{"id":66591,"date":"2012-10-18T16:18:54","date_gmt":"2012-10-18T14:18:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66591"},"modified":"2022-03-24T10:23:42","modified_gmt":"2022-03-24T09:23:42","slug":"caso-clinico-revision-bibliografica-vertigo-posicional-paroxistico-benigno","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-revision-bibliografica-vertigo-posicional-paroxistico-benigno\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. V\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. V\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno<\/strong><\/span><\/p>\n

Paciente de sexo masculino de 57 a\u00f1os de edad, consulta por 4 episodios de v\u00e9rtigo de aparici\u00f3n aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posici\u00f3n del cuerpo, especialmente cuando gira en la cama hacia el lado izquierdo…<\/span><\/p>\n

Martyniuk Vanina. M\u00e9dica, graduada en la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.<\/span><\/p>\n

Palabras clave: S\u00edndrome vertiginoso, V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno, Accidente cerebrovascular (ACV), tratamiento de V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB).<\/p>\n

Keywords: vertiginous syndrome, benign paroxysmal positional vertigo, stroke, treatment of BPPV.<\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

El v\u00e9rtigo es una causa com\u00fan de consulta en la Atenci\u00f3n Primaria de la salud. Paciente de sexo masculino de 57 a\u00f1os de edad, consulta por 4 episodios de v\u00e9rtigo de aparici\u00f3n aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posici\u00f3n del cuerpo, son seguidos de n\u00e1useas, v\u00f3mitos alimenticios y sudaci\u00f3n profunda, refiere desequilibrio durante la marcha.<\/p>\n

Abstract: Vertigo is a common cause of consultation in Primary Health Care. Male patient, 57 years of age, see for 4 episodes of acute onset of vertigo, lasting several seconds, are triggered by abrupt movements of the head and body position changes, are followed by nausea, vomiting and sweating deep concerns disequilibrium during walking.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/p>\n

El v\u00e9rtigo es una causa com\u00fan de consulta en la Atenci\u00f3n Primaria de la salud. Constituye la tercera causa m\u00e1s com\u00fan de quejas en los pacientes no hospitalizados, siendo la m\u00e1s frecuente en los pacientes mayores de 75 a\u00f1os. Se trata de un padecimiento discapacitante, de todos los pacientes mayores de 60 a\u00f1os, 20% experimentaron v\u00e9rtigo lo bastante grave para que afectara sus actividades cotidianas, afectando tambi\u00e9n su esfera an\u00edmica, emocional y social. Actualmente el V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB) es la patolog\u00eda m\u00e1s frecuente de v\u00e9rtigo en el mundo. Su tratamiento es econ\u00f3mico y eficaz. Pero cabe destacar que dentro de los diagn\u00f3sticos diferenciales de V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB) hay etiolog\u00edas graves con una alta morbi-mortalidad, como son los Accidentes cerebrovasculares o neoplasias cerebrales, por eso es importante conocer las manifestaciones cl\u00ednicas de cada enfermedad. El diagn\u00f3stico, y por ende, la conducta correcta ante un padecimiento vertiginoso depende del conocimiento y la sagacidad del cl\u00ednico.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO:<\/p>\n

Paciente de sexo masculino de 57 a\u00f1os de edad, consulta por 4 episodios de v\u00e9rtigo de aparici\u00f3n aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posici\u00f3n del cuerpo, especialmente cuando gira en la cama hacia el lado izquierdo, son seguido de nauseas, v\u00f3mitos alimenticios y sudaci\u00f3n profunda, refiere desequilibrio durante la marcha. \u00c9stos se han presentados en las \u00faltimas 12 hs. Niega consumo de t\u00f3xicos durante las \u00faltimas 24 hs, de medicamentos (especialmente los que causan ototoxicidad y v\u00e9rtigo: aminoglic\u00f3sidos, furosemida, \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, amiodarona, antidepresivos, ansiol\u00edticos, anticonvulsivantes, antipsic\u00f3ticos), refiere no haber sufrido ning\u00fan episodio de infecci\u00f3n, traumatismo u otros s\u00edntomas y signos neurol\u00f3gicos<\/p>\n

ANTECEDENTES PERSONALES:<\/p>\n

Antecedentes Fisiol\u00f3gicos: sin particularidades.
\nAntecedentes Patol\u00f3gicos: sin Particularidades.
\nH\u00e1bitos t\u00f3xicos: refiere beber alcohol solo los fines de semanas (no m\u00e1s 3 litros de cerveza). Fumador de 15 paquetes\/a\u00f1os.<\/p>\n

EXAMEN F\u00cdSICO:<\/p>\n

– Aspecto General: Paciente l\u00facido orientado en tiempo y espacio. Hemodin\u00e1micamente estable, bien perfundido. Normonutrido, normohidratado
\n– Signos vitales: tensi\u00f3n arterial: 130\/90 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 72 latidos\/minuto. Frecuencia respiratoria (FR): 16 respiraciones\/minuto. Temperatura: 36,4\u00b0C.
\n– Cabeza y cuello: Pupilas reactivas, isoc\u00f3ricas. Mucosas h\u00famedas.
\n– Aparato cardiovascular: Ritmo regular, ruidos netos, silencios libres. Evaluaci\u00f3n de hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica: no se evidencia.
\n– Aparato Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire. Sin ruidos agregados.
\n– Aparato digestivo: Abdomen blando, depresible e indoloro.
\n– Aparato genitourinario: pu\u00f1o percusi\u00f3n bilateral negativo.<\/p>\n

– Examen neurol\u00f3gico:<\/p>\n

\u2022 FACIES: sin particularidades.
\n\u2022 ACTITUD: sin particularidades, sin presencia de signos men\u00edngeos, hemiplej\u00edas o actitud ant\u00e1lgica. Test de Skew: Desalineaci\u00f3n vertical de los ojos e inclinaci\u00f3n cef\u00e1lica negativo.<\/p>\n

\u2022 SISTEMA MOTOR:<\/p>\n

A) Pares craneales:<\/p>\n

I: sin particularidades.
\nII: Agudeza visual y reflejos pupilares conservados. Niega presencia de escotomas, cegueras transitorias o alteraci\u00f3n de la visi\u00f3n de los colores.
\nIII, IV y VI: sin particularidades, movimientos musculares conservados y sim\u00e9tricos, no se evidencia nistagmo espont\u00e1neo. V: sin particularidades, sensibilidad facial, reflejo corneopapebral, nasopapebral, maseterino y movimientos de la mand\u00edbula conservados.
\nVII: sin particularidades, movilidad de m\u00fasculos faciales, gusto de los 2\/3 anteriores, secreci\u00f3n de gl\u00e1ndulas lagrimales y mucosas conservados.
\nVIII:<\/p>\n

* valoraci\u00f3n de o\u00eddo externo y membrana timp\u00e1nica: sin particularidades, se descarta inflamaci\u00f3n.
\n* Valoraci\u00f3n rama coclear: sin particularidades, no se observa hipoacusia a trav\u00e9s de las maniobras de Weber y Rinne.
\n* Valoraci\u00f3n rama vestibular:
\n1) PRUEBA DE ROMBERG: se observa lateropulsi\u00f3n hacia el lado izquierdo.
\n2) PRUEBA DE MARCHA: * Prueba de Unterberger: se observa rotaci\u00f3n hacia el lado izquierdo, no se evidencia ca\u00edda.
\n* Prueba de la marcha: Se evidencia desviaci\u00f3n de brazos hacia lado izquierdo.
\n3) REFLEJOS VESTIBULOOCULARES: se investiga presencia de nistagmo, no se observa nistagmo de forma espont\u00e1nea, ni nistagmo provocado. Se realiza la Prueba de Dix-Hallpike poni\u00e9ndose en evidencia un nistagmo posicional horizonto-rotatorio, presenta latencia de algunos segundos desde que el paciente alcanza la posici\u00f3n dec\u00fabito, su fase r\u00e1pida es hacia el lado derecho, es breve, menos de 30 segundos, se agota y fatiga.<\/p>\n

IX, X, XI, XII: sin particularidades.<\/p>\n

B) Trofismo muscular, tono muscular y reflejos superficiales y profundos: sin particularidades, no se evidencia signo de Babinski.<\/p>\n

\u2022 SENSIBILIDAD: sensibilidad superficial, profunda, discriminativa: conservadas sin particularidades.<\/p>\n

\u2022 PRUEBAS DE LA FUNCI\u00d3N CEREBELOSA: PRUEBA \u00cdNDICE NARIZ: sin particularidades.<\/p>\n

– Miembros \u2013 Sistema osteoarticular: Pulsos conservados. Resto de examen f\u00edsico sin particularidades.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICOS PRESUNTIVOS:<\/p>\n

– Accidente cerebrovascular (ACV) (especialmente infartos de la circulaci\u00f3n posterior).
\n– V\u00e9rtigo parox\u00edstico posicional benigno.
\n– Neuritis Vestibular- laberintitis.
\n– S\u00edndrome de M\u00e9ni\u00e8re.
\n– Lesiones del \u00e1ngulo pontocerebeloso y cerebelo.
\n– Migra\u00f1a.
\n– v\u00e9rtigo psic\u00f3geno.
\n– Otras causas de v\u00e9rtigo: infecci\u00f3n, ototoxicidad, afecciones neurosensoriales m\u00faltiples asociado a vejez, efectos de cirug\u00edas, alcoholismo cr\u00f3nico, anoxia cerebral como la anemia severa, deficiencias vitam\u00ednicas (especialmente B12),, hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, des\u00f3rdenes metab\u00f3licos como la disfunci\u00f3n tiroidea y la hipoglucemia, cinetosis, barotrauma.<\/p>\n

Ante este motivo de consulta debemos diferenciar dos t\u00e9rminos distintos que pueden orientar a distintas patolog\u00edas. Uno de ellos es MAREO, se define como la sensaci\u00f3n no espec\u00edfica de alteraci\u00f3n en la orientaci\u00f3n espacial, sensaci\u00f3n de aturdimiento, flotaci\u00f3n, incertidumbre, que no presenta ilusi\u00f3n de movimiento. Algunas de las causas que pueden producir mareo agudo son a nivel cardiovascular: hipovolemias, arritmias, anemia, etc.; metab\u00f3licas: hipoglucemia, hipoxia, hipo\/hipercapnia; psiqui\u00e1tricas: ataque de p\u00e1nico, ansiedad, depresi\u00f3n; otros: alcohol, drogas, etc. El otro t\u00e9rmino es V\u00c9RTIGO, sensaci\u00f3n de que el ambiente gira alrededor del paciente o de que \u00e9l gira alrededor del ambiente (v\u00e9rtigo objetivo y subjetivo), es decir sensaci\u00f3n ilusoria de movimiento, por lo general se acompa\u00f1a de grados variables de n\u00e1useas, v\u00f3mito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso aut\u00f3nomo.<\/p>\n

Debido a que nuestro paciente presenta v\u00e9rtigo, nos centraremos en \u00e9ste. Lo primero que se debe distinguir es si su causa es central o perif\u00e9rica.<\/span><\/p>\n

El v\u00e9rtigo de origen perif\u00e9rico es el m\u00e1s frecuente, y corresponde al 44% de los s\u00edndromes vertiginosos, a menudo tiene inicio s\u00fabito relacionado con el cambio de posici\u00f3n, con s\u00edntomas intermitentes, ya que si son continuos indican que es m\u00e1s probable un trastorno del sistema nervioso central. Los s\u00edntomas que duran m\u00e1s de 24 hs por lo com\u00fan revelan un origen central, consider\u00e1ndose como regla entre m\u00e1s central sea el proceso m\u00e1s prolongado es el episodio vertiginoso, siendo excepciones neuronitis viral y la enfermedad de M\u00e9ni\u00e8re. La presencia de s\u00edntomas cocleares indica fuertemente que la enfermedad es perif\u00e9rica, siendo esencial averiguar si hay hipoacusia, presi\u00f3n o dolor en el o\u00eddo, ac\u00fafenos, reclutamiento (percepci\u00f3n de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia (distorsi\u00f3n del tono) como fen\u00f3menos coexistentes. El examen neurol\u00f3gico es normal, a excepci\u00f3n del nistagmo, \u00e9ste es de breves duraci\u00f3n, tiene latencia, se agota y fatiga, tiene una direcci\u00f3n horizontal u horizonto-rotatorio y su fase r\u00e1pida es hacia el lado sano. En las Pruebas de la Marcha y en la Prueba de los \u00edndices se evidencia lateropulsi\u00f3n hacia el lado enfermo.<\/p>\n

El v\u00e9rtigo de origen central es de inicio m\u00e1s gradual, tiene mayor duraci\u00f3n y generalmente va acompa\u00f1ado con cefaleas, alteraciones visuales, ataxia y alteraci\u00f3n en la marcha. La exploraci\u00f3n de los pares craneales se encuentra a menudo alterada. Las manifestaciones vegetativas habitualmente son leves y no presenta sintomatolog\u00eda auditiva. El nistagmo de origen central puede tener una direcci\u00f3n variable, pudiendo ser vertical, no se agota ni fatiga. Hay lateropulsi\u00f3n con direcci\u00f3n variable con tendencia a la ca\u00edda.<\/p>\n

En la anamnesis de paciente con episodio vertiginoso se debe preguntar sobre comienzo, duraci\u00f3n, s\u00edntomas neurovegetativos (si son intensos orienta hacia patolog\u00eda perif\u00e9rica), s\u00edntomas auditivos, factores que lo desencadena( giros de la cabeza, cambios de la postura, si son gatillados al acostarse o al girar en la cama), s\u00edntomas neurol\u00f3gicos (parestesias, diplop\u00eda, etc.), factores de riesgo para accidente cerebrovascular, consumo de t\u00f3xicos (alcohol, drogas, f\u00e1rmacos como aminoglic\u00f3sidos, furosemida, \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, amiodarona, antidepresivos, ansiol\u00edticos, anticonvulsivantes, antipsic\u00f3ticos), infecciones, antecedentes de traumatismo, actividad inusual (barotrauma), cirug\u00edas. Siempre tener en cuenta que el consumo de cafe\u00edna, alcohol y nicotina pueden precipitar los s\u00edntomas de v\u00e9rtigo o agravarlos. Adem\u00e1s hay que indagar en antecedentes familiares que sugieran diversos trastornos degenerativos hereditarios que afectan las funciones coclear o vestibular.<\/p>\n

La primera patolog\u00eda que habr\u00eda que descartar en dicho paciente ser\u00eda un accidente cerebrovascular en la circulaci\u00f3n posterior debido a su elevada morbimortalidad. Cuando v\u00e9rtigo es causado por una isquemia del tallo encef\u00e1lico por lo general se relaciona con otros signos de d\u00e9ficit focal neurol\u00f3gico: diplop\u00eda, dismetr\u00eda, disartria, disfagia, disfon\u00eda (dichos signos son considerados como \u201clas D mortales\u201d), paresia facial, ataxia, otras alteraciones visuales como hemianopsia o alucinaciones visuales; tambi\u00e9n puede haber lipotimias, cefaleas, alteraciones cognitivas y signo Babinski positivo. Por lo com\u00fan en estos casos el v\u00e9rtigo no es la manifestaci\u00f3n dominante, adem\u00e1s es caracter\u00edstico la falta de s\u00edntomas auditivos y la presencia de factores de riesgo para Accidente cerebrovascular (ACV) (hipertensi\u00f3n arterial (HTA) \u2013 diabetes (DBT) \u2013 obesidad \u2013 tabaquismo – consumo de alcohol \u2013 dislipemia – edad, mayor de 55 – ausencia de actividad f\u00edsica), en la mayor\u00eda de los casos tambi\u00e9n hay antecedentes previos de episodios de isquemia transitoria que se manifiestan con v\u00e9rtigo, alteraciones visuales y parestesias pudiendo ser generados por una insuficiencia vertebrobasilar por aterosclerosis. Si la etiolog\u00eda del Accidente cerebrovascular (ACV) es una hemorragia cerebral puede producir compromiso de la funci\u00f3n medular, hidrocefalia obstructiva o herniaci\u00f3n.<\/p>\n

Se evidenciar\u00e1 en la prueba de Dix-Hallpike un nistagmo at\u00edpico, es decir, sin latencia, ni fatiga, ni agotamiento y con un componente fundamentalmente vertical-inferior que permanece mientras se mantiene la posici\u00f3n de hiperextensi\u00f3n cervical. En la mayor\u00eda de los cosas se podr\u00e1 ver una desalineaci\u00f3n vertical de los ojos y una inclinaci\u00f3n cef\u00e1lica (Test de Skew). Ante la presencia de estas manifestaciones cl\u00ednicas se debe realizar interconsulta con neurocirug\u00eda, solicitar un examen de laboratorio (hemograma con plaquetas, glucemia, VSG, urea, creatinina, coagulograma, ionograma, perfil lip\u00eddico), estudios de im\u00e1genes (TAC de cr\u00e1neo, siendo ideal en este caso, la utilizaci\u00f3n de RMN de enc\u00e9falo para evidenciar mejor fosa posterior y tronco encef\u00e1lico). Internaci\u00f3n en UTI, control de los signos vitales, asegurar permeabilidad de v\u00edas a\u00e9rea y funci\u00f3n respiratoria.<\/p>\n

En nuestro paciente a pesar de poseer factores de riesgo para Accidente cerebrovascular (ACV) (es mayor de 55 a\u00f1os, tabaquista y consume alcohol) se descartar\u00e1 una patolog\u00eda cerebrovascular debido a que su v\u00e9rtigo, de presentaci\u00f3n aguda, no es acompa\u00f1ado con alg\u00fan d\u00e9ficit neurol\u00f3gico. Sus manifestaciones predominantes son el v\u00e9rtigo y actividad excesiva del sistema nervioso aut\u00f3nomo (n\u00e1useas, v\u00f3mito, palidez y diaforesis). El nistagmo y la lateropulsi\u00f3n que se observa son caracter\u00edsticos de una patolog\u00eda perif\u00e9rica. El resto del examen f\u00edsico neurol\u00f3gico no muestra particularidades<\/p>\n

La segunda causa que pensaremos ser\u00e1 un V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB), \u00e9ste es actualmente la causa m\u00e1s frecuente de v\u00e9rtigo en el mundo, siendo la principal causa de v\u00e9rtigo en la consulta de atenci\u00f3n primaria. Su incidencia se estima entre 11-64 casos por 100.000 habitantes, con un incremento del 38% en cada d\u00e9cada de la vida. Se lo puede clasificar en Idiop\u00e1tico o Primario (87.5% de los casos) m\u00e1s frecuente entre los 50 y los 70 a\u00f1os y es dos veces m\u00e1s com\u00fan en las mujeres que en los hombre, y en Secundario (postraum\u00e1tica 18%, la etiolog\u00eda m\u00e1s com\u00fan de V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB) en personas por debajo de los 50 a\u00f1os es el traumatismo de cr\u00e1neo; infecciosa \u2013laberintitis viral 16%; ototoxicidad; etc.).<\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s com\u00fan ser\u00e1 de episodios breves de v\u00e9rtigo, los cuales se producen con los cambios de postura al acostarse, levantarse, al girar la cabeza, etc. Los pacientes pueden identificar el lado afectado o un movimiento de la cabeza que desencadena los s\u00edntomas (por ejemplo, cuando se gira en la cama a la derecha pero no a la izquierda se precipita la crisis, lo que indica que el o\u00eddo derecho est\u00e1 involucrado). La crisis de v\u00e9rtigo dura 10 a 30 segundos, sin embargo algunos pacientes la perciben durante varios minutos. La raz\u00f3n de esta variaci\u00f3n se debe probablemente a la sobrevaloraci\u00f3n de la duraci\u00f3n de las crisis que suelen realizar los pacientes. A menudo se presenta varias crisis separadas entre s\u00ed. Est\u00e1 acompa\u00f1ado con n\u00e1useas, v\u00f3mitos o desequilibrio que persiste varias horas despu\u00e9s de un episodio. No se presenta tinitus ni hipoacusia.<\/p>\n

El examen neurol\u00f3gico, excepto por el nistagmo y la lateropulsi\u00f3n, es normal, sin d\u00e9ficit focal neurol\u00f3gico u otra alteraci\u00f3n que demuestre patolog\u00eda central. El nistagmo es horizontal u horizonto-rotatorio, breve, con latencia, se agota y fatiga. Su diagn\u00f3stico se confirma con la prueba de Dix-Hallpike que requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de la posici\u00f3n sentada con las rodillas extendidas a lo largo de la camilla a otra en que la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. En general, una posici\u00f3n provoca el v\u00e9rtigo m\u00e1s fuertemente, lo que indica que la lesi\u00f3n est\u00e1 en el lado al que est\u00e1 girada la cabeza.<\/p>\n

\n

\"vertigo_posicional_paroxistico\/prueba_Dix-Hallpike\"<\/p>\n

Prueba de Dix-Hallpike.<\/p>\n

A trav\u00e9s de esta prueba se explora todos los canales semicirculares al mismo tiempo. Se considera positiva si adem\u00e1s de acompa\u00f1arse de cl\u00ednica de v\u00e9rtigo presenta nistagmo, cuyas caracter\u00edsticas var\u00edan en funci\u00f3n del canal enfermo y son imprescindibles para su diagn\u00f3stico:<\/p>\n

I. Canal posterior. Despu\u00e9s de un periodo de latencia entre 5 y 60 segundos desde que alcanza la posici\u00f3n en dec\u00fabito, se visualiza un nistagmo horizonto-rotatorio, que sigue el eje anteroposterior del ojo del paciente. El ojo debe batir hacia el mismo lado del o\u00eddo afecto (geotr\u00f3pico).<\/p>\n

II. Canal anterior o superior. Se observa un nistagmo torsional que bate alej\u00e1ndose del suelo en el ojo m\u00e1s en declive (ageotr\u00f3pico) con un marcado componente vertical inferior en el ojo contralateral del o\u00eddo afecto.<\/p>\n

III. Canal horizontal. La maniobra de Dix-Hallpike no es espec\u00edfica del canal horizontal. Por ello es necesario realizar la rotaci\u00f3n cef\u00e1lica si la prueba de Dix-Hallpike es negativa.<\/p>\n

La prueba de Dix-Hallpike tiene una sensibilidad de 50-88% y una especificidad del 100% cuando la cl\u00ednica de v\u00e9rtigo se acompa\u00f1a del nistagmo caracter\u00edstico de los canales involucrados. El canal semicircular posterior es el m\u00e1s afectado (95% de los casos).<\/p>\n

Es importante en estos pacientes corroborar el estado de hidrataci\u00f3n por los v\u00f3mitos que acompa\u00f1an la patolog\u00eda y porque muchas veces los paciente se niegan a tomar l\u00edquidos y a comer por el estado nauseoso.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo de V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB) se hace reuniendo el cuadro cl\u00ednico t\u00edpico, y una prueba de Dix-Hallpike positiva unilateral, evidenciando que el nistagmo y el v\u00e9rtigo van disminuyendo a la realizar varias veces esta maniobra, normalidad de la evaluaci\u00f3n otoneurol\u00f3gica. La valoraci\u00f3n de laboratorio y otros ex\u00e1menes complementarios (RX de cr\u00e1neo \u2013 TAC – RMN) deben hacerse en aquellos pacientes en los que el v\u00e9rtigo es dif\u00edcil de diagnosticar o en aqu\u00e9llos en los que la cl\u00ednica indica otra patolog\u00eda (hipoglucemia \u2013 anemia – Accidente cerebrovascular (ACV) – traumatismo craneal). Otros ex\u00e1menes que puede realizar el especialista de otorrinolaringolog\u00eda son: audiometr\u00eda, potenciales evocados auditivos, pruebas cal\u00f3ricas vestibulares, electrococleograf\u00eda, electronistagmograf\u00eda.<\/span><\/p>\n

Nuestro paciente presenta un cuadro cl\u00ednico cl\u00e1sico de V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB) y una prueba de Dix-Hallpike positiva, sin alteraciones auditivas y neurol\u00f3gicas, siendo as\u00ed su diagnostico de certeza: V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno por afectaci\u00f3n de canal posterior izquierdo. A pesar que no est\u00e1 indicado un examen de laboratorio, se podr\u00eda solicitar uno para mayor control, ya que nuestro paciente tiene factores de riesgo cardiovascular, \u00e9ste incluir\u00eda hemograma completo, glucemia, perfil lip\u00eddico, VSG, urea, creatinina.<\/p>\n

OTROS DIAGN\u00d3STICOS DIFERENCIALES:<\/p>\n

1) Neuritis Vestibular- Laberintitis: 15% de todos los v\u00e9rtigos, ocurre en cualquier grupo etario. Con frecuencia se los considera sin\u00f3nimos, pero la neuritis vestibular es una inflamaci\u00f3n idiop\u00e1tica o por causa viral del nervio vestibular, en cambio laberintitis es inflamaci\u00f3n del o\u00eddo medio por una infecci\u00f3n viral o bacteriana. En ambas entidades cl\u00e1sicamente el v\u00e9rtigo es un s\u00edntoma cardinal, suele acompa\u00f1arse de desequilibrio y n\u00e1useas. Es de comienzo agudo y es constante, no epis\u00f3dico. Luego de unos pocos d\u00edas, los s\u00edntomas mejoran y s\u00f3lo pueden ser desencadenados por r\u00e1pidos movimientos, pero \u00e9stos no se relaciona o desencadena siempre con el mismo movimiento o cambio de posici\u00f3n como suele verse en el V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB).<\/p>\n

En la neuronitis vestibular no hay hipoacusia o ac\u00fafenos Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas despu\u00e9s que el v\u00e9rtigo cedi\u00f3, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor de 50% de tales enfermos refieren infecci\u00f3n de v\u00edas respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del v\u00e9rtigo y se ve con mayor frecuencia en primavera y al inicio del verano. La laberintitis aguda constituye una emergencia por el riesgo de sordera irreversible y complicaciones intracraneales (abscesos, meningitis, trombosis del seno lateral). Presenta tinnitus e hipoacusia y se observa otorrea purulenta con el otoscopio.<\/p>\n

2) S\u00edndrome de M\u00e9ni\u00e8re: Se caracteriza por hipoacusia neurosensorial fluctuante, tinnitus, sensaci\u00f3n de o\u00eddo pleno y v\u00e9rtigo. Alcanza su m\u00e1xima intensidad a pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas. Por lo com\u00fan el paciente queda con sensaci\u00f3n de inestabilidad y mareo despu\u00e9s del episodio agudo. Los ac\u00fafenos y la sensaci\u00f3n de o\u00eddo pleno pueden preceder al v\u00e9rtigo comport\u00e1ndose como un aura. En la mayor parte de los casos se puede localizar el s\u00edntoma en el o\u00eddo afectado debido a las molestias auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de baja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tard\u00edas se observa hipoacusia residual y puede afectar las frecuencias media y alta, alcanzando con la evoluci\u00f3n una fase de extinci\u00f3n, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del v\u00e9rtigo. Presenta nistagmo horizontal u horizonto-rotatorio.<\/p>\n

3) Lesiones del \u00e1ngulo pontocerebeloso y cerebelo: los tumores en el tallo encef\u00e1lico, por su naturaleza expansiva, pueden provocar v\u00e9rtigo de aparici\u00f3n discreta, pero de evoluci\u00f3n progresiva, por lo que los pacientes suelen quejarse de molestias que han tenido por semanas o meses. En su mayor\u00eda al examen neurol\u00f3gico se encuentran otros signos neurol\u00f3gicos acompa\u00f1antes, como hipoacusia y tinnitus, siendo \u00e9stos m\u00e1s dominantes que el v\u00e9rtigo, papiledema y alteraciones visuales. Los tumores m\u00e1s comunes del \u00e1ngulo pontocerebeloso son los neurinomas del ac\u00fastico (schwannomas benignos de la vaina nerviosa vestibular), por lo com\u00fan el v\u00e9rtigo es leve o puede incluso no suceder ya que la lenta tasa de crecimiento del tumor permite compensaci\u00f3n centra. Adem\u00e1s de la disfunci\u00f3n del VIII par craneal, el primer signo neurol\u00f3gico en estos pacientes es p\u00e9rdida del reflejo corneal.<\/p>\n

La esclerosis m\u00faltiple puede presentarse con v\u00e9rtigo hasta 10% de las veces, y hasta 33% de los pacientes con este trastorno experimentan v\u00e9rtigo en alg\u00fan momento en la evoluci\u00f3n de su enfermedad. En la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica pueden encontrarse otros signos del tallo encef\u00e1lico como oftalmoplej\u00eda y afecci\u00f3n difusa del sistema nervioso central.<\/p>\n

5) Migra\u00f1a: el 25% paciente refiere cl\u00ednica vertiginosa que puede aparecer como aura o de manera residual despu\u00e9s del episodio de la migra\u00f1a.<\/p>\n

6) V\u00e9rtigo psic\u00f3geno: debe sospecharse v\u00e9rtigo psic\u00f3geno en aquellos pacientes con v\u00e9rtigo incapacitante cr\u00f3nico que presenten tambi\u00e9n agorafobia, un examen neurol\u00f3gico normal y ausencia de nistagmo. Sus causas m\u00e1s frecuentes suelen est\u00e1n relacionadas con estr\u00e9s, tensi\u00f3n emocional, ansiedad, depresi\u00f3n, ataque de p\u00e1nico, etc. El factor psicol\u00f3gico puede explicar todo el cuadro, o puede ser solo un componente distorsionador asociado a causas org\u00e1nicas, quiz\u00e1 el mecanismo m\u00e1s frecuente de desencadenamiento sea la hiperventilaci\u00f3n. Cl\u00ednicamente observamos un cuadro at\u00edpico, dif\u00edcil de clasificar, el paciente refiere s\u00edntomas muy desproporcionados con respecto a los hallazgos objetivos.<\/p>\n

7) Otras causas:<\/p>\n

\u2022 Cuerpos extra\u00f1os y cerumen, en especial si est\u00e1n en contacto con la membrana timp\u00e1nica pueden ocasionar v\u00e9rtigo parox\u00edstico de discreta intensidad.
\n\u2022 La otitis media aguda rara vez se disemina al o\u00eddo interno y produce v\u00e9rtigo. La otitis media cr\u00f3nica puede causar v\u00e9rtigo si el hueso que cubre el laberinto sufre invasi\u00f3n por colesteatoma, con lo que se forma una f\u00edstula. La meningitis tambi\u00e9n puede afectar el o\u00eddo interno, y producir desequilibrio y p\u00e9rdida de la audici\u00f3n. Otros virus, en particular de parotiditis, pueden producir hipoacusia y v\u00e9rtigo.
\n\u2022 Hipotensi\u00f3n Ortost\u00e1tica: algunos pacientes pueden referirlo como mareo o v\u00e9rtigo, refieren que ocurre siempre que se levantan de la cama y no tienen sensaci\u00f3n de giro de objetos.
\n\u2022 Cinetosis: algunas personas tiene una hiperreactividad constitucional del sistema vestibular. Por lo que al someterse a situaciones de estimulaci\u00f3n intensa, como viajar en autom\u00f3vil por una carretera monta\u00f1osa o el movimiento de una embarcaci\u00f3n, pueden sufrir s\u00edntomas auton\u00f3micos, en especial n\u00e1useas y v\u00f3mitos, desorientaci\u00f3n espacial y a veces v\u00e9rtigo manifiesto.
\n\u2022 Barotrauma: cambios bruscos en la presi\u00f3n ambiental que no logre equilibrar la trompa del Eustaquio con la del o\u00eddo medio puede originar trastornos en el o\u00eddo interno con crisis de v\u00e9rtigo.
\n\u2022 Afecciones neurosensoriales m\u00faltiples asociado a vejez: para tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular, cerebeloso y neuromuscular deben funcionar todos en forma integrada. Los pacientes de mayor edad sufren una alteraci\u00f3n en estos sistemas que el sistema nervioso central no llega a compensar, ocasionando lo que se denomina presbiestasia o desequilibrio del envejecimiento.
\n\u2022 Los medicamentos son un origen notable de v\u00e9rtigo pero s\u00f3lo rara vez lo producen. Entre los m\u00e1s frecuentes podemos mencionar aminoglic\u00f3sidos, furosemida, \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, amiodarona, antidepresivos, ansiol\u00edticos, anticonvulsivantes, antipsic\u00f3ticos.
\n\u2022 El uso concurrente de tabaco, alcohol y cafe\u00edna tambi\u00e9n puede ser un importante factor en la producci\u00f3n de los s\u00edntomas.<\/p>\n

TRATAMIENTO DE V\u00c9RTIGO PAROX\u00cdSTICO POSICIONAL BENIGNO:<\/p>\n

1. Tratamiento en el consultorio:<\/p>\n

Ante todo se debe asegurarse la hidrataci\u00f3n. Mientras el paciente no toleren la v\u00eda oral se deben manejar en el servicio de emergencias u hospitalizarlos. Generalmente se necesita solo unas horas para estabilizarlos y tranquilizarlos para que contin\u00faen su tratamiento en el hogar. Cuando la sensaci\u00f3n vertiginosa es muy intensa o se acompa\u00f1a de n\u00e1useas y v\u00f3mitos frecuentes, es \u00fatil administrar medicaci\u00f3n que inhiba la funci\u00f3n vestibular, como los antihistam\u00ednicos o benzodiacepinas, siendo el dimenhidrato, el difenidol y el diazepam los de uso m\u00e1s frecuente. Estos medicamentos deben descontinuarse apenas superada la etapa aguada ya que es bien conocido que retrasan los mecanismos de compensaci\u00f3n central, por lo que pueden prolongar el tiempo de recuperaci\u00f3n. Luego se realiza maniobras de recolocaci\u00f3n de part\u00edculas. \u00c9stas tienen el objetivo de extraer el c\u00e1lculo del canal semicircular afectado y guiarlo hacia el acueducto vestibular donde ser\u00e1 eliminado.<\/p>\n

\u2022 MANIOBRA DE SEMONT (tambi\u00e9n llamada maniobra \u00abliberadora\u00bb) es un procedimiento donde el paciente empieza sentado en la cama con la cabeza girada 45\u00ba hacia el lado del o\u00eddo afectado. Despu\u00e9s debe dejarse caer en la cama r\u00e1pidamente hacia el lado contrario al que gir\u00f3 la cabeza y permanecer en esta postura 30 segundos. El siguiente paso es mover r\u00e1pido la cabeza y el tronco hacia el otro lado, sin pararse en la posici\u00f3n erguida en la que empez\u00f3 el ejercicio. Despu\u00e9s de otros 30 segundos, hay que incorporarse. Tiene 90% de eficacia luego de 4 sesiones de tratamiento.<\/p>\n

\u2022 MANIOBRA DE EPLEY es tambi\u00e9n llamada maniobra de re-posicionamiento de part\u00edculas o maniobra liberadora modificada. Este ejercicio consta de movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones, la persona empieza sentada en la camilla con la cabeza girada unos 45\u00ba hacia el lado del o\u00eddo enfermo. A continuaci\u00f3n, se debe acostarse al paciente r\u00e1pidamente con el cuello extendido y la cabeza en la posici\u00f3n en la que estaba girada, de forma que el o\u00eddo da\u00f1ado queda debajo. En esta postura tiene que permanecer unos 30 segundos. Luego se gira la cabeza, sin levantarla de la cama, unos 90\u00ba hacia el lado contrario y se permanece as\u00ed otros 30 segundos. El paso siguiente es volver a girar la cabeza, esta vez junto con el cuerpo, otros 90\u00ba (dec\u00fabito lateral) por 30 segundos m\u00e1s, y el \u00faltimo movimiento consiste en incorporarse por el lado en el que se encuentre y quedarse sentado en la cama. La tasa de recurrencia del VPPB luego de esta maniobra es cercano al 30% en un a\u00f1o, y eventualmente puede ser necesario un segundo tratamiento.<\/p>\n

Cada maniobra demora aproximadamente 15 minutos para ser completada.<\/span><\/p>\n

2. Interconsulta con servicio de otorrinolaringolog\u00eda. Tratamiento domiciliario:<\/p>\n

– Dormir semisentado por las siguientes dos noches. Durante el d\u00eda, tratar de mantener la cabeza lo m\u00e1s vertical posible. Evitar concurrir al dentista o al peluquero. No realizar ejercicios que requieran movimientos de la cabeza.<\/p>\n

– Por al menos una semana, evitar posiciones de la cabeza que puedan provocar V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB) nuevamente. Usar dos almohadas para dormir. Evitar dormir sobre el lado enfermo.<\/p>\n

– Ejercicios de Brandt y Daroff. Consisten en ejercicios que debe hacer el paciente en su domicilio. Estos ejercicios son realizados en tres series por d\u00eda durante dos semanas. En cada serie, el paciente realiza la maniobra 5 veces. Primero se debe sentar en la cama para luego acostarse de un lado con la cabeza mirando hacia arriba en posici\u00f3n media (45 grados) permaneciendo as\u00ed 30 segundos, o hasta que el v\u00e9rtigo desaparezca, despu\u00e9s volver a la posici\u00f3n sentado y permanecer sentado por otros 30 segundos, y por \u00faltimo acostarse sobre el lado opuesto repitiendo la misma rutina. En la mayor\u00eda de las personas la completa mejor\u00eda se obtiene luego de 10 d\u00edas.<\/p>\n

\n

\"vertigo_posicional_paroxistico\/ejercicios_Brandt_Daroff\"<\/p>\n

\u2022 La rehabilitaci\u00f3n vestibular consiste en ejercicios que aceleran la compensaci\u00f3n laber\u00edntica, aumentando y\/o mejorando el equilibrio. Ha demostrado ser efectiva en la disminuci\u00f3n de la inestabilidad, con lo cual se recobran gran parte de las actividades diarias. Se basa en ejercicios motores-\u00f3culo-vestibulares, los cuales fortalecen intensivamente los reflejos vest\u00edbulo-oculomotores, vest\u00edbulo-cerebelosos y vest\u00edbulo-espinales orientado principalmente a la compensaci\u00f3n vestibular:<\/p>\n

\u2022 Seguimiento del pulgar: mejora el enfoque de objetos en movimiento.
\n\u2022 Caminar en tandem y con giros r\u00e1pidos: mejora coordinaci\u00f3n entre las extremidades y el sistema vestibular.
\n\u2022 Rotaci\u00f3n de la cabeza en todos los grados: habituaci\u00f3n a movimientos cef\u00e1licos r\u00e1pidos.
\n\u2022 Recostarse hacia ambos lados: mejora la coordinaci\u00f3n cerebelosa.<\/p>\n

3. Tratamiento quir\u00fargico: el tratamiento quir\u00fargico consiste en la oclusi\u00f3n del canal semicircular posterior que puede ser preciso realizar en algunos casos de V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB) del canal posterior rebeldes a las maniobras de recolocaci\u00f3n.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N:<\/p>\n

Los trastornos vestibulares producen alteraciones en las \u00e1reas bi\u00f3ticas, ps\u00edquicas y sociales en el paciente, desestructurando y afectando su vida cotidiana. Una buena historia cl\u00ednica y un examen f\u00edsico completo en el nivel primario de atenci\u00f3n de la salud pueden revelar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

El tratamiento de V\u00e9rtigo Parox\u00edstico Posicional Benigno (VPPB) es econ\u00f3mico y eficaz, con una alta tasa de recuperaci\u00f3n con lo cual se recobra gran parte de las actividades diarias, siendo tremendamente valorado por el paciente.<\/p>\n

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V\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno Paciente de sexo masculino de 57 a\u00f1os de edad, consulta por 4 episodios de v\u00e9rtigo de aparici\u00f3n aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posici\u00f3n del cuerpo, especialmente cuando gira en la cama hacia el lado izquierdo…<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[126,180],"tags":[721,692,289,3802,15884,2692,3572,15885,13868],"class_list":["post-66591","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-familiar-atencion-primaria","category-otorrinolaringologia","tag-accidente-cerebrovascular","tag-caso-clinico","tag-diagnostico","tag-revision-bibliografica","tag-sindrome-vertiginoso","tag-tratamiento","tag-vertigo","tag-vertigo-paroxistico-posicional-benigno","tag-vppb","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nCaso cl\u00ednico. 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