{"id":66577,"date":"2022-03-24T09:44:59","date_gmt":"2022-03-24T08:44:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66577"},"modified":"2024-04-18T08:39:39","modified_gmt":"2024-04-18T06:39:39","slug":"proceso-de-enfermeria-en-paciente-con-ulcera-en-la-cuarta-falange-del-pie-derecho-por-pie-diabetico-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proceso-de-enfermeria-en-paciente-con-ulcera-en-la-cuarta-falange-del-pie-derecho-por-pie-diabetico-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Proceso de enfermer\u00eda en paciente con \u00falcera en la cuarta falange del pie derecho por pie diab\u00e9tico. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Proceso de enfermer\u00eda en paciente con \u00falcera en la cuarta falange del pie derecho por pie diab\u00e9tico. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: David Mata Charle<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 6; 229<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nursing process in patient with ulcer<\/strong> <strong>in the fourth phalanx of right foot by diabetic foot.<\/strong> <strong>Clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 15\/02\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/03\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 6 \u2013 Segunda quincena de Marzo de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 6; 229<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>David Mata Charle<\/strong>. Graduado en Enfermer\u00eda, Universidad de Granada. Centro Especialidades M\u00e9dicas Ram\u00f3n y Cajal, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Lidia Aranda Calonge.<\/strong> Diplomada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Marta Gordillo Gonz\u00e1lez<\/strong>. Diplomada en Enfermer\u00eda, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Mireia Sanz G\u00f3mez<\/strong>. Graduada en Enfermer\u00eda, Universidad Sant Joan de D\u00e9u de Barcelona. M\u00e1ster en Cuidados Especializados de Enfermer\u00eda de Urgencias, \u00c1reas de pacientes Cr\u00edticas y Postanestesia. Urolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bel\u00e9n P\u00e9rez Moreno.<\/strong> Diplomada en Enfermer\u00eda. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Carla Gracia Gabete<\/strong>. Graduada en Enfermer\u00eda, Universidad San Jorge. Master de Iniciaci\u00f3n a la Investigaci\u00f3n en Ciencias de la Enfermer\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<strong>\u00a0<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong> El pie diab\u00e9tico es una alteraci\u00f3n cl\u00ednica de base etiopatogenia neurop\u00e1tica inducida por hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traum\u00e1tico, se produce lesi\u00f3n y\/o \u00falcera en el pie.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico:<\/strong> Mujer de 60 a\u00f1os con diabetes mellitus tipo II\u00a0 present\u00f3 ulceraci\u00f3n en la cuarta falange del pie derecho con leve exudado y zona necrosada. Refiri\u00f3 temor ante la posibilidad de que sufra una amputaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivo:<\/strong> Valorar las lesiones que presenta la paciente, elaborar un plan de cuidados desde una visi\u00f3n integral de la paciente, orientado a establecer los cuidados de enfermer\u00eda necesarios para prevenir complicaciones y mejorar su calidad de vida y ayudar a gestionar sus temores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda:<\/strong> Exploraci\u00f3n, desbridamiento, limpieza de la zona y cura seg\u00fan protocolo. Plan de cuidados seg\u00fan taxonom\u00eda NANDA-NOC-NIC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones:<\/strong> El deterioro cut\u00e1neo, tras dos semanas con curas locales estandarizadas present\u00f3 una gran mejor\u00eda, el exudado desapareci\u00f3 y la infecci\u00f3n por bacterias es erradicada, comenz\u00f3 la regeneraci\u00f3n d\u00e9rmica. Disminuy\u00f3 el temor a la p\u00e9rdida de parte del pie por amputaci\u00f3n y la paciente reforz\u00f3 los conocimientos con respecto a su enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> \u00dalcera, Pie diab\u00e9tico, Diabetes, Escala Wagner.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introduction:<\/strong> The Diabetic foot is a clinical alteration of base pathogenesis neuropathic induced hyperglycemia maintained, in which with or without co-existence of ischemia and previous traumatic trigger, injury and \/or ulcer occurs in the foot.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clinical case:<\/strong> 60-year-old woman with type II diabetes mellitus presented ulceration in the fourth phalanx of the right foot with mild exudate and necrotic zone. She referred to fear of the possibility of an amputation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objective:<\/strong> To assess the lesions presented by the patient, to develop a plan of care from a holistic vision of the patient, oriented to establish the nursing care necessary to prevent complications and to improve their quality of life and to help to manage her fears.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Methodology:<\/strong> Exploration, debridement, cleaning of the area and cure according to protocol. Care Plan According to the taxonomy of NANDA-NOC-NIC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusions:<\/strong> The cutaneous deterioration, after two weeks with standardized local cures showed a great improvement, the exudate disappeared and the infection by bacteria is eradicated, it began the dermal regeneration. The fear of losing part of the foot was reduced by amputation and the patient reinforced the knowledge regarding her illness.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> Ulcer, Diabetic foot, Diabetes, Wagner scale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCEPTO.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pie diab\u00e9tico es una alteraci\u00f3n cl\u00ednica de base etiopatogenia neurop\u00e1tica inducida por hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencad\u00e9nate traum\u00e1tico, se produce lesi\u00f3n y\/o \u00falcera en el pie. <sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La explicaci\u00f3n es que una persona con Diabetes tiene un alto nivel de glucosa (az\u00facar) circulando en la sangre, esto puede producir la destrucci\u00f3n de nervios y vasos sangu\u00edneos. Cuando hay destrucci\u00f3n de nervios se pierde sensibilidad en las extremidades, especialmente del tobillo hacia abajo, por esta raz\u00f3n el diab\u00e9tico no sentir\u00e1 sensaciones dolorosas en caso de que un calzado le est\u00e9 produciendo da\u00f1o, si una u\u00f1a est\u00e1 lastimando la piel, si una piedrita le causa una herida, si se hizo un corte, como generalmente sucede se pinchan con un clavo o algo, etc., de esa forma puede llegar a producirse lesiones que pueden derivar en un problema grave para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como los elevados niveles de az\u00facar en la sangre tambi\u00e9n destruyen vasos sangu\u00edneos esas lesiones pueden ser muy dif\u00edciles e incluso imposibles de tratar lo cual en algunos casos lleva a que la \u00fanica alternativa sea la amputaci\u00f3n de la parte afectada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pie diab\u00e9tico es la afectaci\u00f3n o complicaci\u00f3n m\u00e1s importante de la Diabetes Mellitus y principal causa de hospitalizaci\u00f3n por \u00falceras, infecci\u00f3n, gangrena, amputaci\u00f3n lo que representa el gasto de miles de millones de pesos al sector salud. <sup>(1) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>\u00a0<\/sup>La infecci\u00f3n en el pie diab\u00e9tico se considera una emergencia m\u00e9dica, el retraso en el diagn\u00f3stico y tratamiento incrementa su morbilidad y mortalidad adem\u00e1s de incrementar el riesgo de amputaci\u00f3n. <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bajo la denominaci\u00f3n de Pie Diab\u00e9tico se engloba una serie de alteraciones neurol\u00f3gicas, vasculares, infecciosas y, en algunas ocasiones, \u00f3seas que a pesar de obedecer a mecanismos patog\u00e9nicos variados, se originan sobre una condici\u00f3n b\u00e1sica com\u00fan para todos ellos: el pie del diab\u00e9tico.<sup>(1,2) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pie diab\u00e9tico se produce por la acci\u00f3n aislada o conjunta de la vasculopat\u00eda, la neuropat\u00eda perif\u00e9rica, las alteraciones ortop\u00e9dicas y la infecci\u00f3n. Generalmente, por infecciones severas, por \u00falceras y grietas que se infectan; \u00e9stas pueden ser, desde infecciones superficiales en la piel o tejido graso del dorso del pie o de los dedos, hasta infecciones m\u00e1s serias en hueso o problemas circulatorios, como gangrena. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las \u00falceras del pie diab\u00e9tico son llagas o heridas abiertas que en general se producen en la planta del pie en aproximadamente el 18% de los pacientes con diabetes. Un 6% de los diab\u00e9ticos que presentan una \u00falcera en el pie, deben ser hospitalizados debido a una infecci\u00f3n u otra complicaci\u00f3n relacionada con la \u00falcera. Estas \u00falceras pueden llegar a ser tan serias que en ocasiones, puede ser necesaria la amputaci\u00f3n del miembro. En general teniendo en cuenta diversas medidas preventivas, se puede evitar la aparici\u00f3n de estas llagas o \u00falceras. <sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las \u00falceras se forman debido a una combinaci\u00f3n de factores, como la falta de sensibilidad en el pie, la mala circulaci\u00f3n, deformaciones en el pie, irritaci\u00f3n (a causa de fricci\u00f3n o presi\u00f3n) y traumatismos, as\u00ed como tambi\u00e9n el tiempo que lleva padeciendo diabetes. Los pacientes que hace muchos a\u00f1os tienen diabetes pueden sufrir una neuropat\u00eda, la disminuci\u00f3n o p\u00e9rdida total de la sensibilidad en los pies como consecuencia de un da\u00f1o nervioso provocado por la hiperglucemia (altas concentraciones de glucosa sangu\u00ednea) a lo largo de los a\u00f1os. El da\u00f1o nervioso a menudo se produce sin dolor y de esa manera el problema puede pasar desapercibido. El pod\u00f3logo puede examinar sus pies en busca de neuropat\u00eda con una herramienta simple e indolora conocida como monofilamento. <sup>(2,3,4) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes tipos de\u00a0 gravedad para las infecciones o \u00falceras que se pueden formar en el pie diab\u00e9tico. La \u201cinfecci\u00f3n superficial\u201d est\u00e1 limitada a la piel y el tejido celular subcut\u00e1neo, mientras que la \u201cinfecci\u00f3n profunda\u201d implica invasi\u00f3n de la fascia, del m\u00fasculo, de la articulaci\u00f3n o del hueso. Con bases cl\u00ednicas, una clasificaci\u00f3n que ha mostrado su utilidad y resulta bastante simple es la que distingue:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Infecciones leves, que no representan un riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 cm de extensi\u00f3n y \u00falceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en un r\u00e9gimen ambulatorio.<\/li>\n<li>Infecciones moderadas o graves, que representan una amenaza para la extremidad: celulitis m\u00e1s extensa y \u00falceras profundas. Habitualmente precisan ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis es frecuente.<\/li>\n<li>Infecciones que amenazan la vida del paciente, celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante. Se suelen asociar a toxicidad sist\u00e9mica e inestabilidad metab\u00f3lica. Casi siempre es necesaria la cirug\u00eda urgente.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las \u00falceras diab\u00e9ticas se clasifican en 6 estadios seg\u00fan su severidad (gravedad, profundidad, grado de infecci\u00f3n y gangrena. (Ver anexo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s una enfermedad vascular puede complicar una \u00falcera en el pie, al disminuir la capacidad de cicatrizaci\u00f3n del organismo y aumentar el riesgo de infecci\u00f3n. La hiperglucemia puede disminuir la capacidad del organismo para defenderse de una posible infecci\u00f3n e incluso retrasar la cicatrizaci\u00f3n. <sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pero para tomar medidas preventivas es necesario saber cu\u00e1les son las causas de la presencia de \u00falceras en el pie diab\u00e9tico, por lo que se debe realizar un chequeo con un especialista para poder determinarlas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta alteraci\u00f3n vascular, no se presenta en los brazos, ni en las manos, s\u00f3lo en las extremidades inferiores, es decir, la zona m\u00e1s alejada del coraz\u00f3n debido a la dificultad que este tiene para bombear de manera adecuada la sangre. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es muy importante, que las personas que padecen diabetes mellitus, mantengan un control estricto de su enfermedad, ya que de esta manera su puede disminuir considerablemente el riesgo de sufrir este tipo de complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cl\u00ednica.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Calambres que se agravan por la noche, parestesias y dolor que en ocasiones es muy intenso y se acompa\u00f1a de hiperestesias, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las s\u00e1banas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La p\u00e9rdida de la sensibilidad vibratoria es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s precoces. Hay una disminuci\u00f3n o abolici\u00f3n de la sensibilidad propioceptiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipoestesia (disminuci\u00f3n de la sensibilidad) permite que se produzcan lesiones que son advertidas tard\u00edamente por los pacientes. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s se producen variaciones de la est\u00e1tica del pie, con modificaci\u00f3n de los puntos de apoyo igual que en los no diab\u00e9ticos, por atrofia muscular o defecto del crecimiento (pie plano, dedos en garra, alteraciones del alineamiento de la pierna, pie cavo, diferencias de longitud de los miembros, hallux valgus, etc.). Adem\u00e1s, se altera el apoyo por la neuropat\u00eda motora, la osteoartropat\u00eda y las amputaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto la neuropat\u00eda sensitiva como la auton\u00f3mica contribuyen a disminuir el trofismo (funciones relacionadas con la nutrici\u00f3n de los tejidos) de la piel, favoreciendo el desarrollo de \u00falceras tr\u00f3ficas, siendo la puerta de entrada de diversos g\u00e9rmenes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuropat\u00eda motora causa atrofia e hipotrofia muscular, fundamentalmente de los inter\u00f3seos y lumbricales. Esto produce una modificaci\u00f3n de los puntos de apoyo del pie generando hiperqueratosis, luxaciones articulares y deformaciones del pie, imposibilidad del paciente para separar los dedos entre s\u00ed (signo del abanico patol\u00f3gico), disminuci\u00f3n o ausencia de los reflejos osteotendinosos. <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mal perforante plantar, es una complicaci\u00f3n frecuente que consiste en una ulceraci\u00f3n cr\u00f3nica, t\u00f3rpida, de bordes netos, a veces profunda, indolora, que asienta habitualmente en los puntos de apoyo (cara plantar del primero al quinto metatarsiano o tal\u00f3n cavo). Es producida por la opresi\u00f3n reiterada por la marcha en zonas hipoest\u00e9sicas y de mal trofismo y conduce a la infecci\u00f3n del tejido subcut\u00e1neo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, el pie de los diab\u00e9ticos no es examinado adecuadamente en b\u00fasqueda de alteraciones ortop\u00e9dicas y podol\u00f3gicas, las cuales si son prevenidas o tratadas precozmente producen menos complicaciones. <sup>(2,3,4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente diab\u00e9tico presenta una notoria predisposici\u00f3n a las infecciones dada por:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La p\u00e9rdida de la barrera protectora de la piel<\/li>\n<li>Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada.<\/li>\n<li>Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropat\u00eda y la disminuci\u00f3n del flujo causada por la vasculopat\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es muy com\u00fan la micosis de u\u00f1as y tegumentos, lo cual favorece la infecci\u00f3n bacteriana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 60 a\u00f1os de edad con diabetes mellitus tipo II\u00a0 tratada desde hace 11 a\u00f1os con antidiab\u00e9ticos orales (metformina, januvia, sitagliptina) combinados con dieta, la cual, la paciente asegur\u00f3 saltarse de forma constante. Fumadora, ausencia de ejercicio y consumo frecuente de alcohol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes: Hipertensi\u00f3n arterial (HTA), retinopat\u00eda diab\u00e9tica con edema macular diab\u00e9tico en ambos ojos y EPOC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acudi\u00f3 a consulta de enfermer\u00eda por presentar molestias en el pie derecho. Refiri\u00f3 tener miedo a la amputaci\u00f3n de parte del pie.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0(Foto 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valorar las lesiones que presenta la paciente, elaborar un plan de cuidados desde una visi\u00f3n integral de la paciente, orientado a establecer los cuidados de enfermer\u00eda necesarios para prevenir complicaciones y mejorar su calidad de vida y ayudar a gestionar sus temores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Exploraci\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la exploraci\u00f3n\u00a0 pudimos observar que la paciente presenta una \u00falcera de 1 cm. de espesor con tejido necrotizado y ligero exudado en la cuarta falange del pie derecho. S\u00edntomas claros de infecci\u00f3n (calor, rubor y tumor). Refiri\u00f3 molestias pero no un dolor intenso que cuadrar\u00eda m\u00e1s con el tipo de lesi\u00f3n debido a neuropat\u00eda perif\u00e9rica diab\u00e9tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se procedi\u00f3 al desbridamiento de la herida para poder observar con m\u00e1s claridad el nivel de da\u00f1o que presentaba. Durante el desbridamiento se apreci\u00f3 un ligero mal olor que determin\u00f3 que la herida est\u00e1 contaminada por bacterias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 (Foto 2).\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 (Foto 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 (Foto 4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pudimos determinar que se trata de una \u00falcera diab\u00e9tica, complicaci\u00f3n habitual en el pie diab\u00e9tico, por lo que se tiene en cuenta la duraci\u00f3n de su diabetes (m\u00e1s de 10 a\u00f1os), hemoglobina glicosilada\u00a0 (7.7 %) y problemas de visi\u00f3n como la retinopat\u00eda que padece.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presenta los signos caracter\u00edsticos de la neuropat\u00eda diab\u00e9tica: deformidades evidentes, cabezas de metatarsianos prominentes, podemos determinar que la paciente presenta una lesi\u00f3n profunda que penetra en la piel, grasa y ligamentos pero sin afectar al hueso, leve exudado del que se toma muestra con un hisopo para determinar el tipo de bacteria que infecta la herida para determinar tratamiento posterior. La clasificaci\u00f3n seg\u00fan la escala Wagner ser\u00eda de Grado 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe sequedad de piel, u\u00f1a del dedo gordo gruesa y amarilla derivado de la neuropat\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se eligi\u00f3 el monofilamento de Semmes-Weinstein (10 g) para la evaluaci\u00f3n obteniendo alto riesgo (p\u00e9rdida de sensibilidad en una o m\u00e1s zonas, historial previo de \u00falceras y deformidad) clasificado como grado 4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pulso dorsal y tibial posterior presentes a la palpaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentaba movilidad articular reducida de tobillo y dedo gordo (artropat\u00eda), visi\u00f3n reducida y necesidad de muleta. Al inspeccionar el calzado se recomend\u00f3 uno adaptado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Valoraci\u00f3n enfermera, seg\u00fan el modelo de Virginia Henderson:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Necesidad de oxigenaci\u00f3n: Sistema respiratorio comprometido por EPOC. Tejido necrosado por falta de aporte de oxigeno derivada de mala circulaci\u00f3n relacionada con la diabetes.<\/li>\n<li>Necesidad de nutrici\u00f3n: La masticaci\u00f3n y la degluci\u00f3n no presentan problema alguno. Bien nutrido. Descontrol en la dieta.<\/li>\n<li>Necesidad de eliminaci\u00f3n: Sin alteraciones observadas.<\/li>\n<li>Necesidad de movilizaci\u00f3n: Deterioro de la movilidad f\u00edsica. Presenta movilidad articular reducida de tobillo y dedo gordo (artropat\u00eda), visi\u00f3n reducida y necesidad de muleta. Al inspeccionar el calzado se recomienda uno adaptado.<\/li>\n<li>Necesidad de reposo y sue\u00f1o: No presenta alteraciones.<\/li>\n<li>Necesidad de vestirse y desvestirse: Ligeramente dependiente debido a ciertos problemas de movilidad.<\/li>\n<li>Necesidad de mantenimiento de homeostasis: Calor, rubor y tumor claramente visible en la segunda falange del pie izquierdo. Infecci\u00f3n en herida.<\/li>\n<li>Necesidad de higiene\/ piel: Existe sequedad de piel, u\u00f1a del dedo gordo gruesa y amarilla derivado de la neuropat\u00eda, presenta ulceraci\u00f3n en cuarta falange del pie derecho con tejido necrotizado, con leve exudado.<\/li>\n<li>Necesidades de seguridad: No refiere dolor debido a su neuropat\u00eda perif\u00e9rica diab\u00e9tica \u00fanicamente refiere cierta molestia al andar.<\/li>\n<li>Necesidad de comunicaci\u00f3n: No presenta alteraciones.<\/li>\n<li>Creencias y valores: Sin alteraciones observadas.<\/li>\n<li>Necesidad de realizaci\u00f3n personal: Sin alteraciones observadas.<\/li>\n<li>Necesidad de ocio: Las actividades de ocio no se han visto alteradas.<\/li>\n<li>Necesidad de aprendizaje: Conocimientos reducidos. El paciente demanda conocimientos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><strong>Plan de cuidados seg\u00fan taxonom\u00eda NANDA-NOC-NIC. <sup>(5)<\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3sticos:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">00046\u00a0 Deterioro de la integridad cut\u00e1nea. Alteraci\u00f3n de la epidermis, la dermis o ambas. Deterioro de la integridad cut\u00e1nea relacionada con la diabetes y por malos h\u00e1bitos (alimentarios, tabaco, alcohol, sedentarismo, etc&#8230;) manifestada por invasi\u00f3n de las estructuras corporales, destrucci\u00f3n de las capas de la piel (dermis) y alteraci\u00f3n de la superficie de la piel (epidermis).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">OBJETIVOS (NOC)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1102 Curaci\u00f3n de la herida por primera intenci\u00f3n.<br \/>\n(Escala: 1 Ninguna \/2 Escasa \/3 Moderada \/ 4 Sustancial \/ 5 Completa).<br \/>\nValoraci\u00f3n inicial: 1 Escasa.<br \/>\n110201 Aproximaci\u00f3n cut\u00e1nea. 110207 Resoluci\u00f3n de la secreci\u00f3n. 110208 Resoluci\u00f3n del eritema cut\u00e1neo circundante. 110210 Resoluci\u00f3n del aumento de la temperatura cut\u00e1nea. 110211 Resoluci\u00f3n del olor de la herida.<br \/>\n1103 Curaci\u00f3n de la herida por segunda intenci\u00f3n.<br \/>\n(Escala: 1 Ninguna \/ 2 Escasa \/ 3 Moderada \/ 4 Sustancial \/ 5 Completa).<br \/>\nValoraci\u00f3n inicial: 1 Escasa.<br \/>\n110302 Epitelizaci\u00f3n. 110306 Resoluci\u00f3n de la secreci\u00f3n. 110309 Resoluci\u00f3n de la piel alterada circundante. 110318 Resoluci\u00f3n del tama\u00f1o de la herida. 110311 Resoluci\u00f3n de la piel macerada. 110312 Resoluci\u00f3n de la necrosis. 110315 Resoluci\u00f3n de la excavaci\u00f3n. 110317 Resoluci\u00f3n del olor de la herida<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTERVENCIONES (NIC)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3669 Cuidado de las heridas. (6)<br \/>\nControlar las caracter\u00edsticas de las lesiones, incluyendo drenaje, color, tama\u00f1o y olor. Limpiar con soluci\u00f3n salina normal y un agente desinfectante espec\u00edfico, esponja con Clorhexidina y agua Oxigenada. Aplicar un ung\u00fcento adecuado a la piel seg\u00fan prescripci\u00f3n, en este caso Askina Gel 15g. Ap\u00f3sito l\u00edquido que forma una pel\u00edcula transparente cuando se aplica en la piel, siendo muy permeable al ox\u00edgeno, e introducimos en la excavaci\u00f3n Aquacel Ag, ap\u00f3sito absorbente antimicrobiano con impregnaci\u00f3n arg\u00e9ntica, con ayuda de unas pinzas Cubrimos con Permafoam para almohadillar la zona de la herida ya que se encuentra en una zona propensa al contacto y al roce y las sujetamos con ap\u00f3sitos adhesivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inspeccionar las lesiones cada vez que se realiza las curaciones. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en las lesiones. Ense\u00f1ar al paciente los procedimientos de cuidado de las lesiones. Ense\u00f1ar al paciente los signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n.<br \/>\n3484 Cuidados de la piel: tratamiento t\u00f3pico.<br \/>\nRealizar limpieza con jab\u00f3n antibacteriano. Aplicar ung\u00fcento indicado. Inspeccionar diariamente la piel si existe riesgo de p\u00e9rdida de integridad de la misma. Registrar el grado de afectaci\u00f3n de la piel.<br \/>\n3590 Vigilancia de la piel.<br \/>\nValorar el estado del sitio de las lesiones. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel. Vigilar el color de la piel. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.<br \/>\n3680 Irrigaci\u00f3n de las heridas.<br \/>\nExplicar el procedimiento al paciente mediante preparaci\u00f3n sensorial. Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la soluci\u00f3n de irrigaci\u00f3n. Colocar al paciente de forma que la soluci\u00f3n de irrigaci\u00f3n pueda ser recogida por el recipiente (entremetida), dependiendo de la ubicaci\u00f3n d las lesiones. Mantener un campo est\u00e9ril durante el procedimiento de irrigaci\u00f3n. Instilar la soluci\u00f3n de irrigaci\u00f3n lentamente, llegando a todas las zonas pertinentes. Limpiar y secar la zona alrededor de las lesiones despu\u00e9s del procedimiento. Observar peri\u00f3dicamente el progreso del tejido lesionado. Informar al m\u00e9dico de cualquier signo de infecci\u00f3n y\/o necrosis en el futuro, que pueda conllevar una recidiva de las complicaciones y la posibilidad de amputaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EVALUACI\u00d3N.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1102) 3 Moderada.<br \/>\n(1103) 3 Moderada.<br \/>\nLa paciente tras dos semanas con curas locales, en un principio con Askina y Aquiacel Ag y posteriormente con Betadine y Dermisone epitelizante, presenta una mejor\u00eda significativa en sus lesiones, el exudado desaparece y comienza la regeneraci\u00f3n d\u00e9rmica evit\u00e1ndose de esta forma complicaciones m\u00e1s graves como la amputaci\u00f3n, frecuente en pacientes con diabetes y heridas no resueltas correctamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">00079 Incumplimiento del tratamiento para mantener la glucemia controlada. Conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan terap\u00e9utico o de promoci\u00f3n de salud acordado entre la persona (familia o comunidad) y un profesional de la salud. Cuando se ha acordado un plan ya sea terap\u00e9utico o de promoci\u00f3n de salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados cl\u00ednicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos. Incumplimiento del tratamiento para mantener la glucemia relacionado con ideas err\u00f3neas sobre la salud y fuerzas motivacionales nulas manifestado por conductas indicativas de incumplimiento tales como descontrol en la dieta, ingesta de alcohol, sedentarismo y ser fumadora activa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">OBJETIVOS (NOC)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1300 Aceptaci\u00f3n: estado de salud.<br \/>\n(Escala: 1 Ninguna \/ 2 Escasa \/ 3 Moderada \/ 4 Sustancial \/ 5 Completa).<br \/>\nValoraci\u00f3n inicial: 1 Escasa.<br \/>\n130002 Renuncia al concepto previo de salud 130008 Reconocimiento de la realidad de la situaci\u00f3n de salud 130009 B\u00fasqueda de informaci\u00f3n 130010 Superaci\u00f3n de la situaci\u00f3n de salud 130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud<br \/>\n1609 Conducta terap\u00e9utica: enfermedad o lesi\u00f3n.<br \/>\n(Escala: 1 Ninguna \/2 Escasa \/3 Moderada \/ 4 Sustancial \/ 5 Completa).<br \/>\nValoraci\u00f3n inicial: 1 Escasa.<br \/>\n160903 Cumple los tratamientos prescritos. 160904 Cumple las actividades prescritas. 160905 Cumple el r\u00e9gimen de la medicaci\u00f3n. 160906 Evita conductas que potencian la patolog\u00eda. (consumo sin control de az\u00facares, tabaco, alcohol, sedentarismo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTERVENCIONES (NIC)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4420 Acuerdo con el paciente.<br \/>\nAnimar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades. Ayudar al paciente a identificar las pr\u00e1cticas sobres la salud que debe y desea cambiar. Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse. Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y a largo plazo<br \/>\n5240 Asesoramiento.<br \/>\nProporcionar informaci\u00f3n objetiva seg\u00fan sea necesario. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fomentar la situaci\u00f3n de h\u00e1bitos indeseables por h\u00e1bitos deseados. Reforzar las nuevas habilidades adquiridas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EVALUACI\u00d3N.<br \/>\n(1300) 3 Moderada.<br \/>\n(1609) 3 Moderada.<br \/>\nGracias al personal enfermero conseguimos que la paciente modifique su actitud frente a su enfermedad y las complicaciones de las mismas y transmitimos la necesidad urgente de cambiar ciertos h\u00e1bitos para evitar la aparici\u00f3n de complicaciones. Durante el primer mes se consigue que siga una dieta controlada que le ayuda a mantener un nivel de az\u00facar en sangre dentro de la normalidad y se consigue que disminuya el consumo de tabaco y alcohol. En cuanto al sedentarismo debido a sus problemas de visi\u00f3n y a las dificultades de movilidad que presenta \u00fanicamente se consigue que ande dentro de su casa durante 30 min diarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">00148 Temor. Respuesta a la percepci\u00f3n de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Temor relacionado con el diagn\u00f3stico de la enfermedad manifestado por nerviosismo y ansiedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">OBJETIVOS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1404 Control del miedo.<br \/>\nEscala: Manifestado: Nunca \/ Raramente \/ En ocasiones \/ Con frecuencia \/ Constantemente (m)<br \/>\nValoraci\u00f3n inicial: 2 Raramente.<br \/>\n140403 Buscar informaci\u00f3n para reducir el miedo. 140406 Utiliza estrategias de superaci\u00f3n efectivas. 140407 Utiliza t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n para reducir el miedo. 140408 Refiere disminuci\u00f3n de la duraci\u00f3n de los episodios.<br \/>\n1402 Control de la ansiedad.<br \/>\nEscala: Manifestado: Nunca \/ Raramente \/ En ocasiones \/ Con frecuencia \/ Constantemente (m)<br \/>\nValoraci\u00f3n inicial: 2 Raramente.<br \/>\n140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad 140204 Busca informaci\u00f3n para reducir la ansiedad 140207 Utiliza t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n para reducir la ansiedad 140208 Refiere disminuci\u00f3n de la duraci\u00f3n de episodios 140209 Refiere incremento de la duraci\u00f3n del tiempo entre episodios 140217 Controla la respuesta de ansiedad<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTERVENCIONES<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5230 Aumentar el afrontamiento.<br \/>\nAlentar al paciente a que con unos simples cambios en sus h\u00e1bitos diarios se pueden conseguir grandes logros en el cuidado de su estado de salud. Valorar la comprensi\u00f3n del paciente del proceso de enfermedad. Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situaci\u00f3n. Ayudar al paciente a desarrollar una valoraci\u00f3n objetiva del acontecimiento. Proporcionar informaci\u00f3n objetiva respecto del diagn\u00f3stico, tratamiento y pron\u00f3stico.<br \/>\n5270 Apoyo emocional.<br \/>\nAyudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.<br \/>\n5820 Disminuci\u00f3n de la ansiedad.<br \/>\nUtilizar un enfoque sereno que d\u00e9 seguridad. Proporcionar informaci\u00f3n objetiva respecto del diagn\u00f3stico, tratamiento y pron\u00f3stico. Escuchar con atenci\u00f3n. Reforzar el comportamiento. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar la manifestaci\u00f3n de sentimientos, percepciones y miedo. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. Instruir al paciente sobre el uso de t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EVALUACI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1404) 4 Con frecuencia.<br \/>\n(1402) 4 Con frecuencia.<br \/>\nUna vez que se explica a la paciente el grado de sus lesiones y el posible diagn\u00f3stico si no hay incidencias conseguimos que controle su temor a la posibilidad de que sea amputado parte del pie afectado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los profesionales de enfermer\u00eda nos enfrentamos diariamente a heridas de muchos tipos pero una de las m\u00e1s complicadas por su evoluci\u00f3n cr\u00f3nica, t\u00f3rpida y costosa es la lesi\u00f3n de pie diab\u00e9tico aunque si se cogen a tiempo y utilizando los recursos necesarios se puede\u00a0 lograr una recuperaci\u00f3n satisfactoria del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tipo de heridas se derivan a enfermer\u00eda hasta su total recuperaci\u00f3n y la educaci\u00f3n de los pacientes es competencia de enfermer\u00eda en las unidades b\u00e1sicas de salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes diab\u00e9ticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropat\u00eda, presentan un riesgo mayor de presentar lesiones en los pies que los individuos no diab\u00e9ticos y, que una vez que la infecci\u00f3n se ha establecido, presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al deterioro cut\u00e1neo la paciente tras dos semanas con curas locales con los procedimientos estandarizados y con la utilizaci\u00f3n de productos de elecci\u00f3n (Askina Gel, Aquacel Ag, Betadine y Dermazone) present\u00f3 una mejor\u00eda significativa en sus lesiones, el exudado desapareci\u00f3 y la infecci\u00f3n por bacterias es erradicada\u00a0 y comenz\u00f3 la regeneraci\u00f3n d\u00e9rmica. Por lo que podemos decir que el plan de cuidados fue correcto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disminuy\u00f3 el temor producido por la posibilidad de la p\u00e9rdida de parte del pie\u00a0 por amputaci\u00f3n, al comprobar la recuperaci\u00f3n casi total de la misma tras la mejor\u00eda de sus lesiones y al tener conocimiento de la evoluci\u00f3n de su enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este caso la paciente sali\u00f3 reforzada por el aprendizaje a la hora de examinar y cuidar el estado de la piel por lo que la prevenci\u00f3n juega un papel innegable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos concluir diciendo que todos los diagn\u00f3sticos enfermeros estaban \u00edntimamente relacionados entre s\u00ed y que su resoluci\u00f3n ven\u00eda determinada por un cumplimiento correcto del tratamiento de la diabetes.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/Pie-diabetico.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Viad\u00e9 J., Royo J. Pie diab\u00e9tico \u2013 Gu\u00eda para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Madrid (Espa\u00f1a): Panamericana; 2013.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">de Alcal\u00e1 Mart\u00ednez D. Manual de cuidados del pie diab\u00e9tico en enfermer\u00eda. Ar\u00e1n Ediciones, S.L. 1\u00aa ed., 2020.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Atenco SM, Lerdo TD. Programa de atenci\u00f3n multidisciplinario para el tratamiento de pacientes con diabetes en el primer nivel de atenci\u00f3n. 2016. Llanes JA, Fern\u00e1ndez JI, Seuc AH, Chirino N, Hern\u00e1ndez MJ. Caracterizaci\u00f3n del pie diab\u00e9tico y algunos de sus factores de riesgo. Revista Cubana de Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular.2010; 11 (1): 10-18.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nanda: Diagn\u00f3sticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones. 2008 &#8211; 2009. SAS \u2013 ELSEVIER; 2009.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rinc\u00f3n Y, Gil V, Pacheco J, Ben\u00edtez I, S\u00e1nchez M. Evaluaci\u00f3n y tratamiento del pie diab\u00e9tico. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. 2012; 10 (3).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Proceso de enfermer\u00eda en paciente con \u00falcera en la cuarta falange del pie derecho por pie diab\u00e9tico. 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