cada uno de los casos, identificando mutaciones de alto riesgo como alteraciones en la reparaci\u00f3n hom\u00f3loga del DNA o aberraciones en p53 que ser\u00edan consideradas de alto riesgo teniendo mayor probabilidad de progresi\u00f3n, lo que subraya la importancia de realizar un diagn\u00f3stico molecular para evaluar la agresividad de los tumores.<\/p>\n

Adem\u00e1s del n\u00famero de met\u00e1stasis tratadas tambi\u00e9n hay otros factores que parecen tener un valor pron\u00f3stico importante como:<\/p>\n